CC BY
28Новости кардиологии
Клинические рекомендации по тактике ведения пациентов с нарушениями липидного обмена 2023 г. Расширение позиций комбинированной липидснижающей терапии
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай, Н.В. Жукова, Е.А. Костюкова
Clinical recommendations on management tactics for patients with lipid metabolism disorders 2023. Expanding the positions of combined lipid-lowering therapy
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, E.U. Turna, Y.A. Lutai, N.V. Zhukova, E.A. Kostyukova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь.
Ключевые слова: нарушения липидного обмена, сердечно-сосудистый риск, липидснижающая терапия.
Резюме
Клинические рекомендации по тактике ведения пациентов с нарушениями липидного обмена 2023 г. Расширение позиций комбинированной липидснижающей терапии
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай, Н.В. Жукова, Е.А. Костюкова
Клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена», разработанные на основе современных данных доказательной медицины, предложены Российским кардиологическим обществом в 2023 г. Распространенность гиперхолестеринемии в Российской Федерации одна из самых высоких и составляет в среднем 58,4%, увеличиваясь в старших возрастных группах практически в два раза. Коррекция нарушений липидного обмена является одной из важнейших задач первичной и вторичной профилактики заболеваний органов кровообращения с целью снижения уровня сердечно-сосудистой смертности.
Крючкова Ольга Николаевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Профессор, доктор медицинских наук E-mail: kryuchkova62@yandex.ru, Corpulmo@yandex.ru
Ицкова Елена Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
Турна Эльвира Юсуфовна, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования (ДПО) ФГАОУ ВО «Крымскии федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» turna-e@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Лутай Юлия Александровна,, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
Жукова Наталья Валериевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
Костюкова Елена Андреевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) ассистент, кандидат медицинских наук E-mail: Corpulmo@yandex.ru
Тактика ведения пациентов с нарушениями липидного обмена предполагает немедикаментозную модификацию факторов риска и в большинстве случаев назначение липидснижающей терапии, интенсивность которой зависит от исходного уровня сердечно-сосудистого риска. У бессимптомных пациентов старше 40 лет для оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуется использовать обновленную шкалу SCORE2, а для пациентов 70 лет и старше SCORE2 - ОР, которая более чувствительна, чем предыдущая версия SCORE.
Всем пациентам с дислипидемией показана стартовая терапия статинами в дозах, необходимых для достижения целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности. Пациентам, не достигшим этого показателя на фоне максимально переносимых доз статина, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии. Клинические рекомендации 2023 г. впервые определяют предпочтительное использование комбинации статина и эзетимиба в одной таблетке или капсуле, что сопровождается большей клинической эффективностью и более высокой приверженностью пациента к терапии, по сравнению со свободными комбинациями аналогичных молекул. Пациентам очень высокого сердечно-сосудистого риска в случае повышения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности более 4,0 ммоль/л рекомендуется в качестве первого шага ли-пидснижающей терапии комбинация статин/эзетимиб, предпочтительно в одной таблетке или капсуле.
Пациентам экстремального сердечно-сосудистого риска или очень высокого сердечно-сосудистого риска в случае повышения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности более 5,0 ммоль/л впервые звучит рекомендация инициации лечения с использованием трехкомпонент-ной терапии - статин, эзетимиб в сочетании с PSCK9 таргетной терапией (алирокумаб, эволокумаб или инклисиран).
Ключевые слова: нарушения липидного обмена, сердечно-сосудистый риск, липидснижающая терапия.
Abstract
Clinical recommendations on management tactics for patients with lipid metabolism disorders 2023. Expanding the positions of combined lipid-lowering therapy
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, E.U. Turna, Y.A. Lutai, N.V. Zhukova, E.A. Kostyukova
Clinical recommendations «Lipid metabolism disorders», developed on the basis of modern evidence-based medicine data, were proposed by the Russian Society of Cardiology in 2023. The prevalence of hypercholesterolemia in the Russian Federation is one of the highest and averages 58.4%, increasing almost twice in older age groups. Correction of lipid metabolism disorders is one of the most important tasks of primary and secondary prevention of diseases of the circulatory system in order to reduce the level of cardiovascular mortality.
