CC BY
12
Орипнальш дослдження Original Researches < ■ i ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Патолопя верхн1х в1ддшв травного каналу / Pathology of Upper Gastrointestinal Tract
УДК 616.33-006-092.12-036.3-039.71 DOI: 10.22141/2308-2097.54.1.2020.199135
Куш^ренко 1.В., МоайчукЛ.М., Омонова О.В. ДУ «1нститутгастроэнтерологи НАМН Укра/ни», м. Дн1про, Украна
Клшчш прояви передракових стажв шлунка: особливост й застереження
For citation: Gastroenterologia. 2020;54(1):1-7. doi: 10.22141/2308-2097.54.1.2020.199135
Резюме. Актуальнють. Хрон'чний гастрит значною м'рою пов'язаний ¡з клЫчними проявами у виглядi диспепсп', проте часто нав/ть у тяжк/й форм/ переб/гае безсимптомно, що i зумовлюе труднощi його сво-ечасно)' д/агностики. Взаемозв'язок клнчних прояв'в функционально)' диспепсп та гастриту дос е супе-речливим у зв'язку з невизначенстю форми коморбщносл. Мета дослдження: вивчити кл/н/чн/ прояви у хворих iз передраковими станами шлунка за симптомокомплексами гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР) i функцонально)' диспепсп — синдрому еп/гастрального болю (СЕБ) та постпрандального дистрес-синдрому (ПДС). Матер'али та методи. Обстежено 79 хворих, якi за результатами морфолопчного до-сл1дження розподленi на групи: 1 група (n = 13) — атроф'чнi зм'ми слизово)' шлунка; 2 група (n = 20) — кишкова метаплаз/я лише в антральному в/ддл шлунка; 3 група (n = 33) — дифузна кишкова метаплаз/я; 4 група (n = 13) — хвор'1 ¡з дисплаз/ею. При вивченн клЫчно)' картини анал'зували базов'1 характеристики наявност/, частоти та ступеня вираженост/ основних скаргхворих. Ступмь вираженост/ симптом'в визнача-ли за 5-бальною шкалою Лайкерта. Усi симптоми хворих були згрупован/ у симптомокомплекси, характера для ГЕР та для функцюнально)' диспепсп, з визначенням ПДС та СЕБ зг/дно з Римськими критер/ями. Ре-зультати. Прояви функцонально)'диспепсп в ус'/х. випадках поеднувалися iз клн/чною симптоматикою ГЕР. За нтенсивнютю симптом'в у вс'х. обстежених домiнували симптоми функцонально)'диспепсп з перевагою ПДС. Для пащенпв ¡з мультифокальною кишковою метаплаз/ею характерною була максимальна симптоматика ГЕР, що втричi б/льше, н/ж у пащенпв з атрофiею (р < 0,05). Також при мультифокальн/й кишковй метаплазп спостергалася максимальна частота симптом/в як ПДС (71,4 %), так i СЕБ (63,6 %). При дис-плазп слизово)' оболонки провдне значення мали прояви ПДС — максимальна юльюсть наявних симптомв у 63,6 %, при тому що частота СЕБ значно менша порвняно iз пац/ентами ¡нших груп (45,4 %). Для пащенпв ¡з дисплаз/ею характерна максимальна ¡нтенсивн'ють скарги на пркоту у рот порвняно iз пац/ентами iз кишковою метаплаз/ею в антральному в^л шлунка (р < 0,01) та максимальна виражен/сть нудоти, що в/рог/дно б/льше пор'вняно iз пацентами iз кишковою метаплаз/ею в антральному в/ддм шлунка (р < 0,01) та iз мультифокальною кишковою метаплаз/ею (р < 0,01). Упаценпв ¡з диспластичними змнами виражена ¡нтенсивн'ють негативного впливу симптом/в на виконання роботи вдень, що була в/рог/дно вищою пор'в-няно ¡з хворими ¡з атроф/ею (р < 0,05) та мультифокальною кишковою метаплаз/ею (р < 0,01). Висновки. Кл/н/чна симптоматика у хворих ¡з передраковими станами та зм/нами слизово)' шлунка характеризуеться багатоформн/стю кл/н/чних прояв'в функцонально)' диспепсп' та не виключае прояв'в ГЕР, що ставить пд сумн'в оц/нку стану хворого без проведення езофагогастродуоденоскопп та пстолопчного досл'1дження для належно)' вериф'/кацп д/агнозу. Особливо)' уваги потребують хвор'1 ¡з кл'м'кою ГЕР, яка не виключае атроф/чних та перебудовних зм/н слизово)' оболонки шлунка.
