CC BY
33
—1 — ® Клшчний випадок
— /Clinical Case/
International Journal of Endocrinology
УДК 612.07-071:616.132.2 DOI: 10.22141/2224-0721.14.4.2018.140192
Швед М.1., МартинюкЛ.П., Сидоренко О.Л., Ковбаса Н.М., Пельо М.Я.
ДВНЗ «Тернопльський державний медичний ун1верситет ¡мен11.Я. Горбачевського МОЗ Укра/ни», м. Тернопль, Украина
Клшчний випадок Aiornocrn^ автамунного тирео'|'диту теля проведення коронароанпографп
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(4):373-377. doi: 10.22141/2224-0721.14.4.2018.140192
Резюме. Актуальнсть. На сьогодн': найбльш об'ективним та ¡нформативним методом д1агностики сте-нозуючого ураження коронарних артер1й е коронарна анпограф'я, яка все ширше використовуеться в кл1н1чн1й практиц'1. Мета: аналЗ кл1н1чного випадку дагностики авто'мунного тиреодиту (А1Т) до та псля проведення коронароанпографп для удосконалення тактики ведення хворих з патолопею щитопод1бноÏ залози (ЩЗ). Матер'али та методи. Системний анал'з, б'бл'осемантика й анал'з випадку захворювання конкретного пацента. Пошук лтератури по базах даних CyberLeninka, NCBI. Результати. Вдомо, що ви-користання великих доз йодовм'юних. рентгеноконтрастних речовин призводить до розвитку ускладнень у вигляд алерпчних реакц1й, токсичного впливу на нирки та дисфункцп ЩЗ. Досл'щники також вдзначають, що розвиток дисфункцп ЩЗ частше виникае у хворих з наявн'ютю в анамнезi тиреощно)' патолог!)' та у жител1в йододефцитних репон1в. На нашу думку, дану категор1ю пац1ент1в потр1бно вдносити до групи високого ризику щодо можливого загострення i/або попршення переб1гу захворювання ЩЗ, тому перед коронароанпограф1чним обстеженням слд контролювати ÏÏ морфофункцональний стан. Висновки. Вико-ристання високих доз йодовмсних рентгеноконтрастних речовин пд час проведення коронарноÏ анпогра-фп у пац1ент1в навть з компенсованою патолопею ЩЗ мае високий ризик розвитку ÏÏ дисфункцп у вигляд1 А1Т з тиреотоксикозом, тому дан1й груп пац1ент1в рекомендовано проводити монторинг морфолопчного та функц 'онального стану залози до та псля проведення коронарноÏ анпографп з метою '¡х. раннього ви-явлення та адекватноÏ i своечасноÏ корекцп.
Ключовi слова: авто1мунний тиреодит; коронарна анпограф'т; йодовмсн рентгеноконтрастн речовини
Вступ
У CTpyKTypi захворювань ендокринноï системи одне з провщних мюць займае патолопя щитопо-дiбноï залози (ЩЗ) (46,67 %), значною часткою я^ е автоiмyнний тиреощит (А1Т) (20—30 %) [1]. Частка А1Т щорiчно зростае, i не останню роль у цьому вщграе використання великих доз йодо-вмюних рентгеноконтрастних речовин, яю широко застосовуються для проведення дiагностичних i л^вальних маншуляцш. Одним iз таких методiв дослщження е коронарна ангiографiя (КАГ) — зо-лотий стандарт для верифжацИ гострих i хрошчних
форм rneMÎ4Hoï хвороби серця. Як правило, у па-щенпв без захворювань ЩЗ в aHaMHe3i тсля використання великих доз йодовмюних препарапв i речовин збертаеться еутиреоз, тодi як у хворих з патолопею ЩЗ, особливо в йододефщитних репо-нах, можливий розвиток йодiндукованоï дисфунк-цп ЩЗ, що клжчно проявляеться ознаками тиреотоксикозу або гшотиреозу [2].
