CC BY
43
Орипнальш досл^ження Original Researches < ■ i ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Патолопя верхшх BiAAiAiB травного каналу / Pathology of Upper Gastrointestinal Tract
УДК 616.33-002:616.334-02-08 DOI: 10.22141/2308-2097.53.3.2019.181467
Гуцаленко О.О.
Укра/нська медична стоматолопчна академя, м. Полтава, Укра/на
OnmMi3a^q лкування дуоденогастрального рефлюксу у хворих на хрошчний гастрит
For citation: Gastroenterologia. 2019;53(3):153-161. doi: 10.22141/2308-2097.53.3.2019.181467
Резюме. Актуальнсть. Вдомi способи лкування дуоденогастрального рефлюксу ¡з застосуванням проюнетика на ш базисной терапПх.рон1чного гастриту, як правило, мають низьку ефективнсть лiку-вання. Мета дослдження: о^нити ефективн1сть i безпеку комб'нацП метоклопрамду та сульпiриду (подвйного проюнетичного лiкування) при дуоденогастральному рефлюкс в комплексному лiкуваннi хворих на хрон'1чний гастрит. Матер'шли та методи. Проведено ретроспективний анал'з результалв обстеження та лiкування 30 хворих з дуоденогастральним рефлюксом i хрошчним гастритом вiком в1д 22 до 45 роюв. Лiкування проводили зпдно з Унiфiкованим клiнiчним протоколом «Диспепая» (Наказ МОЗ Укра)'ни № 600 вд 03.08.2012 р.) та рекомендац1ями Консенсусу Маастрихт Ill (2005) i Маастрихт IV (2010). Базисну терашю х.рон1чного гастриту поеднували з двома препаратами синерпч-ноí д'П, а саме проюнетиком метоклопрам1дом та препаратом з проюнетичними ознаками сульпiридом, за аналопчним принципом в режимi короткочасно)' ступiнчастоí терапП. Статистичну обробку резуль-талв проводили зпдно з алгоритмом аналiзу яюсних. даних з використанням пакета програм MedCalc 2019. Анал1зувалася частота прояву яюсних. б'марних. зм'мних. з розрахунком 95% дов'рчого iнтерва-лу (Д1). Для визначення впливу лiкування на зм1ну частоти прояву клiнiчних синдром1в застосовували критерiй Мак-Немара для пов'язаних груп. Оц'мка ризику побiчноí дп комбiнацiíпрепаралв проводила-ся на пiдставi визначення рiвня значимосл 95% Д1 для частки з урахуванням бiномiнального розподлу ознаки («наявнiсть — вдсут^сть ускладнення»). Сформульованi нульова i альтернативна статистичн ппотези. Результати. Прояви диспептичного, абдомiнального i астеновегетативного синдром1в вияв-лен вдповдно у 24 ((80,0 ± 7,3) %; 95% Д151,26-119,03 %), 13 ((43,00 ± 9,04) %; 95% Д123,07-74,10 %) i 18 хворих ((60,00 ± 8,94) %; 95% Д135,56-94,83 %). Через 20 дшв подв '1йного проюнетичного лiкування на mi зникнення ендоскоп1чних. ознак бiлiарного рефлюксу виявленi статистично значимi зм'ми частоти прояв'в диспептичного, абдомiнального та астеновегетативного синдром1в (в1дпов1дно двосторонн значения p < 0,0001; p = 0,0005 i p < 0,0001 за критер1ем Мак-Немара). Синерпзм дП метоклопрам1ду та сульпiриду як антагонюлв дофамнових рецептор 'в та потенцювання 1'х. проюнетичного впливу при лiкуваннi дуоденогастрального рефлюксу в комплексi з базисною терапiею хрон 'чного гастриту сприяе швидкому зникненню бiльшостi клiнiчних прояв'в жовчного рефлюкс-синдрому, дозволяе досягти кл'1-нчного й ендоскопчного одужання та забезпечуе слйку i тривалу ремШю. Переносимсть комбiнацií препаралв у вс'х. хворих була доброю. Побiчних ефеклв не зареестровано. Бльше того, з в'ропдн'ютю 95 % доведено, що ризик побiчноí дп не перевищуе 12 %. Висновки. Короткочасне призначення ком-бiнацií метоклопрам1ду i сульпiриду в режимi ступiнчастоí терапП' е не лише ефективним, але й без-печним, що вдповдае альтернативой статистичнiй ппотез'!.
Ключовi слова: дуоденогастральний рефлюкс; хрошчний гастрит; подвйне проюнетичне лiкування
© «Гастроентеролопя» / «Гастроэнтерология» / «Gastroenterology» («Gastroenterologia»), 2019
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Гуцаленко Ольга Олексй'вна, кандидат медичних наук, доцент кафедри внутршньо! медицини № 2 з професшними хворобами, Укра'нська медична стоматолопчна
академiя, вул. Шевченка, 23, м. Полтава, 36011, Укра'на; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +38 (066) 862-83-63.
For correspondence: Olha Hutsalenko, PhD, Associate Professor at the Department of Internal Medicine 2 with Occupational Diseases, For correspondence: State Higher Education Institution of Ukraine
"Ukrainian Medical Stomatological Academy', Shevchenko st., 23, Poltava, 36011, Ukraine; е-mail: [email protected], phone: +38 (066) 862-83-63.
Full list of author information is available at the end of the article.
Вступ
Дуоденогастральний рефлюкс (ДГР), або жовчний рефлюкс-синдром, е важливою окремою клiнiчною проблемою. Пiд ДГР прийнято розушти ретроград-не закидання лужного вмiсту дванадцятипало! кишки (ДПК) у порожнину шлунка та в анатомiчно вище роз-мiщенi органи з наступним агресивним впливом через постшну травматизацiю слизово! оболонки шлунка (СОШ) та стравоходу компонентами рефлюксату [1-6].
Вiдомо, що ДГР будь-якого ступеня вираженост е важливим етiологiчним чинником та патогенетич-ним ланцюгом у розвитку хронiчного антрального гастриту, ступiнь тяжкостi якого безпосередньо за-лежить вiд ступеня ДГР [1, 5]. Це вщкривае шлях для тривалого запалення СОШ та ДПК i можливого розвитку ерозивно-виразкових уражень та гастро-канцерогенезу [1-3, 7]. Доведено, що шд дiею жов-чних кислот i панкреатичного соку виникае стшка запальна реакщя СОШ, що спричиняе виникнення рефлюкс-гастриту з наступним поетапним розви-тком атрофп, появою метаплазп та дисплази [1, 2, 4, 5, 7, 8].
