CC BY
78
Випадок i3 практики
Case Report
актуальна Тнфектологш
УДК 616.986.7(477.84) DOI: 10.22141/2312-413x.6.6.2018.151485
Никитюк С.О.1, Волинець Н.В.2, Борис З.Я.2, Павельева М.М.3
1 Тернопльський державний медичний ун1верситет 1м. 1.Я. Горбачевського, м. Тернопль, Укра'на
2 Тернопльська обласна дитяча лкарня, м. Тернопль, Украина
3 Державна установа "Тернопльський обласнийлабораторний центр МОЗ Укра'ни", м. Тернопль, Украна
Клшчний випадок лептосшрозу у хлопця, жителя ТерношльськоТ облает
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2018;6(6):349-352. doi: 10.22141/2312-413x.6.6.2018.151485
Резюме. Авторами наведено клшчний випадок лептосшрозу у хлопця, жителя Терноптьсько! об-ластi, який був госппатзований в iнфекцiйно-дiагностичне вiддiлення Терноптьсько! обласно! дитячо! клiнiчноi' лiкарнi. Особливютю даного клiнiчного випадку е те, що в пацieнта була без-жовтянична форма, яка супроводжувалася гарячкою з лiтичним зниженням температури, гострою нирковою недостатнiстю, болями в литкових м'язах, гепатоспленомегалГею, тромбоцитопенieю. У хлопчика розвинувся характерний геморапчний синдром, що супроводжувався петехiальним виси-пом на грудях. За наявност гостро! нирково! недостатностi, яка супроводжуеться тромбоцитопеш-ею, гiпертрансамiназемieю, слiд виключити лептоспiроз. Kro40Bi слова: dimu; лептостроз; гепатол1енальнш синдром
Вступ
Лептоспiроз — гостре антропозоонозне шфек-цiйне захворювання, спричинене бактерiями родини Spirochaetaceae. За оцiнками ВООЗ, щороку в свiтi ре-еструеться близько 500 тис. тяжких випадюв лептосш-розу, при цьому летальнють перевищуе 10 % (вiд 5 до 30 % у рiзних репонах).
Наводимо клiнiчний випадок лептосшрозу у хлопця, жителя Терноптьсько! областа, який був госшта-лiзований в iнфекцiйно-дiагностичне вщдтення Терноптьсько! обласно! дитячо! клiнiчно! лiкарнi. Анатз захворювання було проведено епiдемiологiчним та кль нiко-лабораторним методом iз використанням сероло-гiчного дослiдження (виявлення РАЛ з лептострами).
Клiнiчний випадок
Пащент 18 р., студент, надiйшов зi скаргами на бага-торазове блювання, загальну слабкiсть, гарячку до 39,0— 39,5 °С, головний бть i м'язовий бть. Скарги пацiента на тдвищену пiтливiсть, загальну слабюсть, перюраль-ну сiрiсть. Пальпуються збiльшенi шдщелепш лiмфо-вузли, не болючi, посмикування в литкових м'язах.
З анамнезу захворювання вщомо, що захворювання почалося 01.09 з гарячки до 39,0—39,5 °С, з голо-вним болем i м'язовим болем, ознобом. Самостiйно
приймав активоване вугiлля, шсля чого наставало незначне покращання. НадалГ в динамiцi температура знизилась до 35,3 °С; блювання не повторювалось. Протягом тижня хворий займався самолшуванням, але стан хворого не покращувався, у зв'язку з чим звернувся по медичну допомогу. Каретою швидко! до-помоги доставлений у приймальне вiддiлення ТОДКЛ. Госпiталiзований у дiагностичне вщдтення з пiдозрою на дисфункцш шлунково-кишкового тракту. Гепато-лieнальний синдром.
Алергологiчний анамнез не обтяжений (зГ слiв хворого). Мала мюце операцiя з приводу перелому нижшх кiнцiвок.
З епiдемiологiчного анамнезу встановлено, що в серпш цього року пащент купався у водоймищi й мав рани на нижн1х кiнцiвках. РозладГв випорожнень, контакту з шфекцшними хворими за останш 3 тижнi не було.
