CC BY
39
Випадок i3 практики
Case Report
УДК 616.914-03-053.8 001: 10.22141/2312-413х.3.12.2016.81728
РЯБОКОНЬ О.В.1, ОНЩЕНКО Н.В.1, МУЗИКА Д.П.2
1 Запор'зький державний медичний унверситет, м. Запор'жжя, Украна
2 Запор'зька обласна нфекцйна l<лiнiчналiкарня, м. Запор'жжя, Украна
КЛ^ЧНИЙ ВИПАДОК ГЕНЕРАЛiЗОВАНОÍ ФОРМИ ВПРЯНОТ ВЮПИ В ДОРОСЛОГО iМУНОКОМПЕТЕНТНОГО ХВОРОГО
Резюме. У статт проаналiзованi лiтературнi данi щодо розвитку генерал>зовано^ форми вiтряноi вiспи в дорослих iмунокомпетентних хворих, а також наведено власне клiнiчне спостереження, що дозволило продемонструвати розвиток вкрай тяжкоi генералiзованоi форми вiтряноi вiспи з ура-женням легень, печiнки, нирок, мюкарда в iмунокомпетентноiлюдини. Ключовi слова: генералiзована форма в^ряно'!' вiспи.
Вступ
Актуальшсть впряно1 вюпи визначаеться знач-ним поширенням цього висококонтагюзного ш-фекцшного захворювання. Незважаючи на те що впряна вюпа е насамперед шфекщею дитячого вiку, останшми роками спостерiгаеться зростання захво-рюваност в усiх вiкових групах, з найбшьш високи-ми показниками серед жителiв мiст [2, 15]. Щорiчно у свiтi рееструеться 80—90 мшьйошв, а в Украш — 120—150 тисяч випадшв захворювання на впряну вiспу [1, 2].
Найчастiше на впряну вiспу хворiють дiти вшом вiд 1 до 9 рошв [13]. Вiдомо, що вiтряна вюпа в дорослих на вщмшу вiд дiтей характеризуеться бiльш тяжким переб^ом: вираженим синдромом шток-сикацп, рясною полiморфною висипкою, ранньою пустулiзацiею та розвитком тяжких рiзноманiтних ускладнень [3, 7, 9]. Незважаючи на вщносно неви-сокий рiвень захворюваност на вiтряну вiспу серед дорослих, ризик розвитку в них тяжких ускладнень та летального кшця в 10—20 раз вищий, нiж у дiтей, а смертшсть вiд пневмонп при впрянш вiспi сягае 10 % [6, 12].
З урахуванням невисоко! частоти формування генералiзованоl форми впряно1 вюпи в iмуноком-петентних осiб наводимо власне клшчне спостере-ження.
Клiнiчне спостереження. Хворий К., 35 ротв (карта стацюнарного хворого № 2586), перебував на ста-цiонарному лшуванш в Запорiзькiй обласнiй ш-фекцшнш клiнiчнiй лiкарнi (ЗО1КЛ) з 28.03.2013 р. по 19.04.2013 р. з дiагнозом: впряна вiспа, гене-ралiзована форма, тяжкий перебiг. Ускладнення: негосштальна двобiчна пневмонiя, гостра дихальна недостатшсть 2-го ступеня, набряк легень, гепатит, нефрит, мюкардит, ДВЗ-синдром, токсико-гшок-сична енцефалопапя.
Хворий був госпiталiзований на 5-й день захворювання. З анамнезу хвороби вщомо, що захворiв
гостро з шдвищення температури тша до 38,4 °С, появи поодиноких везикул на тулуб^ у наступш два днi температура тiла шдвищилася до 39,4—40 °С, рясний висип поширився по всьому тiлу. На 3-й день на тлi гшертермп з'явилися свiжi елементи полiморфноl висипки, мюцями зливного характеру з геморапчним вмiстом, сухий кашель, бiль у горл^ задишка при незначному фiзичному навантажен-нi. За медичною допомогою в цей перiод хворий не звертався, самостшно приймав жарознижуваль-ш препарати. На 5-й день стан хворого попршив-ся: на тлi гшертермп наросла слабкiсть, з'явилася задишка в споко1, посилився кашель iз видiленням слизуватого мокротиння в мiзернiй кiлькостi. У цей перiод хворий вперше звернувся за медичною допомогою та машиною швидко1 допомоги був доставлений у вщдшення реашмацп та штенсивно1 терапп ЗО1КЛ. В епiдемiологiчному анамнезi: мав контакт iз сином, хворим на впряну вюпу.