Ключовi слова: хрон'чний гастрит; функц/ональна диспепс/я; гастроезофагеальний рефлюкс; атроф/я; кишкова метаплаз/я; дисплаз'я
© «Гастроентеролопя» / «Гастроэнтерология» / «Gastroenterology» («Gastroenterologia»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Кушшренко 1неса Васшвна, доктор медичних наук, старший науковий спiвробiтник вщдту захворювань шлунка та дванадцятипалоТ кишки, дieтолоrîí i л^вального харчування, ДУ «1нститут гастроентерологи НАМН УкраТни», пр. Слобожанський, 96, м. Днтро, 49074, Укра'ша; e-mail: [email protected]
For correspondence: Inesa Kushnirenko, MD, PhD, Senior Research Fellow at the Department of gastroduodenal diseases, dietology and dietotherapy, State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine', Slobozhanskii Avenue, 96, Dnipro, 49074, Ukraine; e-mail: [email protected]
Вступ
Актуальнють проблеми своечасно! дiагностики хро-нiчного гастриту та пов'язаних iз ним перебудовних i диспластичних станiв зумовлена значним поширенням патологи та складшстю своечасно! нешвазивно! диагностики. Сучаснi ендоскопiчнi технологи завдяки вузько-спектральнiй ендоскопи дозволяють визначити перебу-довнi та диспластичнi змши вже пщ час огляду слизово! оболонки (СО), проте визначення хворих, яким необхщ-не проведення такого дослщження, мае певнi труднощi.
Клшчш прояви патологи гастродуоденально! зони називають диспепсiею. Вона складаеться iз гетероген-но! групи симптомiв, що локалiзуються в етгастраль-нiй дiлянцi i можуть бути визначенi як бiль або дискомфорт у верхнш частинi живота. Систематичнi огляди демонструють, що в цiлому близько 20 % популяци мають симптоми диспепси [1]. Хронiчнi диспептичнi симптоми за вщсутносп основного структурного або метаболiчного захворювання, яке пояснило б симптоми, видтяють в окрему нозолопчну форму — функщо-нальну диспепсш (ФД, за Мiжнародною класифшаць ею хвороб 10-го перегляду: К30). У ктшчному перебiгу ФД на сьогодш видiляють два симптомокомплекси — постправддальний дистрес-синдром (ПДС) та синдром ешгастрального болю (СЕБ), наявнiсть яких встанов-люють згiдно з Римськими критерiями, що мають важ-ливе значення завдяки можливосп забезпечити чiтке визначення ктшчно! картини [2, 3].
З шшого боку, бiльше половини людей у всьому свт страждають вщ хронiчного гастриту пе! чи ш-шо! форми. Наслiдком тривалого запалення при хро-нiчному гастритi е деструкщя СО шлунка iз втратою шлункових залоз — формування атрофiчного гастриту. При атрофiчному гастритi, у свою чергу, юнуе високий ризик розвитку перебудовних змш у виглядi замiни втрачених залоз на новi незрiлi, що схожi за будовою до тонко- або товстокишкових залоз — так зваш еле-менти кишково! метаплази, та ризик втрати архггекто-нiки клiтин, тобто диспластичних змш, ^ як наслiдок, виникнення раку СО шлунка [4]. I хоча такт процеси вiдбуваються досить тривалий час — роки та десятирiч-чя, лише у близько 5 % хворих iз хрошчним гастритом тяжкi соцiально-економiчнi наслiдки такого захворювання, як рак шлунка, потребують пошуку механiзмiв i розробки алгоримв своечасного !х виявлення.
1з хронiчним гастритом також значною мiрою пов'язанi клiнiчнi прояви у вигляд диспепси, проте у деяких хворих хрошчний гастрит, а часто навпъ у тяжкш формi, перебiгае безсимптомно, що i зумовлюе трудно-щi його своечасно! дiагностики. Важливим недолгом захворювання е також вiдсутнiсть певних патогномо-нiчних клiнiчних проявiв тяжких форм гастриту iз пере-будовними та диспластичними змiнами. Отже, навколо варiантiв патолог!! верхнього вiддiлу травного тракту: структурних змiн СО шлунка з ктшчними проявами та без них, ктшчно! симптоматики iз структурними змь нами та без них — юнуе чимала невизначенiсть. Ключо-вим е питання залежностi чи незалежноста поеднання цих двох форм, тобто мае мюце транссиндромальна чи транснозолопчна коморбiднiсть?
