CC BY
87
Детская андрология и эндокринология
Караченцова И.В.1, Бильченко Р.П.2, Ивановская Т.Н.1, Волкова П.1, Братчикова О.В.1_
1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
2 Обособленное структурное подразделение «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Для корреспонденции
Караченцова Ирина Васильевна -кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия Адрес: г. Москва, Ленинский проспект, д. 117 Телефон: (495) 434-85-73 E-mail: [email protected]
Преждевременное половое созревание как манифестация злокачественной герминогенной опухоли яичника
В статье приведено клиническое наблюдение - алгоритм диагностического поиска и тактика ведения пациентки с редкой злокачественной герминогенной опухолью яичника. Девочка в возрасте 5 лет поступила с жалобами на прогрессирующее увеличение молочных желез, оволосение лобка. Данное клиническое состояние является примером преждевременного полового созревания (ППС). ППС - это симптомокомплекс, характеризующийся появлением вторичных половых признаков у девочек младше 7 лет. Выделяют истинное (гонадотропинзависимое) и ложное (гонадотропиннезависимое) ППС. В ходе лабораторного и инструментального обследования пациентки выявлены динамический рост уровня р-хорионического гонадотропина человека в крови и опережение костного возраста на 6 лет. При диагностической лапароскопии с экстренным гистологическим исследованием обнаружена редкая злокачественная герминогенная опухоль смешанного строения правого яичника, представленная зрелой кистозной тератомой и хорионкарциномой.
Ключевые слова: клинический случай, преждевременное половое созревание, гер-миногенные опухоли яичников, тератома, хорионкарцинома, смешанные герминогенные опухоли
Для цитирования: Караченцова И.В., Бильченко Р.П., Ивановская Т.Н., Волкова П., Братчикова О.В. Преждевременное половое созревание как манифестация злокачественной герминогенной опухоли яичника // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2019. Т. 15, № 1. С. 78-85. М: 10.24411/1816-2134-2019-11009. Статья поступила в редакцию 02.02.2019. Принята в печать 15.02.2019.
Karachentsova I.V.1, Bilchenko R.P.2, Ivanovskaya T.N.1, Volkova P.1, Bratchikova O.V.1
1 Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia
2 Russian Children's Clinical Hospital oh the Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia
Precocious puberty as a manifestation of an ovarian malignant germ cell tumor
The article presents a clinical case of a complex diagnostic search for a rare ovarian malignant germ cell tumor. A girl at the age of 5 was hospitalized with complaints about progressive breast enlargement and hair growth on the pubis. Precocious puberty is a clinical complex characterized by premature sexual development in girls younger than 7 years. Precocious puberty comprises gonadotropin-dependent and gonadotropin-independent types. During the clinical examination the dynamic increase of p-human chorionic gonadotropin blood level and progression of bone age up to 11 years were revealed. Finally, diagnostic laparoscopy combined with urgent histological examination proved the rare mixed ovarian germ cell tumor of the right ovary, which consisted of a mature cystic teratoma and choriocarcinoma cells.
Keywords: clinical case, precocious puberty, ovarian germ cell tumor, teratoma, choriocarcinoma, mixed germ cell tumors
For citation: Karachentsova I.V. , Bilchenko R.P., Ivanovskaya T.N., Volkova P., Bratchikova O.V. Precocious puberty as a manifestation of an ovarian malignant germ cell tumor. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2019; 15 (1): 78-85. doi: 10.24411/1816-2134-2019-11009. (in Russian) Received 02.02.2019. Accepted 15.02.2019.
Преждевременное половое созревание (ППС) - это симптомокомплекс, характеризующийся появлением некоторых или всех вторичных половых признаков у девочек младше 7 лет [1, 2]. Выявлена тенденция к снижению сроков полового созревания девочек, о чем свидетельствует более ранний средний возраст развития молочных желез, в меньшей степени - менархе [3, 4].