За даними рiзних авторiв, у 45-100 % випадюв [3-5, 9] ДГР дiагностуеться на фош багатьох функцюналь-них i оргашчних захворювань органiв травлення (ОТ), перш за все гастродуоденально! зони, що накладае вщ-биток на кшшчну симптоматику рефлюксу, значною мiрою маскуючи Г! [1, 3, 4]. Слд зауважити, що лiкарi нерiдко недоощнюють значення ДГР в патогенезi захворювань ОТ [5]. Отже, ДГР досить часто залишаеть-ся непомiченим клшщистами i оцiнюеться як такий, що не потребуе додаткового л^вання.
Тож актуальнiсть розгляду даного синдрому диспеп-с11 обумовлена перш за все значною його поширенютю (25-40 % усього населення), а у 2-5 % е причиною вах звернень хворих до шмейних лiкарiв та суттево впливае на яысть життя цих хворих [5], що потребуе своечасно! його дiагностики й адекватного л^вання.
Таким чином, актуальним постае питання розробки ефективних способiв його лiкування, якi забезпечували б максимальний лiкувальний ефект на тт мiнiмальних побiчних впливiв. Вiдсутнiсть ктшчних рекомендацiй при цiй патологи обумовлюе велику ильюсть запитань щодо тактики ведення таких хворих.
Лшування ДГР являе собою складну задачу i включае призначення рiзних груп лшарських засобiв (ЛЗ): прокiнетикiв [1-4, 9-11], антацвддв [1, 3, 4, 10], iнгiбiторiв протонно! помпи [1-4], препарапв урсо-дезоксихолево! кислоти (УДХК), сорбенпв [1, 3, 4] та цитопротекторiв [1-4], ефективнiсть яких дослщже-на по^зному, а загальноприйнятi схеми лшування дано! патологи вiдсутнi. За наявност ДГР засобами патогенетично! терат! та препаратами вибору е про-кшетики [9-11], якi пiдвищують тонус та стимулю-ють моторику шлунково-кишкового тракту (ШКТ), усувають антиперистальтику та прискорюють транзит харчового болюсу по ньому [11, 12]. Ефективнють цих препарапв у вщновленш моторики шлунка ста-новить 70 % [4].
Незважаючи на наявнють рiзних клаав ЛЗ з по-тенцiйною прокшетичною дieю, число препарапв, що реально можуть застосовуватися сьогоднi у кшшчнш практицi для лiкування хворих з ДГР, дуже обмежене. По суп, вони вичерпуються домперидоном (моти-лiум), метоклопрамiдом та iтоприду гiдрохлоридом (ганатон, праймер, ггомед), якi ефективнi при пору-шеннi моторики верхнiх вщдшв ОТ. Останнiм часом арсенал сучасних прокiнетикiв був суттево перегляну-тий, внаслщок чого деякi лiки через кардютоксичний ефект були вилученi з обиу клiнiчного застосування (цизаприд, тегасерод), а з 2015 р. внесет суттeвi змши стосовно призначення домперидону. Комггет з оцiнки ризиюв, пов'язаних з безпекою ЛЗ (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee — PRAC EMA), рекомен-дував внести змiни в шструкцш щодо використання препаратiв на основi домперидону на всiй територи бвропейського Союзу, в тому чи^ використовувати цi лiки лише для полегшення симптомiв нудоти i блюван-ня. PRAC вважае, що зниження рекомендовано! дози (до 10 мг тричi на добу per os) i тривалост лiкування (не бтьше 1 тижня) е ключовим моментом у мiнiмiзацi! ризиюв використання цього ЛЗ. Крiм того, проблема застосування препарату — низька бюлопчна доступ-нiсть домперидону (близько 13—17 %), що певною мь рою обумовлене екстенсивним метаболiзмом у стiнцi кишечника [9]. Призначення ж метоклопрамщу е об-меженим через розвиток побiчних ефектiв у 25—30 % випадыв [3, 4, 11].
У доступнш лiтературi вiдсутня доказова база стосовно застосування нового селективного проюнетика 2 поколшня iтоприду гiдрохлориду при ДГР. 1топрид рекомендований до застосування при функцюналь-нiй диспепсп (ФД), гастроезофагеальнш рефлюкснiй хворобi (ГЕРХ), синдромi подразненого кишечника i гастропарезi рiзного генезу [11, 13]. Опублiкованi у метаанал1з1 2017 р. данi порiвняльно! ефективностi прокiнетикiв при лiкуваннi ФД показали, що мето-клопрамiд мае кращу ефективнiсть порiвняно з iTO-придом (OR (odds ratio — вщношення шансiв) 2,79; 95% довiрчий штервал (Д1) 1,29—6,21) [13]. Тож на сьогодш вiдсутнi Грунтовнi дослщження та перекон-ливi докази, що шдтверджують ефективнiсть застосування гтоприду при ДГР.
Вiдомо, що прокшетики е основою для лiкування ФД, але систематичнi огляди наводять суперечливi результати про !х ефективнiсть та безпеку [13—17]. За останш два роки в доступнш лiтературi наведеш результати трьох систематичних оглядiв та метааналiзiв рандомiзованих клiнiчних дослщжень (РКД) з вивчен-ня порiвняльно! ефективностi прокiнетикiв для лку-вання ФД [13-15].
У 2018 р. група канадських учених опублшувала результати пошуку систематичних оглядiв 43 РКД, що включав Кокрашвську бiблiотеку, електронш бази даних MEDLINE, EMBASE та CINAHL за перюд з 1946 по вересень 2017 р. 1з них у метаанал1з включено 29 РКД у паралельних групах за участю 10 044 хворих, у яких пор1внювали 6 прокiнетикiв з плацебо на предмет повно! вщсутност симптомiв або полiпшення симп-
томiв та балiв симптомiв у юнщ лiкування ФД [14]. У 10 РКД пор1внювали рiзнi прокшетики один з одним. Найбiльш часто застосовувався домперидон по 10 мг тричi на добу (у 8 iз 10 дослiджень). У лютому 2019 р. щ ж автори опублшували систематичний огляд даних i метааналiз 38 РКД, в яких первинним результатом були вщсутнють або полшшення диспептичних симптомiв в кшщ лiкування ФД [15]. За результатами двох проведе-них метааналiзiв не було встановлено вщмшностей мiж проюнетиками для полiпшення симптомiв ФД [14, 15]. Переносимють усiх препаратiв, о^м цизаприду, була доброю [15].