The management tactics of patients with lipid metabolism disorders involves non-drug modification of risk factors and, in most cases, the appointment of lipid-lowering therapy, the intensity of which depends on the initial level of cardiovascular risk. In asymptomatic patients over 40 years of age, it is recommended to use the updated SCORE2 scale to assess cardiovascular risk, and for patients 70 years of age and older, SCORE2 - OR, which is more sensitive than the previous version of SCORE.
All patients with dyslipidemia are indicated for initial statin therapy in doses necessary to achieve the target level of low-density lipoprotein cholesterol. Patients who have not reached this indicator against the background of the maximum tolerated doses of statin should consider the possibility of combination therapy. The clinical Guidelines of 2023 for the first time determine the preferred use of a combination of statin and ezetimibe in one tablet or capsule, which is accompanied by greater clinical efficacy and higher patient commitment to therapy, compared with free combinations of similar molecules. In patients with very high cardiovascular risk, in the case of an increase in low-density lipoprotein cholesterol of more than 4.0 mmol/l, a combination of statin/ezetimibe, preferably in one tablet or capsule, is recommended as the first step of lipid-lowering therapy.
For patients with extreme cardiovascular risk or very high cardiovascular risk in the case of an increase in low-density lipoprotein cholesterol of more than 5.0 mmol/ L, for the first time, a recommendation is made to initiate treatment using three-component therapy - statin, ezetimibe in combination with PSCK9 targeted therapy (alirocumab, evolocumab or incliciran).
Keywords: lipid metabolism disorders, cardiovascular risk, lipid-lowering therapy.
Обновленная версия клинических рекомендаций «Нарушения липидного обмена», разработанная на основе современных данных доказательной медицины предложена Российским кардиологическим обществом в 2023 г. Данный протокол разработан при участии Национального общества по изучению атеросклероза, Российской ассоциации эндокринологов, Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики, Российского научного медицинского общества терапевтов, Евразийской ассоциации кардиологов, Евразийской ассоциации терапевтов, Российской ассоциации геронтологов и гериатров [1].
Актуальность обсуждаемой проблемы обусловлена тем, что распространенность гиперхолесте-ринемии в Российской Федерации одна из самых высоких, по сравнению с другими странами, и составляет в среднем 58,4%, увеличиваясь в старших возрастных группах практически в два раза [2]. Ряд проспективных популяционных исследований показали тесную взаимосвязь частоты выявления дис-липидемий и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, в связи с чем коррекция нарушений липидного обмена является одной из важнейших задач первичной и вторичной профилактики заболеваний органов кровообращения с целью снижения уровня сердечно-сосудистой смертности [1, 3].
Фундаментальная концепция связи нарушений липидного обмена и сердечно-сосудистых заболеваний, асоциированными с атеросклерозом (АССЗ) подчеркивает, что атеросклероз возникает в результате накопления апоВ-содержащих липопро-теидов, в основном липопротеидов низкой плотности в сосудистой стенке. Холестерин липопро-теиды низкой плотности (ХС ЛПНП) является не только причинным, но и кумулятивным фактором риска АССЗ на протяжении всей жизни. Степень уязвимости к воздействию ХС ЛПНП различается. Следовательно, уровень ХС ЛПНП и апоВ не следует рассматривать изолированно без учета других факторов. Большинство сердечно-сосудистых событий происходит у лиц без экстремального повышения уровня ХС ЛПНП, следовательно, следует учитывать глобальный риск [4].
Экстремальные повышения уровня ХС ЛПНП с рождения на моногенной основе (семейная гипер-холестеринемия) встречаются чаще, чем считалось ранее, и распространены во всех регионах мира, и их последствия в значительной степени можно предотвратить с помощью раннего скрининга и лечения. Риск АССЗ может быть снижен за счет уменьшения ХС ЛПНП различными путями, при этом польза пропорциональна как абсолютному снижению, так и его продолжительности, следовательно, лечение можем менять или комбинировать по мере необходимости. Растущая распространенность кардио-метаболических заболеваний, таких как ожирение и диабет, привела к увеличению других липидных нарушений, которые повышают риск АССЗ. Они ха-
рактеризуются повышенным содержанием атеро-генных липопротеидов, богатых триглицеридами. Следовательно, переход к оценке количества атеро-генных частиц в форме измерения апоВ с помощью одного показателя или, если это невозможно, общего содержания атерогенного холестерина может улучшить оценку риска [5, 6].
