CC BY
110
ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИД ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Клинико-фармакологическая характеристика флеботропных препаратов системного действия
Романова И.С., Кожанова И.Н.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Romanova I.S., Kozhanova I.N.
Belarusian State Medical University, Minsk
Clinical and pharmacological characteristics of systemic phlebotropic drugs
Резюме. Учитывая значительный спектр лекарственных средств, обладающих заявленным флеботропным действием, выбор фармакотерапии для индивидуального пациента является сложной проблемой. Наиболее часто используемыми компонентами системных флеботропных препаратов являются диосмин и гесперидин. При выборе флеботропных препаратов следует склоняться в пользу препаратов с изученным и доказанным механизмом действия, терапевтическая эффективность которых проверена на практике. Соответственно, особый интерес представляют доказательные данные конкретных лекарственных средств, демонстрирующие их эффективность и безопасность у разных групп пациентов. В статье обсуждается место флеботропных препаратов системного действия в лечении пациентов с хроническими заболеваниями вен. Отражена классификация и механизм действия современных флеботропных препаратов. Особое внимание уделено комбинированным диосмин-содержащим препаратам. Изложены результаты собственных клинических исследований генерического препарата «Нормовен»в комплексном лечении пациентов.
Ключевые слова: венозная недостаточность, флеботропные препараты системного действия, диосмин, гесперидин.
Медицинские новости. — 2018. — №12. — С. 23—28. Summary. Given the significant range of drugs that have claimed phlebotropic action, the choice of pharmacotherapy for an individual patient is a complex problem. The most commonly used components of systemic phlebotropic drugs are diosmin and hesperidin. When choosing phlebotropic drugs, one should be inclined in favor of drugs with a studied and proven mechanism of action, whose therapeutic efficacy has been tested in practice. Accordingly, of particular interest are the evidence of specific drugs, demonstrating their efficacy and safety in different groups of patients. The article discusses the place of phlebotropic drugs of systemic action in the treatment of patients with chronic venous diseases. Reflects the classification and mechanism of action of modern phlebotropic drugs. Particular attention is paid to the combined diosmin-containing drugs. The results of own clinical studies of the generic drug«Normoven»in the complex treatment of patients are presented. Keywords: venous insufficiency, phlebotropic drugs of systemic action, diosmin, hesperidin. Meditsinskie novosti. - 2018. - N12. - P. 23-28.
К хроническим заболеваниям вен (ХЗВ) относятся: варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ангиодиспла-зии (флебодисплазии), телеангиэктазии и ретикулярный варикоз, флебопатии.
Общепринятой классификацией ХЗВ, учитывающей клинические проявления (C - clinic), этиологию (E - etiology), анатомическую локализацию (A - anatomy) и патогенез (P - pathogenesis) заболевания, является классификация СЕАР [1].
В клиническом разделе (С) классификации описывают клинический статус пациента:
- СО - нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;
- С1 - телеангиэктазии или ретикулярные вены;
- С2 - варикозно-измененные подкожные вены;
- С3 - отек;
- С4 - трофические изменения кожи и подкожных тканей:
- a - гиперпигментация и/или варикозная экзема;
- b - липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;
- С5 - зажившая венозная язва;
- С6 - открытая (активная) венозная язва.
Если кроме объективных признаков
заболевания обнаруживают субъективные (боль, тяжесть, утомляемость, чувство распирания, зуд, жжение, парестезии, ночные судороги), то к обозначению клинического класса добавляют S (субъективные симптомы есть).
В этиологическом разделе (Е) указывают происхождение заболевания:
- Ее - врожденное заболевание;
- Ер - первичное заболевание;
- Es - вторичное заболевание с известной причиной;
- Еп - не удается установить этиологический фактор.
В анатомическом разделе (А) указывают локализацию патологических изменений:
- As - поверхностные вены;
- Ар - перфорантные вены;
- Ad - глубокие вены;
- Ап - не удается выявить изменения в венозной системе.
В патофизиологическом разделе (Р) указывают характер нарушений венозной гемодинамики:
- Pr - рефлюкс;
- Po - окклюзия;
- Pro - сочетание рефлюкса и окклюзии;
- Pn - не удается выявить изменения в венозной системе.
В зависимости от стадии заболевания для лечения ХЗВ могут быть рекомендованы как консервативные, так и оперативные методы лечения. Фармакотерапия является основой консервативного ведения пациентов и направлена на решение следующих задач:
- устранение или уменьшение вено-специфических симптомов и синдромов;
- профилактика и лечение осложнений ХЗВ;
- потенцирование эффекта компрессионной терапии и других нефармакологических методов лечения ХЗВ;
- уменьшение нежелательных побочных эффектов инвазивных методов лечения ХЗВ.