К вторичным половым признакам девочек относят телархе(увеличение молочных желез), адренархе (лобковое и подмышечное оволосение) и менархе. Традиционно, в зависимости от уровня поражения оси гипоталамус-гипофиз-гонады-надпочечники, ППС разделяют на 2 основных вида: истинное (центральное, гонадотропинзави-симое) и ложное (периферическое, гонадо-тропиннезависимое). Истинное ППС обусловлено преждевременной активацией гипоталамуса и гипофиза, приводящей к увеличению уровня гонадотропных гормонов. Ложное ППС вызвано автономной секрецией половых гормонов половыми железами и надпочечниками. К ложному ППС зачастую приводят гормонопроду-цирующие опухоли яичников. Более того, ППС является одним из клинических проявлений наследственных синдромов, таких как синдром Ван-Вика-Громбаха (сочетание декомпенсированного гипотиреоза с ППС), синдром Рассела-Сильвера (кар-
ликовость, изменение формы головы, ППС), синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева (пигментация кожи, фиброзная дисплазия, кисты яичников) [1, 2, 5].
В настоящее время отмечено увеличение встречаемости ППС. Запоздалое начало лечения приводит к осложнениям со стороны репродуктивной системы, низ-корослости и диспластическому телосложению. Кроме того, одной из причин ложного ППС может быть опухолевый процесс в яичниках или надпочечниках, требующий незамедлительного лечения. При наличии истинной опухоли яичников показано радикальное оперативное лечение. Своевременно начатая терапия ППС способствует регрессу вторичных половых признаков, что предотвращает развитие психосоциальных проблем и способствует реализации репродуктивной функции в зрелом возрасте. Актуальность данного клинического наблюдения обусловлена необходимостью уточнения диагностического алгоритма и тактики ведения девочек с симптомокомпле-ксом ППС.
Клинический случай
Пациентка Я., 5 лет, поступила в хирургическое гинекологическое отделение Российской детской клинической больницы ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский уни-
Рис. 1. Пациентка Я., 5 лет. Рис. 2. Пациентка Я., 5 лет. Пубархе Телархе
Рис. 3. Пациентка Я., 5 лет. Эстрогенизация гимена
верситет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России с жалобами на прогрессирующее увеличение молочных желез, появившееся за полгода до поступления в стационар, и оволосение лобка (рис. 1, 2). Физическое развитие до 5 лет протекало согласно календарному возрасту.
Состояние при поступлении удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. На момент осмотра рост девочки составлял 129 см, масса тела - 25 кг. Динамический рост за год -прибавка 10 см, что превышает возрастную норму в 2 раза. Физическое развитие очень высокое, гармоничное. Кожа чистая, обычной окраски. При осмотре выявлены 2 участка гиперпигментации, размерами 3x3 см, покрытые волосами, располагающиеся на предплечье справа. Молочные железы увеличены до III стадии по Таннеру, пальпируется железистая ткань без очаговых уплотнений. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот обычных размеров, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка пальпаторно не увеличены. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
При гинекологическом осмотре: наружные половые органы сформированы пра-
вильно, клитор не увеличен, гимен эстро-генизирован, выделения из половых путей слизистые (рис. 3).
Формула полового развития: Ах1 РЬ2 Ма3 Ме0.
При рентгенографии обеих кистей установлено, что костный возраст соответствует 11 годам, т.е. опережает хронологический возраст на 6 лет.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза тело матки увеличено до 28x12x20 мм, шейка матки размерами 13x7 мм, М-эхо 5 мм, повышенной эхогенности, маточно-шеечный угол выражен. Яичники с обеих сторон увеличены в размерах до 22x19x26 мм (объем яичника 5,76 см3) справа и 20x18x24 мм (объем яичника 4,57 см3) слева, 3 фолликула в эхо-срезе, диаметр фолликулов 3-4 мм с обеих сторон. Дополнительные образования в малом тазу не выявлены. Свободная жидкость не визуализируется .
УЗИ надпочечников: дополнительных образований не обнаружено.
Таким образом, увеличение размеров матки, утолщенное М-эхо и формирование угла между шейкой и телом матки, структура и объем яичников являются эхогра-фическими признаками ППС [6].
