CC BY
128УДК 616.89.-008.1:616.89.-02-036:616.89-02-07:178.8
Для цитирования: Ракитин С.А., Курушкин М.В., Мищенко С.В., Зубкова Т.А. Клинический пример психоза, развившегося на фоне острой интоксикации синтетическими каннабиноидами. Омский психиатрический журнал. 2020; 2 (25): 8-11. doi: 10.24411/2412-8805-2020-10206
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ПСИХОЗА, РАЗВИВШЕГОСЯ НА ФОНЕ ОСТРОЙ ИНТОКСИКАЦИИ СИНТЕТИЧЕСКИМИ КАННАБИНОИДАМИ
С.А. Ракитин 12, М.В. Курушкин 2, С. В. Мищенко3, Т.А. Зубкова1
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет»
2 Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Наркологический диспансер»
3 Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1 sergeydoctor83@gmail.com
Аннотация
В статье приводится описание случая развития интоксикационного психоза на фоне первого однократного употребления синтетических каннабиноидов («спайсов»). Обращается внимание на полиморфизм психопатологической симптоматики, длительную редукцию остаточных явлений перенесенного психоза, на необходимость дифференцирования с первым эпизодом шизофрении.
Ключевые слова: психоз, синтетические каннабиноиды, спайс, шизофрения.
A CLINICAL EXAMPLE OF PSYCHOSIS DEVELOPED AGAINST THE BACKGROUND OF ACUTE INTOXICATION WITH SYNTHETIC CANNABINOIDS Rakitin S. A., Kurushkin M. V., Mishchenko S. V., Zubkova T. A.
Abstract. The article describes a case of intoxication psychosis on the background of the first single use of synthetic cannabinoids ("spice"). Attention is drawn to the polymorphism of psychopathological symptoms, the long-term reduction of residual phenomena of psychosis, the need to differentiate with the first episode of schizophrenia.
Keywords: psychosis, synthetic cannabinoids, spice, schizophrenia.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время одними из популярных неинъекционных наркотиков являются синтетические каннабиноиды (т.н. «спайсы») [1]. В отличии от растительных каннабиноидов, вопросы, связанные с употреблением данных психоактивных веществ (ПАВ) на сегодняшний день изучены недостаточно [2 ,3]. Исследования показывают о более быстром развитии синдрома зависимости, иной динамике течения наркологического заболевания и более высокой частоте, в сравнении с растительными каннаби-ноидами, развития психозов [3,4]. Схожесть клинических проявлений психотического расстройства при употреблении данных ПАВ с симптомами шизофрении, создает трудности в дифференциальной диагностике, а равно и в выборе тактики лечения [2 ,5,6,7,8]. Нетипичная картина психозов, молодой возраст потребителей, многообразие и нестойкость психопатоло-гичеких симптомов имеет схожесть с первым эпизодом шизофрении или острым полиморфным психотическим расстройством [9,10] и усложняет клиницистам постановку диагноза, а равно и выбор оптимальной лечебно-реабилитационной тактики, что непосредственно влияет на качество жизни пациентов [7,8,11].
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Больной М., 21 год, проживает в г. Омске. Поступил в отделения реанимации и интенсивной терапии для лечения острых отравлений у психиатрических больных БУЗ Омской области городская клиническая «Больница скорой медицинской помощи №1». Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов (синтетических аналогов- «спай-сов»). Употребление с вредными последствиями. Психотическое расстройство, преимущественно полиморфное. ^ 1 2 .1; F1 2 .53)
Анамнестические сведения. Наследственность отягощена алкоголизмом деда со стороны отца. Родился первым ребёнком от первой по счету беременности. Матери на момент родов было 37 лет, отцу 44 года. Беременность протекала неблагоприятно, с угрозами прерывания на сроках 11, 2 3 и 30 неделях. Роды путём кесарева сечения. Раннее развитие без особенностей. В детстве болел ОРВИ, ветряной оспой, ангиной. ДДУ посещал. Адаптировался с трудом, тяжело переживал разлуку с матерью. С другими детьми практически не общался, не участвовал в коллективных играх, предпочитал тихие уединенные занятия. В школу пошёл в 7 лет, учеба давалась легко, успевал по всем предметам, обнаруживал развитое логиче-
ское мышление, нравились точные науки: математика, физика. Избегал общения с одноклассниками, однако отмечает, что испытывал потребность в коммуникации, но контакты с окружающими были сопряжены для него с чувством неловкости, напряжением - «не знал, как к ним подойти, о чем разговаривать».