Показания к фармакотерапии ХЗВ [1]:
- наличие субъективных симптомов ХЗВ (C0S-C6S по СЕАР);
- хроническая венозная недостаточность (С3-С6 по СЕАР);
- боль и другие проявления синдрома тазового венозного полнокровия;
- профилактика гипостатических и предменструальных отеков;
- профилактика и лечение нежелательных (побочных) явлений после различных хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей.
Флеботропные препараты (ФТП) широко применяются для ведения пациента с ХЗВ на амбулаторном этапе. ФТП (синонимы: веноактивные препараты, фле-бопротекторы, венотоники) представляют собой гетерогенную группу биологически активных веществ, получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза. Ряд ФТП нашли свое применение не только в ангиологии, но и других отраслях клинической медицины, таких как проктология и гинекология.
Системные ФТП рекомендуется назначать при наличии симптомов, связанных с ХЗВ (чувство тяжести и жара, боли, повышенная усталость, беспокойные ноги и др.), хроническом венозном отеке, для потенцирования других методов лечения (склеротерапия, хирургия и др.). ФТП оказывают хороший терапевтический эффект в отношении субъективных симптомов, но не внешних проявлений (телеангиэктазии, варикозное расширение ретикулярных и подкожных вен) ХЗВ.
ФТП назначают курсами, продолжительность которых подбирается эмпирически, на основании динамики симптомов и синдромов, продолжительности ремиссии, а также возникновения нежелательных побочных реакций. Для пациентов с начальными стадиями ХЗВ (С0S-C2S) длительность стандартного курса колеблется от 1,5 до 3 месяцев (2,5-3 месяца в среднем). При хроническом венозном отеке (С3), трофических нарушениях кожи и особенно открытых язвах (С4-С6) ФТП можно назначать на 6 месяцев и более [1].
ФТП не показаны для профилактики телеангиэктазий, ретикулярных и варикозных вен; при бессимптомных формах ХЗВ; для профилактики и лечения тромбозов глубоких вен, тромбофлебитов и варикотромбофлебитов [1, 4].
Установлен комплексный механизм действия ФТП на все основные звенья патогенеза ХЗВ: флеботонический, микроциркуляторный (снижение проницаемости капилляров, активация лейкоцитов и их адгезия к эндотелию, угнетение миграции лейкоцитов в межклеточное
пространство, блокада синтеза медиаторов воспаления) и прямое воздействие на лимфатические сосуды. Основным эффектом ФТП является флеботони-ческое воздействие за счет прямого или опосредованного тонизирующего влияния на венозную стенку.
В зависимости от активного компонента, входящего в состав ФТП, выделяют: бензопироны (а- и у-бензопироны); сапонины (эсцин, экстракт конского каштана, экстракт иглицы, экстракт центеллы азиатской); растительные экстракты (антоцианозиды (экстракт черники), проантоцианидолы (экстракт косточек винограда), экстракт гинкго двудольного; синтетические вещества (до-безилат кальция, синтетический диосмин).
Согласно анатомо-терапевтическо-хи-мической классификации, ФТП относятся к биофлавоноидам (С05СА). В Реестре лекарственных средств Республики Беларусь зарегистрированы оригинальные и генери-ческие лекарственные препараты, среди которых выделяют рутозид (С05СА01) и его комбинации (С05СА51), диосмин (С05СА03) и диосмин в комбинации с другими препаратами (С05СА53), троксерутин (С05СА04) и троксерутин в комбинации с другими препаратами (С05СА54).
Согласно показаниям к применению, данные лекарственные средства, могут быть включены в комплексную терапию заболеваний, сопровождающихся нарушением проницаемости сосудов. Рутозида тригидрат (рутин) уменьшает проницаемость капилляров (путем инактивации гиалуронидазы), укрепляет сосудистую стенку в результате угнетения неферментативного окисления мембранных фосфолипидов.
При исследовании фармакокинетики диосмина у здоровых добровольцев было выявлено, что в плазме определяется его липофильный агликон - диосметин [2, 3]. Диосмин метаболизируется кишечной микрофлорой до диосметина, что увеличивает его абсорбцию. При этом часть препарата метаболизируется бактериями слепой кишки с образованием гиппуровой и бензойной кислот. Препарат накапливается во всех слоях стенки полых и подкожных вен нижних конечностей, в меньшей степени - в почках, печени и легких, а также других тканях. Максимальное избирательное накопление диосмина и/или его метаболитов в стенке венозных сосудов отмечается через 9 часов после приема и сохраняется в течение 96 часов.
