CC BY
30
М.В. ЭКТОВА2, Е.П. БУРЛЕВА1, д.м.н., профессор, Е.Я. ОСИПОВА2
ДВУХЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН КЛАССА С1
Авторами проанализированы непосредственные и 2-летние результаты лечения 73 пациенток (110 конечностей) с классом С1 хронических заболеваний вен. Выявлено, что пациентки с классом С1 хронических заболеваний вен весьма неоднородны по своему составу, они имеют патологические рефлюксы со стороны подкожных и перфорантных вен, разнообразную сопутствующую патологию. Этиология клинических симптомов со стороны нижних конечностей требует дополнительного уточнения. Комплексное лечение пациентов с классом С1 хронических заболеваний вен приводит к существенному купированию основных субъективных симптомов в ранний период - тяжести (с 53,4 до 27,5%) и отечности (с 27,4 до 19,6%). Через 1 год эффективность лечения достигает максимума. Через 2 года отмечено нарастание регистрации случаев болевого синдрома и синдрома «тяжелых ног». Микросклеротерапия позволяет получить стойкий 2-летний результат в виде отсутствия рецидива варикозных вен у 81% пациентов. Эффективность лечения данной категории пациентов зависит от их приверженности к лечению и правильности выполнения назначений лечащего врача.
Ключевые слова: хронические заболевания вен, телеангиэктазии и ретикулярные вены, амбулаторное лечение
Введение
Согласно международной классификации СЕАР к первому клиническому классу С1 относятся такие хронические заболевания вен (ХЗВ), как телеангиэктазии (ТА) и ретикулярные вены (РВ). Как показывают многочисленные исследования, ХЗВ этого класса являются существенной медицинской проблемой, т.к. заболевание широко распространено среди населения различных возрастов и имеет гендерную принадлежность. Считается, что данная патология превалирует у женщин, и это накладывает существенный отпечаток на субъективную симптоматику [1, 3]. Несмотря на распространенное мнение, что ХЗВ класса С1 представляют собой только косметический дефект, ряд авторов отмечают, что пациенты предъявляют жалобы на физическое недомогание со стороны ног, обусловленное ортостазозависимой флебопатией
1 Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет»
2 МЦ «Ангио Лайн»
и вызывающее ограничения трудовой и повседневной деятельности, что и служит в основном поводом для обращения к специалисту [1]. Многочисленные источники указывают, что класс С1 ХЗВ - это патология, которая сопровождается стойкими жалобами функционального и косметического характера, результатом чего является существенное снижение качества жизни людей [2]. Наличие косметических дефектов на нижних конечностях сопровождается дискомфортом морального плана и определенными комплексами среди широкого круга пациентов [3, 4].
В настоящее время отдаленные результаты лечения пациентов класса С1 ХЗВ представлены незначительным количеством отечественных и зарубежных работ [5-9], причем данные авторов существенно разнятся между собой, что связано с различием дизайнов исследований и методов оценки результатов. Цель исследования - изучение непосредственных и 2-летних результатов комплексного лечения пациентов класса С1 хронических заболеваний вен.