Як демонструе дослщження R.A. Brook i3 cniBaBT., на пщставТ аналiзу даних 300 тисяч обстежених, езофа-riT, гастрит i дуоденiт вiрогiдно acоцiюютьcя i3 ФД (вщ-ношення шaнciв 3,8 i 3,7 вiдповiдно) [5]. Ендоcкопiчнi дослщження J.F Guo i3 cпiвaвт., проведет через piK у 2350 хворих i3 первинно встановленим дiaгнозом ФД, дозволили ендоскотчно виявити нaявнicть ознак не-aтpофiчного (91,4 %) та aтpофiчного гастриту (13,9 %). Причому наявнють aбдомiнaльного болю та постпран-дiaльного дискомфорту були нaйчacтiшим приводом для проведення дослщження [6]. З шшого боку, результата багатоцентрового дослщження S.E. Kim iз сшвавт. не продемонстрували вipогiдноi piзницi у виявленш ознак aтpофiчного гастриту у пащентав з етгастраль-ним болем та постправддальним дискомфортом i без cимптомiв. Такт результати виходять iз ендоcкопiчного обстеження 3399 пaцiентiв, з яких у 694 (20,4 %) були наявш симптоми, у 282 (40,6 %) виявлено ендоскошчш ознаки aтpофiчного гастриту [7].
Дaнi, отримаш S.M. Arruda Тз cпiвaвт., вщкривають такий важливий аспект проблеми, як критери дТагнозу «функщональна диспепс1я» та роль ендоскошчного до-сл!дження в його встановленш, оскшьки, за ik даними, 25 % хворих Тз ендоскотчно встановленою ФД мають помТрний, а 2,5 % — тяжкий стутнь гастриту за даними пстолопчного дослщження [8]. Дещо шзнМ до-сл!дження Z. Wei Тз сшвавт. показали наявнють у 36,3 % пашенлв Тз ФД гютолопчних ознак хрошчного гастриту [9]. Бтьш ретельно сшввщношення диспептичних проявТв i гютолопчних змш СО шлунка вивчено Y Du зТ сшвавт. [10]. Багатоцентрове досл!дження охоплюва-ло 8892 пащентав, з яких прояви диспепси були вщсут-ш лише у 13,1 % ошб. Наявш симптоми розподтилися таким чином: ешгастральний бть — 52,9 %, здуття — 48,7 %, постпрандТальне переповнення — 14,3 % та ранне насичення — 12,7 %. Лише один симптом мали 53,9 %, а 32,9 % мали бтьше одного симптому. Результати пстолопчного дослщження показали, що частота виявлення атрофТчного гастриту та кишковоi метаплази становила 25,8 та 23,6 %, Тз невеликою кшькютю хворих, на думку авторТв, що мали тяжкий стутнь цих змш Так, наявнють дисплази виявлено у 7,3 % хворих (n = 652), з них легка та помТрна дисплаз!я — у 98,5 % (n = 642), у 10 ошб — тяжкий стутнь дисплазй' [11]. Дещо шшТ даш отримаш M.D. Hosam Тз сшвавт., яы, за результатами пстолопчного дослщження, у 65,7 % хворих Тз ендоскотчно встановленою ФД виявляли змши СО, що розподтилися таким чином: нейтрофтьна шфтьтращя стро-ми — 22,8 %, атроф1я залоз — 42,8 %, помТрна кишкова метаплаз!я — 5,7 %. Такт даш дозволили авторам зроби-ти висновок про вщсутнють кореляцй' ендоскошчного дТагнозу диспепсй' Тз пстолопчними даними [12].
Отже, невизначенють сшввщношення клшчних проявТв та тяжкосп ураження СО шлунка не лише у зв'язку Тз наявнютю H.pylori, але й з тяжкютю гастриту та розвитком передракових сташв шлунка зумовлюе необхщнють розгляду скарг пащенпв Тз хрошчним гастритом Тз урахуванням симптомокомплексу функцю-нальних розладТв травного тракту, а саме ФД та гастро-езофагеального рефлюксу (ГЕР).
Мета дослщження: вивчити клшчш прояви у хво-рих i3 передраковими станами шлунка за симптомо-комплексами гастроезофагеального рефлюксу i функ-щонально! диспепси.
Мaтерiaли та методи
Обстежено 79 хворих, як!, за результатами морфо-лопчного досл!дження бюптапв шлунка, розподтеш на групи: 1 група (n = 13) — атроф!чш змши СО шлунка; 2 група (n = 20) — кишкова метаплазгя (КМ) в ан-тральному вщдш шлунка; 3 група (n = 33) — дифузна КМ; 4 група (n = 13) — хвор! !з дисплаз!ею СО шлунка. Середнш вш по групах становив: 1 група — (52,5 ± 4,2) року, 2 група — (56,5 ± 3,3) року, 3 група — (61 ± 2) року, 4 група — (60,1 ± 2,1) року.