У 2017 р. групою корейських авторiв опублiкованi результати оцiнки порiвняльно! ефективност прокше-тикгв при лiкуваннi ФД. До метаанатзу 25 РКД ввш-шли 4473 пацieнти з ФД, яю отримували також 6 рiзних проюнетиюв або плацебо [13]. Встановлено, що мето-клопрамiд, тримебутин, мосаприд i домперидон показали кращу терапевтичну ефектившсть для лiкування ФД, шж iтоприд або акотiамiд. Незважаючи на побiчнi ефекти вiд прийому метоклопрамщу або домперидону, автори роблять висновок, що для полегшення симпто-мiв ФД може бути рекомендовано короткочасний при-йом цих ЛЗ [13].
Про доцтьнють i безпеку короткочасного прийому прокiнетикiв для лшування ФД свiдчать данi япон-ських авторiв ще у 2007 рощ [17]. Зпдно з результатами метаанал1зу 27 РКД з оцшки ефективностi 6 прокшети-кiв (метоклопрамщ, домперидон, iтоприд, тримебутин, цизаприд i мосаприд), цi препарати при лшуванш ФД значно бiльш ефективнi, шж плацебо, при короткочас-ному !х прийомi. А доцiльнiсть i можливють тривалого !х застосування потребуе подальшого вивчення [17].
До препаратiв з вираженими проюнетичними влас-тивостями також належить сульпiрид, осюльки, як i метоклопрамiд та домперидон, вiдноситься до специ-фiчних антагонiстiв дофамiнових рецепторiв, якi впли-вають на тонус i моторику ШКТ [12]. Препарати ще! групи призначають при ДГР, ФД, ГЕРХ, виразковш хворобi та шших захворюваннях ОТ. Якщо метоклопра-мщ е неселективним блокатором допамшу центрально! та периферично! ди, то сультрид е атиповим нейролептиком, похщним бензамiду з селективною блокадою центральних дофамiнових рецепторiв [12]. При при-йомi всередину сульпiрид дie також за рахунок блокади периферичних дофамшових рецепторiв кровоносних судин i гладких м'язiв ШКТ, що виявляеться в нормаль заци моторно! активност шлунка, кишечника, жовчно-го мiхура тощо [12]. Сульпiрид належить до ЛЗ, що мае широкий спектр терапевтично! активност та високий рiвень безпеки [12, 18]. У комплекснш терапи велико! кiлькостi хвороб ОТ використовуеться не лише анк-сюлиичний, соматотропний та анальгетичний ефект препарату, але i його проюнетичний вплив [12, 18, 19], протидиспептична дiя [18]. Також добре вiдомий його загоюючий ефект у комплексному лшуванш ерозивно-виразкових уражень шлунка, ДПК, кишечника [18].
Отже, незважаючи на рiзноманiтнiсть ЛЗ з прокшетичною дieю, можливост терапевтично! корекци порушень моторики ОТ й усунення ДГР на сьогодш е
досить обмежеш i включають використання лише ме-токпопрамiду, сульпiриду та сучасного селективного проюнетика ново! генераци iтоприду пдрохлориду у виглядi монотерапи або ж у комбшаци з препаратами УДХК. Основними недолiками застосування iтоприду та УДХК е тривалий прийом цих препарапв (не мен-ше 2 мю.) до досягнення позитивного терапевтичного ефекту [4, 11].
Вiдомi способи лiкування ДГР iз застосуванням прокiнетика в комплексi з базисною терашею основного захворювання, як правило, послаблюють або усувають патолопчний бiлiарний рефлюкс у шлунок i стравохiд, проте мають низьку ефективнiсть лшу-вання. Саме тому i виникла необхiднiсть оптимiзацi! лiкування ДГР у хворих на хрошчний гастрит (ХГ). З щею метою запропоновано короткочасне застосування двох препарапв прокшетично! дi! (подвiйне прокiнетичне лшування (ППЛ)), а саме комбiнацiю метоклопрамщу та сульпiриду в комплексi з базисною терашею ХГ.
Мета дослщження: ощнити ефективнiсть i безпеку комбшаци метоклопрамщу та сульпiриду при ДГР в комплексному лшуванш хворих на ХГ.
Завданням дослщження було розробити надшний споаб лiкування ДГР у хворих на ХГ з короткочасним призначенням ЛЗ iз широким спектром ди, максималь-ним прокiнетичним (за рахунок потенщювання синер-гiчно! ди двох медикаментiв) та мiнiмальним побiчним впливом (безпека короткочасного прийому прокше-тикiв), який дозволить усунути основний симптомо-комплекс кпiнiчних проявiв жовчного рефлюкс-син-дрому, досягти кпiнiчного й ендоскошчного одужання та забезпечити шдвищення ступеня ефективностi його лiкування. Первинною юнцевою точкою перiоду лiку-вання була повна вщсутшсть або полшшення симпто-мiв у кiнцi лшування [14, 15, 20, 21].
Матерiали та методи
Наведене дослiдження засноване на ретроспективному аналiзi результапв обстеження та лiкування 30 амбулаторних пащентав з ДГР та ХГ вшом вiд 22 до 45 роыв ((28,6 ± 4,8) року), яы звернулися за медич-ною допомогою з рiзними диспептичними розладами чи абдомшальним болем. Чоловiкiв було 9 (30 %), жь нок — 21 (70 %).
Критерiями включения пацiентiв у дослiдження були особи зртого вiку (вiд 22 до 45 роив) з клшч-ними проявами диспептичного та/чи абдомшального синдромiв рiзного ступеня вираженостi на тлi ХГ з су-путшм ДГР. Хворi вiком понад 45 роив не включали-ся у дослщження через високу ймовiрнiсть наявносп супутньо! (коморбiдно!) патологГ!, що обмежуе вибiр терапГ!.
1з дослiдження виключалися хворi з клiнiчними проявами ДГР за наявноста «тривожних» симпто-мiв; пацiенти до 20 рокiв та лггаього вiку у зв'язку зi збiльшенням ризику розвитку побiчних ефекпв при застосуваннi метоклопрамiду у дггей, пiдлiткiв та осiб лiтнього i старечого вiку [22]. Групу виключення ста-новили також пацiенти, яким проводилися оперативнi
втручання на органах черевно'1 порожнини (зокрема, резекшя шлунка, холецистектомiя), тобто з так званим вторинним ДГР [6].
