CC BY
23
УДК 616.441-008.64-07-036 DOI: 10.22141/2224-0721.14.3.2018.136425
Кваченюк А.М., Кваченюк Д.А.
ДУ «1нститут эндокринологи та обмну речовин 1м. В.П. Комсаренка НАМН УкраТни», м. КиТв, УкраТна
Клшко-лабораторш особливост застосування замгсно'Т тиреоТдноТ терапи в пaцieнтiв похилого BiKy
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(3):268-271. doi: 10.22141/2224-0721.14.3.2018.136425
Резюме. Кл'н'чний i субклмчний ппотиреоз — один з найпоширемших. станв у практиц лiкаря-ендо-кринолога псля цукрового дабету 2-го типу. Частка па^енлв, у яких латентний (субкл'т'чний) ппотиреоз переходить у клiнiчний, щороку становить до 5 %. Попри вдносно виражену симптоматику дагностика ri-потиреозу, особливо в людей похилого в ':ку, становить певн труднощ'1. Це обумовлено переважанням у цй категорп хворих симптом'в ¡з боку певноi системи. Розпочинати терапю в таких людей сл'щ ¡з мЫмальних доз препаралв тирео'щних гормомв, а титрування дози необхщно проводити поступово й повльно, з по-с^йним контролем як тиреощного гормонального статусу, так i карДальних показниюв. Ключовi слова: субклмчний ппотиреоз; явний ппотиреоз; Дагностика; похилий в'к
Клшчний i субклшчний ппотиреоз — один з найбшьш поширених сташв у практиш лжаря-ен-докринолога тсля цукрового дiабету 2-го типу. За рiзними даними [1, 2], частота клшчного гшоти-реозу серед населення сягае 2 %. Але субклжчний (латентний) ппотиреоз е бшьш поширеним й дiа-гностуеться в 5—10 разiв частше за клжчний. Його виявляють у 7—10 % жшок та 2—3 % чоловтв. Щороку до 5 % випадюв латентного (субклжчного) ri-потиреозу переходить у клшчний. Згiдно з даними дослiджень [3, 4], частота вперше дiагностованого клшчного гiпотиреозу серед ж1нок становить 4,1 на 1000 населення на рж, а серед чоловтв — 0,6 на 1000 на рж Якщо провести епiдемiологiчний аналiз поширеностi гшотиреозу серед хворих похилого вжу, то у вiковiй групi населення понад 60 роюв гiпотиреоз виявляеться в 6—12 %. Вивчення питання мае досить тривалу iсторiю: ще в 1873 роцi W.W. Gull уперше навiв клiнiчний опис мжседеми, а лише через сто роюв (у 1973 р.) D. Everd опри-люднив сучасну концепцiю гшотиреозу, зпдно з якою однiею з найбшьш складних груп пацiентiв залишаються хворi герiатричноl практики. Перш за все це пов'язано з наявшстю й тяжюстю супутньо! патологи, необхщшстю медикаментозное корекцп цих станiв, а також загальним психосоматичним
статусом хворого.
У хворих похилого вжу найчастше дiагнос-тують первинний гiпотиреоз, який здебшьшого пов'язують з такими факторами:
— тиреоïдектомiя чи субтотальна резекцiя щи-топодiбно'ï залози (ЩЗ);
— застосування тиреостатично'ï терапИ в анамнезу
— лiкування тиреотоксикозу радюактивним йодом;
— променева терапiя дшянки шш при захворю-ваннях, не пов'язаних iз ЩЗ;
— застосування медикаментозних засобiв (амю-дарон, йодид калш та iнше);
— атрофiчна форма автоiмунного тиреощиту (А1Т);
— стан йодного дефщиту;
— палiння (активне чи пасивне палшня, особливо за наявносп пiдвищеного титру антитш, ви-кликае бiльш швидкий розвиток гшотиреозу за рахунок вмюту у тютюновому диму тiоцiанiдiв, що мають зобогенний ефект, та iн.);
— гiпонатрiемiя нез'ясованого генезу, пщвище-ний вмют креатинiнфосфокiнази, лактатдегщроге-нази, макроцитоз чи анемш та iнше.