Об'екгивне обстеження: загальний стан хворого був середньотяжкий за рахунок штоксикацшного синдрому, гепатоспленомегалГ! та анемГ!. Вага 80 кг, рют 175 см. Спостер^алася гiперемiя шыри обличчя й ши!, язик сухий, Гз бтим нальотом. На 6-й день хво-роби на юнщвках i тулубГ з'явився полГморфний урти-карний висип. Температура тта знизилась до 35,3 °С. Частота серцевих скорочень 72 уд. на хвилину, тони
© «Актуальна ¡нфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» (<Ataual'naa Infektologia»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Никитюк Свiтлана Олексивна, кандидат медичних наук, доцент кафедри педiатрii № 2, ДВНЗ «Тернопшьський державний медичний ушверситет iменi 1.Я. Горбачевського», Майдан Вол^ 1, м. Тернопть, 46001, Укра'на; e-mail: [email protected]
For correspondence: Svitlana Nykytiuk, PhD, Associate Professor at the Department of Pediatrics 2, State Institution of Higher Education "I. Horbachevsky Ternopil State Medical University'; Maidan Voli, 1, Ternopil, 46001, Ukraine; e-mail: [email protected]
приглушен^ систолiчний шум на BepxiBm, ритмiчний. Дихання везикулярне при аускультацй', 18 за хвилину. АТ 110/70 мм рт.ст. Живгг не болючий при поверхневiй пальпацй'. Печiнка при пальпацй' виступала з-пiд право! реберно! дуги на 3,5 см, край еластичний, помiрно! щiльностi. Селезшка виступала з-пiд реберно! дуги на 4 см. Симптом Пастернацького позитивний.
Результати лабораторних та шструментальних дослiджень
Таблиця 1. Загальний aHani3 KpoBi
Дата Hb, g/L Er., T/L Тромб., G/L Лейк., G/L Ш с: С, % 5? 4 2 с; % х о S ШОЕ, мм/год
03.09 128 3,85 123 6,2 1 18 52 22 7 14
08.09 117 3,5 105 5,2 1 14 69 13 3 15
15.09 136 4,15 357 8,0 1 1 78 19 1 5
За результатами загального аналiзу KpoBi — тромбо-цитoпенiя.
Таблиця 2. Бiохiмiчний aHani3 KpoBi
Показник 10.09 09.09
AcAT, МО/л 68,2 103
АлАТ, МО/л 122,9 144,2
Загальний б^рубЫ, мкмоль/л 6,8 17,8
Прямий бiлiрубiн, мкмоль/л 5,9
Загальний бток 64,4 64,6
Глюкоза 5,86
Креатишн 75,6 212,4
Сечовина 6,3 8,3
Лужна фосфатаза 141,9 338,4
Ca 1,10 1,01
Na 130,7 129,2
K 3,3 4,6
Коагулограма
10.09.18. Протромбшовий час — 14,7 с (N 14-18), протромбш — 71,7 % (N 70-130 %), мiжнародне нор-малiзоване вiдношення — 1,34 (N 0,85-1,15), АЧТЧ — 33,1 с (N 21,5-32 с), тромбшовий час — 10,1 с (N 1519 с), фiбриноген — 3,1 г/л (N 2-4 г/л).
11.09.18. Протромбшовий час — 15,4 с (N 14-18), протромбш — 87 % (N 70-130 %), мiжнародне нормаль зоване вщношення — 1,12 (N 0,85-1,15), АЧТЧ — 23,7 с (N 21,5-32,0 с), тромбшовий час — 16,0 с (N 15-19 с), фiбриноген — 8,78 г/л (N 2-4 г/л), РФМК — негатив-ний (N до 3,8 мг/100 мл).
Загальний аналгз сечг
При загальному аналiзi сечi простежуеться проте!-нурiя.
08.09.18. Бток — 0,73, лейк. — 3-8 у п/з, еп. пере-хтний — 3-5 у п/з, ер. — 1-4 у п/з; реакщя кисла.
09.09.18. Бток — 0,091, лейк. — 7-8 у п/з, еп. плоский — 3-7 у п/з, ер — поодиноы, свiжi; реакщя кисла.
12.09.18. Бток—, лейк. — 2-3 у п/з, еп. перехт-ний — 0—1, еп. плоский — 2—4 у п/з; ер.—; реакщя слабокисла.
