CC BY
3
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
из локусов 17р13/ТР53. Методом NGS выявлена протяженная де-леция c.529_546del (p.Prol77_Cysl82del) в 5-м экзоне гена ТР53. Был установлен диагноз EBV-ПБЛ с перестройкой гена MYC и мутацией в гене ТР53.
Результаты и обсуждение. Пациенту была проведена терапия по протоколу m-NHL-BFM-90 (4 блока А) с леналидомидом (25 мг/сут 10 дней) с эффектом в виде полной нормализации размеров левой миндалины и лимфоузлов (рис. 1А—Д). В феврале 2021 года ему была выполнена «up-front» алло-ТГСК от родственного HLA-гаплоидентичного донора (сын); режим кондиционирования (флударабин 180 мг/м2 + бусульфан 8 мг/кг) (рис. 3). Было перелито 6,2х106/кг CD34+ клеток. Иммуносупрессивная терапия проводилась по схеме: циклофосфамид 50 мг/кг на +3-Й и 4-й день, циклоспорин 3 мг/кг/день и микофенолат мофетил 3 г/день с +5-го дня. Восстановление гемопоэза на +20 день. В посттрансплантационный период серьезных осложнений не отмечалось. На +30-Й день отмечался 100%-й донорский химеризм. Через 3 мес. после алло-ТГСК достигнута полная ПЭТ-негативная ремиссия (рис. 3). В настоящее время +275-Й день после алло-ТГСК пациент находится в полной ремиссии без признаков РТПХ.
Заключение. Несмотря на короткий срок наблюдения, данный случай продемонстрировал, что интенсивная индукционная терапия в комбинации с леналидомидом с последующей алло-ТГСК является эффективной стратегией для лечения пациентов с EBV-ПБЛ с мутацией в гене ТР53, кандидатов для трансплантации. Учитывая успешный опыт, планируется продолжить набор больных.
ЕВУПБЛ перестройка c-MYC Ki68 98%
экспрессия MUM1
мутация в гене ТР53
тИН1.-ВРМ-90 + леналидо1\л»ад
J
г-х
поиск донора, сбор клеток
f л
up-front
алло-ТГСК
V
Рис.2.
Рис. 3.
Зоренко В. Ю., Полянская Т. Ю., Карпов Е. Е., Садыкова Н. В., Сампиев М. С., Мишин Г. В., Голобоков А. В., Петровский Д. Ю.,
Королева А. А., Хаупшева А. В.
30-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВОВ У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Отсутствие или недостаточная заместительная ге-мостатическая терапия у больных с гемофилией приводит к развитию гемофилической артропатии. Эффективным методом лечения терминальной стадии артропатии является эндопротезирование суставов. Нами выполнен анализ эндопротезирования суставов у больных гемофилией за 30 лет в условиях одного отделения.
Цель работы. На большой выборке пациентов в условиях одного отделения показать результаты эндопротезирования суставов у больных с гемофилической артропатией.
Материалы и методы. Всего выполнено 1096 эндопротезиро-ваний коленного сустава (ЭКС), тазобедренного сустава (ЭТС) 217, плечевого сустава (ЭПС) 16, локтевого сустава (ЭЛС) 12 у 775 пациентов (669 (86%)) с гемофилией А(ГА), 79 (10%) с гемофилией В (ГВ), 27 (4%) с ингибиторной формой гемофилии (ИГ). 1049 (894 первичное, 155 ревизионное). ЭКС выполнено у 653 больных без ингибитора (ГА 585, ГВ 68), 47 ЭКС (34 первичное, 13 ревизионное) у больных с ингибиторной формой гемофилии. 211 (192 первичное, 19 ревизионное) ЭТС выполнено у 174 больных без ингибитора (ГА 151, ГВ 23), б ЭТС (6 первичное) у больных с ингибиторной формой гемофилии.
Результаты и обсуждение. Перипротезная инфекция при ЭКС у больных без ингибитора развилась у 4,14%, при ингибиторной форме в 11,6%. При ЭТС перипротезная инфекция в 3,13% у больных без ингибитора и у пациентов с ингибиторной формой пери-протезитов тазобедренного сустава не было. Асептическая нестабильность компонетов эндопротеза коленного сустава развилась в 5,26% у больных без ингибитора и в 8,82% у больных с ингибиторной формой гемофилии. При ЭТС нестабильность компонентов
развилась в 3,13% у больных без ингибитора, у больных с ингибитором нестабильности компонентов ЭТС не было. Перипротезные переломы коленного сустава чаще встречались у больных с ИГ, чем у больных с гемофилией без ингибитора, в 2,94% и 0,89% соответственно. Перипротезный перелом тазобедренного сустава у больных без ингибитора развился в 1,04%.
Заключение. Частота осложнений при эндопротезировании суставов у больных гемофилией выше, чем в общей популяции, что имеет многофакторные причины: длительное поражение суставов (с детства), интра- и послеоперационная кровопотеря больше, более выраженные послеоперационные гематомы и гемартрозы, частые внутривенные введения препаратов факторов свертывания на протяжении всей жизни, приводящие к генерализации кожной флоры и развитию перипротезной инфекции, плохая санация полости рта и наличие нелеченых хронических инфекций назофарингеальной зоныу больных гемофилией. У больных гемофилией при ЭКС осложнения встречаются чаще, чем при ЭТС, что обусловлено высокой частотой и тяжестью поражения у них коленных суставов. У больных с ИГ при ЭКС частота осложнений выше, чем у больных без ингибитора, т.к., несмотря на современные возможности гемостатической терапии препаратами с шунтирующими механизмами действия, гемостаз у больных с ИГ хуже, больше интра- и послеоперационная кровопотери, более выраженные п/о гематомы, чаще требуются внутривенные введения препаратов. Исходное физическое состояние больных с ИГ обычно хуже, чем у больных без ингибитора, т.к. профилактическая терапия у них менее эффективна. Отсутствие осложнений при ЭТСу больных с ИГ обусловлено небольшим количеством ЭТС в данной группе больных.