УЗИ молочных желез: с обеих сторон визуализируется железистая ткань и про-
токовая система, протоки не расширены. УЗИ молочных желез не соответствует календарному возрасту.
При стандартном лабораторном обследовании в крови и моче (клинический анализ крови, общий анализ мочи) отклонений не обнаружено.
В диагностический алгоритм обследования пациентки с ППС входило изучение гормонального профиля. Показатели гонадотропинов (фолликулостимулирую-щего гормона - ФСГ, лютеинизирующего гормона - ЛГ, пролактина), тестостерона, DEA-S, 17-ОН-прогестерона и кор-тизола - в пределах референсных значений. Отмечено повышение эстрадиола в 2,5 раза (244 пмоль/л, возрастная норма <98 пмоль/л).
Учитывая онкологическую настороженность, изучен спектр онкомаркеров: выявлены нормальные показатели СА-125, а-фетопротеина (АФП), ракового эмбрионального антигена (РЭА) и повышение уровня р-хорионического гонадотропина человека (р-ХГЧ) более чем в 24 раза (120 Ед/л, референсное значение <5 Ед/л).
С целью дифференциальной диагностики между истинным и ложным ППС проведена стимуляционная проба с гона-дотропин-рилизинг-гормоном (ГнРГ), введен дифферилин 3,75 мг внутримышечно, проба дала отрицательный результат, то есть повышения ЛГ и ФСГ в сравнении с их базальным уровнем не выявлено [7].
Принимая во внимание такие признаки, как ППС, наличие очагов пигментации и данные биохимического исследования (низкий ответ ЛГ, ФСГ при пробе с ГнРГ; нормальные значения 17-ОН-прогестерона, повышение эстрадиола и р-ХГЧ), была проведена дифференциальная диагностика между истинным ППС и синдромом Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева. Известно, что для данного синдрома характерна триада симптомов: эндокринопатия (ППС -наиболее типичное состояние для данного синдрома), фиброзная остеодиспла-
зия, приводящая к изменению длины конечностей, и пигментация по типу «кофе с молоком» [8, 9]. При остеогаммасцин-тиграфии асимметрия накопления радиофармацевтического препарата в костях и суставах, превышающая уровень фона, не зафиксирована. Данных за фиброзную остеодисплазию не выявлено.
Таким образом, у девочки с преждевременным половым развитием исключены центральный генез заболевания и синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева.
В ходе дальнейшего исследования проведено МРТ-исследование головного мозга и гипофиза, по результатам которого дополнительные образования, очаговые и деструктивные нарушения исключены. Для исключения опухолевого образования в ЦНС проведена спинномозговая пункция: значения АФП и р-ХГЧ в ликворе отрицательные.
Учитывая резкое повышение специфичного для герминогенных опухолей онкомар-кера р-ХГЧ (в 24 раза) у пациентки с клиникой ППС, решено провести углубленный онкопоиск: повторное УЗИ органов малого таза, компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и грудной клетки, МРТ органов малого таза и ПЭТ-КТ.
При повторном УЗИ органов малого таза правый яичник увеличен в размерах до 22x20x25 см. При поперечном сканировании правого яичника выявлен гиперэхоген-ный участок размерами 15x19 мм, в структуре которого имеется анэхогенная полость
6-7 мм в диаметре со взвесью. При проведении допплерометрии выявлены следующие параметры: артериальная скорость кровотока (Умакс) - 28 см/с, индекс резистентности (ИР) - 0,28, по периферии определяется яичниковая ткань с фолликулярным строением, содержащая до 5-6 фолликулов в одном эхосрезе, диаметр фолликулов 3-4 мм. Левый яичник увеличен до 21x19x 24 мм, имеет фолликулярное строение,
7-8 фолликулов в одном эхо-срезе диаметром 3-4 мм. Матка расположена срединно, увеличена в размере до 29x12x19 мм, шейка
матки размерами 13x7 мм, маточно-шееч-ный угол выражен умеренно, миометрий однородный, М-эхо 5 мм. Полость матки и цервикальный канал не расширены.