При оглядi на момент госпiталiзацil: температура тiла 38,1 °С, тахiкардiя 115/хв, гiпотонiя 95/65 мм рт.ст., частота дихання 36/хв, положення ортопное, сатурацiя кисню 90 %. Стан хворого тяжкий, об-умовлений значним ендотоксикозом, дихальною недостатшстю. Хворий у свщомосп, дуже млявий, орiентований у мiсцi й чась Вогнищева неврологiчна симптоматика й меншгеальш симптоми були вщсут-ш. Шкiряний покрив сухий, блiдий iз цiанотичним вiдтiнком, обличчя пастозне. По всьому шшряному покриву (спина, сщнищ, вушнi раковини), на во-лосистш частинi голови елементи полiморфноl ви-
Ддреса для листування з автором: Ошщенко Неллi Вадим1вна E-mail: oneta@mail.ru
© Рябоконь О.В., Ошщенко Н.В., Музика Д.П., 2016 © «Актуальна шфектологш», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
128
Актуальна Ыфектолопя, р-ISSN 2312-413X, е-ISSN 2312-4148
№ 3(12) • 2016
сипки (папули, везикули, скоринки, поодинош пу-стули) з геморагiчним вмютом, зливного характеру на грудях i спинi. Явища склериту, кон'юнктивiту. Пiдщелепнi, шийнi, пахвовi лiмфовузли до 1 — 1,5 см у дiаметрi, рухливi, чутливi при пальпацп; на слизо-вш оболонцi ротоглотки, щiк рясний везикульозний висип, афти. Язик сухий, густо обкладений бшим нальотом. Дихання спонтанне, поверхневе, жор-стке при аускультацп, ослаблене з обох сторiн, справа — крештащя. Тони серця приглушен^ ритмiчнi, тахiкардiя. Границi серця не розширеш. Печiнка збiльшена до +1,5 см, пальпуеться край селезшки. Дiурез збережений.
За результатами проведених дослщжень на момент госшт&тзацп (28.03.2013 р.) отриманi такi дань Рентгенографiя органiв грудно! клiтки: з обох сторш у всiх полях i зонах вогнища шфшьтрацп ле-генево! тканини середньо! iнтенсивностi без чггких контурiв, що зливаються мiж собою. Виражений ш-терстицiальний набряк. Кореш розширеш. Синуси вшьш. Таия серця згладжена. Висновок: двосторон-ня зливна пневмошя. Синдром набряку (рис. 1А).
У гемограмi лейкопенiя — 2,9 • 109/л, тромбо-цитопенiя — 94 • 109/л, зсув лейкоцитарно! фор-мули влiво — паличкоядерних лейкоцитiв 20 %, метамiелоцитiв — 1 %. У бiохiмiчних показниках гiпопротеlнемiя — 65,2 г/л, пiдвищення креатиншу кровi до 218 мкмоль/л, активност АлАТ у сиро-ватцi кровi — до 3,59 ммоль/год • л, у показниках коагулограми зниження протромбiнового iндексу до 71 %, фiбриноген В+ + + . Результат дослiдження кровi на антитiла до В1Л та маркери вiрусних гепа-титiв — негативний. У загальному аналiзi сечi про-теlнурiя — 0,132 г/л, еритроцити свiжi — 2—4 у полi зору, лейкоцити — 4—6 у полi зору, клiтини нирково-го епiтелiю — 0—1 у полi зору.
За результатами проведених дослщжень був ви-ставлений клшчний дiагноз: «Впряна вiспа, гене-ралiзована форма, тяжкий перебiг. Негоспiтальна двостороння зливна пневмошя IV категорп. Полюр-ганна недостатнiсть: ДВЗ-синдром, токсична не-фропатiя, токсичний гепатит». Було призначено лшування: зовiракс iз розрахунку 10 мг/кг маси тша кожнi 8 годин в/в краплинно, зостевiр 4,5 мл в/м через день п'ятиразово, iмуноглобулiн бювен моно по 100 мл дворазово, меропенем по 2,0 г 3 рази на добу, свiжозаморожена плазма, iнфузiйна терапiя та симптоматичш засоби. Через 5 годин вш початку лiкування у зв'язку з наростанням дихально! недо-статностi, зниженням сатурацп кисню до 87 % хворому почали проводити штучну вентиляцш легень.