Свободное время проводил за чтением книг, увлекался историей. Близких друзей не имел, был тесно привязан к матери. Мать описывает, как добрую, понимающую, «помогала всегда, заботилась». Об отношениях с отцом говорит неохотно, «он из меня пытался мужчину вырастить, спортом заставлял заниматься, а я не хотел».
Когда пациенту было 10 лет, мать развелась с отцом. Развод пережил тяжело, отмечался энурез, стал бояться темноты, спал вместе с матерью. Стал ещё более замкнутым, снизилась успеваемость в школе, на уроках был рассеянным, не мог сосредоточиться. Стал больше времени проводить за компьютером, общался в соц. сетях. «Там у меня друзья были, с ними можно было говорить обо всем, а в жизни я не знаю, о чем с людьми разговаривать».
После окончания 11 классов, поступил в технический университет. С учебой справлялся легко, «мне нравилось, интересно учиться было». «Даже друзья появились, группа хорошая». Под влиянием новых знакомых в возрасте 18 лет впервые попробовал курить табачные изделия, «не очень понравилось, но я ходил с ними курить между парами, потому что все ходили». Алкогольные напитки впервые попробовал в 19 лет, ощущение опьянения понравилось, «эйфория была, так сразу легко общаться стало, хотя раньше всегда было трудно». Со слов, выпивал 1 раз в 1- месяца, в основном пиво и слабоалкогольные напитки, в компании «на квартире одногруппники собирались, играли в карты, немного выпивали, компания хорошая была». Допьяна никогда не напивался, не стремился достичь опьянения, «пил, чтобы пообщаться, чувствовал, что так меня в компании принимают и мне можно поговорить». Проблем с алкоголем не испытывал, «мама в пьяном виде меня никогда не видела». Влечение к спиртному отрицал «мне первоначально даже мерзковато было от запаха алкоголя, поэтому покупал себе коктейли сладкие, больше всего со вкусом арбуза нравился».
Обучаясь уже на 3 курсе университета, познакомился с двумя студентами, которые учились на год младше. «Эти парни приехали к нам в Омск из Казахстана учиться, общительные, часто на улице их видел, когда курили, нас общий приятель познакомил, они и предложили спайса курнуть». Под нажимом окружения согласился попробовать наркотик, хотя испытывал страх перед этим «я не с первого раза согласился, так как в интернете видел, что это опасные вещества, но потом решился, они-то давно употребляли и нормально все». Принял синтетические каннабиноиды ингаляционным путём «я не очень хотел, но не смог отказаться». Через несколько минут после
употребления испытал сильное головокружение и потерял сознание, в таком состоянии был обнаружен недалеко от остановки общественного транспорта. Случайными прохожими была вызвана бригада скорой медицинской помощи. В машине скорой помощи пришёл в сознание, однако текущую ситуацию не осмысливал, пытался встать, но был сильно ослаблен. Бригадой скорой помощи был доставлен в «токсикоцентр» БСМП №1.
Соматическое состояние. Общее состояние средней тяжести. В сознании. Внешний вид опрятный, правильного телосложения, пониженного питания, мышечный тонус снижен. Положение пассивное, находится на кушетке, двигательной заторможен, движения медленные, неловкие. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Конечности холодные. Температура тела 36,1. Язык обложен белым налетом, саливация повышена. Склеры глаз инъецированы, зрачки расширены. Артериальное давление 85/40, пульс 112 ударов в минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.
Неврологическое состояние. Зрачки округлой формы, расширены, одинаковые, реакция их на свет сохранена, содружественная, вялая. Менинге-альных симптомов не выявлено. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы без существенной разницы сторон, снижены. Парезов и параличей нет. Со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Болевая чувствительность снижена.
Психическое состояние. При поступлении пациент находился в сознании, не понимал, где находится, но смог сообщить свое имя и возраст. Был заторможен, крайне астенизирован, лежал пассивно на кушетке, иногда безуспешно пытался встать. На обращённую речь реагировал с задержкой, на вопросы отвечал односложно, речь замедлена. Внимание привлекалось только на короткое время громким окликом. Мышление малопродуктивное, поглощен внутренними переживаниями, что-то бормотал, куда-то всматривался.
