CC BY
2
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Клинический случай острого миокардита
Сережина Е.КЛ 2, Обрезан А. Г.1, 2, Останина Н.Г.1, 3, Куколь Л. В.1
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет», 199034, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
2 Группа клиник «Мой медицинский центр», 191186, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
3 Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Александровская больница», 193312, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Воспалительная кардиомиопатия характеризуется высоким риском сердечной дисфункции, связана с плохим клиническим прогнозом. Данное заболевание имеет гетерогенную этиологию. Лечение острого миокардита обычно носит поддерживающий характер, направлено на профилактику и коррекцию осложнений.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Сережина Е.К., Обрезан А.Г., Останина Н.Г., Куколь Л.В. Клинический случай острого миокардита // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 4. С. 48-50. 001: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2023-11-4-48-50 Статья поступила в редакцию 07.11.2023. Принята в печать 04.12.2023.
Ключевые слова:
острый миокардит; воспалительная кардиомиопатия; осложнения; ТЭЛА; ЭхоКГ; КТ
Clinical case of acute myocarditis
Serezhina E.K.12, Obrezan A.G.12, Ostanina N.G13, Kukol L.V.1
1 St. Petersburg State University, 199034, Saint-Petersburg, Russian Federation
2 Group of Clinics "My Medical Center", 191186, St. Petersburg, Russian Federation
3 Alexandrovskaya City Hospital, 193312, St. Petersburg, Russian Federation
Inflammatory cardiomyopathy is characterized by high risk of cardiac dysfunction and it is associated with a poor clinical prognosis. This disease has a heterogeneous aetiology. Treatment of acute myocarditis is generally supportive and aimed at prevention managing complications.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Serezhina E.K., Obrezan A.G., Ostanina N.G., Kukol L.V. Clinical case of acute myocarditis. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (4): 48-50. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2023-11-4-48-50 (in Russian)
Received 07.11.2023. Accepted for publication 04.12.2023.
Keywords:
acute myocarditis; inflammatory car-diomyopathy; complications; pulmonary embolism; Echo; CT-scan; computerized tomography
Миокардит - воспалительное заболевание сердечной мышцы, имеющее гетерогенную этиологию [1]. Следовательно, тщательный сбор анамнеза, физикаль-ный осмотр и лабораторно-инструментальная диагностика являются ключом к определению потенциальной этиологии, а также к дальнейшей тактике ведения больного. При этом особое внимание следует уделить любым недавним инфекциям (особенно недавним вирусным заболеваниям), аутоиммунным/ воспалительным состояниям и воздействию потенциально токсичных веществ (например, определенных лекарств). Отметим, что в настоящее время одной из самых частых причин данной патологии является вирусная инфекция [2]. Возможны различные течения болезни - от бессимптомного до очень тяжелого [3].
Примером миокардита с тяжелым течением может служить история болезни пациента, лечившегося в 3-м кардиологическом отделении СПб ГБУЗ «Александровская больница».
Клиническое наблюдение
Больной Л., 40 лет, история болезни № 51303, был госпитализирован 05.09.20ХХ с диагнозом «пневмония». Из-за тяжести состояния лечился в отделении терапевтической реанимации. Заболел за 3 нед до госпитализации: беспокоили кашель, одышка, температура до 39 °С. Накануне госпитализации появились отеки нижних конечностей. Пациент предъявлял жалобы на продуктивный кашель с розовой мокротой.
48
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Сережина Е.К., Обрезан А.Г., Останина Н.Г., Куколь Л.В. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОСТРОГО МИОКАРДИТА
10 s,
0 |S
Электрокардиограмма пациента при поступлении
При осмотре состояние тяжелое, рыхлые отеки до нижних третей бедер. Пульс ритмичный, частота сердечных сокращений -100 в минуту, артериальное давление (АД) - 160/90 мм рт.ст., границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см кнаружи левой средней ключичной линии, I тон на верхушке приглушен, частота дыхательных движений - 22, аускультативно - незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких. Печень по краю реберной дуги.