Для вивчення клшчно! картини обстежених хворих проведено опитування, що включало базов! характеристики наявност!, частоти та ступеня вираже-ност! основних скарг хворих. Стушнь вираженост симптом!в визначали за 5-бальною шкалою Лайкерта: незначна — 1 бал, легка — 2 бали, пом!рна — 3 бали, тяжка — 4 бали ! дуже тяжка — 5 бал!в. Для оц!нки кл!-н!чно1 картини вс! симптоми хворих були згрупован! у симптомокомплекси, характерш для ГЕР, для ФД з ви-значенням двох синдром!в: ПДС та СЕБ зпдно з Рим-ськими критер!ями.
Статистичний анал!з зд!йснювався з використан-ням програм Excel Microsoft Office 2010 !з застосуван-ням метод!в вар!ац!йно1 статистики. Для статистичного анал!зу даних використовували дескриптивну статистику; пор!вняння середн!х значень зм!нних зд!йсню-вали за допомогою параметричних метод!в (t-критерiю Стьюдента, F-exact критерш) за нормального розпо-д!лу даних ознак. Статистична значим!сть р!зниц! оц!-нювалась на р!вш 95 % (ризик помилки р < 0,05).
Результати та обговорення
Як видно з даних табл. 1, у переважно! бтьшосл хворих усгх груп мали мюце клiнiчнi прояви обох симп-томокомплекшв — ГЕР та ФД. Причому у цих пацiентiв реестрували симптоми, характерш як для СЕБ, так i для ПДС. У п'ято! частини хворих 2 групи i у 15,1 % у 3 груш прояви ФД характеризувалися лише симптомами ПДС. Безсимптомний переби спостерiгали лише в 1 хворого, прояви лише ГЕР — у 3 обстежених. Прояви ФД в усгх ви-падках поеднувалися iз клiнiчною симптоматикою ГЕР.
За штенсивнютю симптомiв, зпдно зi шкалою Лайкерта, у вах обстежених домiнуюче положення займа-ли симптоми ФД (рис. 1). 1нтенсившсть проявiв ГЕР мiж групами вiрогiдно! рiзницi не мала. Важливими е данi про майже рiвний рiвень iнтенсивностi ГЕР у хворих iз ознаками атрофи та КМ i у пацiентiв iз дисплазi-ею СО шлунка.
Клiнiчна картина проявiв ГЕР включала в себе дев'ять питань, аналiз яких показав, що кшьысть хворих iз позитивними вщповщями на наявнiсть симпто-мiв рефлюксу була максимальною у 3 груш, що майже втричi бшьше порiвняно iз хворими 1 групи (р < 0,05) (рис. 2). У пашенпв 2 та 4 групи максимальна симптоматика ГЕР спостерталася у п'ято! частини обсте-жених.
Щодо аналiзу окремих симптомiв, то вщмшносп виявлено вiдносно частоти скарг на кислоту у роп iз мшмальними проявами цього симптому у 1 груш та максимальними — у 3, застрягання 'iжi у стравоходi iз максимальною частотою у хворих 4 групи, та вщриж-ку повпрям, яка була характерна для вах груп, iз мшь мальною частотою у пацiентiв 2 групи (рис. 3).
1нтенсившсть окремих симптомiв ГЕР за бальною оцiнкою подана на рис. 4, з якого видно, що у 1 груш штенсивнють скарги на кислоту у роп була максималь-
Таблиця 1 — Характеристика поеднань симптомокомплексв у групах, n (%)
Поеднання 1 група 2 група 3 група 4 група
симптомокомплекав (n = 13) (n = 20) (n = 33) (n = 13)
ГЕР + ФД 13 (100) 18 (90) 29 (87,9) 11 (84,6)
ГЕР + ПДС 2 (15,4) 2 (10) 5 (15,1) 1 (7,7)
ГЕР + СЕБ 0 1 (5) 1 (3,4) 1 (7,7)
Рисунок 1 — ¡нтенсивнють симптомокомплекс'в ГЕР, ФД у групах, середшй бал за шкалою Лайкерта
100 80 60 40 20 0
ГЕР 1-5
ГЕР 6-9
1 група 2 група
3 група
4 група
Примтка. * — Р < 0,05 — в'/рог'/дн'/сть р'1зниц'1 пор'/в-няно i3 1 групою за частотою бльше 6 питань.
Рисунок 2 — Частота позитивних вщповщей на наявнсть ГЕР у групах з урахуванням клькостi позитивних вщповщей
15,4
25,0
84,6
70,0
Примтка. * — Р < 0,05 — в1ропдн1сть р1зниц1 пор'вняно ¡з 3 групою.
