CC BY
272
Клинические случаи
Соломатина А.А.1, Караченцова И.В.1, Волкова П.1, Мызин А.В.2, Логачева Т.М.2
1 ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
2 ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Для корреспонденции
Караченцова Ирина Васильевна -кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия Адрес: г. Москва, Ленинский проспект, д. 117 Телефон: (495) 434-85-73 E-mail: 5053104@list.ru https://orcid.org/0000-0002-0254-690X
Клинический случай гигантской муцинозной цистаденомы у девочки-подростка
В статье описаны диагностический алгоритм и тактика ведения молодой пациентки с гигантской муцинозной цистаденомой. Опухолевые образования яичников характеризуются длительным бессимптомным течением, затрудняющим диагностику. Основной жалобой 16-летней пациентки Б. было прогрессирующее увеличение живота. На момент обращения объем живота сравним с доношенной беременностью. При проведении лучевых методов исследования органов брюшной полости выявлено многокамерное жидкостное образование размером 30x23x40 см. Быстрый рост новообразования и многократный подъем уровня опухолевого маркера СА19-9 требовали своевременного оказания медицинской помощи, проведено эндоскопическое удаление огромной цистаденомы. Клинический случай является ярким примером запоздалой диагностики объемного образования яичников, который связан с ошибками догоспитального этапа. Ключевые слова: клинический случай, доброкачественные опухоли яичников, кисты яичников, муцинозная цистаденома, ультразвуковая диагностика, лапароскопическое вмешательство
Для цитирования: Соломатина А.А., Караченцова И.В., Волкова П., Мызин А.В., Логачева Т.М. Клинический случай гигантской муцинозной цистаденомы у девочки-подростка// Репродукт. здоровье детей и подростков. 2019. Т. 15, № 3. С. 99-106. с1ог 10.24411/1816-2134-2019-13010. Статья поступила в редакцию 04.07.2019. Принята в печать 19.08.2019.
Solomatina A.A.1, Karachentsova I.V.1, Volkova P.1, Myzin A.V.2, Logacheva T.M.2
1 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia
2 Russian Children's Clinical Hospital of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia
A clinical case of giant mucinous cystadenoma in a teenage girl
The article describes the diagnostic algorithm and tactics of management of a young patient with a giant mucinous cystadenoma. Tumor of the ovaries are characterized by a long asymptomatic course, which makes diagnosis complicate. The main complaint of the sixteen-year-old patient B. was a progressive increase of the abdomen in size. At the time of hospitalization, the volume of the abdomen was comparable to a full-term pregnancy. With the help of the radiological methods of examination of the abdominal cavity, a multi-chamber fluid formation was revealed, the size of the formation is 30x23x40 cm. The rapid increase of tumor size and multiple rise in the level of the tumor marker CA 19-9 required endoscopic cystadenoma's removal. The clinical case is a vivid example of a late diagnosis of ovarian tumors, caused by pre-hospital stage errors. Keywords: clinical case, benign ovarian tumors, ovarian cysts, mucinous cystadenoma, ultrasound diagnosis, laparoscopic surgery
For citation: Solomatina A.A., Karachentsova I.V., Volkova P., Myzin A.V., Logacheva T.M. A clinical case of giant mucinous cystadenoma in a teenage girl. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2019; 15 (3): 99-106. doi: 10.24411/1816-2134-2019-13010. (in Russian) Received 04.07.2019. Accepted 19.08.2019.
Доброкачественные опухоли яичников (ДОЯ) и опухолевидные образования яичников являются редкой патологией у девочек и занимают ориентировочно от 1 до 4,6% в структуре гинекологической заболеваемости [1-3]. Тем не менее данная группа заболеваний заслуживает внимания клиницистов в связи с запоздалой диагностикой яичниковых образований малого таза и риском малигнизации опухолей. У девочек чаще наблюдаются опухолевидные образования яичников, которые являются ретенцион-ными, возникающими за счет накопления жидкости в кисте, реже встречаются такие ДОЯ, как цистаденомы и герминомы [1, 4]. Особенностью опухолевых образований яичников является длительное бессимптомное течение, затрудняющее диагностику. Возможно развитие болевого синдрома в нижних отделах живота при нарушении питания в стенке или капсуле объемного образования яичника [5]. При гормонопродуцирующих образованиях возникает клиническая картина феминизирующей или маскулинизирующей активности опухоли [5]. Значительно чаще встречаются неспецифические признаки заболевания: увеличение живота в объеме, чувство его переполнения или вздутия, а также быстрого насыщения при приеме пищи, постоян-
ная тянущая, ноющая боль внизу живота, поллакиурия, ложные позывы к мочеиспусканию [6].