Находясь в кровеносном русле, диосметин взаимодействует с белками, прежде всего с альбуминами. Диосмин быстро метаболизируется в печени с образованием основного метаболита - гидрокси-фенилпропионовой кислоты. Метаболиты диосмина выводятся преимущественно почками в форме конъюгатов с глюкуро-новой кислотой. Примерно 79% диосмина выводится почками, 11% - кишечником, 2,4% - с желчью. Отмечается энтерогепа-тическая циркуляция препарата.
1есперидин - растительный флавоно-ид, содержащийся в кожуре цитрусовых, способствует укреплению стенок кровеносных сосудов и их проницаемости, улучшению состояния капиллярных сосудов.
Фармакодинамические свойства препаратов связаны с участием биофлавоно-идов троксерутина в окислительно-восстановительных процессах и ингибирования гиалуронидазы. Подавляя гиалуронидазу, троксерутин стабилизирует гиалуроновую кислоту клеточных оболочек и уменьшает их проницаемость. Обладает антиокси-дантной активностью, в результате чего предотвращает окисление аскорбиновой кислоты, адреналина и липидов. Кроме того, уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, предотвращает повреждение базальной мембраны эндотелиальных клеток при воздействии на нее различных факторов. Троксерутин снижает экссудативное воспаление в сосудистой стенке, уменьшая адгезию тромбоцитов к ее поверхности. Ингибирует агрегацию и увеличивает степень деформации эритроцитов. При хронической венозной недостаточности троксерутин уменьшает ощущение тяжести и отечности в ногах, снижает интенсивность боли и судорог, улучшает трофику тканей.
ФТП хорошо переносит подавляющее большинство пациентов. Возможные нежелательные побочные реакции при использовании различных ФТП представлены в таблице.
Учитывая значительный спектр лекарственных средств, обладающих заявленным флеботропным действием, выбор индивидуальной фармакотерапии является сложной проблемой.
Наиболее часто используемыми компонентами ФТП являются диосмин и гесперидин. Препараты на их основе оказывают выраженное противовоспалительное действие, воздействуют на один из главных факторов в патогенезе расстройств при хронической венозной
недостаточности (ХВН) - активацию лейкоцитов, а также угнетают адгезию и миграцию нейтрофильных лейкоцитов, препятствуя повреждению микроциркуля-торного русла. Эндотелиопротекторный эффект обусловлен увеличением в клетке синтеза оксида азота, ингибированием оксигеназных ферментов и стимуляцией прямого антиоксидантного воздействия. Таким образом, основными механизмами действия диосмина и гесперидина при ХВН являются повышение тонуса вен, купирование воспалительных реакций, стимуляция лимфооттока, устранение микроциркуля-торных расстройств. Сочетание диосмина и гесперидина улучшает лимфатический дренаж.
При выборе ФТП следует склоняться в пользу препаратов с изученным и доказанным механизмом действия, терапевтическая эффективность которого проверена на практике. Особый интерес представляют доказательные данные конкретных лекарственных препаратов, демонстрирующие их эффективность и безопасность у разных групп пациентов.
В Республике Беларусь с 2017 года зарегистрирован комплексный препарат «Нормовен» (диосмин 450 мг и гесперидин 50 мг) производства Киевского витаминного завода, обладающий собственным перечнем клинических испытаний. Накоплен положительный опыт применения «Нормовена» у пациентов с ХЗВ, в том числе у беременных, а также у пациентов с головной болью напряжения, геморроем. Препарат имеет венотоническое и ангио-протекторное действие, повышает венозный тонус, уменьшает растяжение вен и веностаз, улучшает микроциркуляцию,
уменьшает проницаемость капилляров и повышает их резистентность, улучшает лимфатический дренаж, увеличивает лимфатический отток.
Препарат также уменьшает взаимодействие лейкоцитов и эндотелия, адгезию лейкоцитов в посткапиллярных венулах. Это снижает повреждающее действие медиаторов воспаления на стенки вен и створки клапанов вен. Результатом действия препарата является уменьшение периферических отеков, ощущения тяжести, утомленности, напряжения и боли в ногах, повышение тонуса венозной стенки.
Показания к применению: лечение (в составе комплексной терапии) симптомов венозно-лимфатической недостаточности (тяжесть, отечность и боль в ногах, трофические нарушения) и симптомов, связанных с острым приступом геморроя. Для лечения симптомов венозной недостаточности препарат назначается по 2 таблетки в сутки (одна таблетка в полдень и одна таблетка вечером). При остром геморрое - в первые 4 дня по 6 таблеток в сутки (по 3 таблетки утром и вечером), следующие 3 дня - по 4 таблетки в сутки (по 2 таблетки утром и вечером).