Материалы и методы
Проанализированы результаты лечения 73 пациентов (110 конечностей), которым был диагностирован класс С1 ХЗВ нижних конечностей. Все исследуемые были женского пола. Возраст колебался в пределах 25-61 года (средний возраст 41,7 года). Всем пациенткам проведено комплексное лечение в условиях современного городского амбулаторного центра «Ангио Лайн», врачи которого специализированы в разделе «флебология». Во время консультативного осмотра после изучения жалоб, анамнеза заболевания, возможных причин развития ТА и РВ, эффективности предыдущего лечения назначали комплексную амбулаторную терапию. Кроме клинического осмотра применяли ультразвуковое ангиоска-нирование (УЗАС) венозного русла конечностей с использованием аппаратов Logic P6 Pro и Logic E (General Electric). При УЗАС определяли наличие/отсутствие патологических изменений со стороны магистральных вен нижних конечностей, наличие рефлюксов через венозные соустья
и перфорантные вены. Вертикальный рефлюкс считали патологическим при ретроградном кровотоке свыше 0,5 сек, горизонтальный относили к патологическому при двунаправленном кровотоке и диаметре пер-форантной вены более 3 мм. Комбинированное лечение пациенток включало курсы микроскле-ротерапии (МСТ) с использованием растворов полидаконола или тетра-децил сульфата натрия 0,2-0,5% в жидкой форме и в виде пены (рис. 1), градуированный компрессионный трикотаж 1 класса компрессии, курсы поливалентных флебо-тропных препаратов (ФЛП). Результаты лечения оценивали сразу после окончания лечения путем опроса и клинического осмотра пациенток. Оценка проведена у 51 пациентки (69,9%). Пациентки оценивали результат как «отлично» при достижении желаемого косметического эффекта и устранения клинических симптомов, «лучше» при частичном достижении желаемого клинического эффекта и частичном устранении симптомов, «без перемен» при сохранении неизменного венозного рисунка на нижних конечностях и тех же жалоб как до проведенного лечения, «хуже» при появлении на коже нижних конечностей экхимозов и углубления субъективной симптоматики. Через год проведена оценка результатов лечения у 48 человек (65,8%), через 2 года - у 42 (57,5%). В эти же сроки путем опроса оценена ком-плаентность пациенток в отношении применения назначенных врачом флеботропных препаратов и эластического трикотажа.
Все полученные данные обработаны с применением стандартных методов статистической обработки материала (программа ВюБ1а1, 2008). Статистическая обработка включала получение описательных данных.
Результаты и их обсуждение
Результаты лечения пациенток обобщены в таблицах 1 и 4. Субъективная симптоматика до лечения (табл. 1) характеризовалась значительным разнообразием. Эстетический дискомфорт отмечали все пациентки. Среди основных симптомов, характерных для ХЗВ, преобладал синдром «тяжелых ног» -39 (53,4%). Вторым по частоте был отечный синдром, который пациентки характеризовали как ощущение «распирания» в голенях - 20 (27,4%). Непосредственно после лечения в связи с достижением результата микросклеротерапии эстетические претензии сохранились лишь у 8 пациенток (15,6%), которые оценили результат лечения как «без перемен» - 6 и «хуже» - 2. В динамике по окончании курса лечения существенно снизились жалобы на тяжесть в нижних конечностях (с 53,4% до 27,5%). При этом несколько наросла частота болевых ощущений - с 16,4% до 23,6%, что, конечно, было обусловлено наличием инфильтрации по ходу ТА и РВ после проведенной склеротерапии. При оценке результата лечения через 1 и 2 года наблюдения выявлено, что уровень достижения эстетического эффекта не менялся.
Встречаемость синдрома «тяжелых ног» нарастала и составила через 1 год - 35,4%, через 2 года - 45,2%. У каждой пятой пациентки оставались жалобы на отечность, болевые ощущения той или иной степени через 2 года сохранились в 16,7%, судорожный синдром - в 9,5% случаев. Таким образом, динамика большинства субъективных симптомов имела положительную тенденцию с достижением наиболее существенного результата по основным проявлениям ХЗВ через 1 год. Затем наблюдался возврат симптоматики и даже ее некоторое прогрессирование (по симптомам тяжести, отечности и болевому синдрому). Полученные результаты, с нашей точки зрения, могут быть объяснены целым рядом обстоятельств. Характер жалоб наблюдаемых нами больных был весьма разнообразен, неспецифичен и зачастую не соответствовал объективным проявлениям заболеваний. Так, уже перво-