В последние годы в медицинской литературе авторы указывают на увеличение частоты встречаемости опухолей яичников у девочек, что может быть объяснено тенденцией к более раннему началу полового созревания и улучшением диагностических возможностей [3, 7, 8].
Клинический случай
Пациентка Б., 16 лет, в апреле 2019 г. направлена в хирургическое гинекологическое отделение ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России в связи с жалобами на прогрессирующее увеличение живота.
Из анамнеза известно: девочка росла и развивалась согласно полу и возрасту. Менархе в 12 лет, ритм менструаций установился сразу - каждые 28 дней по 5-7 дней, по характеру менструации были умеренными, безболезненными. Отмечено появление мажущих выделений из половых путей на 11-й день менструального цикла накануне госпитализации.
Впервые увеличение живота в объеме отмечено в марте 2018 г. Мать пациентки обратилась к участковому педиатру
с данной жалобой, были рекомендованы контроль за калорийностью рациона и снижение массы тела. За год отмечено: снижение массы тела на 10 кг, дальнейший рост размеров живота и появление утренней тошноты, рвоты, не связанной с приемом пищи. При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости (29.03.2019) обнаружено многокамерное жидкостное образование размером 316x225x360 мм. С дифференциально-диагностической целью для уточнения диагноза и определения адекватной тактики ведения пациентка направлена в ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Состояние девушки при поступлении удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Физическое развитие дисгармоничное за счет массы тела: рост - 154 см, масса тела -70 кг, индекс массы тела - 29,5 кг/м2. Живот увеличен в объеме, соответствует сроку «доношенной беременности» (рис. 1).
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски, на животе многочисленные полосы растяжения белого цвета. Молочные железы развитые, пальпируется железистая ткань без очаговых уплотнений. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Печень и селезенка при пальпации не увеличены. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
При гинекологическом осмотре: наружные половые органы сформированы правильно, клитор не увеличен, гимен бахромчатый, выделения из половых путей слизистые. Формула полового развития: В4 Р4 Ме12.
При поступлении выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплеромет-рией органов брюшной полости и малого таза (рис. 2).
Органы брюшной полости без патологии, физиологических размеров. Всю брюшную полость и малый таз занимает многокамерное жидкостное образова-
Рис. 1. Внешний вид пациентки Б.
Рис. 2. Ультразвуковое исследование органов малого таза пациентки
ние диаметром более 40 см с наличием в его полостях средней или высокой эхо-генности несмещаемой мелкодисперсной взвеси. Толщина перегородок - 2-5 мм, в одной из камер визуализируется ги-перэхогенный пристеночный компонент неправильной формы, контуры размыты. При перкуссии опухоли отмечается фрагментация образования. Допплеромет-рия: индекс резистентности (ИР) измерен в 8 точках в сосудах капсулы и перегородок, среднее значение ИР 0,61. Максимальная артериальная скорость кровотока ^тах - 14 см/с. Образование предположительно исходит из левого яичника. Матка смещена влево, размер 55x37x45 мм, толщина эндометрия - 9 мм. Маточно-шееч-ный угол выражен слабо. Визуализация яичников затруднена.
При стандартном лабораторном обследовании (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) обнаружено увеличение уровня скорости оседания эритроцитов (метод Вес-тергрена) до 32 мм/ч.