1муноферментне визначення антиты класу IgM i IgG до цитомегаловiрусу людини
13.09.18. Антитта IgM — 0,09, антитта IgG — 15,0, анти-HCV — негативний, анти-HBgA — негативний.
1муноферментне виявлення туноглобултв класу M i класу G до капсидного антигену VCA вiрусу Епштейна — Барр
13.09.18. IgM — 0,3, IgG — 19,6.
Результат серолопчного обстеження вщ 19.09.2018 р. негативний, а через 7 дшв виявлено РАЛ у кpoвi з леп-тосшрами (виявлено L. grippotyphosa 1 : 1600), через
2 тижш — 1 : 3200.
На оглядовш R° ОГК (вертикально) з захватом ку-пoлiв дiафpагми: втьного газу тд куполами дiафpагми не виявлено.
На УЗД: перегин у дтянщ шийки жовчного мiхуpа. ЧМС: миска право! нирки — 114 х 46,9 мм; миска лiвoi нирки — 115 х 48 мм. Селезшка 126 х 54, збтьшена, однородна.
Офтальмолог: очне дно — гранищ чггы, хт i калiбp судин не змiнений, штивка в нормг
При лабораторних дослтженнях було виявлено лейкоцитоз, нейтpoфiльoз, тромбоцитопенш, збть-шення ШОЕ, пiдвищення концентраци кpеатинiну, АЛТ, АСТ в сироватщ кpoвi, piвень бiлipубiну в нормг
Дифеpенцiйна дiагнoстика через пoлiмopфiзм кль нiчних симптoмiв проводилася з вipусними гепатитами, бopелioзoм, ентеpoвipуснoю шфекщею, рикетсю-зом, грипом та шшими ГРВ1, сепсисом, iнфекцiйним мононуклеозом.
КлШчний дiагноз: лептoспipoз, безжовтянична форма, тяжкого ступеня, гостра ниркова недостат-нють. Кoнституцiйна висoкopoслiсть. Гiпoталамiчний синдром пубертатного перюду, пеpioд залишкових пpoявiв.
Лшування: цефтpiаксoн 1,5 г 2 р/д до 8 дшв, пеш-цилш G 100 мг на 1 кг на добу впродовж 7 дшв, шдтри-мання водно-електролггаого балансу, внутршньовен-на iнфузiя пpеднiзoлoну.
Температура тла нopмалiзувалась, гепатосплено-мегалiя зникла поступово, нopмалiзувалися показники кpеатинiну та трансамшаз.
Обговорення
Осoбливiстю даного випадку е те, що в пащента була безжовтянична форма, яка супроводжувалася гарячкою
3 лiтичним зниженням температури, гострою нирковою недoстатнiстю, болями в литкових м'язах, гепатоспле-нoмегалiею, тромбоцитопешею. У хлопчика розвився характерний геморапчний синдром, що супроводжував-ся петехiальним висипом на грудях. При встановленш етioлoгiчнoгo дiагнoзу враховували результати сероло-гiчних дoслiджень. За даними лггератури [1, 5], етioлoгiя безжовтянично! форми лептоспрозу пов'язана з piзни-
350
Aktual'naä Infektologiä, ISSN 2312-413X (print), ISSN 2312-4148 (online)
Vol. 6, No. 6, 2018
ми серотипами патогенних лептостр, i3 яких найбiльш поширенi L. grippotyphosa та L. pomona.
Описаний пащент в!дпов!дае встановленим CDC критерiям, пов'язаним i3 лептоспiрозом. Лабораторнi данi про лептостроз були отриманi пiсля проведення специфiчних серологiчних дослiджень: при РАЛ кровi з лептоспiрами виявлено L. grippotyphosa 1 : 1 600 (№ 133).
Диференщальна дiагностика первинно! клiнiчноï симптоматики нашого пацiента включала ентеровiрус-ну iнфекцiю, рикетсiю, борелюз, лейкоз.