В оаб похилого вiку клiнiчне значення гшоти-
© <Мжнародний ендокринологiчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцм: Кваченюк А.М., ДУ «1нстатут ендокринологи та обмшу речовин iM. В.П. Комiсаренка НАМН УкраТни», вул. Вишгородська, 69, м. КиТв, 04114, УкраТна; e-mail: [email protected] For correspondence: A. Kvacheniuk, State Institution"V.P Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the NAMS of Ukraine'; Vyshgorodska st., 69, Kyiv, 04114, Ukraine; e-mail: [email protected]
реозу визначаеться такими чинниками:
— повшьний розвиток симптоматики, непомгт-ний як для самого хворого, так i для оточуючих;
— багатограншсть прoявiв гiпoтирeoзу, що про-лонгуе час дiагнoстичнoгo пошуку, i, як наслщок, бiльш пiзнiй початок мeдикамeнтoзнoï корекцп, а також розвиток ускладнень;
— рiзнoманiтнiсть симптоматики iз втягуван-ням у процес практично встх оргашв i систем орга-нiзму [5—7].
Попри вщносно виражену симптоматику дiа-гностика гiпoтирeoзу, особливо у хворих похило-го вiку, становить певш труднoщi. Це обумовлено переважанням у ^eï катeгoрïï хворих симптoмiв iз боку пeвнoï системи. Так, у перший рж вщ початку розвитку патoлoгïï правильний дiагнoз був встанов-лений у 34 % пащенпв, а в 9 % хворих до початку адeкватнoï тeрапïï минало понад 10 рoкiв, що було обумовлено неправильним трактуванням самим па-цieнтoм свoeï хвороби [8]. У зв'язку з цим при кль нiчнiй вeрифiкацïï гiпoтирeoзу, особливо у хворих похилого вжу, найбiльш шформативним методом залишаеться лабораторне дослщження. Маркером знижeнoï сeкрeтoрнoï функцïï ЩЗ е шдвищення рiвня тиреотропного гормону (ТТГ). Зазвичай зна-чення ТТГ i тироксину (Т4) перебувають у логариф-мiчнiй залeжнoстi (так, навiть при мтмальному знижeннi Т4 вiдзначаeться багаторазове збшьшен-ня рiвня ТТГ). При вторинному гiпoтирeoзi зни-жуються рiвнi як ТТГ, так i Т4, у багатьох випадках для дифeрeнцiальнoï дiагнoстики м1ж первинним i вторинним ппотиреозом проводиться тест iз тирео-лiбeринoм.
При клiнiчнoму oбстeжeннi хворих важливе зна-чення мае ультразвукове дoслiджeння ЩЗ. Важли-вими змшами для дiагнoстики гiпoтирeoзу й вибору лiкувальнoï тактики е:
— аплазiя чи гiпoплазiя ЩЗ;
— eхoграфiчнi ознаки А1Т;
— дифузнi чи вузлoвi змiни та iншe.
Численш дoслiджeння довели, що оптимальним
методом лжування гiпoтирeoзу залишаеться засто-сування левотироксину (LT4) в iндивiдуальнo пщ-браних адекватних дозах. Згщно з рeкoмeндацiями Американсь^ тирeoïднoï асoцiацïï (АТА) [9], на-вiть мeжoвi значення ТТГ вiд 2,01 до 5,0 мМО/л (за наявнoстi антитиреощних антитш) е показанням для застосування препарапв LT4, хоча рiвeнь ТТГ, що перевищуе 5,0 мМО/л, без сумшву, е прямим показанням для такого виду терапИ.
Для адекватного мониторингу тиреогдного статусу хворих лжарям будь-я^ спeцiальнoстi слiд ре-тельно аналiзувати кожен показник лабораторних даних.