Проведено исследование на опухоль-ассоциированные антигены: выявлены неизмененные показатели а-фетопротеина и р-хорионического гонадотропина, увеличение в сыворотке крови уровня СА19-9 в 53 раза (1976 ед/мл при референсном значении <37 ед/м) и СА-125 более чем в 2 раза (79 ед/мл при референсном значении <35 ед/л). В гормональном профиле
отмечено физиологическое значение эс-традиола (294 пмоль/л, возрастная норма <953 пмоль/л).
Анализ отделяемого из мочеполовых органов показал умеренное количество зрелого поверхностного эпителия, 8-10 лейкоцитов в поле зрения и большое количество кокковой микрофлоры.
По данным компьютерной томографии (КТ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с КТ ангиографией (16.04.2019) все брюшную полость занимает крупное многокамерное кистоз-ное септированное образование размером 300x230x407 мм, плотностью образования +9-10 Ни, при контрастном усилении (КУ) во все фазы, исходящее более вероятно из яичника. Слева верифицируется маточная труба, левый яичник не выявлен, но при контрастировании нижнелатеральный край образования умеренно накапливает контрастное вещество до +84 Ни, возможно краевое накопление остаточной паренхимой измененного левого яичника. Матка смещена влево, не увеличена, расположена под нижнелевым краем кис-тозного образования, стенки матки утолщены, активно накапливают контрастное вещество. Убедительной связки между маткой и образованием нет. КТ-признаки соответствуют муцинозной цистаденоме левого яичника. Небольшое количество свободного выпота визуализируется в дугласовом пространстве слева, выпот
в забрюшинном пространстве до реналь-ного уровня. Тазовые вены расширены. Правый мочеточник и нижняя полая вена тесно прилежат к образованию на уровне тела Ц, мочеточник сдавлен, но свободно проходим. Почки несколько оттеснены кзади, почечные ножки не сдавлены. Паренхима почек обычной плотности, однородная. Чашечно-лоханочные системы не расширены. Левая яичниковая вена умеренная, расширена в нижней трети, не сдавлена, без дефектов контрастирования. Кишечник с брыжейкой и мезенте-риальными сосудами полностью оттеснен вправо, сдавлен, без уровней, но с ги-перпневматизацией поперечного отдела ободочной кишки. Резко компримирована поджелудочная железа, смещена вправо, расположена по правому контуру образования, не увеличена. Вирсунгов проток и холедох, внутрипеченочные протоки не расширены. Печень смещена вверх, не увеличена, плотность и контрастирование стандартные. Парааортально наренальном уровне, паракавально и около чревного ствола определяется несколько мелких однородных лимфатических узлов диаметром до 4 мм. Портальная вена диаметром 10,5 мм, признаков портальной гипер-тензии нет. Желчный пузырь, селезенка, надпочечники не увеличены, без дополнительных включений. Мочевой пузырь расположен типично, небольших размеров. На границе сканирования в базаль-ных отделах легких без патологических изменений. Определяется дефект позвоночного столба (рахишизис) на уровне тел крестцовых позвонков, с максимальным диастазом между костными фрагментами 12 мм.
В связи с наличием у ребенка гигантского образования в брюшной полости, исходящего из левого яичника, с учетом данных лабораторных и инструментальных обследований показано оперативное лечение.
В настоящее время широкое распространение получила хирургическая
лапароскопия. Учитывая комплексное клинико-лабораторное обследование и накопленный нами опыт хирургической техники лапароскопического удаления яичниковых образований у девочек, 18.04.2019 произведена лапароскопия, мини-лапаротомия (без нарушения целостности капсулы и излития содержимого в брюшную полость), аднексэктомия слева. Интраоперационно была обнаружена цистаденома правого яичника величиной 14,5x4,5x1,0 см, округлой формы с гладкой наружной поверхностью. Выполнена цист-эктомия справа. Кроме того, произведена биопсия брюшины и сальника. Интраопе-рационно проведены цитологическое исследование выпота из брюшной полости и экспресс-диагностика удаленных образований (рис. 3).
Цитологическое исследование выпота из брюшной полости: клетки злокачественного образования и клетки опухоли в пределах исследуемого материала не выявлены.