Рисунок 3 — Частота виявлення окремих симптом1в у групах
ною. Як й охриплють голосу у цш груш, що вiрогiдно вище порiвняно iз 2 групою (р < 0,05), а пркота у рота була максимальною у 4 груш, що вiрогiдно вище порiв-няно iз пащентами 2 групи (р < 0,01).
Подiбним чином до проявiв ГЕР було проанатзо-вано й симптоми ФД. Отримаш результати свщчать, що у переважно! кiлькостi хворих уах груп спостерь гаеться максимальна частота позитивних вщповщей щодо симптсмв ФД (рис. 5).
1 група ■ 2 група
3 група ■ 4 група
Охриплiсть голосу
Видрiжка повггрям
Гiркота у рот
Застрягання íжi
Кислота у рот
Дискомфорт за грудниною
Печiя
1нтенсивнють npoHBiB СЕБ i ПДС у групах наведено на рис. 6.
Подальший аналiз проведено залежно вщ наявност СЕБ або ПДС, який показав, що в 1, 2 i 3 групах у бть-шост хворих обидва питання щодо наявност СЕБ були позитивнi, тодi як у 4 групi юльюсть таких пащеплв була меншою в 1,6 раза порiвняно i3 1 групою, в 1,4 раза — i3 2 групою та в 1,3 раза — iз 3 групою. Це пщтверджуеться i характером розподту цього показника серед хворих, як в цiлому мали симптоми СЕБ (рис. 7).
Характеристика штенсивноста клшчних симптомiв, характерних для СЕБ по групах, подана на рис. 8. Як видно, хворi iз дисплaзiею СО мали меншу iнтенсивнiсть болю в етгастри тсля щи порiвняно з iншими групами, а пaцiенти iз aтрофiею — меншу штенсивнють скарги на дискомфорт в етгастри, не пов'язаний з 1'жею.
ФД 1-4
ФД 5-8
100 80 60 40 20 0
53,9 66,7 69,0 66,7
■
46,1 33,3 31,0 33,3
1 група
2 група
3 група
4 група
Рисунок 5 — Частота розподлу позитивних вщповщей щодо наявност симптом1в ФД у групах залежно вщ клькост питань
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5
Примтки: * — р < 0,05; ** — р < 0,01 — в'/рог'щн'/сть р1зниц1 пор1вняно iз 2 групою.
Рисунок 4 — Характеристика симптомiв ГЕР у обстежених хворих, середшй бал
Рисунок 6 — ¡нтенсивн'/сть прояв'/в симптомокомплекав ФД у групах, середшй бал за шкалою Лайкерта
1 питання
2 питання
4 група 3 група 2 група 1 група
46,2 48,5
0
20
30
40
50
60
70
Рисунок 7 — Характеристика хворих у групах за клькстю позитивних вщповщей щодо наявност СЕБ
Розподт хворих у групах залежно вщ илькосл про-явiв ПДС показав значну ктьысть вщповщей на три питання щодо його симптомiв у хворих iз мультифокальною КМ та дисплазiею — 39,4 та 46,2 % вщповщно (рис. 9). Максимальна кшьюсть хворих iз позитивними вщповщями щодо ПДС спостериалась у груш також iз мультифокальною КМ — 71,4 %, що в 1,5 раза бть-ше порiвняно iз 1 групою та у 1,7 раза — iз 2 групою (р > 0,05). У пащенпв iз дисплазiею вiдсоток таких вщповщей також був ютотний i становив 63,6 % (рис. 9).
Для подальшого аналiзу нами вщбрано скарги, що е складовими синдрому постправддально! диспепсп, iнтенсивнiсть яких подана на рис. 10.
Такий симптом, як нудота, мав вiрогiднi вщмшноста м1ж групами i максимальну штенсивнють у груш ошб iз диспластичними змiнами СО, що вiрогiдно бтьше пор!в-няно iз пацiентами iз КМ в антральному вiддiлi шлунка та iз мультифокальною КМ (р < 0,01 i р < 0,01 вщповщно).
Порушення основних компоненш1в якосш1 життя па-щент1в в аспектI наявност1 клжчних прояв1в I синдром1в. Основними складовими якост життя пащенпв були так!: порушення симптомами якост сну, вплив симптом1в на прийом та на виконання роботи вдень, як! ощнеш за частотою виникнення та !х тяжистю для пацiента.
Особливютю параметрiв якост життя у групах е ви-ражена iнтенсивнiсть впливу симптом1в на виконання роботи вдень у пащентав !з диспластичними змiнами СО шлунка, яка була в1рогщно вищою пор!вняно !з хворими !з атрофiею (р < 0,05) та мультифокальною КМ (р < 0,01) (рис. 11).