Ушм патентам проводилося обстеження зпдно з дiагностичним алгоритмом при недослщженш дис-пепси'. Дiагностика захворювань ШКТ Грунтувалася на ретельному анамнестичному та кшшчному об-стеженнi хворих iз застосуванням загальнокшшчних, бiохiмiчних, шструментальних ^броезофагогастро-дуоденоскопiя (ФЕГДС) з бюпшею, рН-метрiя, уль-тразвукове дослiдження оргашв черевно!' порожнини, рентгенологiчне дослiдження шлунка та кишечника)
1 лабораторних дослщжень (пстолопчне дослщжен-ня бiоптатiв СОШ, iнфiкованостi H.pylori швидким уреазним чи морфолопчним методом). Дiагноз ХГ верифтэвано на пiдставi результатiв морфологiчного дослщження СОШ. Дiагноз патологiчного ДГР вста-новлювали згiдно з критерiями J.K. Lin et al. (2003) при ФЕГДС, оскшьки найбтьш поширеним на сьогодт методом дiагностики бiлiарного рефлюксу е ендоско-пiчний [1—5, 23].
Л^вання хворих проводили згiдно з Ушфшованим клiнiчним протоколом первинно'1 медично'1 допомоги «Диспепшя», затвердженого Наказом МОЗ Украши № 600 вiд 03.08.2012 р. та рекомендащями Консенсусу Маастрихт III (2005) i Маастрихт IV (2010). На фот дотримання дiетичних рекомендацiй базисну терапiю основного захворювання, що включала 10-денний курс трикомпонентно'1 антигелiкобактерноï терапи', поедну-вали з двома препаратами синергiчноï да, а саме про-кiнетиком метоклопрамiдом та атиповим нейролептиком з проюнетичними властивостями сульшридом, за аналопчним принципом в режимi короткочасно'1 сту-пiнчастоï терапи' [20, 21].
Для виршення поставленого завдання запропоно-вано споаб лiкування ДГР у хворих на ХГ, який здш-снювався таким чином: препарати спочатку признача-ють парентерально (внутрiшньом'язово сульпiрид по
2 мл (100 мг) на шч 6 дшв та паралельно метоклопра-мiд по 2 мл (10 мг) через 12 год — 5 дшв) з подальшим переходом на прийом ix усередину протягом 14 дшв (сульшрид по 1 капсуш (50 мг) двiчi на добу i метокло-прамщ по 1 таблетцi (10 мг) три рази за 30 хв до прийо-му îxi). Загальна тривалють лiкування — 20 дшв. Саме юнування двох лiкарськиx форм цих прокшетиыв (iн'екцiйноï i таблетовано'1) дозволяе проводити сту-пiнчасту тератю, швидко i дiево коригуючи жовчний рефлюкс-синдром [20—21]. На завершення курсового лшування всiм хворим проводилося контрольне ендо-скопiчне дослiдження.
Оцiнка ефективносп ППЛ проводилася за такими критерiями: швидисть купiрування больового синдрому; швидысть усунення основних клiнiчниx про-явiв диспептичного синдрому за рахунок нормалiзацiï моторики антродуоденально'1 зони (нудоти, блюван-ня жовчю, вiдчуття переповнення шлунка, тяжкост у шлунку, дискомфорту в етгастри', гiркоти у рота, вщ-рижки, печи', здуття живота, зниження апетиту тощо); зникнення ендоскотчних ознак ДГР при контрольнiй ФЕГДС тсля проведеного курсового лiкування.
Статистичну обробку отриманих результат спо-стереження проводили зпдно з алгоритмом статистич-ного аналiзу даних, опису та надання яысних змiнних [24—26] з використанням пакета програм MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium, 1993-2019 [27].
У проведеному дослщженш аналiзувалася частота прояву у хворих низки яысних показниыв (клшчних симптомiв, синдромiв та результати його лшування, ризик розвитку побiчноï дй' вiд використання ППЛ), де змшна ознака мае лише два значення — «так/ш», «е побiчнi ефекти/вiдсутнi» тощо. Такi яысш данi, що аналiзуються в медичних дослщженнях i мають лише два значення, називають бшарними або дихотомiчни-ми змiнними [24, 25].
При опис якiсних змiнних бiнарного типу для кожного значення вказували абсолютну величину, а також процентну частку ознаки у структурi вше!" су-купностi (точкова оцiнка частоти прояву ознаки) з розрахунком штервально'1 оцшки цiеï величини — 95% довiрчого iнтервалу (95% Д1, вiд англ. confidence interval) [24-27].
Для визначення впливу ППЛ на змшу частоти про-явiв основних клiнiчних синдромiв на тлi зникнення ендоскопiчних ознак бшарного рефлюксу застосо-вували непараметричний критерш Мак-Немара для пов'язаних (залежних) груп спостереження, у яких патента виступають як власний контроль або в досль дженнях типу «до i тсля» [24-27].
Оцшка ризику побiчноï дй' комбiнацi'i метоклопра-мщу та сульпiриду при лiкуваннi ДГР в комплекс з ба-зисною терашею ХГ проводилася на пiдставi визначення рiвня значимостi 95% Д1 для частки з урахуванням бiномiнального розподiлу ознаки («наявнiсть — вщсут-нiсть ускладнення») [26].
Використання статистичного аналiзу дало змогу шдтвердити або вiдхилити прийняте рiшення та сфор-мулювати статистичнi гiпотези. Для перевiрки ста-тистичних гiпотез сформульована нульова гшотеза H0 [24-26]: запропонований спошб лiкування не е ефек-тивним i безпечним.
Вщповщно, альтернативною гiпотезою Ha, яка приймаеться у випадку вщхилення нульово'1 гшоте-зи, е така [24, 25]: запропонований споаб лiкування е ефективним i безпечним.
Для перевiрки нульово'1 гiпотези був використаний критерш Мак-Немара (для зв'язаних груп при опис результапв дослщження у парних спостереженнях — «до i тсля») [24, 25, 27].