Патологоанатомическое заключение
Макроскопическое описание: образование гигантских размеров левого яичника. 2 фрагмента вскрытого кистозно-со-лидного образования общим размером 200x200x85 мм. Внутренняя и наружная поверхности на разрезе гладкие. Содержимое желеобразное, представляющее собой муцин. Септы состоят из плотноватой серовато-желтой солидной ткани. Фрагмент с маркировкой «образование правого яичника»: вскрытое кистозное образование серого цвета с гладкой наружной и внутренней поверхностью. Фрагмент с маркировкой «биоптат брюшины»: серого цвета кусок ткани размером 1,1x0,5x0,4 см, без патологических изменений. Фрагмент с маркировкой «биоптат сальника»: жировая ткань размером 3,4x2,2x1,6 см без патологических изменений.
Микроскопическое описание: фрагменты склерозированной стромы яич-
ника, формирующие стенки кистозного образования. Выстилка представлена однорядным высоким цилиндрическим
Рис. 3. Лапароскопическая картина органов малого таза
эпителием, имеет сходство с эпителием цервикального канала, без признаков атипии. Стенка маточной трубы обычного строения.
Заключение: муцинозная цистаденома левого яичника. Цистаденома правого яичника.
Послеоперационный период протекал гладко, проводили симптоматическую терапию. В послеоперационном периоде проведено контрольное УЗИ органов малого таза. На эхограммах матка срединно расположена. Размеры тела 55x34x46 мм. Шейка 32x15 мм. Угол между телом и шейкой выражен хорошо. Структура миометрия однородная. Полость матки и цервикальный канал не расширены. М-эхо 6 мм, повышенной эхо-генности, структура однородная. Левый яичник оперативно удален. Правый яичник располагается несколько кзади, размером 36x24x29 мм, с 4 фолликулами в одном срезе, лидирующий фолликул диаметром до 13 мм. Справа и кзади от матки визуализируется скудное количество свободной жидкости.
Описанная клиническая картина типична для муцинозной цистаденомы: многокамерное образование больших размеров, заполненное псевдомуцином с характерным ростом опухоли.
После оперативного лечения отмечено снижение уровня СА19-9 до 1225 ед/л (ре-ференсное значение <37 ед/л).
Пациентке показано динамическое наблюдение у врача-гинеколога по месту жительства, контроль УЗИ органов малого таза через 1 мес, ведение дневника менструации. Более того, рекомендован контроль уровня онкомаркеров (СА19-9 и СА-125) и половых гормонов. На момент выписки к 5-м суткам после операции отмечена положительная динамика по данным УЗИ и физикального осмотра: уменьшение объема живота, отсутствие определяемых патологических образований в брюшной полости и малом тазу, хорошее самочувствие.
Заключение
Отмечено, что пациентки, перенесшие оперативные вмешательства на яичниках в детстве, в зрелом возрасте входят в группу риска по возникновению функциональных нарушений половой системы. Данное клиническое наблюдение подтверждает необходимость проведения ежегодного профилактического гинекологического осмотра девочек с целью своевременного выявления яичниковых образований малого таза. Кроме того, обращение пациенток к педиатрам и хирургам с жалобами на увеличение живота в объеме, боли внизу живота является безусловным показанием для консульта-
ции гинеколога и проведения УЗИ органов брюшной полости и малого таза. УЗИ позволяет диагностировать образования малых объемов и наблюдать яичниковые образования в динамике. Более того, цветная допплерография играет роль в дифференциальной диагностике между доброкачественным и злокачественным характером новообразования [9].
