CC BY
28
Результаты исследований
DOI: 10.24412/2071-5315-2022-12813
Клинический опыт применения местного комбинированного средства у пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей
^ М.В. Плотников1, 2, А.В. Максимов
1, 2, 3
1ГАУЗ "Республиканская клиническая больница " МЗ РТ, Казань 2 Кафедра кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования"Минздрава России 3 ФГАОУ ВО "Казанский (Приволжский) федеральный университет"
Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей остаются актуальной проблемой медицины, в том числе за счет всё возрастающей группы пациентов с неэстетичными сосудистыми дефектами в виде телеангиэктазий и ретикулярного варикоза. Несмотря на достижения современных флебосклерозирующих технологий, применение трансдермальных лазеров, компрессионных и фармакологических методов лечения, проблема купирования субъективных симптомов ХЗВ у таких пациентов остается нерешенной. Цель исследования: изучить у пациентов с ХЗВ класса по классификации СЕАР эффективность применения и органолептические свойства топического средства Ангиорус гель. В исследование было включено 23 пациентки старше 18 лет. Ангиорус гель назначался на 30 дней 2 раза в день, утром и вечером, и применялся путем распределения массирующими движениями по коже голени и бедра. Основными критериями оценки являлись боль, тяжесть, усталость, общий дискомфорт в ногах, ощущение отечности в ногах, ночные судороги. Дополнительными критериями были ощущение сухости кожи, внешний вид ног: выраженность и видимость сосудистых элементов. Оценка проводилась через 14 и 30 дней на основании разработанного нами вопросника, включающего визуальную аналоговую шкалу. Использование Ангиорус геля в течение 30 дней привело к достоверному уменьшению тяжести в ногах на 38% у 30% пациенток, усталости в ногах — на 56% у 87% пациенток, ощущения отечности в ногах — на 68% у 52% пациенток. Большинство пациенток высоко оценили органолептические свойства геля. Топическое средство Ангиорус гель при ежедневном 2-разовом применении в течение 30 дней достоверно снижало основные симптомы ХЗВ у пациенток с С1 классом по СЕАР. Полученные данные позволяют рекомендовать продолжить исследование эффективности указанного средства у пациентов с ХЗВ.
Ключевые слова: хронические заболевания вен нижних конечностей, консервативное лечение, телеангиэктазии, ретикулярный варикоз, топические (местные) средства, Ангиорус гель.
Введение
Лечение хронических заболеваний вен
(ХЗВ) нижних конечностей, проявляющихся в виде ретикулярного варикоза и телеангиэктазий, стало одним из ведущих трендов современной флебологической практики.
Контактная информация: Плотников Михаил Викторович, plotnikov_mv@bk.ru
По данным разных исследований, С1 класс по классификации СЕАР (СИшса1-Ейо1-ogy—Anatomy—Pathophysio1ogy — клиника—этиология—анатомия—патофизиология) наблюдается у 20—60% пациентов с тенденцией к увеличению заболеваемости с возрастом [1—3]. Актуальность этой проблемы подчеркивается появлением в 2020 г.
Хронические заболевания вен
первого и не имеющего аналогов в мире согласительного документа "Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению С1 клинического класса хронических заболеваний вен (ретикулярный варикоз и телеангиэктазии)" [4].
Значительный прогресс в лечении указанной патологии достигнут благодаря совершенствованию флебосклерозирующих методик, развитию аппаратных методов трансдермального удаления сосудистых образований, использованию сочетания этих методик. Однако зачастую пациенты при обращении к специалисту преследуют цель не только устранить эстетические проблемы, но и купировать клинические симптомы заболевания. Рутинными методами решения этой проблемы в настоящее время являются использование медицинской компрессии и прием флеботоников. И то и другое имеет определенные недостатки: очевидное неудобство применения компрессионного трикотажа в летний период, а также возможные нежелательные реакции как при приеме фармакологических препаратов, так и при применении компрессии. В связи с этим в последнее время эксперты уделяют большее внимание изучению клинической эффективности местных (топических) средств.