Зоренко В. Ю., Королева А. А., Полянская Т. Ю., Карпов Е. Е., Садыкова Н. В., Сампиев М. С., Петровский Д. Ю., Мишин Г. В.,
Голобоков А. В., Хаупшева А. В.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДООПУХОЛИ У БОЛЬНОГО ГЕМОФИЛИЕЙ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Развитие псевдоопухолей является одним из ред- 1—2%. Основной этиологической причиной считается наличие ких осложнений гемофилии. Частота встречаемости составляет гематомы, которая при отсутствии лечения или проведении
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2022; ТОМ 67; №2 |
гемостатической терапии в недостаточном объеме, трансформируется в псевдоопухоль. Консервативное лечение является успешным только в первой обратимой фазе псевдоопухоли. При необратимой фазе или при возникновении осложнений единственным эффективным методом лечения является только хирургическое вмешательство в объеме экстирпации псевдоопухоли.
Цель работы. Продемонстрировать собственный опыт оперативного лечения гигантской псевдоопухоли средней трети правого плечау больного ингибиторной формой гемофилии А.
Материалы и методы. Пациент Г., 32 года. Первые проявления гемофилии были отмечены уже в детском возрасте в виде регулярных гемартрозов коленных и тазобедренных суставов и гематом мягких тканей. В возрасте 9 лет вследствие травмы у больного развился нижний парапарез с нарушением функции тазовых органов. В 2010 году в области средней трети правого плеча было отмечено появление небольшой гематомы с последующим значительным увеличением в размерах в течение 10 лет. Заместительная гемостатическая терапия проводилась не в полном объеме. В 2020 году у больного в области данного образования развились множественные изъязвления и свищи с массивным серозно-геморрагиче-ским отделяемым (рис. 1). При обследовании, по данным КТ, в толще двуглавой мышцы плеча было выявлено массивное мягкоткан-ное образование, окруженное капсулой, размерами 106x77x164 мм (рис. 2). По результатам лабораторных исследований был выявлен высокий титр ингибитора к фактору VIII.
Результаты и обсуждение. На фоне заместительной гемостатической терапии эптаког альфа активированным было выполнено оперативное вмешательство в объеме экстирпации псевдоопухоли правого плеча. Гемостатическая терапия проводилась из расчета 120 мкг/кг веса каждые 2 часа. В послеоперационном периоде рана велась полуоткрытым способом с применением ва-куумно-аспирационной системы (рис. 3). На 7-е и 13-е сутки после экстирпации псевдоопухоли были отмечены эпизоды кровотечений в области послеоперационной раны, что требовало проведения дополнительных расширенных перевязок раны с выполнением гемостаза путем электрокоагуляции и прошивания сосудов. Пациенту была продолжена заместительная гемостатическая терапия эптаког альфа активированным (rFVIIa,
коагил) с постепенным снижением дозы и интервалов введения препарата. Через 22 дня после операции кровотечения не рецидивировали. Пациент был переведен на препарат антиингибиторно-го коагулянтного комплекса (Фейба) по 3000 МЕ два раза в сутки. Спустя 1,5 мес. после экстирпации псевдоопухоли была выполнена аутодермопластика раны правого плеча (рис. 4).
Заключение. Больным гемофилией необходима ранняя диагностика наличия ингибитора, начиная с первого обращения, и регулярные скрининговые исследования. При ингибиторной форме гемофилии эпизоды кровотечений более длительные и интенсивные, что приводит к тяжелым поражениям опорно-двигательного аппарата. Операция при псевдоопухоли менее травматична и более эффективна на ранних этапах формирования патологического процесса.
Камельских Д. В.1, Коломийченко М. Е.2
ПОДБОР КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ В СЛУЧАЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АЛЛОГЕННОГО КОСТНОГО МОЗГА И/ИЛИ АЛЛОГЕННЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
'ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, 2ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко»
Введение. Трансплантация аллогенного костного мозга и/или аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (далее — алло-ТКМ и ТГСК), как правило, сопровождается трансфузионной терапией. Алло-ТКМ и ТГСК предполагает НЬА-совместимость донора и реципиента. Однако гистосовместимость не определяет совместимость донора и реципиента по антигенам групп крови. В настоящее время в нормативных правовых документах отсутствуют правила совместимости компонентов донорской крови при трансфузии реципиенту КМ и ГСК. Кроме того, подбор компонентов донорской крови реципиенту КМ и ГСК является сложной и дорогостоящей процедурой, что ограничивает ее применение повсеместно.
Цель работы. Определить правила совместимости компонентов донорской крови при трансфузии реципиенту КМ и ГСК
и разработать схемы трансфузионной поддержки пациентов, перенесших АВО-несовместимую алло-ТКМ и ТГСК.
Материалы и методы. Использован комплекс методов, включающий изучение и обобщение опыта, методы монографического описания и моделирования, группу аналитических методов. Источниками информации являлись нормативные правовые акты и научные публикации.
Результаты и обсуждение. Настоящее исследование состояло из нескольких этапов. На первом этапе были определены научные публикации и нормативные правовые акты, содержащие информацию о совместимости компонентов донорской крови при трансфузии, в том числе при трансфузии реципиенту КМ и ГСК. В Руководстве Европейского общества по трансплантации костного мозга (The ЕВМТ Handbook Hematopoietic Stem Cell