На фонi зазначеного вище лiкування протягом 8 дiб стан хворого залишався стабiльно вкрай тяжким, проводилася штучна вентиляцiя легень. Перюдич-но вiдзначалися пiдйоми температури тша до 39 °С, поява нових елеменпв висипу тривала 6 дшв, ге-морагiчнi елементи мали зворотний розвиток. При проведеннi фiброгастроскопil вiзуалiзувалися ерозп з геморагiчним вмютом, у просвiтi — слизово-ге-
Рисунок 1. Результати рентгенографи орган1в грудно/ клтки у хворого на генерал'зовану форму втряно/ вспи: А) при госттал'зацн; Б) на 9-й день л '1кування; В) при виписц
морапчне мокротиння. При MiKp0CK0ni4H0My до-слiдженнi мокротиння червоного кольору, еритро-цитiв — 25—30 у полi зору, лейкоцитiв — 3—4 у полi зору, альвеолярних макрофагiв — 0—1 у полi зору, ештелш бронхiв — 1—2 у полi зору, атиповi клiтини та мшобактерп' туберкульозу не були виявленi.
На 5-ту добу лiкування (01.04.2013 р.) при рент-генографiчному дослiдженнi оргашв грудно!' клiтки зафiксовано негативну динамшу: зберiгалася вира-жена iнфiльтрацiя легенево! тканини з обох сторiн. Вогнища iнфiльтрацiï легенево!' тканини стали бшьш вираженими за iнтенсивнiстю, зливалися мiж собою, збiльшився iнтерстицiальний набряк. Легеневi ко-ренi розширенi. Границi серця змщеш влiво на 2 см, талiя серця згладжена. Висновок: вогнищева зливна пневмонiя. Iнтерстiцiальний набряк. Мюкардит? (рис. 1Б). Хворий був консультований кардюлогом (01.04.2013 р.): при електрокардiографiчному досль дженнi тахiкардiя 97/хв, ритм синусовий, скорочен-ня iнтервалу PQ, зубщ Т негативнi у вщведеннях III й AVF та двофазш у вiдведеннi V6, дiагноз: мюкардит.
На 9-ту добу лiкування (05.04.2013 р.) вшзна-чена чiтка позитивна динамша: температура тiла субфебрильна, показники гемодинамши стабiльнi (артерiальний тиск 120/80 мм рт.ст., пульс 92/хв), сатуращя кисню 100 %, самостiйне дихання ефек-тивне, проведена екстубацiя, масочним способом постшно подаеться зволожений кисень. Значна астешзащя хворого, шкiра блща, на шкiрi скоринки, геморагп' в стадп' зворотного розвитку, на слизовш оболонцi ротово! порожнини згасаючi елементи ге-морагiчного висипу.
За результатами проведеного рентгенолопчного дослiдження органiв грудно! клики (05.04.2013 р.) вiдзначено зменшення iнтенсивностi iнфiльтрацiï легенево! тканини та ознак штерстищального на-бряку. Збер^алося розширення границь серця вправо на 2,5—3 см, згладженють тали' серця (рис. 1В).
У гемограмi (05.04.2013 р.) на тлi нормального вмюту лейкоцитiв (4,2 • 109/л), зберiгався паличко-ядерний зсув (11 %) до метамiелоцитiв (1 %), шдви-щення швидкостi осiдання еритроципв (46 мм/год), розвинулася анемiя (еритроцити — 3,5 • 1012/л, ге-моглобiн — 106 г/л), зменшилася тромбоцитопенiя (140 • 109/л). У бiохiмiчних показниках погiршилися ознаки гшопротешемп' — 45,2 г/л, вiдзначено зни-ження креатинiну кровi до 112,8 мкмоль/л, активно-стi АлАТ у сироватщ кровi — до 1,59 ммоль/год • л, зафiксовано вiдновлення показникiв гемограми У зв'язку з появою анiзорефлексiï у хворого був заш-дозрений менiнгоенцефалiт, за результатами спин-номозково! пункцп' в лiкворi — без патологи'. При оглядi окулiстом патологй' не було виявлено.
З урахуванням певно! позитивно! динамши проведено корекцiю антибактерiальноï терапп', а саме змiну меропенему на авелокс у дозi 400 мг на добу, продовжено лшування зовiраксом, додатково введено зостевiр 4,5 мл внутршньом'язово, продовжена симптоматична терашя.
Протягом подальшого тижня лiкування у вш-дiленнi реанiмацi'! та iнтенсивно'! тераш! вiдзначено стiйку нормалiзацiю температури тша, повний рег-рес геморапчних проявiв, проте мали мiсце вира-женi ознаки астеновегетативних розладiв: виражена слабкють, значна стомлюванiсть, запаморочення при змМ положення. При оглядi виявлявся пост-уральний тремор вiк, легка атакая в позi Ромберга, стшко негативнi менiнгеальнi знаки. Зберiгався не-частий малопродуктивний кашель.