Цель исследования: изучить у пациентов с ХЗВ С^ класса по СЕАР эффективность применения и органолептические свойства топического средства Ангиорус гель.
Материал и методы
Отбор пациентов проводился с февраля по май 2022 г. Клинической базой являлись ГАУЗ "Республиканская клиническая больница" МЗ РТ и ООО "Клиника пластической и реконструктивной хирургии", Казань.
В исследование были включены пациентки с симптомными формами ХЗВ С1 класса по СЕАР. Критерии включения: возраст старше 18 лет; отказ или временное воздержание от флебосклерозирующей и трансдермальной лазерной процедуры по какой-либо причине; наличие патогномо-
ничных симптомов ХЗВ. Критерии исключения: проведенное лечение ХЗВ менее 2 мес назад (склеротерапия, криолазеро-склеротерапия, системная или топическая фармакотерапия); наличие заболевания со схожей симптоматикой; беременность, лактация; гормонозаместительная терапия; известная аллергическая реакция на компоненты изучаемого средства; пост-тромботические изменения глубокой или поверхностной венозной системы.
Пациентки, включенные в исследование, ежедневно наносили топическое средство 2 раза в день, распределяя массирующими движениями по коже нижних конечностей (голени и бедру). В качестве топического средства применялся Ангиорус гель.
Ангиорус гель — косметическое средство с многокомпонентным составом. Активные компоненты геля: NЮ-TROX 1%, декспантенол, масло виноградных косточек, экстракт красного винограда, экстракт конского каштана, L-аргинин, витамин РР, лецитин, мочевина, диметикон и др. NЮ-TROX — инновационная система доставки — с помощью ниосом помогает троксерутину достигать капилляров [5]. Ангиорус гель, согласно рецептуре, содержит двойную дозу ментила лактата 1,2% (в сравнении с дозой ментила лактата 0,5%, содержащегося в Венарус геле), что свидетельствует о его выраженном двойном охлаждающем действии. Также Ангиорус гель содержит пигменты, которые добавляют деликатный эффект сияния при нанесении на кожу, что визуально уменьшает выраженность и заметность сосудистых элементов.
Исследование носило проспективный характер и включало 3 визита: визит 1 (В1) — включение в исследование, визит 2 (В2) — на сроке 14 дней и визит 3 (В3) — заключительный, на сроке 30 дней. На В1 осуществлялся осмотр, сбор анамнеза, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. На всех визитах проводилась оценка наличия и степени выраженности симптомов ХЗВ (боль, тяжесть, усталость, ощущение отечности, общий дискомфорт
Результаты исследований
Таблица 1. Динамика выраженности симптомов
в ногах, ночные судороги), а также оценка дополнительных эффектов от применения Ангиорус геля: ощущение сухости кожи, внешний вид ног, выраженность и видимость сосудистых элементов.
Оценка эффективности производилась на основе разработанного нами вопросника, включающего визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), где 10 баллов соответствовало максимальной выраженности симптомов, а 0 баллов — их отсутствию. На повторных визитах пациентками проводилась оценка органолептических свойств Ангиорус геля: аромат, легкость распределения и впитывания, липкость, смываемость с кожи, способность оставлять следы на коже и одежде, привлекательность за счет наличия в его составе пигментов. Также фиксировались возможные нежелательные побочные реакции при его применении.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов Statistica 8 (StatSoft Inc., США, 2007, version 8.0). Распределение значений переменных анализировали при помощи теста Колмогорова—Смирнова с поправкой
Лиллиефорса и Шапиро—Уилка. Достоверность различий вычисляли в непараметрическом тесте Вилкоксона для двух зависимых переменных. Различия считали статистически значимыми при значениях р < 0,05.
Результаты
В исследование включено 23 женщины. Средний возраст составил 36,6 ± 8,4 года. Индекс массы тела в среднем составил 23,4 ± 4,7 кг/м2 (20,1-39,1 кг/м2).