Своевременно проведенное хирургическое лечение юных больных - основа для реализации репродуктивной функции в будущем.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Соломатина Антонина Андреевна (Solomatina Antonina A.) - доктор медицинских наук, врач акушер-гинеколог, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, Россия) E-mail: 9200690@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-3802-7343
Караченцова Ирина Васильевна (Karachentsova Irina V.) - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, Россия) E-mail: 5053104@list.ru https://orcid.org/0000-0002-0254-690X
Волкова Полина (Volkova Polina) - студентка ФГБОУ ВО «Российский национальный
исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
(Москва, Россия)
E-mail: polechka95@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-3439-6731
Мызин Артем Валентинович (Myzin Artem V.) - врач-эндоскопист, заведующий хирургическим эндоскопическим отделением ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, Россия) E-mail: clinika@rdkb.ru, gyne@rdkb.ru https://orcid.org/0000-0001-9633-5689
Логачева Татьяна Михайловна (Logacheva Tatyana M.) - врач акушер-гинеколог хирургического гинекологического отделения ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, Россия) E-mail: clinika@rdkb.ru, gyne@rdkb.ru https://orcid.org/0000-0002-9671-9639
Литература
1. Гинекология : учебник. 4-е изд., перераб. и доп. / под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 480 с.
2. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология : руководство для врачей. М. : Литтерра, 2009. 384 с.
3. Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Богданова Е.А. и др. Клиника и диагностика доброкачественных опухо-леq и опухолевидных образованиq яичников у девочек // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2016. № 4. С. 18—26.
4. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология. Руководство для врачей. М. : МИА, 2009. С. 85-91.
5. Лысяк Д.С., Быстрицкая Т.С., Путинцева О.Г., Киселева Г.Г. Тактика ведения девочек с острыми тазовы-
ми болями // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2011. № 3. С. 23-26.
6. Сибирская Е.В., Адамян Л.В., Яцык С.П., Гераськи-на С.Г. Абдоминальный болевой синдром у девочек при опухолях и опухолевидных образованиях придатков матки. // Российский педиатрический журнал. 2015. № 5. С. 54-59.
7. Stewart B.W., Wild С.Р. World cancer report. Lyon : IARC. 2014. С. 916
8. Euscher E.D. Germ Cell Tumors of the Female Genital Tract // Surg Pathol Clin. 2019. Vol. 12, N 2. P. 621-649.
9. Нейштадт Э.Л., Ожиганова И.Н. Опухоли яичника. СПб. : Фолиант, 2014. 350 с.
10. Озерская И.А., Пыков М.И., Заболотская Н.В. Эхография репродуктивной системы девочки, подростка, девушки. 2-е изд. М. : Видар-М, 2012. 336 с.
References
1. Savel'eva G.M., Breusenko V.G. Gynecology: Textbook. Moscow: GEOTAR-Media, 2011: 480 p. (in Russian)
2. Uvarova E.V. Pediatric and adolescent gynecology: Guideline. Moscow: Litterra, 2009: 384 p. (in Russian)
3. Adamyan L.V., Sibirskaya E.V., Bogdanova E.A., et al. Clinic and diagnosis of benign tumors and ovarian tumors in girls. Reproduktivnoe zdorov'e detei i podrostkov. [Reproductive health of children and adolescents]. 2016; (4): 18-26. (in Russian)
4. Gurkin YU.A. Pediatric and adolescent gynecology. Guide for doctors. Moscow : MIA. 2009: 85-91. (in Russian)
5. Lysyak D.S., Bystrickaya T.S., Putinceva O.G., Kisele-va G.G. Taktika vedeniya devochek s ostrymi tazovymi bolyami. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov
[Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2011; (3): 23-6. (in Russian)
6. Sibirskaya E.V., Adamyan L.V., Yatsyk S.P., Geras'ki-na S.G. Abdominal pain syndrome in girls with tumors and tumor-like formations of the uterine appendage. Rossijskij pediatricheskiy zhurnal. [Russian journal of Pediatrics]. 2015; (5): 54-9. (in Russian)
7. Stewart B.W., Wild C.P. World cancer report. Lyon : IARC. 2014: 916 p.
8. Euscher E.D. Germ Cell Tumors of the Female Genital Tract. Surg. Pathol. Clin. 2019; (12): 621-49.
9. Neyshtadt E.L., Ozhiganova I.N. Ovarian tumors. SPb. : Foliant, 2014: 350 p. (in Russian)
10. Ozerskaya I.A., Pykov M.I., Zabolotskaya N.V. Echography of the reproductive system of a girl Moscow : Vidar-M, 2012: 336 p. (in Russian)