Исследование С.М. Чобей (2013) подтверждает клиническую эффективность «Нормовена» в комплексном лечении геморроя [6]. За 2012-2014 годы в исследование были включены 243 пациента с острым и хроническим геморроем в возрасте от 21 до 69 лет, из них 117 пациентов имели острый геморрой с осложнениями в виде тромбозов, кровотечений и выраженного воспалительного процесса и 126 пациентов с хроническим геморроем Ш-М стадий. Прием «Нор-
мовена» в до- и послеоперационном периоде достоверно снижал отек, болезненность, зуд и парестезии в области послеоперационной раны, дискомфорт при дефекации, уменьшал количество кровянистых выделений и таким образом облегчал течение и способствовал сокращению послеоперационного периода у пациентов как с острым, так и с хроническим геморроем [6].
Использование в комплексном патогенетическом лечении препарата «Нормовен» обеспечивает уменьшение и ликвидацию симптомов ХВН. Так, включение «Нормовена» в схему лечения 31 пациента с варикозной болезнью нижних конечностей С2-С3 по международной классификации СЕАР в послеоперационный период (на протяжении одного месяца) уменьшало симптоматику и негативные проявления венозной недостаточности по таким показателям, как синдром «тяжелых ног», отечный и болевой синдромы, в сравнении с 34 пациентами, не получающих каких-либо ФТП [5]. Так, синдром «тяжелых ног» остался только у 7 (22,6%) пациентов, отечный и болевой синдромы - у 5 (16,1%) и у 4 (12,9%) пациентов соответственно, что почти вдвое лучше, чем у пациентов, которые не употребляли «Нормовен» [5].
Л.Б. Маркин и соавт. провели исследование по оценке эффективности лечения варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных с использованием препарата «Нормовен» [13]. Под наблюдением находились 60 женщин в возрасте 21-45 лет в сроке гестации 28 недель и более, страдающих варикозной болезнью вен нижних конечностей (С1-С3 по международной классификации СЕАР): 30 беременных, которым с целью профилактики тромбоэмболи-ческих осложнений предназначались дипиридамол (25 мг три раза в день), ацетилсалициловая кислота (60 мг в сутки однократно), лечебный компрессионный трикотаж I класса компрессии; и 30 пациенток, дополнительно получавших препарат «Нормовен» в дозе 500 мг дважды в сутки в течение 30 дней. Контрольную группу наблюдения составили 20 пациенток с неосложненным течением беременности.
Наблюдение за пациентками включало стандартное общеклиническое и лабораторное обследование, антенатальную кардиотокографию (после
Наиболее распространенные нежелательные побочные реакции при использовании различных ФТП
Препарат Наиболее частые побочные эффекты
Рутозид (С05СА01) и рутозиды в комбинации с другими препаратами (С05СА51) При длительном применении в больших дозах - головная боль, нарушение сна, повышение возбудимости центральной нервной системы, подкисление мочи, тромбоцитоз, гипервитаминоз С, раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, изжога
Диосмин (С05СА03) и диосмин в комбинации с другими препаратами (С05СА53) Со стороны желудочно-кишечного тракта - диспептические расстройства (изжога, тошнота, боли в животе)
Троксерутин (С05СА04) и троксерутин в комбинации с другими препаратами (С05СА54) Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (га-стралгия, желудочный дискомфорт, диспепсия, метеоризм, диарея)
30 недель), определение биофизического профиля плода (БПП), ультразвуковое и допплерометрическое исследования, состояние кровотока в артериях матки (МА), плацентарного ложа (спиральные артерии (СА), пуповины (АП) и плода (средняя мозговая артерия (СМА)), почечная артерия (НА), венозного протока (ВПр)).
Оценка эффективности предложенной терапии проводилась путем измерения диаметра голени на уровне лодыжек 1 раз в неделю, а также субъективно. Оценивались следующие симптомы: боль и чувство тяжести в ногах в конце дня, снижение толерантности к статическим нагрузкам, наличие судорог в икроножных мышцах. Все проявления заболевания оценивали в баллах по визуальной аналоговой шкале. Все указанные показатели изучали до начала и через 30 дней от начала лечения.
Из 23 беременных, которых беспокоили отеки голеней и стоп, у 7 они почти исчезли и не были отмечены при обследовании, что обусловлено улучшением микроциркуляции, лимфодренажа и ликвидацией явлений тканевой гипоксии на фоне комбинированного приема диосмина и гесперидина. Отсутствие вечерней боли в ногах, боли после ходьбы или длительного пребывания в вертикальном положении отметили 23 (76,7%) беременные. Уменьшение болевого синдрома до незначительного дискомфорта имело место у 12 (40%) пациенток.