Зпдно з рекомендацiями American Thyroid Association (2015), дiагноз AIT Грунтуеться на комплекс дiагностичних ознак, що розподшяються на основш та додатковь Дiагноз AIT вважаеться встановленим
© «Ммнародний ендокринологiчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Швед Микола 1ванович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри невщкладно!' та екстрено!' медично!" допомоги, ДВНЗ «Тернопiльський державний медичний ушверситет iменi 1.Я. Горбачевського», Майдан Волi, 1, м. Тернотль, 46000, Укра!на; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +38 (050) 978-31-35. For correspondence: Mykola Shved, MD, Professor, Head of the Department of Urgent and Emergency Medical Care, State Institution of Higher Education "I. Horbachevsky Ternopil State Medical University', Maidan Voli, 1, Ternopil, 46001, Ukraine; е-mail: [email protected], phone: +38 (050) 978-31-35.
за наявност1 не менше двох основних критерпв i ймов1рним — якщо виявлено один основний i хоча б один додатковий критерш або не менше нш два додаткових критерп [3].
Дiaгностичний алгоритм при А1Т
OCHOBHÏ:
— антитiла до пероксидази ЩЗ > 250 ОД/мл або антитша до тиреоглобулiну > 500 ОД/мл;
— тиреотропний гормон > 10,0 мМО/л;
— вщхилення при ультрасонографп (гшоехоген-нiсть, гетерогеннiсть).
Додатковк
— антитiла до пероксидази ЩЗ 60—250 ОД/мл або антитша до тиреоглобулшу 60—500 ОД/мл;
— тиреотропний гормон 4—10 мМО/л;
— ущшьнення ЩЗ при пальпацп.
Наводимо власне кшшчне спостереження роз-витку А1Т. 23.02.2018 у палату iнтенсивноï терапп кардiологiчного вщдшення Тернопiльськоï уш-верситетсько'{ лiкарнi госпiталiзований пацieнт С., 49 роюв, 3i скаргами на тривалий пекучий бiль за грудиною, помiрну задишку, загальну слабкiсть. З анамнезу з'ясовано, що гiпертензiйною хворобою хворie близько 30 рокiв, антиппертензивш засоби вживае нерегулярно. Дифузний токсич-ний зоб дiагностовано понад 10 роюв, амбула-торно приймав тиреостатичш препарати близько трьох рокiв, тсля чого перiодично обстежував-ся з ощнкою гормонального статусу ЩЗ. Так, за даними ультразвукового дослщження (УЗД) ЩЗ (20.02.2017), залоза не збшьшена, розташована в типовому мiсцi. Контури рiвнi, ехогеннiсть серед-ня, ехоструктура однорщна. Перешийок 2,7 мм. Об'ем правоï частки — 7,5 см3, лiвоï частки — 8,1 см3, об'ем усiеï залози — 15,6 см3. При кольо-ровiй допплерографп васкуляризацiя часток дещо пiдвищена. Вогнищевi утворення вiдсутнi.
Тиреощний профiль (20.12.2017): вшьний тироксин (вТ4) — 12,64 пмоль/л (норма — 12,0— 22,0 пмоль/л), тиреотропний гормон (ТТГ) —
3,72 мМО/л (норма — 0,27-4,2 мМО/л), антитша до тиреоглобулшу (ТПО) — 35,8 мМО/мл (норма — 0,0-34,0 мМО/мл).
Раптове попршення стану 22.02.2018 о 17.00, коли хворий вщзначив появу пекучого болю за грудиною тсля ф1зичного навантаження. Госштал1зо-ваний 22.02.2018 у центральну районну лжарню з д1агнозом «гострий коронарний синдром з елеващ-ею сегмента ST». 23.02.2018 оглянутий кардюлогом екстрено! медично! допомоги та госштал1зований у Тернопшьську ушверситетську лжарню. За даними електрокардюграми (ЕКГ) 23.02.2018: ритм си-нусовий, правильний, частота серцевих скорочень 72/хв, патолопчний зубець Q та елеващя сегмента ST до 3 мм у II, III, aVF (рис. 1).