Тактика ведения пациентов с нарушениями ли-пидного обмена предполагает немедикаментозную модификацию факторов риска и в большинстве случаев назначение липидснижающей терапии, интенсивность которой зависит от исходного уровня сердечно-сосудистого риска [1, 6].
У всех бессимптомных пациентов старше 40 лет, без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), хронической болезни почек (ХБП), сахарного диабета (СД), семейной гиперхолестеринемии (СГХС), уровнем ХС ЛПНП менее 4,9 ммоль/л для оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуется использовать шкалу SCORE2, а для пациентов 70 лет и старше SCORE2 -ОР. Данная обновленная модель прогнозирования развития фатальных и нефатальных ССЗ в ближайшие 10 лет более чувствительна, чем предыдущая версия SCORE. В ней оценивается не показатель общего холестерина, а холестерина не липопроте-идов высокой плотности (не-ХС ЛПВП), т.е. только атерогенные фракции липопротеидов. Применение обновленной модели шкалы SCORE способствует раннему выявлению повышенного риска развития ССЗ у относительно здоровых лиц, что является перспективным направлением для уменьшения смертности и инвалидизации от ССЗ [7, 8].
Пациентами очень высокого сердечно-сосудистого риска являются больные с документированным АССЗ, подтвержденным клинически или по результатам обследования, включая острый коронарный синдром, другие формы ишемической болезни сердца, операции реваскуляризации миокарда и другие операции на артериях, ишемический инсульт/ транзиторную ишемическую атаку, поражения периферических артерий. К категории очень высокого риска также относятся пациенты с выявленными по результатам обследования атеросклеротически-ми бляшками (стеноз > 50%), ХБП с СКФ <30 мл/ мин/1,73 м2, СГХС в сочетании с факторами риска, а также часть пациентов с СД (при наличии поражения органов-мишеней, трех и более факторов риска, раннего начала заболевания с длительностью более 20 лет). Очень высоким сердечно-сосудистый риск является при показателях шкалы SCORE2 > 7,5% (< 50 лет), > 10% (50-69 лет), > 15% (>70 лет) [1, 9, 10].
Клинические рекомендации подчеркивают, что категория очень высокого сердечно-сосудистого риска также неоднородна. Пациенты с двумя и более сердечно-сосудистыми осложнениями в течение двух лет, несмотря на оптимальную гиполипи-демическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛПНП < 1,4 ммоль/л, являются пациентами экстремального сердечно-сосудистого риска, требующего более интенсивной липидснижающей тера-
пии [1, 9, 10].
Пациентами высокого сердечно-сосудистого риска являются больные со значительно выраженным одним из факторов риска, а именно уровнем общего холестерина > 8 ммоль/л и/или ХС ЛПНП > 4,9 ммоль/л и/или артериального давления >180/110 мм рт.ст. К категории высокого риска также относятся пациенты с СГХС без факторов риска, ХБП с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2, больные с СД без поражения органов-мишеней при наличии одного фактора риска или давности заболевания 10 и более лет, пациенты с выявленным гемодинамически незначимыми атеросклеротическими бляшками артерий (стеноз > 25-49%). Высоким сердечно-сосудистый риск является при показателях шкалы SCORE2 2,5% - 7,5% (< 50 лет), 5-10% (50-69 лет), 7,5-15% (> 70 лет) [1, 9, 10].
Сердечно-сосудистый риск расценивается как умеренный у молодых пациентов с СД (СД 1-го типа моложе 35 лет, СД 2-го типа моложе 50 лет)
с длительностью заболевания менее 10 лет, без поражения органов-мишеней и факторов риска. В категорию умеренного и низкого сердечно-сосудистого риска относятся пациенты с показателями по шкале SCORE2 < 2,5% (<50 лет), < 5% (50-69 лет), < 7,5% (>70 лет) [1, 9, 10].