Во второй подгруппе наблюдения снижение показателей сосудистого сопротивления в сосудах матки, плацентарного ложа и пуповины было отмечено в 12 (40%) случаях, их нормализация - в 5 (16,7%) случаях. Таким образом, по данным исследования использование препарата «Нормовен» способствовало улучшению транспортировки венозной крови из межворсинчатого пространства и связанной с этим интенсификации маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровообращения. Последнее влекло за собой улучшение состояния плодного организма. Так, изолированное снижение резистентности в СМА имело место лишь у 1 плода, в этом же случае был установлен синдром задержки роста плода I степени. У остальных плодов показатели фетометрии отвечали гестационным нормативам и не отличались от контрольной группы наблюдения (р<0,05) [13].
Проведена оценка эффективности применения препарата «Нормовен» у женщин репродуктивного возраста
с гормон-индуцированной флебопатией на фоне применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) [8]. Выделены 3 группы пациенток: к первой (контрольной) группе было отнесено 30 практически здоровых пациенток, использовавших барьерные методы контрацепции. Во второй группе (сравнения) под наблюдением находилось 36 женщин с признаками ХВН, часть пациенток были рожавшими, и все применяли для предохранения от нежелательной беременности КОК. Третья (основная) группа пользователей КОК, которым для лечения ХВН назначали «Нормовен» по 1 таблетке 2 раза в сутки на протяжении 4 недель, состояла из двух подгрупп. В подгруппе 111А было 40 рожавших пациенток, а в подгруппе 111Б - 36 женщин, не имевших в анамнезе беременностей и родов. Эффективность лечения оценивали по диаметру голени на уровне лодыжек ежедневно, на основании выраженности симптомов ХВН по визуально-аналоговой шкале до и после завершения 4-недельного курса лечения. Было установлено, что назначение препарата «Нормовен» в течение месяца полностью устраняет у нерожавших пациенток и значительно уменьшает проявления гормон-индуцированной флебопатии у рожавших женщин, принимающих КОК [7].
Применение венотонического препарата системного действия «Нормовен» позволяет нормализовать маточно-плацентарную и плодово-пуповинную гемодинамику, оптимизируя состояние внутриутробного плода. Изучались возможности оптимизации гемодинамиче-ских процессов в фетоплацентарном комплексе и состояния внутриутробного плода у беременных с дисфункцией плаценты на фоне варикозной болезни нижних конечностей [8]. Обследовано 94 беременные женщины в сроках гестации 32-38 недель, которые были разделены на несколько клинических групп. К первой (контрольной) группе было отнесено 30 практически здоровых беременных с физиологическим течением гестации. Во второй группе (сравнения) под наблюдением находилось 30 пациенток с признаками нарушений венозной гемодинамики в виде отеков нижних конечностей, которые получали вазоактивные и метаболические препараты: «Актовегин» и «Реосорбилакт» внутривенно капельно через день. В третьей (основной) группе наблюдали
34 беременных с ХВН, которым помимо примененного во второй группе комплекса терапии дополнительно назначали «Нормовен» по 1 таблетке 2 раза в сутки. Наибольшее внимание уделяли определению систоло-диастолического отношения (СДО) в маточных артериях, плацентарных сосудах и артерии пуповины. Указанные показатели изучали до начала и через 14 дней от начала лечения. Под влиянием проведенного лечения нормализация СДО отмечалась лишь в основной группе у пациенток, получавших в комплексной терапии «Нормовен». Снижение СДО демонстрировало уменьшение пред- и постнагрузки на фоне возрастания диастолической составляющей. Можно считать, что применение венотонического препарата системного действия способствовало лучшему дренажу венозной крови из межворсинчатого пространства, а также восполнению венозного объема плодовой части плаценты. Этот факт подтверждают значительные возможности диосмина по улучшению кровообращения в маточно-плацентарном и плодово-пуповинном контурах гемодинамики. Улучшение кровотока в пуповине у пациенток третьей группы под влиянием препарата «Нормовен» можно объяснить расширением плацентарных сосудов без ущерба для плода и ликвидации явлений формировавшейся гемодинамической изоляции [8].