При госштал1зацп шюрш покриви блвдо-роже-в1, сух1, тепл1 на дотик. ЩЗ збшьшена в розм1рах до I ступеня, м'яка, неболюча при пальпацп. Ар-тер1альний тиск 110/80 мм рт.ст., частота серце-вих скорочень — 72/хв, сатуращя кисню за даними пульсоксиметрп (без шгаляцп кисню) — 96 %. Аус-культативно д1яльшсть серця ритм1чна, тони ослаблен!, систол1чний шум над верх1вкою. В легенях жорстке дихання, поодиною волоп хрипи в нижшх вщдшах. Живгг м'який, неболючий при пальпацп. Печшка +1 см нижче реберно! дуги, край загостре-ний, неболючий. Периферичш набряки вщсутш.
Вщзначаеться д1агностичне тдвищення р1вшв МВ-фракцп креатинфосфок1нази — 88,7 Од/л (норма < 25,0 Од/л) та тропоншу Т — 6344 пг/мл (норма < 14,0 Од/л). За даними ехокардюскопп (ЕхоКС) виявлено акшез нижньо! стшки, зниження фракцп викиду (ФВ) до 46 %.
На основ1 вищеописаних клшчних 1 лаборатор-но-шструментальних даних пащенту встановлено д1агноз «гострий Q шфаркт мюкарда задньо! стшки л1вого шлуночка (22.02.2018). Анпнозний вар1ант. Серцева астма (23.02.2018). Серцева недостатнгсть II КШр (23.02.2018). Ппертошчна хвороба III ст., 2-й стутнь. Дуже високий кардюваскулярний ри-зик. Серцева недостатшсть НА ст. Дифузний еути-рео!дний (клшчно) зоб I ст.».
Рисунок 1. ЕКГ патента С. станом на 23.02.2018
Хворому призначено подвiйну антитромбоци-тарну тератю (кардiомагнiл, клопiдогрель), гепарин по 1 ОД/кг, статини (аторвастатин 40 мг/добу), антианпнальну (iзосорбiду динiтрат, метопролол), антигшертензивну терапiю (валсартан), дiуретичнi засоби (стронолактон, торасемiд).
У зв'язку з рецидивом анпнозного синдрому 12.03.2018, негативною динамжою за даними ЕКГ (рубцевi змiни по заднiй стiнцi лiвого шлуночка, по-ява негативних зубщв Т у вiдведеннях V4—V6, шлу-ночкова екстрасистолiя (рис. 2)) та ЕхоКС (гшокшез нижньо! та боково! стiнок лiвого шлуночка, ФВ — 40 %) хворому проведено ургентну КАГ, на якш ви-явлено субоклюзго 99% право! коронарно! артерп з виразковою бляшкою в далянщ третього сегмента, кровотiк Т1М1 III (рис. 3). Пацieнту проведено анпопластику та стентування право! коронарно! артерп, отримано кровотж TIMI I (12.03.2018). Ан-гiопластика та стентування проксимального вщдшу огинаючо! гiлки лiво! коронарно! артерГ! не проводились у зв'язку з !"! малим калiбром. Використано контрастно! речовини вiзипак 300 мл.
15.03.2018 у хворого з'явились скарги на тремор рук i всього тша, пiтливiсть, задишку в положеннi лежачи, прискорене серцебиття, емоцшну лабшь-шсть. Призначено визначення тирео!дного профь лю та консультащю ендокринолога.
Тирео'!дний профiль (18.03.2018): вТ4 — 48,57 пмоль/л (норма — 12,0—22,0 пмоль/л); трийодтиронш (Т3) — 6,3 нмоль/л (норма — 1,3-3,1 нмоль/л), ТТГ — 0,21 мМО/л (норма — 0,274,2 мкМЕ/мл), антитша до ТПО — 1106,6 мМО/мл (норма — 0,0-34,0 мМО/мл); тиреоглобулiн — 161,7 нг/мл (норма — 3,5-77 нг/мл).