В анализах крови: лейкоцитоз - 19х109/л, креатинин - 168 мкмоль/л, глюкоза - 12,6 ммоль/л.
Данные электрокардиографии (ЭКГ) пациента при поступлении представлены на рисунке.
По результатам обзорной рентгенографии органов грудной клетки при поступлении: легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Жидкость в правой плевральной полости до V ребра, сердце расширено влево.
По данным эхокардиографии: фракция выброса левого желудочка 50%, диффузная гипокинезия миокарда, дилатация всех камер сердца, умеренное количество жидкости в полости перикарда.
По результатам спиральной компьютерной томографии (КТ) грудной клетки без контрастирования: инфильтративные изменения левого легкого (инфаркт легкого?), дисковидные ателектазы верхних и средних долей правого легкого, правосторонний гидроторакс.
Через день после госпитализации больной внезапно потерял сознание. АД - 130/120 мм рт.ст. Выявлено нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии по ишемическому типу. Диагноз подтвержден результатами спиральной компьютерной томографии (КТ) головного мозга.
С учетом клинических проявлений, данных физикального и лабораторно-инструментального обследования больной расценен как переносящий острый миокардит, осложненный тромбоэмболическим синдромом: тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом левого легкого, острым нарушением мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии по ишемическому типу от 07.09.20ХХ.
Проводилось лечение: метрогил, ципрова, амкацин, док-сазозин.
Несмотря на проводимую терапию, через 7 дней от момента госпитализации больной умер.
Патологоанатомический диагноз
Основной: острый активный диффузно-очаговый миокардит, дистрофически-некротический вариант (масса сердца 450 г, расширены полости желудочков, пристеночный тромбоз полостей предсердий и желудочков). Застойная недостаточность сердца. Геморрагический инфаркт нижней доли левого легкого. Ишемический инфаркт подкорковых узлов теменной и височной долей правого полушария головного мозга. Анасарка. Отек головного мозга, отек легких.
Обсуждение
Миокардит как результат инфекционного процесса имеет 2 основных пути патогенеза: прямое цитотоксическое действие и аутоиммунное повреждение. Клиническая картина данного заболевания может варьировать от бессимптомных случаев до внезапной сердечной смерти вследствие кардиогенного шока и гемодинамически значимых нарушений ритма [4]. Ни один симптом у пациентов с миокардитом не является специфичным для этого заболевания. К наиболее часто встречающимся клиническим проявлениям острого миокардита относят интоксикационный синдром, боли в грудной клетке, нарушения сердечного ритма, синкопе, симптомы сердечной недостаточности [5].
Диагностика включает физикальные осмотры, радиографию сердца и легких, эхокардиографическое исследование, 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ, магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца, катетеризацию камер сердца и эндомиокардиальную биопсию. Неинвазивные методы диагностики, такие как МРТ, могут быть полезны при диагностике миокардита и мониторинге прогрессирования заболевания. Однако только эндомиокардиальная биопсия
49
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение Том 11, № 4 (35), 2023
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
признана «золотым стандартом» при верификации миокардита. Американская кардиологическая ассоциация установила следующие показания к проведению данного метода диагностики [4].
■ Впервые возникшая СН (<2 нед) с нормальным или расширенным левым желудочком и нарушением гемодинамики или в течение 2 нед - 3 мес, если она связана с желудочковыми аритмиями, атриовентри-кулярной блокадой II или III степени или неспособностью реагировать на обычную медицинскую помощь в течение 1-2 нед.
■ Острый миокардит или подозрение на хроническую воспалительную кардиомиопатию, связанную с периферической эозинофилией.
■ Острый миокардит или хроническая воспалительная кардиомиопатия со стойким или рецидивирующим высвобождением биомаркеров некроза миокарда, особенно если они связаны с аутоиммунным заболеванием, желудочковыми аритмиями или атриовентрикулярной блокадой высокой степени.