Результати
КлМчно у хворих на ХГ з жовчним рефлюкс-синдромом вiдмiчали три основш синдроми: прояви диспептичного синдрому (ДС) виявлеш у 24 хворих ((80,0 ± 7,3) %; 95% Д1 51,26-119,03 %), абдомшаль-ного синдрому (АС) — у 13 оаб ((43,30 ± 9,04) %; 95% Д1 23,07-74,10 %), астеновегетативного синдрому (АвС) — у 18 ошб ((60,00 ± 8,94) %; 95% Д1 35,5694,83 %).
Частота (%) розвитку основних клМчних симпто-мiв при ДГР у хворих на ХГ наведена на рис. 1.
Проведена оцшка ефективност ППЛ при ДГР у комплексному лшуванш хворих на ХГ. Частота проявiв основних кшшчних синдромiв у хворих ощнювалася до та пiсля запропонованого способу лкування. Резуль-тати проведеного порiвняння частот бiнарних ознак у двох пов'язаних (залежних) групах спостереження (ви-падок парних спостережень) з використанням крите-рш Мак-Немара i точно! вiрогiдностi (бiномiнальний розподiл) поданi у табл. 1 та на рис. 2.
При використанш нового способу лшування ДГР у хворих на ХГ у жодного пащента не виявлено побiчно-го впливу ЛЗ. При розрахунках, якi заснованi на використанш нормального розподту вибiрки, це означае, що оцiнка ризику побiчно! дИ, як i 95% Д1, дорiвнюе нулю [26]. Але це суперечить здоровому глузду.
Саме тому проведеш розрахунки 95% Д1 для частки на пiдставi бшомшального розподiлу (рис. 3) [26], що дозволяе ощнити ризик побiчного впливу ЛЗ. Для цьо-го спочатку слщ знайти на горизонтальнiй ос точку, яка вiдповiдае вибiрковiй частщ р (у даному випадку — нуль). Далi iз цiе! точки слщ провести перпендикуляр до мюць перетину з парою кривих, яы вiдповiдають числу об'ему вибiрки. Вертикальш координати точок перетину i е меж 95% Д1. У нашому випадку для п = 30 нижня межа Д1 — 0, а верхня — близько 0,12. Отже, з вiрогiднiстю 95 % ми можемо стверджувати, що ризик розвитку побiчно! дп вiд використання ППЛ не пере-вищуе 12 %.
Обговорення
Вщомо, що одним iз основних методiв бюстатис-тики при проведеннi медичних дослщжень е перевiрка статистичних гшотез [24, 25]. Для перевiрки нульово! гiпотези при порiвняннi у вибiрках, яю пов'язанi попарно (дослщження «до i шсля» лiкування), викорис-таний критерiй Мак-Немара [24, 25, 27].
Аналiз ефективностi запропонованого способу ль кування проводили з урахуванням оцшки динамiки клiнiчних симптомiв i синдромiв та ендоскопiчних змiн в кiнцi лiкування. Пiсля призначення ППЛ в комплек-сi з базисною терапiею ХГ у бiльшостi пащенпв на 2—3 день лiкування вiдмiчалися покращення самопочуття, апетиту, припинення блювання, зменшення гiркоти у ротi, вщрижки, нудоти, печи, а впродовж наступних деюлькох днiв зменшення i дискомфорту, вщчуття пе-реповнення в шлунку та абдомiнального болю, яю до 5—7 дня суттево зменшувалися i повнiстю зникали до 10—12 дня терапи. На завершення курсового 20-денно-го лiкування клiнiчнi прояви абдомшального синдрому повнiстю зникли у 97 % хворих, а симптоми диспеп-тичного синдрому — вщповщно у 93 % пащентав. Лише у трьох пащентав залишалися перiодично виникакш, незначнi клiнiчнi прояви жовчного рефлюкс-синдро-му: у двох осiб спостериалася вiдрижка повiтрям, а в одше! — незначний дискомфорт в етгастри. 1нтенсив-нiсть проявiв та частота розвитку залишково! симптоматики значно зменшилися. У кiнцi лiкування у 90 %
Етап спостереження Диспептичний синдром Абдомшальний синдром Астеновегетативний синдром о о .Q
наявний вщсутнм наявний вщсутжй наявний вщсутжй с >
До лкування, n (%) 24 (80) 6 (20) 13 (43,3) 17 (56,7) 18 (60) 12 (40) 30
Пюля л^вання, n (%) 2 (6,7) 28 (93,33) 1 (3,3) 29 (96,7) 0 (0) 30 (100) 30
Критерм Мак-Немара, % 95% Д1 Значимють (p) —73 33 Вщ -89,16 до -57,51 < 0,0001 -40,0 Вщ -57,53 до -22,47 0,0005 -60,0 Вщ -77,53 до -42,47 < 0,0001
Рисунок 1 — Частота прояву (%) кл'1шчних симптом'в при ДГР у хворих на ХГ
Таблиця 1 — Змна частоти проявiв диспептичного, абдомнального й астеновегетативного синдромiв при ДГР у хворих на ХГ у процеЫ лкування й основн критерп пор'/вняння
Рисунок 2 — Змна частоти (%) основних кл 'н'чних синдром '1в при ДГР у хворих на ХГ до i псля ППЛ
хворих ефект лшування ощнений як дуже хороший (повна вщсутнють симптомiв), а у 10 % — як хороший (полшшення симптомiв).
Шсля проведеного лшування при контрольнiй ФЕГДС ендоскошчш ознаки ДГР та запальних змш СОШ (гiперемiя, набряк СОШ, забарвлення вмюту шлунка у жовтий колiр) повнiстю зникли в усiх хворих.
Вщомо, що для визначення впливу лкування на змiну частоти прояву симптому чи синдрому застосо-вуеться непараметричний критерiй Мак-Немара для пов'язаних вибiрок (дослiдження «до i шсля» лшуван-ня) [24, 25, 27]. Через 20 дшв лiкування ДГР у хворих на ХГ з використанням ППЛ виявлеш статистично значимi змши частоти проявiв ДС, АС i АвС (вщпо-вiдно двосторонш значення р < 0,0001; р = 0,0005 i р < 0,0001 за критерiем Мак-Немара). Це е свщченням того, що мiж цими двома пропорцiями iснуе суттева рiзниця [25, 27]. Проведений статистичний аналiз свiдчить про ефективнiсть запропонованого способу лшування ДГР у хворих на ХГ. Саме тому нульова статистична гшотеза про вщсутшсть кишчного ефек-ту ППЛ вщкидаеться i приймаеться альтернативна гiпотеза [24, 25]: запропонований споаб лiкування е ефективним.