На 15-ту добу (11.04.2013 р.) для подальшого лшування хворий був переведений до вщдшення нейроiнфекцiй ЗО1КЛ. Зберiгалися виражеш озна-ки астеновегетативного синдрому. Аускультативно дихання жорстке, хрипiв не було. У гемограмi вш-булося вшновлення кiлькостi лейкоцитiв та лейко-формули, зберiгалися незначно виражена анемiя (еритроцити — 3,9 • 1012/л, гемоглобiн — 122 г/л) та збшьшена швидкiсть осiдання еритроцитiв (48 мм/год). У бiохiмiчних параметрах збериалося пiдвищення активностi АлАТ до 1,86 ммоль/год • л, вiдбулася стiйка нормалiзацiя вмiсту креатинiну.
Загальна тривалють проведення противiрусно-го лiкування зовiраксом становила 16 дгб, антибак-терiальноl' тераш! — 18 дгб. У вщдшенш нейроiнфекцiй хворий отримував також предуктал, вентолiн iнгаля-цiйно, лацидофш, гепатопротектори, нейровiтан.
У вiддiленнi нейрошфекцш тривалiсть лiкування становила два тижш, на фонi зазначено! вище терапГ! вшбулося покращення загального стану хворого, i на момент виписки зберiгалися помiрно вираженi ознаки вегетативно! дисфункцп у виглядi пост-урального тремору повш та верхнiх кшщвок та цере-броастенiчного синдрому, що проявилося у виглядi горизонтального установленого шстагму, незначно! девiацi!' язика влiво.
У сучаснiй лiтературi е невелика кшьшсть ро-бiт, присвячених вивченню генералiзовано!' форми вiтряно!' вiспи. 1снуе думка, що генералiзованi форми впряно! вiспи можуть розвинутися лише в оаб з iму-нодефiцитними станами, при яких е високий ризик дисемшацп вiрусу з ураженням внутршшх органiв [5, 10, 14]. У нашому попередньому дослiдженнi [4] нами було продемонстровано розвиток генералiзо-вано! форми вiтряно!' вiспи у хворого з хрошчним гепатитом С з фiброзом печiнки 4-!' стадГ!, що завер-шилася летально. Однак кшшчне спостереження, наведене в цiй стати, продемонструвало розвиток генералiзовано! форми впряно! вiспи в iмуноком-петентного пащента. Подiбнi данi наводять й iншi автори, якi продемонстрували, що 70 % летальних результапв вiтряно!' вюпи рееструеться за вiдсутно-стi супутньо! патологГ!, яка е характерною для груп високого ризику [8, 11].
При генералiзованiй формi вiтряно! вюпи най-частiше мае мiсце ураження легень. Вiрус ре-плiкуеться переважно в бронхоцитах i альвеоцитах. Частина епiтелiальних клiтин гiпертрофуеться, iнодi формуються гiгантськi багатоядернi клiтини. У леге-
130
Актуальна iнфектологiя, р-ISSN 2312-413X, е-ISSN 2312-4148
№ 3(12) • 2016
нях виникае вогнищева пневмонiя з серозно-макро-фагальним ексудатом, зоною розладiв кровообiгу по периферп. У цеш^ таких вогнищ виявляються некрози. Вогнища некрозiв з геморагiчним компонентом можуть спостертатися також у нирках, шд-шлунковiй залозi, селезiнцi та шших органах [4, 11].
Висновки
Отже, наведене клiнiчне спостереження дозволило продемонструвати розвиток вкрай тяжко1 генератзова-но! форми впряно1 вiспи з ураженням легень, печiнки, нирок, мюкарда в iмунокомпетентноl людини. Засто-сування в комплексному лiкуваннi не лише ацикловiру в максимальних дозах, а й специфiчного iмуноглобулiну дозволило досягти успiшного результату лiкування.
Список лггератури
1. Волобуева О.В. Клiнiчна характеристика гострого мiокардиту у хворих на втряну вiспу / О.В. Волобуева, Т.1. Лядова, М.Ф. Шустваль [та т.] // IX з!зд тфек-цiонiстiв Украти: «Iнфекцшнi хвороби: поступи i проблеми в дiагностицi, терапИ та профыактиц^>. — 2015. — Тер-нопыь, 2015. — С. 149-150.
2. Зубленко О.В. Втряна вiспа в Украiнi та сучасний пiдхiд до II профыактики/ О.В. Зубленко // амейна медицина. — 2006. — № 2. — С. 90-92.