Прием «Нормовена» в послеоперационном периоде после вмешательств на сонных артериях достоверно снижает отек шеи, болезненность в области послеоперационной раны и дискомфорт при глотании и таким образом облегчает течение и способствует сокращению послеоперационного периода, ускоряет возвращение пациентов к активной полноценной жизни [9]. Эти данные получены в исследовании, которое включало 60 пациентов, 30 из которых к стандартной схеме лечения в послеоперационном периоде принимали «Нормовен». Статистически достоверно группы различались по следующим параметрам: окружность шеи (2,24±0,02 см и 4,60±0,04 см, р<0,05), увеличение толщины кожно-жирового слоя (0,61±0,01 см и 0,91±0,02 см, р<0,05) и дискомфорт при глотании (2,11±0,02 см и 3,84±0,04 см, р<0,05) в пользу пациентов, принимавших «Нормовен» накануне операции и в послеоперационный период [9].
Установлено, что применение «Нор-мовена» беременными после 28 недели гестации является эффективным препаратом в лечении миомы матки за счет улучшения маточно-плацентарного кровотока и предотвращения развития ишемических изменений в миоматоз-ных узлах [16]. Такие результаты были получены при проведении клинического исследования, дизайн которого предполагал разделение беременных с узловой миомой матки на три группы: в 1-ю группу включили 25 беременных, которым назначали дипиридамол (25 мг три раза в день), во вторую - 25 беременных, которые дополнительно получали препарат «Нормовен» в дозе 500 мг дважды в день до родоразрешения, и контрольную группу составили 20 пациенток с не-осложненным течением в III триместре беременности. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 29,0±6,7 года, 2-й - 28,0±7,4 года. Группы были сопоставимы по акушерско-гинекологическому анамнезу. Определение эффективности предложенной терапии проводили на основании жалоб беременных, данных УЗИ, допплерометрии в динамике (до начала лечения, каждые 10-14 дней от начала лечения и перед родами). Наблюдение на фоне проведения лечебно-профилактических мероприятий во 2-й группе выявило удовлетворительное состояние плода и отсутствие прогрессирования ишемическо-некротических изменений в миоматозных узлах у 7 из 10 беременных (70%). В 1-й группе подобная динамика была отмечена только у 6 (42,9%) пациенток. Заслуживают внимания 11 (8 из 1-й и 3 из 2-й группы) пациенток, у которых, несмотря на проводимую коррекцию, результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований свидетельствовали о возникновении дегенеративных и некротических изменений в миоматозном узле. Таким образом, предложенные методы консервативного ведения беременности, осложненной наличием узловой миомы матки, обеспечили профилактику нарушений трофики узлов, развития дистресса плода и донашивания беременности у 56% женщин, принимающих дипиридамол, и у 80% беременных, принимающих «Нормовен» [16].
Клиническая эффективность и безопасность «Нормовена» изучалась при лечении пациенток с острым сальпинго-офоритом (ОСО) [17]. В исследование
были включены 92 женщины репродуктивного возраста, которые были разделены на три группы: 30 практически здоровых пациенток, показатели которых использовали для контроля; 32 женщины с ОСО, которым проводили антибактериальную и противовоспалительную терапию, и 30 пациенток с ОСО, которым дополнительно назначали «Нормовен». В основной группе пациенток, получавших в комплексной терапии «Нормовен», наблюдалась более быстрая положительная динамика клинической картины. Болевая симптоматика уменьшалась и полностью проходила уже к 3,8±0,4 суткам в 3-й группе, а во 2-й группе полное отсутствие жалоб на боли было отмечено лишь к 9,6±1,1 суткам проводимого лечения. Отмечено улучшение овариальной гемодинамики, что обеспечило сохранность фолликулярного аппарата яичников у женщин, получающих «Нормовен» [17].
Для определения и сравнения эффективности терапии сосудистой головной боли с использованием препарата «Нор-мовен» у пациентов с начальной гипертен-зивной дисциркуляторной энцефалопатией было сформировано две группы пациентов, по 30 человек в каждой группе, в возрасте от 40 до 50 лет, страдающих начальной ги-пертензивной дисциркуляторной энцефалопатией и принимающих индивидуально подобранную антигипертензивную терапию в виде ингибиторов АПФ [10].
Первая группа принимала традиционную лекарственную сосудистую и антиги-пертензивную терапию. Во второй группе пациентам дополнительно к сосудистой и антигипертензивной терапии был назначен «Нормовен» дважды в сутки. Контроль за состоянием пациентов осуществлялся через месяц после терапии. Пациентам до и после лечения проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее изучение неврологических синдромов, а также выраженность головной боли по тесту HIT6 TM [11 ] и выраженность вегетативной дисфункции по шкале А.М. Вейна [12]. Для исследования артериальной и венозной мозговой гемодинамики проводилось реоэнцефалографическое обследование (РЭГ). Как было установлено, «Нормовен» оказывает положительный эффект на выраженность и количественную представленность всех вариантов сосудистых цефалгий при начальной дисциркуля-торной энцефалопатии. Присоединение
«Нормовена» приводило к снижению уровня гипоксии, более выраженной нормализации артериального сосудистого тонуса и венозного оттока, что в итоге приводило к нормализации артериальных и венозных характеристик [10].