Швидке усунення основного симптомокомплексу кшшчних проявiв ДГР пов'язане з фармаколопчними властивостями метоклопрамiду i сульпiриду, осильки останнi е представниками одше! групи сучасних про-кшетиыв (антагонiстiв дофамiнових рецепторiв). В1до-мо, що центральним антидофамiновим ефектом суль-пiриду вважають дiю на дофамшерпчш рецептори ОТ, зокрема, на пторичну частину шлунка — вiн сприяе шдвищенню тонусу пiлоричного сфiнктера, посилюе i синхронiзуе (нормалiзуе) гастропiлородуоденальну моторику, що спричиняе спорожнення шлунка та пе-решкоджае рефлюксу жовчi у шлунок [12].
Метоклопрамiд уже бтьше 40 рокiв використо-вувався в гастроентерологи i набув почесного звання «робоча конячка прокшетиив». Вiн блокуе централь-нi та периферичнi Б2-рецептори, стимулюе вивть-
Рисунок 3 — 95% Д1 для часток, що обчисленi на п 'щстав! бномнального розподлу (Гланц С., 1999. С. 214-5)
нення ацетилхолшу з постганглюнарних нервових заинчень, а також е агошстом 5-HT4- i антагонiстом 5-HT3-рецепторiв. Завдяки цим механiзмам реалiзу-ються проинетичш ефекти препарату, переважно на piBffl проксимальних вiддiлiв ОТ. Метоклопрамiд зни-жуе рухову активнiсть стравоходу, пдвищуе тонус ниж-нього стравохщного сфшктера, полiпшуе евакуацiю 1'ж1 3i шлунка за рахунок пiдвищення тонусу його тта та зростання фазово! активност антрального вiддiлу. Од-ночасно з цим розслаблюються верхнi вiддiли тонко! кишки, запобиаючи розвитку ДГР та блюванню, при-скорюеться транзит по тонкш кишцi [11].
На сьогодш через побiчнi ефекти використання метоклопрамщу е обмеженим. Вираженiсть побiчних ефекпв за тривалого застосування перевищуе пози-тивнi прокiнетичнi й антиеметичнi дл метоклопра-мiду та обмежуе тривалють його прийому [11]. У 2017 рощ опублтэваш данi про розвиток тзньо! дискше-зй', що пов'язано iз кумулятивним впливом препарату в результат тривалого його використання (бтьше 90 дшв) [28].
Про доцтьшсть i безпеку короткочасного призна-чення метоклопрамiду як проинетика при ФД свщчать результати метааналiзу 27 кшшчних дослiджень (за пе-рюд з 1951 по 2005 р.) японських авторiв ще у 2007 рощ [17] та 25 РКД групи корейських авторiв в 2017 р. [13].
На нашу думку, саме за рахунок !х синерпчно! дц як антагонiстiв дофамiнових рецепторiв i досягаеться по-тенцiювання прокшетичного впливу. Саме це i забез-печуе бiльш потужний вплив на зникнення симптомiв ДГР та позитивно впливае на перебiг хвороби, оскшь-ки дозволяе швидко та дiево усунути основнi клiнiчнi прояви жовчного рефлюкс-синдрому, сприяе стiйкiй i тривалш ремюи. Ефективнiсть лiкування ДГР шдтвер-джена не лише суб'ективними, а й ендоскотчними до-слiдженнями.
Отже, короткочасне призначення комбшаци мето-клопрамщу та сульпiриду (ППЛ) в режимi стушнчасто! терапй' дозволяе прискорити редукцш основних клшч-них проявiв жовчного рефлюкс-синдрому, досягти кль
шчного й ендоскотчного одужання i, вщповщно, сут-тево скоротити потребу у тривалш терапй' iншими ЛЗ.
У 2016—2017 рр. в лiтературi з'явилися публiкацiï про можливiсть застосування ППЛ, зокрема призна-чення комбшацй' метоклопрамiду та еритромiцину в штенсивнш терапй', за наявностi затримки випорож-нення шлунка при критичних захворюваннях [29, 30].
Переносимiсть застосування комбшацй' цих ЛЗ у вшх хворих була хорошою. Побiчних ефектiв ППЛ у пащентав не зареестровано. На нашу думку, зменшення тривалост застосування метоклопрамщу е клю-човим моментом у мiнiмiзацiï ризикiв використання цього препарату у складi ППЛ, що узгоджуеться з результатами опублшованих метааналiзiв про доцiльнiсть та безпеку короткочасного призначення прокшетиыв [13, 17]. З вiрогiднiстю 95 % ми можемо стверджувати, що ризик розвитку побiчноï дй' вiд використання ППЛ не перевищуе 12 %.
Висновки
1. При лшуванш ДГР у хворих на ХГ короткочасне призначення комбшацй' метоклопрамщу та сультриду в режимi ступiнчастоï терапй' шдвищуе ефективнiсть лiкування: сприяе швидкому зникненню бiльшостi клiнiчних проявiв та ендоскотчних ознак жовчного рефлюкс-синдрому, що дозволяе ютотно покращити загальний стан пащенпв i полiпшити яисть ix життя.
2. Синергiзм дй' сульпiриду та метоклопрамщу при лiкуваннi ДГР та потенцшвання ix прокiнетичного впливу забезпечуе бтьш потужний вплив на нормаль зацiю гастропшородуоденально! моторики, що дозволяе швидко та дiево усунути основний симптомокомп-лекс клiнiчниx проявiв жовчного рефлюкс-синдрому, досягти клiнiчного й ендоскотчного одужання, сприяе стшкш i тривалш ремюй'.
3. Запропонований споаб лiкування е не лише ефективним, але й безпечним: з вiрогiднiстю 95 % мож-на стверджувати, що ризик побiчноï дй' ППЛ не пере-вищуе 12 %.
Конфл^ iHTepeciB. Автор заявляе про вiдсутнiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
References
1. Mazurenko NN. Duodenogastric reflux in children: modern view on the problem]. Vestnik VGMU. 2018;17(1):23-33. doi: 10.22263/2312-4156.2018.1.23. (in Russian).
2. Tel'nykh YV, Abgadzhava EZ, Kon'kov MY. Biliary reflux-gastritis: etiology, pathogenesis and modern principles of treatment. Klin Med (Mosk). 2016;94(6):454-7. (in Russian).