Основным поводом для обращения к сосудистому хирургу у 20 пациенток (87%) послужила эстетическая проблема — наличие телеангиэктазий и/или ретикулярного ва-рикоза, у остальных — наличие симптомов ХЗВ (тяжести, дискомфорта и усталости в нижних конечностях и пр.), а эстетическая проблема была на втором плане. Длительность ХЗВ у пациенток составила от 1 до 18 лет (в среднем 8,20 ± 4,48 года). Наследственная предрасположенность к ХЗВ прослеживалась у 18 пациенток (78%). У 5 пациенток (22%) в анамнезе имелось проведение флебосклерозирующего лечения, а еще 3 (13%) перенесли ранее хирургическую операцию на поверхностных венах. Опыт консервативной терапии с применением фармакотерапии установлен у 4 пациенток (17%), с использованием компрессионного трикотажа — у 7 (30%). Применяли ранее топические средства 12 пациенток (52%).
Аллергических реакций местного или системного характера, а также других нежелательных явлений при применении Ангиорус геля нами зафиксировано не было.
При оценке динамики субъективных симптомов ХЗВ по ВАШ было установлено, что большинство пациенток отметили значительное улучшение практически по всем оцениваемым критериям (табл. 1).
Отмечено снижение выраженности симптома "боль в ногах" уже на В2 через 14 дней применения геля более чем на 30% с незначительным улучшением этого показателя через 30 дней (рис. 1).
Показатель "тяжесть в ногах" у большинства пациенток уменьшился уже че-
ХЗВ по ВАШ (в баллах)
Критерии В1 В2 В3
Ме Ме р* Ме р**
Боль в ногах 4,9 3,2 <0,01 3,0 0,17
Тяжесть в ногах 5,3 3,4 <0,01 3,0 <0,01
Усталость в ногах 5,2 4,3 <0,01 2,3 <0,01
Ощущение отечности в ногах 3,2 2,1 <0,01 1,0 <0,01
Ночные судороги 1,2 0,6 <0,01 1,0 0,36
Общий дискомфорт в ногах 5,1 4,0 <0,01 2,3 <0,01
Ощущение сухости кожи 6,0 3,4 <0,01 2,3 <0,01
Внешний вид ног 6,3 5,2 <0,01 5,0 0,32
Выраженность и видимость сосудистых элементов 5,8 4,3 <0,01 3,4 <0,01
Примечание. Достоверность различий между показателями: * — на В1 и В2; ** — на В1 и В3. Обозначения здесь и на рис. 1— 9: Ме — медиана.
Хронические заболевания вен
9
7
6
у 5
ю 4
щ 3
К)
2
1
0
-1
В1 В2 ВЗ
-°-Ме □ 25-75% =пМт-тах
Рис. 1. Динамика критерия "боль в ногах"
9 г
7
а 6
I 5
^ 3 2 1 О
В1 В2 ВЗ
-о-Ме □ 25-75% =ПМт-тах
Рис. 2. Динамика критерия "тяжесть в ногах"
Юг
Я 6 ю
4
I 2
О -2
ВЗ
В1 В2
-°-Ме □ 25-75% =пМт-тах
Рис. 4. Динамика критерия "ощущение отечности в ногах".
рез 14 дней с сохранением этого эффекта спустя 1 мес (рис. 2).
Выраженность симптома "усталость в ногах" снизилась через 14 дней, однако наилучшие результаты были достигнуты после 30-дневного применения Ангиорус геля (рис. 3).
Первичная и последующая оценка такого симптома, как "ощущение отечности в ногах", производилась на основе субъективных ощущений пациенток, объективизация нами не проводилась. Как правило, за "ощущение отечности в ногах" пациентки принимали визуальное увеличение объема в лодыжечной области, а также ощущение
9 8 7 6 5 4 3 2 1 О -1
во
В1 В2 ВЗ
-о-Ме □ 25-75% 1ПМт-тах
Рис. 3. Динамика критерия "усталость в ногах".