Уровень сердечно-сосудистого риска пациента определяет интенсивность липидснижающей терапии, позволяющей достигать индивидуального целевого показателя ХС ЛПНП. Так, для пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска, как для первичной, так и для вторичной профилактики необходимо достичь ХС ЛПНП < 1,4 ммоль/л и снизить этот показатель, по меньшей мере, на 50% от исходного. Причем, в клинических рекомендациях 2023 г. впервые достижение целевого уровня ХС ЛПНП у этой категории пациентов ограничено сроком 4-12 недель. Для пациентов экстремального риска рекомендуется достижение целевого уровня ХС ЛПНП < 1,0 ммоль/л. При наличии клинических критериев высокого риска рекомендуется достижение уровня ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л и его снижение, по меньшей мере, на 50% от исходного. Для пациентов умеренного и низкого сердечно-сосудистого риска целевыми уровнями ХС ЛПНП являются показатели < 2,6 ммоль/л и < 3,0 ммоль/л, соответственно [1,6].
Всем пациентам с дислипидемией показана стартовая терапия статинами в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛПНП. Пациентам, не достигшим целевого уровня ХС ЛПНП на фоне максимально переносимых доз статина, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии. Рекомендуемой комбинацией звучит использование статина с блокатором всасывания холестерина в кишечнике - эзетимибом [1, 6]. Клинические рекомендации 2023 г. впервые определяют предпочтительное использование комбинации статина и эзетимиба в одной таблетке или капсуле [1]. Зарегистрированные в настоящее время в
Российской Федерации фиксированные комбинации розувастатин/эзетимиб и аторвастатин/эзети-миб демонстрируют по результатам проведенных исследований большую клиническую эффективность и более высокую приверженность пациента к терапии, по сравнению со свободными комбинациями аналогичных молекул [11].
Современная версия клинических рекомендаций впервые определяет стратегию ранней комбинированной терапии у пациентов наиболее высокого сердечно-сосудистого риска. Так, для пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска в случае значительного повышения уровня ХС ЛПНП (более 4,0 ммоль/л) рекомендуется в качестве первого шага липидснижающей терапии комбинация ста-тин/эзетимиб, предпочтительно в одной таблетке или капсуле [1, 12].
Пациентам экстремального сердечно-сосудистого риска или очень высокого сердечно-сосудистого риска в случае повышения уровня ХС ЛПНП более 5,0 ммоль/л впервые звучит рекомендация инициации лечения с использованием трехкомпонентной терапии - статин, эзетимиб в сочетании с PSCK9 таргетной терапией (алирокумаб, эволокумаб или инклисиран) [1, 13].
Расширение позиций комбинированной терапии статин/эзетимиб обосновано данными большого перечня клинических исследования, которые доказали, что данная стратегия позволяет более интенсивно снижать уровень ХС ЛПНП, по сравнению с монотерапией статинами, что сопровождается более выраженным снижением частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Кроме того, доказано, что добавление эзетимиба к предшествующей терапии статином дает более выраженный ли-пидснижающий эффект, по сравнению с удвоением дозы статина. Это во многом объясняется разными механизмами снижения уровня холестерина - подавление его синтеза в печени и блокада всасывания в кишечнике. Важным моментом является и то, что терапия статинами сопровождается усилением всасывания холестерина из пищи в кишечнике. Кроме того, по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования продемонстрировано, что комбинация статин/эзетимиб по сравнению с удвоением дозы статина, способствует более выраженному обратному развитию объема атеромы [12, 13].
Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субти-лизин-кексина 9 типа ^СК9) алирокумаб и эволо-кумаб являются моноклональными антителами к белку PSCK9, контролирующему экспрессию рецепторов к ХС ЛПНП гепатоцитов. Повышение уровня или функции PSCK9 снижают экспрессию рецепторов к ХС ЛПНП, что сопровождается повышением содержания ХС ЛПНП в плазме крови [14].