3. Galiev ShZ, Amirov NB. Duodenogastric reflux as a cause of reflux-gastritis. Vestnik Sovremennoi Klinicheskoi Medici-ny. 2015;8(2):50-61. (in Russian).
4. Zviagintseva TD, Chernobai AI. Duodenogastric reflux in the practice of a gastroenterologist: obvious dangers and hidden threat. Zdorov'ja Ukrai'ny. Gastroenterology a, Gepatologija, Koloproktologija. 2012;(23):11. (in Russian).
5. Mikhailusov SV Bart BY, Mikhailusova MP, Nikolaeva AS. The biliary reflux (clinical features). Poliklinika. 2018;(4-
2):28-34. (in Russian).
6. Mabrut JY, Collard JM, Baulieux J. Le reflux biliaire duodéno-gastrique et gastro-œsophagien. Duodenogastric and gastroesophageal bile reflux. Journal de Chirurgie. 2006 Dec ;143(6):355-365. doi: 10.1016/S0021-7697(06)73717-6. (in French).
7. Tatsugami M, Ito M, Tanaka S, Yoshihara M, Matsui H, Haruma K, Chayama K. Bile acid promotes intestinal metaplasia and gastric carcinogenesis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2012 Nov;21(11):2101-7. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-12-0730.
8. Matsuhisa T, Arakawa T, Watanabe T, et al. Relation between bile acid reflux into the stomach and the risk of atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a multicenter study of 2283 cases. DigEndosc. 2013 Sep;25(5):519-25. doi: 10.1111/den.12030.
9. Kushnirenko IV, Maikova TV, Sirotenko IA. Violations of the motor-evacuation function of the stomach. Modern methods for their correction in chronic gastroduodenitis. Review and own research. Novosti Meditsiny i Farmatsii. Gastroenterologiia. 2011;(382):13-17. (in Russian).
10. Anderson S, Wilkinson M. Dyspepsia: recommended investigations and treatment. Prescriber. 2010; 21(18):31-42. doi: 10.1002/psb.667.
11. Babak OJa, Mozhyna TL. Prokinetic drugs (from metoclopramide to itoprid) in clinical practice. Modern Gastroenterology. 2008;(43):4-11. (in Ukrainian).
12. Gubergrits NB. Modern prokinetics. In: Gubergrits NB. Khronicheskaia abdominal'naia bol'. Biliarnaia bol'. Bol' pri zabolevaniiakh pecheni [Chronic abdominal pain. Biliary pain. Pain in liver disease]. Donetsk: OOO Lebed'; 2006. 68-72 pp. (in Russian).
13. Yang YJ, Bang CS, Baik GH, et al. Prokinetics for the treatment of functional dyspepsia: Bayesian network meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2017 Jun 26;17(1):83. doi: 10.1186/s12876-017-0639-0.
14. Pittayanon R, Yuan Y, Bollegala NP, Khanna R, Leontiadis GI, Moayyedi P. Prokinetics for functional dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 18; 10:CD009431. doi: 10.1002/14651858.CD009431.pub3.
15. Pittayanon R, Yuan Y, Bollegala NP, et al. Prokinetics for functional dyspepsia: a systematic review and meta-analysis of randomized control trials. Am J Gastroenterol. 2019 Feb;114(2):233-243. doi: 10.1038/s41395-018-0258-6.
16. Tack J, Van den Houte K, Carbone F. The Unfulfilled Promise of Prokinetics for Functional Dyspepsia/Postprandial Distress Syndrome. Am J Gastroenterol. 2019 Feb;114(2):204-206. doi: 10.14309/ajg.0000000000000072.
17. Hiyama T, Yoshihara M, Matsuo K, et al. Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in patients with functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol. 2007 Mar;22(3):304-10. doi: 10.1111/j.1440-1746.2006.04493.x.
18. Kolyutskaya EV. Role of sulpiride in the treatment of somatoform disorders. Meditsinskiy sovet. 2017;(17):20-24. doi: 10.21518/2079-701X-2017-17-20-24. (in Russian).
19. Gucalenko OO, Katerenchuk IP, Salo LM, et al. Therapeutic efficacy of eglonil in the complex treatment of patients with combined pathology of the gastrointestinal tract and psychosomatic disorders. In: Babak OJa, Bojko TJ, Gravirovs'ka NG, et al, authors; Filippov JuO, editor. Gastroenterologija: mizhvidomchyj zbirnyk [Gastronetrology: interdepartmental collection]. Dnipro; 2005. 617-622 pp. (in Ukrainian).
20. Gucalenko OO. Sposib likuvannja duodenogastral'nogo refljuksu u hvoryh na hronichnyj gastryt [Method of treatment of duodenogastric reflux in patients with chronic gastritis]. Patent UA № 110408, 2016. (in Ukrainian).
21. Gucalenko OO. Registry 53/4/17. Method of treatment of duodenogastric reflux in patients with chronic gastritis. In: Perelik naukovoi' (naukovo-tehnichnoi') produkcii', pryznachenoi' dlja vprovadzhennja dosjagnen' medychnoi' nauky u sferu ohorony zdorov'ja u 2017 roci [The list of scientific (scientific and technical) products intended for introducing the achievements of medical science into the healthcare sector in 2017]. Kyiv; 2018. 58-60 pp. (in Ukrainian).
22. Haunton V, Boovalingam P, Lo N. Managing upper gastrointestinal disorders in older people. Prescriber. 2010 Apr;21(8):45-50. doi: 10.1002/psb.620.
23. Lin JK, Hu PJ, Li CJ, Zeng ZR, Zhang XG. A study of diagnosis of primary biliary reflux gastritis. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2003 Feb;42(2):81-3. (in Chinese).
24. Rebrova Olu. Statisticheskii analiz meditsinskikh dannykh. Primenenie paketa prikladnykh programm STATISTICA [Statistical analysis of medical data. Application of the STATISTIC A application package]. 3rd ed. Moscow: MediaSfera; 2006. 134-184 pp. (in Russian).
25. Cehmister JaV, Gurjanov VG, Ljah JuJe, Parij VD, Korotkyj OV, Chalyj OV. Posibnyk z biostatystyky. Analiz rezul'tativ medychnyh doslidzhen' u paketi EZR (R—statistics): navchal'nyj posibnyk [Manual on biostatistics. Analysis of the results of medical research in the package EZR (R-statistics): a manual].