1 група
2 група
3 група
4 група
Бть в етгастри тсля прийому ïxi
Дискомфорт в етгастри, не пов'язаний з Ужею
2.35
2.36 2,40
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0
Рисунок 8 — Характеристика нтенсивност симптомiв СЕБ в обстежених хворих по групах
ПДС 1-2 ■ ПДС 3-4
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
46,1 41,2 71,4 63,6
53,8
1 58,8 28,6 1 36,4
1 група
2 група
3 група
4 група
Рисунок 9 — Характеристика груп залежно вщ к'шькост'! позитивних питань щодо ПДС
Висновки
1. У кшшчнш симптоматищ бтьшосп хворих з атрофiчними та перебудовними змшами СО шлунка мають мюце прояви симптомокомплекшв ГЕР та ФД i3 реестращею симптсмв як СЕБ, так i ПДС. У п'ято'У частини хворих 2 групи й у 15,1 % у 3 груш прояви ФД характеризувалися лише симптомами ПДС.
2. Домшуюче положення в ус1х обстежених за штен-сивнютю симптомiв займають симптоми ФД з перевагою штенсивност симптомiв ПДС при вiдсутностi вiро-гщно'У рiзницi iнтенсивностi проявiв ГЕР мiж групами.
Примтка. * — Р < 0,01 — вiрогiднiсть р'/зниц/ пор'/вняно iз 4 групою.
Рисунок 10 — Характеристика IнтенсивностI симптомiв ПДС у групах, середнй бал
Примтки: * — р < 0,05; ** — р < 0,01 — Bipor^HicTb рiзницi nopiB^HO iз 4 групою.
Рисунок 11 — 1нтенсивнСть впливу сиMnTOMiB на параметри якост життя пац'1ент1в по групах
3. Для пащенпв iз мультифокальною КМ характерною е максимальна симптоматика ГЕР, що втричi бтьше порiвняно iз пащентами iз атрофiею (р < 0,05). Також при мультифокальнш КМ спостериаеться максимальна вираженiсть симптомiв як ПДС (71,4 %), так i СЕБ (63,6 %). При дисплази СО провiдне значення мають прояви ПДС — максимальна кшьысть наявних симптсмв у 63,6 %, при тому що частота СЕБ значно менша порiвняно iз пащентами шших груп (45,4 %).
4. Для пащенпв iз дисплазiею СО характерна максимальна штенсивнють скарги на пркоту у ротi, яка вiрогiдно вища порiвняно iз пащентами iз КМ в ан-тральному вiддiлi шлунка (р < 0,01), та максимальна вираженють нудоти, що вiрогiдно бiльше порiвняно iз пащентами iз КМ в антральному вщдш шлунка та iз мультифокальною КМ (р < 0,01 i р < 0,01 вщповщно).
5. У пащенпв iз диспластичними змiнами СО шлунка виражена iнтенсивнiсть негативного впливу симптомiв на виконання роботи вдень, яка була вiрогiдно вищою порiвняно iз хворими iз атрофiею (р < 0,05) та мультифокальною КМ (р < 0,01).
Отже, клшчна симптоматика у хворих iз передрако-вими станами та змшами СО шлунка характеризуеть-ся багатоформшстю клiнiчних проявiв та не виключае проявiв ГЕР, що ставить пщ сумнiв оцiнку стану хворого без повнощнного обстеження з проведенням езо-фагогастродуоденоскопи i гiстологiчним дослщженням бiоптатiв для належно! верифшацй дiагнозу. Особливо! уваги потребують хворi iз клiнiкою ГЕР, яка не виключае атрофiчних i перебудовних змiн СО шлунка. Попередне призначення iнгiбiторiв протонно! помпи без обстежен-ня може дати позитивний ефект з боку симптоматики, проте негативно вплинути на перебiг гастриту.
Конфл^ iнтересiв. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв та власно! фшансово! защ-кавленостi при шдготовщ дано! статтi.
Iнформацiя про фшансування. Робота виконана у межах НДР «Вивчити особливостi функцюнально-структурних змш слизово! оболонки шлунка у хворих з передраковими станами та розробити критери фор-мування груп ризику i алгоритм лiкувальних заходiв», ВН 25.01.002.16.
Внесок авторiв у щцготовку статтi: Куштренко 1.В. — дослщження клшчно! симптоматики, статистична об-робка та аналiз отриманих даних, викладення результа-
TiB i ^opMynroBaHHH bhchobkib; MocimyK Ä.M. — 3ara^bHe KepyBaHHH npoeKTOM; CiMOHoea O.B. — npoBegeHHH Ta aH^i3 pe3ynbTaTiB eHgocKonrnHoro gocnigxeHHH.