Динамика состояния. В отделении состояние ухудшилось: стал моторно заторможен, продуктивный речевой контакт затруднен, зрительный контакт не поддерживал. Растерян, на лице выражение недоумения сменялось благодушием или страхом. Безучастно лежал на постели, что-то разглядывал на потолке, бормотал, периодически вскрикивал отдельные фразы, стереотипно совершал движения руками, безуспешно пытался встать. Внимание было полностью поглощено обманами восприятия. Была назначена фиксация, инфузионная терапия (стерофундин 400 мл, ре-максол 400 мл, ШО 0,9% 400 мл), раствор фе-назепама 0,1%- мл в/м, метаболические препараты (мексидол, цитофлафин, аспаркам). Через -3 часа наступил глубокий сон, который продолжался 14 часов. При поступлении в стационар был произведен забор мочи, для проведения анализа методом ИХА (иммунохроматометрии) и
ГХ/МС (газовой хроматомасс-спектрометрии) и выявления связи психоза с приемом ПАВ. В моче были обнаружены вещества группы 5F-AB-PINACA, относящиеся к синтетическим каннабиноидам («спайсам»).
После пробуждения состояние удовлетворительное. Смог назвать свое имя, адрес и контакты матери. Не понимал, как попал в больницу. Был ослаблен, растерян, амнезировал состояние интоксикации. После купирования острых симптомов психоза, на 3 сутки, при согласии пациента, был переведен в 3 отделение БУЗОО «Наркологический диспансер», для дальнейшего лечения. Астенические симптомы сохранялись на протяжении 7 дней. В дальнейшем смог описать галлюцинаторные переживания, перенесенные ранее «мне казалось, что нашу планету захватили воины из параллельной вселенной, и я с ними воевал, все было похоже на компьютерную игру, фантастика какая-то». В отделении получал сертралин 50 мг утро, хлорпротиксен 5 мг на ночь, феназепам 1 мг на ночь. Курс стационарного лечения составил 14 дней. За это время астенические симптомы полностью купировались. Однако критика к перенесенным переживаниям в полной мере не сформировалась «не думаю, что это из-за спайса было», был замкнут, мало общался с другими пациентами отделения, с настороженностью делился сведениями о себе, избегал занятий групповой психотерапии, но индивидуальные посещал. Был выписан из отделения в удовлетворительном состоянии, в сопровождении матери с рекомендациями дальнейшего лечения у участкового врача нарколога. Рекомендовано обследование у психиатра, для исключения эндогенного заболевания.
К психиатру по месту жительства на консультацию идти отказался. Нарколога по месту жительства посещал регулярно «надо же наблюдаться, чтобы с учета сняли», однако от поддерживающей терапии отказывался (причины не пояснял). Около 3 месяцев жаловался на ощущение «что в мире все как-то не так». Данные ощущения четко вербализовать не мог, бредовых идей не высказывал. Так же отмечал изменения восприятия со стороны зрения «когда смотрю телевизор, а потом отвожу глаза, картинка плывет по ходу движения головы». Самостоятельно консультировался у окулиста и невролога, патологии не было выявлено. Через 3 месяца жалобы подобного рода прекратились, но отмечал подавленность и ощущение ангедонии «не хочу ничего, радости нет». Со слов, «спайс» больше не употреблял, однако общаться с прежними знакомыми не прекратил. Учебу в университете продолжал, трудностей не испытывал.
ОБСУЖДЕНИЕ
Наследственность пациента отягощена алкоголизмом деда по линии отца. Родился поздним ребенком от неблагоприятно протекающей беременности. С детства у пациента наблюдались шизоидные черты личности: тяжелая адаптация в
детском саду и школе, замкнутость, предпочтение уединенных занятий, отсутствие стремления к активному общению с другими детьми, застенчивость и трудность в коммуникации. После развода родителей отмечались невротические симптомы: ночные страхи, энурез. Первые пробы алкоголя и сигарет произошли под влиянием знакомых и были связаны с желанием влиться в коллектив. Спайс употребил накануне поступления по таким же причинам, что привело к развитию психоза, на фоне острой интоксикации. Синдромов зависимости от психоактивных веществ у пациента выявлено не было.