УЗД ЩЗ (18.03.2018): ЩЗ збшьшена за раху-нок право! частки. Контури чггю, рiвнi, ехогеннicть звичайна, ехоструктура неоднорщна за рахунок ri-пер- та гшоехогенних дiлянок неправильно! форми в обох частках. Перешийок 5,3 мм, права частка — 19 х 20 х 56 мм, об'ем — 10,19 см3, лiва частка — 19,16 х 52 мм, об'ем — 7,57 см3. При кольоровш доп-плерографп васкуляризащя часток пiдcилена в обох частках. Вогнищевi утворення вщсутш. Висновок: ознаки А1Т.
Рисунок 2. ЕКГ патента С. станом на 12.03.2018
Рисунок 3. Протокол процедури коронароанпографи пацента С. (12.03.2018)
Встановлено дiагноз «гострий Q заднiй шфаркт мiокарда з поширенням на бокову стшку лiвого шлу-ночка (22.02.2018). Ангiнозний варiант. Рецидивую-чий nepe6ir (12.03.2018). Серцева астма (23.02.2018). Серцева недостатнiсть II Killip (23.02.2018). Тран-зиторна шлуночкова екстрасистолiя. Ургентна ко-ронарограф1я та стентування (12.03.2018) — 1 стент. Гшертотчна хвороба III ст., 2-й стутнь. Дуже ви-сокий кардiоваскулярний ризик. Серцева недостат-нiсть IIA ст. AIT, гiпертрофiчна форма, тиреотоксикоз, стан субкомпенсацИ».
Пацieнту проведено лiкування тиреостатичними препаратами (тирозол 10 мг тричi на добу за схемою) пщ контролем Т3 та вТ4, загального аналiзу кровi. 23.03.2018 хворий виписаний зi стацiонару пiд спо-стереження ендокринолога та кардюлога за мiсцем проживання.
Вщомо, що iшемiчна хвороба серця е однieю з основних причин смертносп та втрати працездат-ностi в оаб середнього та зрiлого в^. На сьогоднi найбшьш об'ективним та шформативним методом дiагностики стенозуючого ураження коронарних артерiй е коронароангiографiя. Останшми роками в Украж все ширше в клiнiчнiй практицi вико-ристовують даний метод обстеження. З лггератури вщомо, що використання великих доз йодовмю-них рентгеноконтрастних речовин призводить до розвитку ускладнень у виглядi алергiчних реакцiй, токсичного впливу на нирки та дисфункцИ ЩЗ [4, 5]. Дослщники вiдмiчають також, що розвиток дис-функцïï ЩЗ частше виникае у хворих з наявнютю в анамнезi тиреоïдноï патологИ та у жш^в йододефь цитних регюшв [6]. На нашу думку, дану категорш пацiентiв потрiбно вщносити до групи ризику щодо можливого загострення i/або погiршення перебiгу захворювання ЩЗ, тому перед коронароангюгра-фiчним обстеженням обов'язково слiд контролюва-ти морфофункщональний стан ЩЗ.
Висновки
1. При використанш високих доз йодовмiсних рентгеноконтрастних речовин пщ час проведення коронарноï ангiографïï у пацiентiв навiть з компен-сованою патологiею щитоподiбноï залози е високий ризик розвитку ïï дисфункцИ у виглядi автоiмунного тиреощиту з тиреотоксикозом.
2. Уам пащентам групи високого ризику, у яких можливе загострення патологи щитоподiб-но! залози, рекомендовано проводити монiторинг морфолопчного (ультразвукове дослiдження) та функцiонального ^вень тиреощних гормонiв) стану залози до та тсля коронарно! анпографп з метою ix раннього виявлення та адекватно! i свое-часно! корекцп.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при пщготовщ дано! статтi.
References
1. Chekalina NI, Goldenberg YuM, Petrov YeYe, Bori-jak VP, Nastroga TV. Modern representations about autoimmune thyroiditis (the literature review). Diagnostics and treatment. Bulletin of problems in Biology and Medicine. 2012;(96):36-41. (in Ukrainian).
2. Blattmann H, ReinhardtM, Schumichen C, Moser E. Thyroxic crisis after exposure to iodine. A case with fatal outcome. Radiologie. 1994;34(8):487-490. (in German).
3. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
4. Salo SV, Lebedieva YeO, Ruzhyn YuA. The Prevention of Anaphylactic Reactions to Iodine-Containing Contrast Agents. Cardiovascular Surgery Herald. 2016;(31):108-110. (in Russian).