При КТ органов грудной клетки с контрастированием патология не выявлена, дополнительные объемные образования, увеличенные лимфатические узлы в средостении и корнях легких не обнаружены. Молочные железы увеличены, в железистой ткани определяются жировые включения.
При КТ органов брюшной полости и малого таза очаговых нарушений паренхиматозных органов нет. Рядом с левым надпочечником визуализируется мелкоузловое изоплотное включение размером 3 мм. Выпота, лимфаденопатии в малом тазу не выявлено. Матка расположена сре-динно. Яичники, по данным КТ, среди петель кишечника четко не верифицируются. В проекции правого яичника - мелкий кальцинат.
Согласно данным МРТ органов малого таза, в нижней части правого яичника, по его переднему краю, обнаружено кистозно-солидное образование неоднородной структуры, располагающееся по переднему краю правого яичника, размерами 1,3x1,4x1,0 см, содержащее жидкостное включение с неровными контурами, 7 мм в диаметре. Увеличенные лимфатические узлы в полости малого таза не выявлены. В дугласовом пространстве - умеренное количество жидкости - 30 мл.
С целью уточнения диагноза проведена ПЭТ-КТ всего тела, при которой выявлена патологическая ткань гиперметаболической активности в малом тазу - очаг накопления справа от влагалищной части шейки матки, размер очага 15 мм в диаметре.
При динамической оценке биохимических индикаторов прогрессии опухоли выявлено повышение р-ХГЧ до 146 Ед/л.
Принимая во внимание онкологическую настороженность, пациентка переведена в специализированный стационар - ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Бло-хина» Минздрава России, НИИ детской онкологии и гематологии Минздрава России, для проведения оперативного лечения.
Выполнены лапароскопия, аднексэк-томия справа со срочным гистологическим исследованием. Интраоперационно в малом тазу выявлено небольшое количество жидкости, которая взята на цитологическое исследование. В правом яичнике опухоль величиной 2 см в диаметре сероватого цвета. Объем оперативного вмешательства является стандартом хирургического лечения герминогенных опухолей яичников у детей [10]. При ревизии органов брюшной полости в большом сальнике обнаружено 3 образования небольшого размера белесоватого цвета, произведена оментэктомия.
Цитологическое исследование жидкости из малого таза: асцитическая жидкость, опухолевые клетки не выявлены.
Патологоанатомическое заключение: злокачественная герминогенная опухоль смешанного строения правого яичника. Представлена зрелой кистозной тератомой (эпидермальная киста, ткань слюнной железы, 90% ткани опухоли) и хорионкар-циномой (10% ткани опухоли). Вне опухоли - фолликулярная киста, гиперплазия клеток Лейдига и хилусных клеток яичника. Маточная труба обычного строения. В сальнике опухолевые клетки не обнаружены. Вышеописанные образования в сальнике представляют собой скопления жировой ткани. В лимфоузлах опухолевые клетки не обнаружены.
Послеоперационный период протекал без особенностей.
Согласно результатам патологоанато-мического исследования, пациентке проведены 3 курса специальной послеоперационной полихимиотерапии (ПХТ) по программе среднего риска по схеме ВЕР препаратами: блеомицин 16,5 мг, этопо-зид 550 мг, цисплатин 110 мг (указаны суточные дозы). Введение ПХТ пациен-
тка перенесла удовлетворительно на фоне инфузионной терапии и симптоматического лечения, состояние было стабильное, самочувствие удовлетворительное. Осложнений от проводимого лечения не отмечено. В постхимиотерапевтическом периоде отмечались лейкопения II степени и тромбоцитопения II степени.
При контрольном УЗИ органов малого таза через 1 мес после оперативного лечения матка обычно расположена, без изменений. В проекции правых придатков патологические образования не определяются. Левый яичник размерам 25x13x18 мм, с 1 фолликулом диаметром 2 мм. Признаки рецидива заболевания не выявлены.
Проведен контроль онкомаркеров: АФП и СА-125 остались на прежнем низком уровне, уровень р-ХГЧ значительно снизился и соответствует референсным значениям (0,105 мМЕ/мл).