К числу особенностей перенесенного М. психоза следует отнести: 1) развитие психотического состояния на фоне первого однократного употребления синтетического ПАВ; 2) проявление клиники в начале коллаптоидным состоянием и проявлениями вегето-сосудистой дисфункции; 3) усложнение в дальнейшем симптоматики с формированием онейроидного помрачения сознания с наплывом фантастических зрительных галлюцинаций, кататонических включений; 4)критический выход из психоза через длительный сон; 5)продолжительность психотического состояния менее 1 суток; 6) наличие амнезии с последующим частичным восстановлением воспоминаний картины галлюцинаторных переживаний; 7) медленный регресс остаточной психопатологической симптоматики в течение -3 месяцев.
Своеобразием случая следует считать кратковременность данного состояния, продолжительностью несколько часов, и критический выход из психоза, через глубокий длительный сон, что свидетельствует об экзогенном (интоксикационном) характере данного процесса. По выходу из психоза наблюдалась амнезия (полностью амнезировал состояние опьянения и поступление в больницу), однако сохранились воспоминания галлюцинаторных образов. На протяжении длительного времени сохранялись остаточные проявления обманов восприятия и мышления «ощущение что в мире что-то не так». Наличие онейроидного помрачения сознания и кататонческих симптомов могут указывать на возможный эндогенный процесс, поэтому, учитывая преморбид пациента и данные катамнеза, необходимо дальнейшее наблюдение психиатра.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в данном клиническом наблюдении продемонстрировано, что при употреблении синтетических каннабиноидов возможно развитие психотических состояний даже при первичном однократном употреблении, со сложной полиморфной симптоматикой и длительной редукцией остаточных психопатологических симптомов. Необходимо отметить важность проведения анализа биологических сред, для установления взаимосвязи возникновения психоза и приема ПАВ.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Автор заявляет об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией этой статьи.
ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ
Автор заявляет об отсутствии финансирования при проведении исследования.
СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ
Работа соответствует нормам современных этических стандартов, разработанных в соответствии с Хельсинской декларацией ВМА.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Доклад о наркоситауции в Российской Федерации в 2018 году (выдержка) / Москва, 2019. - 17 с.
2. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М.: Медицинское информационное агентство, 2017. - 376 с.
3. Бохан Н.А., Селиванов Г.Ю. Клиническая типология психопатологических расстройств у потребителей синтетических каннабиноидов (спайсов). Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2015; №4. - С. 18-23.
4. Овчинников А.А., Патрикеева О.Н., Кормилина О.М. Синтетические каннабиноиды (состояние проблемы, региональный аспект, побочные эффекты употребления). Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2015; №1. - С. 5661.
5. Патрикеева О.Н., Овчинников А.А., Кормилина О.М. Интоксикационные психозы у потребителей синтетических каннабиноидов. Наркология. 2015; №1. - С. 41-44.
6. Дубатова И.В. Стоякин И.В., Карнаух К.А., Сафро-ненко А.В. Структурно-динамический анализ клинических проявлений и особенности терапии психотических расстройств у потребителей «дизайнерских» наркотиков. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2018; №1. - С. 36-41
7. Шмуклер А.Б. Комплексная помощь пациентам с впервые возникшим психотическим состоянием // В сборнике: Психическое здоровье человека и общества. Актуальные междисциплинарные проблемы Научно-практическая конференция. Сборник материалов. Под редакцией Г.П. Костюка. М., 2018. С. 273-285.
8. Четвериков Д.В. Психосоциальная терапия пациентов с коморбидными психическими расстройствами. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2012: 5(74): 48-52.
9. Wunderink, L., Sytema, S., Nienhuis, F.J., Wiersma, D. Clinical recovery in first-episode psychosis. Schizophr. Bull. 2009; 35: 362-369.
10. Усов Г.М., Науменко Е.А., Гасенко К.А. Клинико-социальная характеристика лиц, перенесших психоз в связи с употреблением синтетических психоактивных веществ. Сборник тезисов XVI съезда психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы», 23-26 сентября 2015 года, г. Казань / под ред. Н.Г. Незнанова. - СПб.: Альма Астра, 2015. - С. 432-433.
11. Васильченко К.Ф. Дроздовский Ю.В. Социальное функционирование и адаптация пациентов с первым психотическим эпизодом: внутренняя стигма и социально психологические факторы. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2018; 3(100): 10- 15