References
1. Moayyedi P, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2017; 112(7):988-1013. doi:10.1038/ ajg.20i7.i54.
2. Schmulson M. How to use Rome IVcriteria in the evaluation of esophageal disorders. Curr Opin Gastroenterol. 2018;34(4):258-265. doi:10.1097/M0G.0000000000000443.
3. Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology. 2016;S0016-5085(16)00223-7. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.032.
4. Sipponen P, Maaroos HI. Chronic gastritis. Scand J Gastroenterol. 2015;50(6):657-667. doi:10.3109/00365521.2015.1019918.
5. Brook RA, Kleinman NL, Choung RS, Smeeding JE, Talley NJ. Excess comorbidity prevalence and cost associated with functional dyspepsia in an employed population. Dig Dis Sci. 2012;57(1):109-118. doi:10.1007/s10620-011-1822-8.
6. Guo JF, Bai Y, Li ZS. Diagnostic yield of repeat upper gastrointestinal endoscopy for patients with functional dyspepsia. J Dig Dis. 2013;14(11):574-578. doi:10.1111/1751-2980.12090.
7. Kim SE, Park HK, Kim N, et al. Prevalence and risk factors of functional dyspepsia: a nationwide multicenter prospective study in Korea. J Clin Gastroenterol. 2014;48(2):e12-e18. doi:10.1097/ MCG.0b013e31828f4bc9.
8. ArrudaSM, ForonesNM, JucaNT, deBarrosKS. Couldgas-tric histology be a useful marker for making decision on Helicobacter pylori eradication therapy in patients with dyspepsia?. Arq Gastroenterol. 2009;46(3):209-213. doi:10.1590/s0004-28032009000300013.
9. Wei Z, Ying L, Wen G, Mengnan Z, Yali Z. Rome III criteria cannot distinguish patients with chronic gastritis from those functional dyspepsia patients. Helicobacter. 2014; 19(2): 124-128. doi:10.1111/ hel.12108.
10. Du Y, Bai Y, Xie P, et al. Chronic gastritis in China: a national multi-center survey. BMC Gastroenterol. 2014;14:21. Published 2014 Feb 7. doi:10.1186/1471-230X-14-21.
11. Dawod HM, Emara MW. Histopathological Assessment of Dyspepsia in the Absence of Endoscopic Mucosal Lesions. Euroasian J Hepatogastroenterol. 2016;6(2):97-102. doi: 10.5005/jp-jour-nals-10018-1178.
OTpuMaHo/Reeeived 04.01.2020 Pe^H30ßaH0/Revised 25.01.2020 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 07.02.2020 ■
Кушниренко И.В., МосийчукЛ.Н., Симонова Е.В.
ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепр, Украина
Клинические проявления предраковых состояний желудка: особенности и предостережения
Резюме. Актуальность. Хронический гастрит в значительной степени связан с клиническими проявлениями в виде диспепсии, однако часто даже в тяжелой форме протекает бессимптомно, что и обусловливает трудности его своевременной диагностики. Взаимосвязь клинических проявлений функциональной диспепсии и гастрита до сих пор вызывает ряд противоречий в связи с неопределенностью формы коморбидности. Цель исследования: изучить клинические проявления у пациентов с предраковыми состояниями слизистой желудка с учетом симптомокомплексов гастроэзофа-геального рефлюкса (ГЭР) и функциональной диспепсии — синдрома эпигастральной боли (СЭБ) и постпрандиального дистресс-синдрома (ПДС). Материалы и методы. Обследовано 79 пациентов, которые по результатам морфологического исследования биоптатов разделены на группы: 1 группа (п = 13) — атрофические изменения слизистой оболочки желудка; 2 группа (п = 20) — кишечная метаплазия только в антральном отделе; 3 группа (п = 33) — диффузная кишечная метаплазия; 4 группа (п = 13) — пациенты с дисплазией. При изучении клинической картины анализировали базовые характеристики наличия, частоты и степени выраженности основных жалоб пациентов. Степень выраженности определяли по 5-балльной шкале Лайкерта. Все симптомы были сгруппированы в симптомокомплексы, характерные для ГЭР и для функциональной диспепсии с определением ПДС и СЭБ согласно Римским критериям. Результаты. Проявления функциональной диспепсии во всех случаях сочетались с клинической симптоматикой ГЭР. По интенсивности симптомов у всех обследованных доминировали симптомы функциональной диспепсии с преобладанием ПДС. Для пациентов с мультифокальной кишечной метаплазией
характерной является максимальная симптоматика ГЭР, что в три раза больше, чем у пациентов с атрофией (р < 0,05). Также при мультифокальной кишечной метаплазии наблюдается максимальная частота симптомов как ПДС (71,4 %), так и СЭБ (63,6 %). При дисплазии ведущее значение имеют проявления ПДС — максимальное количество симптомов у 63,6 %, при этом частота СЭБ значительно меньше, чем у пациентов других групп (45,4 %). Для пациентов с дисплазией характерна максимальная интенсивность жалобы на горечь во рту по сравнению с пациентами с кишечной метаплазией в антральном отделе (р < 0,01) и максимальная выраженность тошноты, что достоверно больше по сравнению с пациентами с кишечной метаплазией в антральном отделе (р < 0,01) и с мультифокальной метаплазией (р < 0,01). У пациентов с дисплазией выражена интенсивность негативного влияния симптомов на выполнение работы днем, которая была достоверно выше, чем у пациентов с атрофией (р < 0,05) и мультифокальной кишечной метаплазией (р < 0,01). Выводы. Клиническая симптоматика у пациентов с предраковыми состояниями и изменениями слизистой желудка характеризуется многообразием клинических проявлений функциональной диспепсии и не исключает проявлений ГЭР, что ставит под сомнение оценку состояния пациента без проведения эзо-фагогастродуоденоскопии и гистологического исследования для должной верификации диагноза. Особого внимания требуют пациенты с симптомами ГЭР, которые не исключают атрофических и перестроечных процессов в слизистой оболочке желудка.