ТТГ — глюкопротегд, що продукуеться пере-дньою часткою гiпoфiза i е основним регулятором функцИ ЩЗ. ТТГ впливае на велику кiлькiсть мета-бoлiчних прoцeсiв у ЩЗ (активуе АТФазний цикл), що приводить до збшьшення синтезу трийодти-рoнiну (Т3), Т4. Основна клiнiчна мета визначення ТТГ — oцiнка функцioнальнoгo стану ЩЗ. Знати
рiвень ТТГ необхщно для виключення гiпо- й гшер-тиреозу, монiторингу замюно! терапп первинного гшотиреозу чи пригнiчення функци ЩЗ при лжу-ваннi тиреотоксикозу, контролю супресивно! терапп при раку ЩЗ.
Референтш меж1 ТТГ для дорослих: 21—54 роки - 0,4-4,2 мМО/л; 55-87 роюв - 0,5-8,9 мМО/л. Взяття матерiалу проводять у першiй половинi дня (бажано до 11-1 години ранку), пащент мае бути в спокшному сташ. Перед дослiдженням слiд виклю-чити жирну 1жу, алкоголь, палiння й фiзичнi на-вантаження. Iнтерференцiю з тдвищенням рiвня ТТГ може провокувати амiодарон, бензеразид, га-лоперидол, лтй, анальгiн, метоклопрамiд, морфiн, фенотiазин. Iнтерференцiя зi зниженням рiвня ТТГ спостерпаеться при введеннi бромкриптину, кар-бамазетну, кортикостерощв, допамiну, гепарину (внутрiшньовенне введения), леводопи, фентоламь ну, соматостатину, трийодтироншу, йодидiв, за на-явностi автоантипл до ТТГ.
Вшьна фракцiя Т3 забезпечуе весь спектр мета-болiчноi активностi. Вiльний Т3 е продуктом мета-болiчного перетворення Т4 поза ЩЗ. Процес де-йодування Т4 з утворенням Т3 вiдбуваеться бшьш iнтенсивно в переднiй частцi гiпофiза, нж у пери-феричних тканинах. Тому визначення рiвня вгльно-го Т3 у сироватцi мае бгльше значення в оцiнцi стану регуляцп секреци ТТГ за принципом зворотного зв'язку. Забiр матерiалу проводять у першш поло-винi дня (бажано до 11-1 години ранку). За 3 дш до дослщження слщ виключити прийом йодовмiсних препаратiв. За добу до дослщження рекомендують виключити жирну 1жу, фiзичне й емоцшне наванта-ження. Iнтерференцiю зi зниженням рiвня вiльно-го Т3 можуть провокувати пропранолол, вальпроева кислота, гепарин. Знижуе чи пщвищуе рiвень вгль-ного Т3 залежно вщ дози прийом амюдарону.
Рiвень активностi ЩЗ корелюе з концентра-цiею вiльного Т4, не пов'язаного з быками кровь Вшьний Т4 становить 0,03-0,05 % вщ загально-го Т4. Незалежшсть рiвия вшьного Т4 вiд вмюту тироксинзв'язуючого глобулiну (ТЗГ) дозволяе за-стосовувати його як надiйний дiагностичний параметр при всгх станах, що супроводжуються змiнами концентрацп ТЗГ. Взяття матерiалу проводять у першш половит дня (бажано до 11-1 години ранку) з аналопчними вимогами. 1нтерференщю з пщви-щенням рiвня вiльного Т4 може провокувати амю-дарон, пропранолол, фуросемiд, амфетамiни, гепарин. 1нтерференщю зi зниженням рiвня вшьного Т4 можуть провокувати фенобарбгтал, глюкокортико-1ди, дофамiн, сульфанiламiди, антиконвульсанти, метадон, рифампiцин.