7 6 5
I 4 3 2 1 О -1
ю
со
_1_
_1_
_1_
В2
ВЗ
В1
-о-Ме □ 25-75% 1ПМт-тах
Рис. 5. Динамика критерия "ночные судороги".
Результаты исследований
«
7 6 5 4 3 2 1 О -1
Юг
В1
В2
ВЗ
-о-Ме □ 25-75% Ш Мт-тах
Рис. 6. Динамика критерия "общий дискомфорт в ногах".
О?
В1
В2
ВЗ
Я 6 4
I 2
О -2
В1
В2
ВЗ
-о-Ме □ 25-75% =П Мт-тах
Рис. 7. Динамика критерия "ощущение сухости кожи ног".
9 г
во
В1
В2
ВЗ
-о-Ме □ 25-75% =П Мт-тах
Рис. 8. Динамика критерия "удовлетворяет внешний вид ног".
распирания в конечности, возникающие в вечернее время. По результатам опроса установлено, что этот симптом редко встречался у пациенток с С1 классом, но в то же время применение геля значительно снизило его частоту через 30 дней (рис. 4).
Наличие "ночных судорог" при включении в исследование не так высоко оценивалось нашими пациентками. Применение геля незначительно улучшило этот показатель, однако данные в конце исследования не обладали достоверностью (рис. 5).
Критерий "общий дискомфорт в ногах" имел положительную динамику в течение
-о-Ме □ 25-75% 1С Мт-тах
Рис. 9. Динамика критерия "выраженность и заметность сосудистых элементов".
всего периода наблюдения за пациентками (рис. 6).
Значительное снижение выраженности симптома "ощущение сухости кожи ног" уже на промежуточном визите отметили большинство пациенток с достоверным закреплением этого результата в конце исследования (рис. 7).
При оценке изменения "внешнего вида ног" пациентками было отмечено улучшение этого показателя, однако в конце исследования оно носило недостоверный характер (рис. 8).
14 дней 30 дней
Показатель да нет затрудняюсь ответить да нет затрудняюсь ответить
Придает ощущение комфорта в ногах 17 2 4 18 2 3
Устраняет ощущение тяжести в ногах 17 2 4 19 2 2
Устраняет ощущение усталости в ногах 18 2 3 20 2 1
Уменьшает ощущение отечности в ногах 10 1 12 12 2 9
Придает ощущение легкости ногам 18 2 3 19 2 2
Улучшает внешний вид ног 12 6 5 13 6 4
Смягчает кожу ног 18 2 3 20 1 2
Охлаждает кожу 22 0 1 23 0 0
Защищает поверхность кожи 10 1 12 11 1 11
Восстанавливает поврежденную кожу ног 7 2 14 8 3 12
Уменьшает выраженность и заметность сосудистых элементов 18 2 3 18 1 4
Увлажняет кожу 21 1 1 22 0 1
Таблица 3. Оценка органолептических свойств Ангиорус геля (количество пациенток, п)
14 дней 30 дней
Показатель да нет затрудняюсь ответить да нет затрудняюсь ответить
Приятный, деликатный аромат 22 0 1 22 0 1
Легко распределять по коже 23 0 0 23 0 0
Быстро впитывается 23 0 0 23 0 0
Ощущение липкости 0 23 0 0 23 0
Легко смывается с кожи 21 1 1 22 0 1
Оставляет следы на коже ног 2 20 1 2 21 0
Оставляет следы на одежде 1 22 0 0 23 0
Является ли для вас привлекательным наличие в геле пигментов, которые добавляют деликатный эффект сияния при нанесении на кожу 20 1 2 20 1 2
В то же время уменьшение "выраженности и заметности сосудистых элементов" (телеангиэктазий и/или ретикулярного варикоза) после применения исследуемого средства пациентки отмечали в течение всего периода его использования (рис. 9).