Лептоспiроз — це зоонозне захворювання, що ви-кликае гостру гарячку. Iнкубацiйний перiод зазвичай становить в!д 5 до 14 дшв, але коливаеться вiд 2 до 30 дшв. Хвороба часто характеризуеться рiзким початком гарячки, ознобом, мiалгiею та головним болем i може супроводжуватися кон'юнктивiтом, болем у живота, блюванням, дiареею та висипом на шырь При гострiй септичнiй фазi може виникнути вторинний етап тяжко! хвороби, що характеризуеться асептичним меншгггом, жовтяницею, нирковою недостатнiстю та кровотечею. Хвороба може швидко прогресувати до гострого ресш-раторного дистрес-синдрому. Особливютю ендемiчно-го процесу при безжовтяничнш формi лептоспiрозу е виникнення захворювання в ендемiчнiй зонi, особливо серед стьського населення, осiнньо-лiтня сезоннiсть (серпень — вересень).
Початок захворювання переважно гострий, з трясу-чого ознобу. Температура швидко досягае 39—40 °С. У нашого патента гарячка була ремiтуюча [2]. У клшщ мав мiсце короткочасний лихоманковий рецидив. 1з самого початку хвороби мав мюце виражений штокси-кацшний синдром: головний бiль, блювання. Пащента турбував м'язовий бiль у споко'1. Тяжкий стан хворого був обумовлений наявшстю гостро'1 нирково'1 недостат-ност (ГНН).
За даними лiтератури [3, 6, 7], у клМчному переб^у ГНН видiляють 4 стадй':
— початкову, або латентну, що тривае в1д кiлькох годин до кшькох дiб;
— олiгурiï (зменшення дiурезу нижче вiд 500 мл на добу), анурй' (зменшення дiурезу нижче в1д 100 мл на добу);
— полiурiï (збiльшення дiурезу понад 1500 мл на добу);
— завершальну (смерть або одужання).
Значнi розлади гомеостазу спостер^ались на стадй' олiго- та анурй'. Унаслщок описаних вище процешв в1д-буваються змiни у внутршшх органах — ЦНС, наднир-кових залозах, легенях.
Основнi клiнiчнi прояви ще'1 стадй' — набряк головного мозку й iнтерстицiйний набряк легень, тяжи пору-шення ритму серця, артерiальна гiпотензiя з подальшим переходом у гiпертензiю, тяжи розлади функци нер-вово'1 системи, прогресуюча анемiя. Проте цi розлади гомеостазу були кушроваш введенням водно-сольових розчитв, берлiтiону, глутаргiну, тренталу 2%, лазиксу.
Характерною ознакою лептосшрозу е гепатолiе-нальний синдром, який на початку захворювання зу-мовлений посиленим кровонаповненням цих оргашв,
застоем KpoBi в них, л1мФо]'дною гiперплазieю, що е реакцieю на продукта розпаду еритроцитiв та продукта життeдiяльностi плазмощв. Згодом у них накопичуеть-ся гемомеланiн, виникае гiперплазiя ендотелiю судин i, як результат, фiброз органiв. Гiперспленiзм посилюе прогресування лейкопенй', тромбоцитопенй'.
Унаслiдок описаних вище процешв вiдбуваються змiни у внутршшх органах — ЦНС, нирках, наднирко-вих залозах, печiнцi, легенях, травному тракть Розви-ваються аноксiя, набряк головного мозку, некроз етте-лш ниркових канальцiв з розвитком гостро'' нирково'1 недостатность У дiтей набряк легень, рестраторний дистрес-синдром виникають зр!дка, гiпоксiя частiше розвиваеться за наявност судом. Рiвень полiорганно1 дисфункцИ корелюе з тяжк1стю перебiгу, тривалiстю симптомiв захворювання, iнтенсивнiстю паразитеми, термiном ктренсу паразитеми та гарячки. Унаслiдок дистроф!чних i некротичних зм1н у гепатоцитах тд-вищуеться рiвень АЛТ, АСТ, порушуеться пiгментний о6м1н [5—8].
Висновки
1. В Укра'ш, де лептостроз залишаеться одним 1з небезпечних зоонозних шфекцшних захворювань для населення, ешдемюлопчними заходами е ентомоло-г1чний нагляд та боротьба з ношями збудниив хвороби.
2. За наявностi гостро'1 нирково'1 недостатностi, яка супроводжуеться тромбоцитопешею, гшертрансамша-земieю, сл1д виключити лептостроз.
3. Лабораторними критерiями постановки д!агнозу е вивчення росту титр1в антитл при серодiагностицi в динамiцi з використанням д!агностичних штамiв лептостр.
Конфлшт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-н1сть конФл1кту iнтересiв при пиготовц дано'' статтi.