Рис. 1. Этапы микросклеротерапии ТА и РВ
Таблица 1. Субъективная симптоматика у пациентов до и после проведенного комплексного лечения
Оубъективные симптомы До лечения (П = 73) Непосредственно после лечения (П = 51) Через 1 год (П = 48) Через 2 года (П = 42)
Эстетический дефект 73 (100%) 8 (15,6%) 6 (12,5%) 6 (14,7%)
Тяжесть 39 (53,4%) 14 (27,5%) 17 (35,4%) 19 (45,2%)
Отечность 20 (27,4%) 8 (19,6%) 10 (20,8%) 8 (19,04%)
Боли 12 (16,4%) 12 (23,6%) 5 (10,4%) 7 (16,7%)
Судорожный синдром 15 (20,5%) 10 (19,6%) 2 (4,1%) 4 (9,5%)
начально тщательный и детальный расспрос пациенток показал, что 42,4% больных предъявляли жалобы, т.к. связывали их с собственными страхами по поводу дальнейшего прогрессирования заболевания вен или с необходимостью убедить врача выполнить процедуры микросклеротерапии. Кроме того, у пациенток были выявлены различные интеркуррент-ные заболевания и патологические состояния: у 48 человек (65,8%) ортопедическая патология в виде плоскостопия, у 7 (9,6%) недостаточность функции щитовидной железы, у 32 (43,8%) явления быстрого избыточного отложения подкожного
жира на бедрах и ягодицах и патология кожи (striae), у 26 человек (35,6%) использование гормональных препаратов эстрагенового и прогестеронового ряда по различным причинам. Наличие обильного количества разнообразных жалоб предполагало заинтересованность в патологическом процессе магистральных вен конечностей. При этом УЗАС у больных не выявило ни в одном случае органической патологии со стороны глубоких вен. Другие изменения со стороны магистрального русла конечностей представлены в таблице 2. Проведена оценка приверженности пациентов к той терапии, которая
была назначена до лечения (чаще врачом общей практики), и выполнение рекомендаций специалиста флеболога после проведения лечения (табл. 3).
До лечения у специалиста регулярное проведение комплексной терапии пациентками класса С1 ХЗВ зарегистрировано в небольшой части случаев - ношение трикотажа 8,2%, прием ФЛП - 17,8%. «От случая к случаю» лечилась одна пятая часть пациенток. Однако и непосредственно после проведения курса МСТ регламент ношения трикотажа выполняли только 68,6% пациентов, а регулярная фармакотерапия проводилась в 84,3% случаев. Через 1 и 2 года комплаентность пролеченных больных значительно снижалась. Через 1 год регулярно исполняли требования врача как по трикотажу, так и по ФЛП только половина пациенток; через 2 года по трикотажу - 33,3%, по ФЛП -57,1%. Таким образом, в большинстве случаев рекомендации врача имеют положительный отклик и выполняются пациентами непосредственно после лечения. Но с течением времени эта ситуация меняется в сторону угасания у пациентов интереса к регулярности выполнения назначений, что влияет на конечный результат. Данные объективного осмотра пациенток приведены в таблице 4. Очевидно, что локальное уплотнение и пигментация в зонах инъекций при МСТ к концу года наблюдения играют незначительную роль и не определяют самочувствие пациенток. Резидуальный варикоз и рецидив в зонах МСТ регистрировали нечасто - через год 4,2% и 6,3% соответственно, через 2 года - 7,1% и 11,9%.
Выводы
1. Пациенты с классом С1 хронических заболеваний вен весьма неоднородны по своему составу, они имеют патологические рефлюксы со стороны подкожных и перфо-рантных вен, разнообразную со-
Таблица 2. Патологические изменения магистрального русла нижних конечностей по данным УЗАС
Патологические изменения Левая нижняя конечность, n (%) Правая нижняя конечность, n (%)
Рефлюкс через СФС 6 (11,1) 2 (3,5)
Патологический рефлюкс по БПВ 1 (1,7)
Рефлюкс через СПС 3 (5,4)
Патологический рефлюкс по МПВ 1 (1,8) 2 (3,5)
Горизонтальный рефлюкс по перфорантным венам 3 (5,6) 5 (8,9)
СФС - сафено-феморальное соустье. СПС - сафено-поплитеальное соустье. БПВ - большая подкожная вена. МПВ - малая подкожная вена.