Инклисиран представляет собой химически модифицированную двухцепочную малую интерферирующую рибонуклеиновую кислоту (РНК). В ге-патоцитах инклисиран, нацеливаясь на матричную РНК PSCK9, способствует ее деградации, тем самым
-Крымский терапевтический журнал-
пользующий метод РНК-терапии. Типолипидемический потенциал. приводя К снижению ХС ЛПНП [15]. Кардиологический вестник. 2022;17(4): 32-37.
Пациентам очень высокого сердечн0-с0судист0- 16. Bhatt D.L et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for
hypertrigliceridemia. New England Journal of Medicine. 2019; 380(1): 11-го риска в случае недостижения целевого уровня 22.
ХС ЛПНП на фоне максимально переносимой дозы статина и эзетимиба рекомендуется добавить али-рокумаб, эволокумаб или инклисиран. Пациентам с непереносимостью любой дозы статина рекомендовано использование эзетимиба, а в случае его недостаточной эффективности - комбинации эзетимиба и ингибитора PSCK9.
Основными препаратами для снижения уровня триглицеридов в клинических рекомендациях 2023 г. определены Омега-3 ПНЖК [1]. Недавно завершившееся исследование REDUCE-IT продемонстрировало снижение относительного риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группе пациентов, принимавших Омега-3 ПНЖК на 25%, в сравнении с плацебо [16].
Литература
1. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023. Российское кардиологическое общество. Российское научное медицинское общество терапевтов. Доступно по: scardio.ru>contentlGuidelineslKR_ NL0_2023.pdf.
2. Метельская В.А. и др. Анализ распространенности показателей, характеризующих атерогенность спектра липопротеидов,у жителей Российской Федерации (по данным исследования ЭССЕ-РФ). Профилактическая медицина.2016; 19(1):15-23.
3. Caggiula A.W. et al. The multiple risk factor intervention trial (MRFIT):IV Intervention on blood lipids. Preventive Medi-cine.1981;10(4):443-475.
4. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Forcefor cardiovascular disease prevention in clinicalpractice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology. European Heart Journal. 2021; 42(34); 3227-3337.
5. Tabas I., Williams KJ., Boren J. Subendothelial lipoprotein retention as the initiatingprocess in atherosclerosis: update and therapeutic implications. Circulation. 2007;116:1832-1844.
6. 2019 ESClEAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task
Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal., 2020; 41(1); 111-188.
7. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration, SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. European Heart Journal 2021; 42(25): 2455-2467.
8. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration, SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. European Heart Journal. 2021; 42(25): 2439-2454.
9. Артериальная гипертензияу взрослых. Клинические рекомендации (проект) 2022. Российское кардиологическое общество. Российское научное медицинское общество терапевтов. Доступно по: https:llscardio.ru/ contentlGuidelineslprojectlKR_AG.pdf.
10. Кардиоваскулярная профилактика. Клинические рекомендации 2022. Российское кардиологическое общество. Национальное общество профилактической кардиологии. Доступно по: https:llscardio.rulcontentl GuidelineslKardiovascular_profilaktika_2022.pdf.
11. Cannon C.P. et al. E^etimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine. 2015; 372(25): 2387-2397.
12. Lee J. Egolum U.Parihar H. et al. Effect of E^etimibe Added to High-Intensity Statin Therapy on Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels: A Meta-Analysis. Cardiol Res.2021; 12(2): 98-108.
13. Banach H, Burchardt P., Chlebus K et al. PoLA l CFP: Pl PCS l PSLDl PSDl PSH guidelines on diagnosis and therapy of Lipid disorders in Poland 2021. Archives of Medical Science.2021; 17(6): 1447-1547.
14. Чаулин А.М. Новые группы гиполипидемических препаратов, основанные на ингибировании протеиновой конвертазы субтилизин-кексиново-го типа 9 (PSCK9). Клиническая медицина. 2020;98(11-12): 739-744.
15. Сумароков А.Б. Инклисиран- липид-снижающий препарат, ис-