References
1. Andrejchyn MA, Vasyljeva NA, Ivahiv OA, et al, authors; An-drejchyn MA, editor. Infekcijni hvoroby zagal'noi' praktyky ta simejnoi' medycyny [Infectious diseases in general practice and family medicine]. Ternopil: Ukrmedknyga; 2007. 500p. (in Ukrainian).
2. ChernyshovaLI, VolohaAP, BondarenkoAV, authors; Chernysho-va LI, editor. Infekcijni hvoroby u ditej : pidruchnyk [Infectious diseases in children: a textbook]. Kyiv : Medycyna; 2016. 1015 p. (in Ukrainian).
3. Byts' IuV, Butenko GM, Gozhenko AI, et al, authors; Zaiko NN, Byts' IuV, Kryshtal' NV, editors. Patofiziologiia: uchebnik [Pathophysiology: a textbook]. Kyiv: Medycyna; 2015. 748 p. (in Russian).
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Leptospirosis. Available from: https://www.cdc.gov/leptospirosis/index.html. Accessed: June 9, 2015.
5. Yoder JS, Hlavsa MC, Craun GF, et al. Surveillance for waterborne disease and outbreaks associated with recreational water use and other aquatic facility-associated health events—United States, 2005-2006. MMWR Surveill Summ. 2008 Sep 12;57(9):1-29.
6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: outbreak of acute febrile illness among athletes participating in Eco-Challenge-Sabah 2000--Borneo, Malaysia, 2000. MMWR Morb Mortal WklyRep. 2001 Jan 19;50(2):21-4.
7. Haake DA, Levett PN. Leptospirosis in humans. Curr Top Microbiol Immunol. 2015;387:65-97. doi: 10.1007/978-3-662-45059-8_5.
Отримано 05.12.2018 ■
НикитюкС.О.1, Волынец Н.В.2, Борис З.Я.2, Павельев М.М.3
1 Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского, г. Тернополь, Украина
2 Тернопольская областная детская больница, г. Тернополь, Украина
3 Государственное учреждение «Тернопольский областной лабораторный центр МЗ Украины», г. Тернополь, Украина
Клинический случай лептоспироза у юноши, жителя Тернопольской области
Резюме. Приведен клинический случай лептоспироза у юноши, жителя Тернопольской области, который был госпитализирован в инфекционно-диагностическое отделение Тернопольской областной детской клинической больницы. Особенностью данного клинического случая является то, что у пациента была безжелтушная форма, которая сопровождалась лихорадкой с литическим снижением температуры, острой почечной недостаточностью, болями в икроножных
мышцах, гепатоспленомегалией, тромбоцитопенией. У мальчика развился характерный геморрагический синдром, сопровождавшийся петехиальной сыпью на груди. При наличии острой почечной недостаточности, которая сопровождается тромбоцитопенией, гипертрансаминаземией, следует исключить лептоспироз.
Ключевые слова: дети; лептоспироз; гепатолиенальный синдром
S.O. Nykytyuk1, N.V. Volynets2, Z.Ya. Borys2, M.M. Pavelyeva3 11. Horbachevsky Ternopil State Medical University, Ternopil, Ukraine
2 Ternopil Regional Children's Hospital, Ternopil, Ukraine
3 State Establishment "Ternopil Regional Laboratory Center» of the Ministry of Health of Ukraine", Ternopil, Ukraine
A case of leptospirosis in a young male, an inhabitant of Ternopil region
Abstract. Leptospirosis is an acute anthroponotic infectious dis- a differential diagnosis. The disease was analyzed by an epidemio-
ease caused by bacteria of the Spirochetaceae family. According to logical and clinical-laboratory methods using a serological study
the WHO, every year about 500,000 serious cases of leptospirosis (detection of RAL with leptospiros). In the presence of acute renal
are recorded in the world, with mortality more than 10 % (from 5 failure, which is accompanied by thrombocytopenia, hypertrans-
to 30 % in different regions).We investigated the objective findings aminasemia, leptospirosis should be excluded.
in a febrile young male with severe hepatolial syndrome, to conduct Keywords: children; leptospirosis; hepatolienal syndrome
352 Aktual'naa Infektologia, ISSN 2312-413X (print), ISSN 2312-4148 (online) Vol. 6, No. 6, 2018