Кроме того, была проведена оценка эффективности применения Ангиорус геля
по прочим критериям, не связанным непосредственно с ХЗВ, а также исследованы его органолептические свойства. Результаты представлены в табл. 2 и 3.
Обсуждение
Проблема лечения пациентов с ХЗВ Ск класса по международной классификации СЕАР стоит на пересечении косме-
Результаты исследований
тологии и сосудистой хирургии. На сегодняшний день при лечении этой патологии преследуется цель не только устранения эстетических проблем, но и купирования клинических симптомов заболевания.
В настоящее время имеются данные о том, что выполнение флебосклерозирую-щих процедур позволяло купировать некоторые симптомы ХЗВ [6, 7]. Однако в большинстве случаев, несмотря на достигнутый эстетический результат, субъективные симптомы болезни сохранялись. В связи с этим эксперты всё больше внимания обращают на изучение эффектов топических комбинированных средств.
Одной из причин сдержанного отношения врачей-специалистов к назначению топических средств является небольшая доказательная база и сформировавшееся мнение об их низкой эффективности ввиду плохого проникновения активных компонентов через кожные покровы. Достижение лучшего терапевтического эффекта считается возможным за счет использования высоких концентраций активных компонентов или применения современных систем трансдермальной доставки, что должно способствовать проникновению активного вещества в сосочковый слой кожи и обеспечивать резорбцию во внутрикожном сосудистом русле [5, 8].
В клинических рекомендациях Ассоциации флебологов России указано: "При выборе препарата топической терапии следует отдавать предпочтение средствам с комбинированным составом, сочетающим разные действующие вещества с несколькими фармакодинамическими эффектами" [4]. Имеются данные литературы о том, что современные трансдермальные системы доставки активных компонентов способствуют повышению терапевтической эффективности и не оказывают раздражающего действия на кожу [9, 10]. Ангиорус гель — средство с комбинированным составом и инновационной системой трансдермаль-ной доставки. Как уже отмечалось, в его состав входят троксерутин, декспантенол, масло виноградных косточек, экстракт
красного винограда, экстракт конского каштана, L-аргинин, витамин РР, лецитин, мочевина, диметикон и др. Комбинированный состав оказывает комплексное действие на проявления ХЗВ. Следует отметить, что входящий в его состав NЮ-TROX представляет собой систему доставки 1% троксерутина в ниосомах. Ниосомы — один из лучших примеров большой эволюции в технологии и нанотехнологии доставки активных компонентов. Биослой ниосом не содержит фосфолипидов и состоит только из одноцепочечных поверхностно-активных веществ, обеспечивающих наибольшую эластичность, что обусловливает максимальную способность активных компонентов, заключенных в ниосому, проникать через кожный барьер [5]. Немаловажное значение имеют и другие компоненты Ангиорус геля, оказывающие, например, успокаивающее и регенерирующее действие на кожу.
В нашем исследовании на фоне применения Ангиорус геля 2 раза в день в течение 30 дней было отмечено снижение выраженности практически всех симптомов, пато-гномоничных для ХЗВ. Так, по результатам анализа полученных данных, тяжесть в ногах по ВАШ уменьшилась к 30-му дню исследования на 38% (медиана (Ме) 5,3 балла исходно и 3,0 балла через 30 дней) у 30% пациенток, чувство усталости в ногах — на 56% (Ме 5,2 и 2,3 балла соответственно) у 87% пациенток, а ощущение отечности в ногах — на 68% (Ме 3,2 и 1,0 балла соответственно) у 52% пациенток.
Применение Ангиорус геля позволило уменьшить ночные судороги в ногах, однако не столь значительно, как другие вышеуказанные симптомы ХЗВ. По всей видимости, их наличие у этой группы пациенток было связано с прочими этиологическими причинами.
Одним из исследованных критериев эффективности была оценка ощущения сухости кожи ног, этот показатель по ВАШ значительно и достоверно улучшился — на 61% (Ме 6,0 балла исходно и 2,3 балла через 30 дней) у 95% пациенток.