Проведено исследование по оценке безопасности, клинической эффективности и переносимости сочетанного применения препаратов «Нормовен» и «Тизалуд» у пациентов с головной болью напряжения [14].
Все пациенты получали «Тизалуд» в дозе 2 мг утром и вечером в течение четырех недель, препарат «Нормовен» -по 1 таблетке 2 раза в сутки во время еды 1 месяц. Всем пациентам до начала и после лечения проводили ультразвуковую допплерографию. Изучалось состояние церебрального кровотока в экстра- и интракраниальных артериях головы и шеи, состояние венозного кровотока. Эффективность сочетанного применения препаратов «Тизалуд» и «Нормовен» оценивалась однократно по окончании исследования по выбору одного из вариантов ответа: отличная, хорошая, удовлетворительная, плохая. Под влиянием сочетанной терапии препаратами «Тизалуд» и «Нормовен» отмечалось существенное ослабление выраженности субъективной симптоматики. Большинство пациентов отмечали уменьшение интенсивности и частоты головной боли - 30 (93,7%); 13 (40,6%) пациентов отмечали, что ушло ощущение тяжести, налитости, распирания; 8 (25%) человек отмечали свое улучшение формулировкой «прояснилось в голове, ушло ощущение стягивания мышц скальпа и шеи». Проведенные исследования по 10-балльной визуальной аналоговой шкале показали, что до проведения лечения пациенты отмечали свое состояние уровнем 6,6±0,6 балла, после лечения 8,1±0,4 балла. Было отмечено существенное снижение выраженности головной боли от 6,1±0,7 до 1,7±0,6 балла соответственно до и после лечения. При исследовании состояния церебральной гемодинамики до лечения было выявлено снижение линейной скорости кровотока по позвоночным артериям у 12 (37,5%) больных. До начала лечения у 32 (100%) пациентов отмечались признаки затрудненного венозного оттока. После лечения отмечалось улучшение показателей ультразвукового исследо-
вания в виде усиления кровотока по позвоночным артериям у 8 (25%) больных, у 30 пациенток отмечалось улучшение в виде скоростных параметров кровотока в вене Розенталя и прямом синусе.
Таким образом, сочетанное применение препаратов «Нормовен» и «Тизалуд» проявилось отличной переносимостью и безопасностью у всех обследованных пациентов, что позволило авторам работы рекомендовать такую схему терапии для уменьшения степени выраженности и частоты приступов головной боли у пациентов, страдающих эпизодической головной болью напряжения [14].
Оценка способа коррекции внутричерепного давления путем фармакологического улучшения венозного оттока (с использованием «Нормовена» на протяжении 14 дней) проведена в исследовании, включавшем 60 пациентов, находившихся на лечении в сосудистом отделении Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины. Всем пациентам (средний возраст 55 лет) проводили комплексное клиническое, аппаратно-инструментальное и лабораторное обследование, а также ортопедический и неврологический осмотр. Венозный отток из полости черепа исследовали при помощи сонографии. Критерием нарушения венозного оттока служили ге-модинамические показатели в глубоких венах мозга, в частности в венах Розенталя [15]. Контрольную группу составили 30 пациентов, прооперированных в отделе неотложной и восстановительной хирургии сосудов, которые не принимали венотонических препаратов в доопера-ционный период. Основная группа (30 пациентов) в течение 1 месяца до операции получала «Нормовен». Применение данного препарата способствовало улучшению венозного оттока из полости черепа за счет снижения венозной и ликворной составляющих у пациентов с синдромом доброкачественной внутричерепной гипертензии при выполнении каротидной эндартерэктомии, в частности, достоверно (р<0,01) снижалась скорость венозного кровотока по венам Розенталя, что свидетельствовало об улучшении венозного оттока из полости черепа. Авторы исследования рекомендуют включать венотоники в комплекс лечения пациентов с синдромом церебральной гиперперфузии [15].