Ключевые слова: хронический гастрит; функциональная диспепсия; гастроэзофагеальный рефлюкс; атрофия; кишечная метаплазия; дисплазия
I.V. Kushnirenko, L.M. Mosiychuk, O.V. Simonova
State Institution "Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Clinical manifestations of precancerous lesions of the stomach: characteristics and warnings
Abstract. Background. Chronic gastritis is largely associated with clinical manifestations such as dyspepsia, but often, even in a severe form, it is asymptomatic, which causes difficulties in its timely diagnosis. The relationship of the clinical manifestations of functional dyspepsia and chronic gastritis still causes a number of contradictions due to the uncertainty of the form of comorbidity. Objective: to study the clinical manifestations in patients with precancerous lesions of the stomach, taking into account the symptoms of gastroesophageal reflux (GER) and functional dyspepsia — epigastric pain syndrome (EPS) and postprandial distress syndrome (PDS). Materials and methods. Seventy-nine patients were examined. According to the results of a morphological study, they were divided into groups: group 1 (n = 13) — atrophic changes in the gastric mucosa; group 2 (n = 20) — intestinal metaplasia only in the antrum; group 3 (n = 33) — diffuse intestinal metaplasia; group 4 (n = 13) — patients with dysplasia. We analyzed the basic characteristics of the presence, frequency and severity of the main complaints of patients. The severity was determined on a 5-point Likert scale. All symptoms were grouped into the sets of symptoms characteristic of GER and functional dyspepsia with the definition of PDS and EPS according to the Rome criteria. Results. Manifestations of functional dyspepsia in all cases were combined with the clinical symptoms of GER. Symptoms of functional dyspepsia with a predominance of PDS were most intensive in all examined people. For patients with multifocal intestinal metaplasia, the maximum symptomatology of GER is characteristic, which is three
times more intensive than in patients with atrophy (p < 0.05). Also, with multifocal intestinal metaplasia, the maximum frequency of both symptoms of PDS (71.4 %) and EPS (63.6 %) is observed. With gastric dysplasia, the manifestations of PDS are of leading importance — the maximum number of symptoms was in 63.6 % of cases, while the frequency of EPS is much lower than in patients of other groups (45.4 %). Individuals with dysplasia are characterized by the maximum intensity of complaints of bitter taste in the mouth, compared to patients with intestinal metaplasia in the antrum (p < 0.01), and the maximum severity of nausea, which is significantly higher compared to people with intestinal metaplasia in the antrum (p < 0.01) and with multifocal metaplasia (p < 0.01). In patients with dysplasia, the intensity of the negative effect of symptoms on day work was expressed, which was significantly higher than in those with atrophy (p < 0.05) and multifocal intestinal metaplasia (p < 0.01). Conclusions. Our data suggest that clinical symptoms in patients with precancerous lesions and changes in the stomach are characterized by a variety of clinical manifestations of functional dyspepsia and do not exclude manifestations of GER, which casts doubt on the assessment of the patient's condition without upper endoscopy and histological examination for proper verification of the diagnosis. Particular attention is required for patients with symptoms of GER, which do not exclude atrophic changes, intestinal metaplasia and dysplasia in the gastric mucosa. Keywords: chronic gastritis; functional dyspepsia; gastroesopha-geal reflux; atrophy; intestinal metaplasia; dysplasia