Таким образом, пациентке с ППС установлен следующий клинический диагноз.
Основное заболевание: злокачественная герминогенная опухоль смешанного строения правого яичника, представленная зрелой кистозной тератомой и хори-онкарциномой. Стадия I. Средняя группа риска. Состояние после комбинированного лечения. Осложнение основного заболевания: преждевременное половое созревание.
Пациентке показан динамический мониторинг в специализированном онкологическом стационаре. Рекомендован контроль уровня онкомаркеров (АФП, РЭА, р-ХГЧ) и половых гормонов 1 раз в 3 мес, лучевые методы исследования органов малого таза (УЗИ, МРТ) 1 раз в 3 мес. На данный момент отмечена положительная динамика: уменьшение объема молочных желез, оволосения лобка, уменьшение размеров матки и яичников по данным УЗИ органов малого таза, снижение темпа роста.
Обсуждение
Злокачественные герминогенные опухоли яичников (ЗГОЯ) - это гетерогенная
группа новообразований, развивающихся из полипотентных половых клеток, которые участвуют в формировании половых желез и процессах гаметогенеза. Данная группа заболеваний является редко встречаемой и характерна для молодых женщин и девушек-подростков. По данным литературы, чаще всего заболевание манифестирует болью в животе, а при пальпации может определяться опухоль в малом тазу [11]. Яркая клиническая картина преждевременного полового развития у девочки с ЗГОЯ связана с секрецией биологически активных веществ опухолевыми клетками. Специфическими он-комаркерами для данного вида опухоли являются АФП, РЭА, р-ХГЧ, цитокератин и человеческий плацентарный лактоген [12]. Пациентке проведен весь комплекс диагностических мероприятий, выполнено радикальное хирургическое лечение (односторонняя аднексэктомия и оментэк-томия) в сочетании с химиотерапией, достигнута ремиссия. Девочка продолжает находиться на динамическом наблюдении онколога по месту жительства. Учитывая юный возраст, одним из приоритетов лечения является сохранение фертиль-ности, которое еще предстоит оценить в перспективе.
Заключение
Симптомокомплекс ППС может быть клиническим проявлением ряда заболеваний, в том числе онкологических, следовательно, необходимо проводить тщательный онкопоиск у данной группы пациентов. Грамотное установление истинных причин ППС требует мультидисциплинарного подхода и проведения активного диагностического поиска. Своевременная диагностика и лечение злокачественных новообразований яичников улучшают прогноз, качество жизни пациентов и позволяют сохранить репродуктивный потенциал.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Караченцова Ирина Васильевна (Karachentsova Irina V.) - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, Россия) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-0254-690X
Бильченко Раиса Петровна (Bilchenko Raisa P.) - врач акушер-гинеколог хирургического гинекологического отделения обособленного структурного подразделения «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, Россия)
E-mail: [email protected], [email protected] https://orcid.org/0000-0001-7849-9962
Ивановская Тамара Николаевна (Ivanovskaya Tamara N.) - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, Россия) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7624-2781
Волкова Полина (Volkova Polina) - студентка ФГБОУ ВО «Российский национальный
исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
(Москва, Россия)
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0002-3439-6731
Братчикова Ольга Владимировна (Bratchikova Olga V.) - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, Россия) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-565803212
Литература
1. Гинекология : учебник. 4-е изд., перераб. и доп. / под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 480 с.
2. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология : руководство для врачей. М. : Литтерра, 2009. 384 с.
3. Aksglaede L., Sorensen K., Petersen J.H., Skakkebaek N.E. et al. Recent decline in age at breast development: the Copenhagen Puberty Study // Pediatrics. 2009. Vol. 123, N 5. P. 932-939.
4. Rubin C., Maisonet M., Kieszak S., Monteilh C., et al. Timing of maturation and predictors of menarche in girls enrolled in a contemporary British cohort // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2009. Vol. 23, N 5. P. 492-504.