Багатьма дослщженнями доведено, що замюна гормональна терапiя ЦГ4 запобiгае переходу субкль нiчного гшотиреозу в клшчний. Терап1я гшотирео-зу в пащенпв похилого вiку пов'язана з певними труднощами:
— оргашзм людини похилого вiку бiльш чутли-вий до впливу тиреощних гормонiв;
— з вжом частiше й швидше проявляються озна-
ки передозування препарат1в тиреощних гормон1в, що супроводжуеться в тому числ1 й порушеннями з боку д1яльност1 серцево-судинно! системи;
— наявн1сть супутн1х патологш, що потребують пост1йного чи курсового прийому препарат1в та 1нше.
Отже, хвор1 старшо! вжово! групи потребують менших доз, н1ж молод1, приблизно на 20—40 %, що в середньому становить 0,9 мкг/кг маси тша. Але в ос1б з ожиршням розрахунок необхщно! терапев-тично! дози необх1дно проводити на 1 кг щеально! маси.
Початкова доза Ш"4 у хворих похилого в1ку не повинна перевищувати 25 мкг на добу, що обумовле-но мш1м1защею ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. У той же час повна доза замюно! гормонально! терапп може становити всього 50 мкг/добу. Як правило, початкова доза призначаеться на 4—6 тижшв (шод1 тривалють зб1льшують до 2—4 м1сяц1в), у подальшому в1дбуваеться дослщження р1вня ТТГ у динам1ц1. Якщо р1вень ТТГ не досягае нормальних значень, доза препарату збшьшуеться. Контроль значення ТТГ проводиться кожш 3 м1сяц1 тсля початку терапп, а тсля досягнення еутиреозу — кожн1 6 мгсящв.
Певн1 труднощ1 мають пащенти з поеднаною патолог1ею: г1потиреозом 1 стенокард1ею. Так, при зам1сн1й терапп Ш"4 пац1ент1в з1 стенокард1ею на-пруження в анамнез1 у 17 % пащенпв в1дзначено пог1ршення переб1гу кард1ально! патологи, у 38 % — зникнення клш1чних прояв1в (кард1алгп), у 45 % — не спостер1галося змш у стан1. Беручи до уваги ви-щевикладене, доц1льно при л1куванш пац1ент1в з поеднанням стенокардп (незалежно в1д класу й типу) 1 гшотиреозу дотримуватись таких принцип1в [10-12]:
— розпочинати тератю необх1дно з мш1мальних доз препарат1в тиреощних гормошв, а титрування дози повинне бути повшьним й поступовим, з по-ст1йним контролем як тиреощного гормонального статусу, так 1 кард1альних показниюв (оц1нюються зм1ни р1вн1в артер1ального тиску й частоти серцевих скорочень, ЕКГ у динамщ1);
— сум1сн1сть з шшими препаратами, що особливо важливо для пац1ент1в гер1атрично! практики;
— при розвитку шфаркту мюкарда необхщна вщмша препарату, в подальшому доза Ш"4 повинна бути меншою, а контроль гормонального статусу — бшьш частим.
В ос1б похилого в1ку необх1дно щонайменше раз на квартал визначати р1вень ТТГ, вшьного Т4, вшь-ного Т3 1 здшснювати поступову корекц1ю (у раз1 необх1дност1) замюно! терапп препаратами Ш"4.
Конфлiкт штересш. Автори заявляють про вщ-cyTHicTb конфлiкту штереав при пщготовщ дано! статп.
References
1. Unnikrishnan AG, Kalra S, Sahay RK, Bantwal G, John M, Tewari N. Prevalence of hypothyroidism in adults: An epidemiological study in eight cities of India. Indian J Endocrinol Metab. 2013;17(4):647-652. doi: 10.4103/2230-8210.113755.
2. Dhanwal DK, Bajaj S, Rajput R, et al. Prevalence of hypothyroidism in pregnancy: An epidemiological study from 11 cities in 9 states of India. Indian J Endocrinol Metab. 2016;20(3):387-90. doi: 10.4103/2230-8210.179992.