3. Кузьмина Т.Ю. Особенности течения ветряной оспы у взрослых/ Т.Ю. Кузьмина, Ю.С. Тихонова, Е.П. Тихонова [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. — 2013. — № 2(80). — С. 72-76.
4. Литяева Л.А., Ковалева О.В. Особенности ветряной оспы у детей с онкогематологическими заболеваниями // Актуальная инфектология. — 2015. — 4(9). — С. 107-108.
5. Рябоконь Е.В. Современные особенности течения ветряной оспы у взрослых/ Е.В. Рябоконь, О.И. Гостищева, Н.С. Ушенина [и др.]//Патолог1я. — 2010. — Т. 7, № 1. — С. 96-99.
6. Сергеева И.В. Современные особенности течения ветряной оспы/И.В. Сергеева, С.В. Липнягова, А.И. Бекерт [и др.] // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — № 5.
7. Чепиного Е.И. Особенности течения и лечения ветряной оспы у военнослужащих срочной службы в условиях Забайкалья /Е.И. Чепиного, А.В. Патеюк, С.Т. Кохан [и соавт.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2011. — Т. 79, № 3. — С. 132-134.
8. Abro A.H. Chickenpox: presentation and complications in adults/A.H. Abro, A.M. Ustadi, K. Das [et al.]// J. Pak. Med. Assoc. — 2009. — № 59(12). — Р. 828-831.
9. Boelle P.Y. Varicella in non-immune persons: incidence, hospitalization and mortality rates / P.Y. Boelle, T. Hanslik // Epidemiol. Infect. — 2002. — Vol. 129. — P. 599-606.
10. Chiner E. Varicella-zoster virus pneumonia in an adult population: has mortality decreased? / E. Chiner, I. Ballester, I. Betlloch // Scand. J. Infect. Dis. — 2010. — Vol. 42 (3). — P. 215-221.
11. Heininger U. Varicella / U. Heininger, J.F. Seward // Lancet. — 2001. — Vol. 368. — P. 1365-1376.
12. Meyer P.A. Varicella mortality: trends before vaccine licensure in the United States, 1970—1994 / P.A. Meyer, J.F. Seward, A.O. Jumaan // J. Infect. Dis. — 2000. — P. 383-390.
13. Mohsen A.H. Varicella pneumonia in adults / A.H. Mohsen, M. McKendrick // Sur. Respir. J. — 2003. — Vol. 21, № 5. — P. 886-891.
14. Ross A.M. Chickenpox increasingly affects preschool children / A.M. Ross, D.M. Fleming // Commun. Dis. Public. Health. — 2000. — Vol. 3. — P. 213-215.
15. Saitou M. Two cases of severe adult varicella pneumonia /M. Saitou, K. Niitsuma, R. Kasukawa//Nihon-Kokyuki-Cakkai-Zasshi. — 1998. — Vol. 36 (3). — P. 251-255.
16. Seward J.F. Contagiousness of varicеlla in vaccinated cases, a household contact study / J.F. Seward, J.X. Zhang, T.J. Maupin//JAMA. — 2004. — Vol. 292. — P. 704-708.
Отримано 18.05.16 Ж
Рябоконь Е.В.1, Онищенко Н.В.1, Музыка Д.П.2
Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина 2Запорожская областная инфекционная клиническая больница, г. Запорожье, Украина
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЫ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ У ВЗРОСЛОГО ИММУНОКОМПЕТЕНТНОГО БОЛЬНОГО
Резюме. В статье проанализированы литературные данные, касающиеся развития генерализованной формы ветряной оспы у взрослых иммунокомпетентных больных, а также приведено собственное клиническое наблюдение, которое позво-
лило продемонстрировать развитие крайне тяжелой генерализованной формы ветряной оспы с поражением легких, печени, почек, миокарда у иммунокомпетентного лица.
Ключевые слова: генерализованная форма ветряной оспы.
Ryabokon E.V.1, Onishchenko N.V.1, Musika D.P.2
1Zaporizhzhya State Medical University, Zaporizhzhya, Ukraine
2Zaporizhzhya Regional Hospital for Infection Disease, Zaporizhzhya, Ukraine
CLINICAL CASE OF GENERALIZED CHICKENPOX IN AN ADULT IMMUNOCOMPETENT PATIENT
Summary. The article analyzes the published data concerning the devel- opment of an extremely severe generalized form of chickenpox with lesion opment of a generalized form of chickenpox in immunocompetent adult of the lungs, liver, kidneys myocardium in immunocompetent person. patients, and gives author's clinical observation demonstrating the devel- Key words: generalized chickenpox.