Хронические заболевания вен
Критерий "общий дискомфорт в ногах" можно назвать интегральным показателем, объединяющим, по нашему мнению, основные симптомы ХЗВ и отражающим совокупное впечатление от эффектов Ангиорус геля. Улучшение этого критерия по ВАШ составило 56% (Ме 5,1 балла исходно и 2,3 балла через 30 дней) у 78% пациенток.
Внешний вид ног, по мнению самих пациенток, улучшился всего на 21% (Ме показателя по ВАШ 6,3 балла исходно и 5,0 балла через 30 дней) у 57% пациенток. По-видимому, это связано с тем, что в исследование были включены пациентки с косметическими дефектами в виде телеан-гиэктазий и ретикулярного варикоза и улучшение данного параметра возможно только после применения флебосклерозирующих или лазерных трансдермальных методик. Однако отмечено уменьшение выраженности и заметности сосудистых элементов на коже после применения геля на 41% (Ме показателя по ВАШ 5,8 балла исходно и 3,4 балла через 30 дней) у 69% обследованных. По всей видимости, это связано с наличием в составе Ангиорус геля пигментов, которые за счет эффекта отражения делают визуально менее заметными ретикулярные
вены и телеангиэктазы. Привлекательность наличия таких пигментов положительно оценили 87% пациенток.
Следует отметить, что большинство пациенток высоко оценили органолептические свойства изучаемого средства: смягчение кожи (83%), аромат геля (95%), легкость его нанесения и распределения на коже (100%), хорошую впитываемость средства (100%), отсутствие липкости кожи после его нанесения (100%), охлаждающий эффект геля (100%), 95% респонденток отмечали, что гель не оставляет следов на коже и одежде.
Заключение
Топическое средство Ангиорус гель при ежедневном 2-разовом применении в течение 30 дней достоверно снижало основные симптомы ХЗВ, такие как тяжесть, ощущение отечности, боль и усталость в ногах, у пациенток с Ск классом по СЕАР. Полученные данные позволяют рекомендовать продолжить исследование эффективности топического средства Ангиорус гель у пациентов с ХЗВ.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Clinical Experience with the Use of a Local Combination Drug in Patients with Lower Extremity Chronic Venous Diseases M.V. Plotnikov and A.V. Maksimov
Chronic venous diseases (CVDs) of the lower extremities remain an urgent problem of modern medicine, including due to a growing group of patients with unaesthetic vascular defects in the form of telangiectasias and reticular varicose veins. Despite the achievements of modern phlebosclerosing technologies, possibility of transdermal laser application, compression and pharmacological methods of treatment, the problem of subjective CVD symptoms relief in these patients remains unresolved. The purpose of this study was to assess the efficacy and organoleptic properties of the Angiorus gel topical agent in patients with CEAP C1s class of CVD. The study included 23 female patients over 18 years of age. Angiorus gel was prescribed for 30 days twice daily, in the morning and evening, by spreading it over the skin of the lower leg and thigh with massaging movements. The main evaluation criteria were: leg pain, heaviness, and fatigue, general leg discomfort, a feeling of swelling in the legs, and night cramps. The additional criteria included: a feeling of leg skin dryness and the appearance of legs, i.e. the severity and visibility of vascular elements. The efficacy was evaluated after 14 and 30 days based on a questionnaire that we developed, including a visual analogue scale. The use of Angiorus gel for 30 days led to a significant decrease in leg heaviness by 38% in 30% of patients, leg fatigue by 56% in 87% of patients, and swelling sensation in the legs by 68% in 52% of patients. Most patients highly appreciated the organoleptic properties of gel. Thus, Angiorus gel topical agent, when applied twice daily for 30 days, significantly reduced the main symptoms of CVD in patients with CEAP C1 class of CVD. The results allow us to recommend continuing the study of drug effectiveness in patients with CVD. Key words: chronic venous diseases of the lower extremities, conservative treatment, telangiectasia, reticular varicose veins, topical (local) remedies, Angiorus gel.