5. Mynkina NYu. Roentgen contrast agents safety: focus on nephrotoxicity. Ukrainian medical journal. 2014;(100):95-96. (in Russian).
6. Sviridenko NYu, Platonova NM, Ehorov AV, et al. Thyroid function after coronary angiography and angio-plasty. Klinicheskaia I eksperimentalnaia tiroidologia. 2007;3(2):46-52. (in Russian).
Отримано 13.05.2018 ■
Швед Н.И., МартынюкЛ.П., Сидоренко О.Л., Ковбаса Н.М., Пельо М.Я.
ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины», г. Тернополь, Украина
Клинический случай диагностики аутоиммунного тиреоидита после проведения коронароангиографии
Резюме. Актуальность. На сегодняшний день наиболее объективным и информативным методом диагностики стенозирующего поражения коронарных артерий является коронарная ангиография, которая все шире используется в клинической практике. Цель: анализ клинического случая диагностики аутоиммунного тиреоидита (АИТ) до и после коронароангиографии для совершенствова-
ния тактики ведения больных с патологией щитовидной железы (ЩЖ). Материалы и методы. Системный анализ, библиосемантика и анализ случая заболевания конкретного пациента. Поиск литературы по базам данных СуЬегЬешпка, NCBI. Результаты. Известно, что использование больших доз йодсодержащих рентгеноконтраст-ных веществ приводит к развитию осложнений в виде ал-
лергических реакций, токсического воздействия на почки и дисфункции ЩЖ. Исследователи также отмечают, что развитие дисфункции ЩЖ чаще возникает у больных с наличием в анамнезе тиреоидной патологии и у жителей йоддефицитных регионов. По нашему мнению, данную категорию пациентов следует относить к группе высокого риска возможного обострения и/или ухудшения течения заболевания ЩЖ, поэтому перед коронароангиографич-ным обследованием следует контролировать ее морфо-функциональное состояние. Выводы. Использование высоких доз йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ
при проведении коронарной ангиографии у пациентов даже с компенсированной патологией ЩЖ имеет высокий риск развития ее дисфункции в виде АИТ с тиреотоксикозом, поэтому данной группе пациентов рекомендуется проводить мониторинг морфологического и функционального состояния железы до и после проведения коронарной ангиографии с целью их раннего выявления и адекватной и своевременной коррекции. Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит; коронарная ангиография; йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества
M.I. Shved, L.P. Martyniuk, O.L. Sydorenko, N.M. Kovbasa, M.Ya. Pelo
State Institution of Higher Education "I. Horbachevsky Ternopil State Medical University", Ternopil, Ukraine
Clinical case of autoimmune thyroiditis after coronary angiography
Abstract. Background. At present, the most objective and informative method of diagnosing stenotic coronary artery disease is coronary angiography, which is increasingly used in clinical practice. The purpose of the study is to analyze a clinical case of autoimmune thyroiditis before and after coronary angiography in order to improve the management of patients with thyroid pathology. Materials and methods. System analysis, bibliosemantics and case study of a particular patient. Searching for literature on databases: CyberLenin-ka, NCBI. Results. It is known that the use of large doses of iodinated contrast media leads to complications in the form of allergic reactions, toxic effects on the kidneys and thyroid gland. Researchers also note that thyroid dysfunction is more common in patients with a history of thyroid disease and in residents of iodine deficient regions. In our opinion,
this category of patients should be classified as a high-risk group in terms of possible exacerbation and/or worsening of thyroid disease. So, before the coronary angiographic examination, it is necessary to control its morphofunctional state. Conclusions. The use of high doses of iodinated contrast media during coronary angiography, even with compensated pathology of the thyroid gland, has a high risk of developing its dysfunction in the form of autoimmune thyroiditis with thyrotoxicosis; therefore, it is recommended to monitor the morphological and functional state of the gland in this group of patients before and after coronary angiography with the purpose of early detection and adequate timely correction of diseases.
Keywords: autoimmune thyroiditis; coronary angiography; iodinated contrast media