5. Коколина В. Ф. Детская и подростковая гинекология : руководство для врачей. 2-е изд. М. : Медпрактика-М, 2012. 656 с.
6. Озерская И. А., Пыков М.И., Заболотская Н.В. Эхография репродуктивной системы девочки, подростка, девушки. 2-е изд. М. : Видар-М, 2012. 336 с.
7. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниям и нарушениями полового развития. 2-е изд., доп. и перераб. / под ред. Е.В. Уваровой. М. : Триада-Х, 2008. 176 с.
8. McCune D.J. Osteita fibrosa cystica: the case of nine-year-old girl who also exhibits precocious puberty, multiple pigmentation of the skin and hyperthyroidism // Am. J. Dis. Child. 1936. Vol. 52. P. 743744.
9. Albright F., Butler A.M., Hampton A.O., Smith P. Syndrome characterized by osteitis fibrosa disseminata, areas of pigmentation and endocrine dysfunction, with
precocious puberty in females // N. Engl. J. Med. 1937. Vol. 216. P. 727-746. 10. Нечушкина И.В., Керимов П.А., Кошечкина Н.А., Михайлова Е.В. Роль хирургического вмешательства в лечении детей с герминогенными опухолями гонад // Онкопедиатрия. 2015. № 2 (2). С. 98-108.
11. Солопова А.Е, Сологуб Ю.Н., Макацария А.Д., Соло-пова А.Г. Герминогенные опухоли яичников — современный взгляд на проблему // Журн. акуш. и жен. бол. 2016. № 65 (2). С. 4—15.
12. Prat J. Pathology of the Ovary. Philadelphia : Saunders. 2004. 330 p.
References
1. Savel'eva G.M., Breusenko V.G. Gynecology: Textbook. Moscow: GEOTAR-Media, 2011: 480 p. (in Russian)
2. Uvarova E.V. Pediatric and adolescent gynecology: Guideline. Moscow: Litterra, 2009: 384 p. (in Russian)
3. Aksglaede L., Sorensen K., Petersen J.H., Skakkebaek N.E., et al. Recent decline in age at breast development: the Copenhagen Puberty Study. Pediatrics. 2009; 123 (5): 932-9.
4. Rubin C., Maisonet M., Kieszak S., Monteilh C., et al. Timing of maturation and predictors of menarche in girls enrolled in a contemporary British cohort. Paediatr Perinat Epidemiol. 2009; 23 (5): 492-504.
5. Kokolina V.F. Pediatric and adolescent gynecology: Guideline. Moscow: Medpraktika-M, 2012: 656 p. (in Russian)
6. Ozerskaya I.A., Pykov M.I., Zabolotskaya N.V. Echogra-phy of the reproductive system of a girl. Moscow: Vidar-M, 2012: 336 p. (in Russian)
7. Standard principles of examination and treatment of children and adolescents with gynecological diseases and sexual development disorders. In: E.V. Uvarova (ed.). Moscow: Triada-X, 2008: 176 p. (in Russian)
8. McCune D.J. Osteita fibrosa cystica: the case of nine-year-old girl who also exhibits precocious puberty, multiple pigmentation of the skin and hyperthyroidism. Am J Dis Child. 1936; 52: 743-4.
9. Albright F., Butler A.M., Hampton A.O., Smith P. Syndrome characterized by osteitis fibrosa disseminata, areas of pigmentation and endocrine dysfunction, with precocious puberty in females. N Engl J Med. 1937; 216: 727-46.
10. Nechushkina I.V., Kerimov P.A., Koshechkina N.A., Mikhaylova E.V. The role of surgery in the treatment of children with gonadal germ cell tumors. Onkopedi-atriya [Oncopediatrics]. 2015; 2 (2): 98-108. (in Russian)
11. Solopova A.E., Sologub Yu.N., Solopova A.G., Makatsar-iya A.D. Ovarian germ cell tumors - a modern approach to the problem. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2016; 65 (2): 4-15. (in Russian)
12. Prat J. Pathology of the ovary. Philadelphia: Saunders. 2004: 330 p.