Таблица 3. Комплаентность пациентов с классом С1 хронических заболеваний вен
Терапевтический подход До лечения (n = 73) Непосредственно после МСТ (n = 51) Через 1 год (n = 48) Через 2 года (n = 42)
Эластический трикотаж регулярно 6 (8,2%) 35 (68,6%) 21 (43,8%) 14 (33,3%)
Эластический трикотаж нерегулярно 19 (26,0%) 10 (19,6%) 17 (35,4%) 21 (50,0%)
ФЛП регулярно 13 (17,8%) 43 (84,3%) 26 (54,2%) 24 (57,1%)
ФЛП нерегулярно 11 (15,1%) 2 (3,9%) 9 (18,8%) 7 (16,7%)
Таблица 4. Результаты амбулаторного комплексного лечения пациентов с ХЗВ С1: динамика местного статуса
Клинический признак Непосредственно после МСТ (n = 51) Через 1 год (n = 48) Через 2 года (n = 42)
• Локальное уплотнение и пигментация в зонах инъекций 51 (100%) 6 (11,8%) 2 (4,8%)
• Тромбоз вен в зонах инъекций 2 (3,9%) - -
• Локальный некроз кожи 1 (1,9%) - -
• Резидуальное ВРВ вне зон склерозирования 2 (4,2%) 3 (7,1%)
• Рецидив ВРВ в зоне склерозирования 3 (6,3%) 5 (11,9%)
• Отсутствие склерозирования в зонах инъекций 2 (4,2%) 2 (4,8%)
путствующую патологию. Этиология клинических симптомов со стороны нижних конечностей требует дополнительного уточнения. 2. Комплексное лечение пациентов с классом С1 хронических заболеваний вен приводит к существенному купированию основных субъективных симптомов в ранний период -
тяжести (с 53,4 до 27,5%) и отечности (с 27,4 до 19,6%). Через 1 год эффективность лечения достигает максимума. Через 2 года отмечено нарастание регистрации случаев болевого синдрома и синдрома «тяжелых ног».
3. Микросклеротерапия позволяет получить стойкий 2-летний резуль-
тат в виде отсутствия рецидива варикозных вен у 81% пациентов. 4. Эффективность лечения данной категории пациентов зависит от их приверженности к лечению и правильности выполнения назначений лечащего врача.
Литература
1. Телангиэктазии и ретикулярный варикоз у женщин: особенности течения и показания к лечению. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Баженов В.Н. [и др.]. Флебология, 2010, 4 (1): 34-38.
2. Колмаков А.С. Современные методы склеротерапии в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей. Дис. ... канд. мед. наук. Московский государственный медико-стоматологический университет. М., 2010.
3. Lacroix P, Aboyansi V, Preux PM [et al.]. Epidemiology of venous insufficiency in an occupational population. Intern. Angiology, 2003, 22 (2): 172-176.
4. Kurz X. Do varicouse veins affect quality of life? Results of international population-based study. Kurz X, Lamping DL, Kahn SR [et al.]. VEINES study group. J. Vasc. Surg., 2001, 34 (4): 641-648.
5. Золотухин И.А. Хронические заболевания вен: клинический класс С1 и варикозная болезнь (C2) - этапы
одного процесса или его варианты? Флебология, 2008, 2 (3): 4-9.
6. Бурлева Е.П. Амбулаторная специализированная помощь пациентам с начальными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 2005, 11 (2): 71-75.
7. Цуканов Ю.Т. Пятилетние результаты комплексного лечения пациенток с телеангиэктазиями и ретикулярным варикозом нижних конечностей. Флебология, 2013, 7 (1): 30-35.
8. Guex JJ. The French Polidocanol Study on Long-Term Side Effects: A Survey Covering 3,357 Patient Years. J.J. Guex, D. Schliephake, J. Otto [et al.]. Dermatol. Surg.,
2010, 36 (Suppl. s2): 993-1003.
9. Schul M.W. Compression versus sclerotherapy for patients with isolated refluxing reticular veins and telangiectasia: a randomized trial comparing quality-of-life outcomes. M.W. Schul, T. Eaton, B. Erdman. Phlebology,
2011, 26 (4): 148-156.