■ Миокардит на фоне терапии ингибиторами иммунных контрольных точек, когда соответствующий диагноз имеет значение для пациентов, получающих дополнительную терапию рака.
Острый миокардит может возникать у пациентов всех возрастных групп, хотя чаще он наблюдается у молодых
людей. По характеру течения выделяют следующие формы острого миокардита.
Острый (немолниеносный) миокардит - одна из наиболее распространенных форм, которая характеризуется повреждением сердца с частичным или полным регрессом. У пациентов с данной формой миокардита клиническая и электрокардиографическая картина, а также биогуморальный синдром сходны с острым инфарктом миокарда. В редких случаях наступает летальный исход [6].
Молниеносный миокардит происходит у 8,6% всех пациентов с миокардитом. Для него характерно острое начало заболевания с быстрым ухудшением состояния и, как правило, смертью. У больных с данной формой миокардита наблюдаются симптомы и признаки СН (вплоть до отека легких) и нередко вплоть до кардиогенного шока, а клиническое течение сопровождается злокачественными аритмиями. У таких пациентов обычно требуется инотропная стимуляция или механическая поддержка кровообращения [7].
Острый миокрадит - это преимущественно клинический диагноз, который ограничен временными рамками развития (<1 мес с момента первых клинических проявлений) до постановки диагноза и, если проводилась эндомиокар-диальная биопсия, наличием признаков, характерных для активного миокардита.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Сережина Елена Константиновна (Elena K. Serezhina)* - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной
терапии медицинского факультета ФГБОУ ВО СПбГУ, врач-кардиолог группы клиник «Мой медицинский центр», Санкт-Петербург,
Российская Федерация
E-mail: zlotnikova.elena.konst@gmaiL.com
https://orcid.org/0000-0003-4239-9550
Обрезан Андрей Григорьевич (Andrey G. Obrezan) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета ФГБОУ ВО СПбГУ, главный врач группы клиник «Мой медицинский центр», Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: obrezan1@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-6115-7923
Останина Нина Григорьевна (Nina G. Ostanina) - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии медицинского факультета ФГБОУ ВО СПбГУ, врач-кардиолог СПб ГБУЗ «Александровская больница», Санкт-Петербург, Российская Федерация
https://orcid.org/0000-0002-9880-2209
Куколь Лидия Владимировна (Lidia V. Kukol) - сотрудник кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО СПбГУ, Санкт-Петербург,
Российская Федерация
https://orcid.org/0000-0001-9026-9254
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Tschöpe C., Ammirati E., Bozkurt B., et al. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions. Nat Rev Cardiol. 2021; 18 (3): 169-93.
2. Lampejo T., Durkin S.M., Bhatt N., Guttmann O. Acute myocarditis: aetiology, diagnosis and management. Clin Med (Lond). 2021; 21 (5): e505-10.
3. Ammirati E., Frigerio M., Adler E.D., et al. Management of acute myocarditis and chronic inflammatory cardiomyopathy: an expert consensus document. Circ Heart Fail. 2020; 13 (11): 663-87.
4. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013; 128 (16): e240-327.
5. Daniels C.J., Rajpal S., Greenshields J.T., Rosenthal G.L., Chung E.H., Terrin M., et al.; Big Ten COVID-19 Cardiac Registry Investigators. Prevalence of clinical and subclinical myocarditis in competitive athletes with recent SARS-CoV-2 infection: results from the Big Ten COVID-19 Cardiac Registry. JAMA Cardiol. 2021; 6: 1078-87.
6. Al-Akchar M., Shams P., Kiel J. Acute Myocarditis. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2023. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441847 (date of access August 20, 2023)
7. Rroku A., Kottwitz J., Heidecker B. Update on myocarditis - what we know so far and where we may be heading. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2021; 10 (4): 455-67.
* Автор для корреспонденции.
5G
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