Изучена эффективность использования «Нормовена» в комплексной терапии острого некротического панкреатита. Сравнивались две группы пациентов: 38 получали традиционную медикаментозную терапию, 46 пациентам дополнительно назначался «Нормовен» по
2 таблетки 3 раза в первые сутки с переходом в следующий период на 1 таблетку
3 раза в сутки в течение 6-7 дней. Оценка эффективности проводилась на основании анализа клинического течения заболевания, показателей лабораторных исследований, ультрасонографиче-ского мониторинга с количественной оценкой выявляемых изменений, пробы на гидрофильность тканей Мак-Клюра-Олдрича, которые определялись на 1-е, 3-е, 7-е сутки лечения. Установлено, что в основной группе больных локальные клинические признаки заболевания и лабораторные показатели имели более выраженную тенденцию к нормализации. Гнойно-некротическое поражение забрю-шинного пространства констатировано соответственно в 14% и 56% наблюдений. По данным ультразвукового обследования при лечении препаратом «Нормовен» наблюдалось достоверное уменьшение размеров всех отделов поджелудочной железы и величин (верхне-нижней и передне-задней) парапанкреатических и параколярных отеков. У пациентов сравнительной группы подобной тенденции не выявлено. По данным пробы Мак-Клюра-Олдрича, проявлялась повышенная гидрофильность тканей поясничной области в обеих группах пациентов, однако достоверная нормализация пробы происходила только в основной группе. Включение «Нормовена» в схему терапии позволило достичь положительного результата в 86% случаев [18].
Заключение
Таким образом, накоплен клинический опыт применения препарата «Нормовен» у пациентов с венозной недостаточностью, что подтверждает его эффективность и безопасность по прямым медицинским показаниям (лечение в составе комплексной терапии симптомов венозно-лимфатиче-ской недостаточности (тяжесть, отечность и боль в ногах, трофические нарушения) и симптомов, связанных с острым приступом геморроя).
Положительные результаты исследований у пациентов с хроническим болевым синдромом, острым некро-
тическим панкреатитом в акушерско-гинекологической практике расширяют возможности препарата «Нормовен».
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Диагностика и лечение хронических заболеваний вен: рекомендации Ассоциации флебологов России, Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. - М., 2013. - 121 с.
2. Климова Е.А. // РМЖ. - 2009. - №12. - С.828.
3. Cova D., De Angelis L., Giavarini F, Palladini G., Perego R. // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol. -1992. - Vol.30, N1. - P.29-33.
4. Ramelet A.A., Boisseau M.R., Allegra C., Nicolaides A., et al. // Clin. Hemorheol. Microcirc. -2005. - Vol.33, N4. - P.309-319.
5. Корсак В.В., Русин В.В. Комплексне лкування варикозноУ хвороби нижых мнщвок.
6. Чобей С.М. Биофлавоноиды в комплексном лечении геморроя.
7. Лахно И.В. Гормон-индуцированная флебо-патия: фокус на флебопротекторную терапию у женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы // ConsiliumMedicumUkraina. -C.4-6.
8. Грищенко О.В., Лахно И.В., Сторчак А.В., Дуд-ко В.Л. // Акценты в оптимизации состояния внутриутробного плода у беременных с варикозной болезнью // ConsiliumMedicumUkraina. - C.8-10.
9. Кобза Т.1., Радиш Р.В., Кобза 1.1. Особливост впливу на раннм пюляоперацмний перебг пюля втручань на сонних артерiях.
10. Морозова О.Г., Климович Л.В., Сыкал Л.Ю., Ярошевский А.А. // ^мейна медицина. - 2008. -№3. - С.83-85.
11. Мщенко Т.С. // Судинн захворювання головного мозку. - 2006. - №1. - С.3-7.
12. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. -М., 2005. - 688 с.
13. Мармн Л.Б., Шатилович К.Л. Рацюнальна фармакопрофшактика ускладнень гестацмного процесу у ваптних з варикозною хворобою.
14. Мищенко Т.С., Деревецкая В.Г., Мищенко В.Н., Кабачная И.В. // Применение препарата нормовен и тизалуд у больных с головной болью напряжения.
15. Родин Ю.В., Дюба Д.Ш., Яснопольская Н.В., Юсупов Р.Ю. // Коррекция синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии при выполнении каротидной эндартерэктомии путем фармакологического улучшения венозного оттока для профилактики синдрома церебральной гиперперфузии.
16. Мармн Л.Б., Зiменковський А.Б., Шатилович К.Л., Кунинець Г.Я. // Здоровье женщины. -2016. - №2. - С.38-41.
17. Лахно И.В., Коровай С.В., Ткачев А.Э. // Дополнительные возможности в лечении пациенток с острым сальпингоофоритом.
18. Андрющенко Д.В., Кушта Ю.Ф., Андрющен-ко В.П. // Новий компонент медикаментозноУ терапй' в комплексному л^ваны гострого некро-тичного панкреатиту.
Поступила 22.08.2018г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