3. Mandal RC, Bhar D, Das A, Basunia SR, Kundu SB, Mahapa-tra C. Subclinical hypothyroidism in pregnancy: An emerging problem in Southern West Bengal: A cross-sectional study. J Nat Sci Biol Med. 2016;7(1):80-4. doi: 10.4103/0976-9668.175080.
4. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function and human reproductive health. Endocr Rev. 2010 0ct;31(5):702-55. doi: 10.1210/er. 2009-0041.
5. Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev. 2008 Feb;29(1):76-131. doi: 10.1210/er. 2006-0043.
6. Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, et al. Subclinical hy-pothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. JAMA. 2010 Sep 22;304(12):1365-74. doi: 10.1001/jama.2010.1361.
7. Boucai L, Surks MI. Reference limits of serum TSH and free T4 are significantly influenced by race and age in an urban outpatient medical practice. Clin Endocrinol (Oxf). 2009 May;70(5):788-93. doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03390.x.
8. Zepf FD, Vloet TD, Polier GG, et al. No association between affective and behavioral dysregulation and parameters of thyroid function in youths. J Affect Disord. 2011 Nov;134(1-3):478-82. doi: 10.1016/j.jad.2011.05.040.
9. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. doi: 10.1089/thy.2014.0028.
10. Somwaru LL, Rariy CM, Arnold AM, Cappola AR. The natural history of subclinical hypothyroidism in the elderly: the cardiovascular health study. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jun;97(6):1962-9. doi: 10.1210/jc.2011-3047.
11. Bremner AP, Feddema P, Leedman PJ, et al. Age-related changes in thyroid function: a longitudinal study of a community-based cohort. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1554-62. doi: 10.1210/jc.2011-3020.
12. Karmisholt J, Andersen S, Laurberg P. Variation in thyroid function in subclinical hypothyroidism: importance of clinical follow-up and therapy. Eur J Endocrinol. 2011 Mar;164(3):317-23. doi: 10.1530/EJE-10-1021.
Отримано 10.04.2018
КваченюкА.М., КваченюкДА.
ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев, Украина
Клинико-лабораторные особенности применения заместительной тиреоидной терапии
у пациентов пожилого возраста
Резюме. Клинический и субклинический гипотиреоз является одним из наиболее распространенных состояний в практике врача-эндокринолога после сахарного диабета 2-го типа. Доля пациентов, у которых латентный (субклинический) гипотиреоз переходит в клинический, ежегодно составляет до 5 %. Несмотря на относительно выраженную симптоматику, диагностика гипотиреоза, особенно в лиц пожилого возраста, представляет определенные трудности. Это обусловлено превалированием
у данной категории больных симптомов со стороны определенной системы. Начинать терапию у пожилых людей необходимо с минимальных доз тиреоидных препаратов, а титрование дозы необходимо проводить постепенно и медленно, с постоянным контролем как тиреоидного гормонального статуса, так и кардиальных показателей.
Ключевые слова: субклинический гипотиреоз; явный гипотиреоз; диагностика; пожилой возраст
A.M. Kvacheniuk, D.A. Kvacheniuk
State Institution "V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Clinical and laboratory features of thyroid hormone replacement therapy in patients of the advanced age
Abstract. Clinical and subclinical hypothyroidism are the one of the most common pathologies in the practice of endocrinologist after type 2 diabetes mellitus. Each year, in up to 5 % of patients, latent (subclinical) hypothyroidism changes to clinical. Despite relatively acute symptoms, the diagnosis of hypothyroidism, especially in the elderly, has certain difficulties. This is explained by the large number of symptoms from
a particular body system in this category of patients. Therapy in such people should be started from the minimum doses of thyroid hormones, and the titration of the dose should be done gradually and slowly, with continuous monitoring of both thyroid hormonal status and cardiac functions. Keywords: subclinical hypothyroidism; overt hypothyroi-dism; diagnosis; old age