Kyiv: Vistka; 2018. 208 p. (in Ukrainian).
26. Glantz SA. Primer of Biostatistics. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division; 199 7. 473 p.
27. MedCalc Statistical Software version 18.11.6. Ostend, Belgium: MedCalc Software bvba; 2019. Available from: https:// www.medcalc.org/index.php.
28. Kaplan S, Staffa JA, Dal Pan GJ. Duration of therapy with metoclopramide: a prescription claims data study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Aug; 16(8):878-81. doi: 10.1002/pds.1397.
29. Taylor SJ, Allan K, McWilliam H, et al. A randomised controlled feasibility and proof-of-concept trial in delayed gastric emptying when metoclopramide fails: We should revisit nasointesti-nal feeding versus dual prokinetic treatment: Achieving goal nutrition in critical illness and delayed gastric emptying: Trial of nasoin-testinal feeding versus nasogastric feeding plus prokinetics. Clin Nutr ESPEN. 2016 Aug;14:1-8. doi: 10.1016/j.clnesp.2016.04.020.
30. Baradari AG, Khajavi MR, Firouzian A, et al. Effects of combined prokinetic administration on gastric emptying in critically ill patients. Arab J Gastroenterol. 2017Mar;18(1):30-34. doi: 10.1016/j.ajg.2017.01.007.
OTpuMaHo/Received 02.08.2019 Рецензовано/Revised 15.08.2019 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 29.08.2019 ■
Information about author
Olha Hutsalenko, PhD, Associate Professor at the Department of Internal Medicine 2 with Occupational Diseases, For correspondence: State Higher Education Institution of Ukraine "Ukrainian Medical Stomatological Academy'; Shevchenko st., 23, Poltava, 36011, Ukraine; e-mail: [email protected], phone: +38 (066) 862-83-63; ORCID iD: http://orcid.org/0000-0001-8313-3201
Гуцаленко О.А.
Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава, Украина
Оптимизация лечения дуоденогастрального рефлюкса у больных хроническим гастритом
Резюме. Актуальность. Известные способы лечения дуоденогастрального рефлюкса с применением прокинетика в комплексе с базисной терапией хронического гастрита, как правило, имеют низкую эффективность лечения. Цель исследования: оценить эффективность и безопасность комбинации метоклопрамида и сульпирида (двойного проки-нетического лечения) при дуоденогастральном рефлюксе в комплексном лечении больных хроническим гастритом. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 30 больных с дуодено-гастральным рефлюксом и хроническим гастритом в возрасте от 22 до 45 лет. Лечение проводили согласно Унифицированному клиническому протоколу «Диспепсия» (приказ МЗ Украины № 600 от 03.08.2012 г.) и рекомендациям Консенсуса Маастрихт III (2005) и Маастрихт IV (2010). Базисную терапию хронического гастрита сочетали с двумя препаратами синергического действия, а именно прокине-тиком метоклопрамидом и препаратом с прокинетически-ми свойствами сульпиридом, по аналогичному принципу в режиме кратковременной ступенчатой терапии. Статистическую обработку результатов проводили согласно алгоритму анализа качественных данных с использованием пакета
программ МеёСа1с 2019. Анализировалась частота проявления качественных бинарных переменных с расчетом 95% доверительного интервала (ДИ). Для определения влияния лечения на изменение частоты проявления клинических синдромов применяли критерий Мак-Немара для связанных групп. Оценка риска побочного действия комбинации препаратов проводилась на основании определения уровня значимости 95% ДИ для доли с учетом биноминального распределения признака («наличие — отсутствие осложнения»). Сформулированы нулевая и альтернативная статистические гипотезы. Результаты. Проявления диспептического, абдоминального и астеновегетативного синдромов обнаружены соответственно у 24 ((80,0 ± 7,3) %; 95% ДИ 51,26-119,03 %), 13 ((43,00 ± 9,04) %; 95% ДИ 23,07-74,10 %) и 18 больных ((60,00 ± 8,94) %; 95% ДИ 35,56-94,83 %). Через 20 дней лечения на фоне исчезновения эндоскопических признаков билиарного рефлюкса обнаружены статистически значимые изменения частоты проявлений диспептического, абдоминального и астеновегетативного синдромов (соответственно двусторонние значения р < 0,0001; р = 0,0005 и р < 0,0001 по критерию Мак-Немара). Синергизм действия метоклопра-мида и сульпирида как антагонистов дофаминовых рецеп-
торов и потенцирование их прокинетического влияния при лечении дуоденогастрального рефлюкса в комплексе с базисной терапией хронического гастрита способствует быстрому исчезновению большинства клинических проявлений желчного рефлюкс-синдрома, позволяет достичь клинического и эндоскопического выздоровления и обеспечивает стойкую и длительную ремиссию. Переносимость комбинации препаратов у всех больных была хорошей. Побочных
эффектов не зарегистрировано. Более того, с вероятностью 95 % доказано, что риск побочного действия не превышает 12 %. Выводы. Кратковременное назначение комбинации метоклопрамида и сульпирида в режиме ступенчатой терапии является не только эффективным, но и безопасным, что соответствует альтернативной статистической гипотезе. Ключевые слова: дуоденогастральный рефлюкс; хронический гастрит; двойное прокинетическое лечение
O.O. Hutsalenko
Ukrainian Medical Stomatological Academy, Poltava, Ukraine
Optimizing of duodenogastric reflux therapy in patients with chronic gastritis
Abstract. Background. The known methods of duodenogastric reflux treatment which include prokinetics administration against the background of chronic gastritis standard therapy, as a rule, have the low therapeutic efficacy. The aim of the research was to assess the efficacy and safety of metoclopramide and sulpiride combination (dual prokinetic treatment) for duodenogastric reflux in comprehensive treatment of patients with chronic gastritis. Materials and methods. The study is based on the retrospective analysis of the findings obtained while examining and managing 30 patients with duodenogastric reflux and chronic gastritis aged from 22 to 45 years. The patients received treatment in accordance with the Standardized Clinical Protocol of Primary Care "Dyspepsia", approved by the Order of the Ministry of Health of Ukraine No. 600 of August 3, 2012, and recommended by Maastricht III (2005) and Maastricht IV (2010). The basic therapy for chronic gastritis was combined with two drugs of synergistic effect, namely, prokinetic metoclopramide and sulpiride with prokinetic properties by similar principle in the regimen of short-term step therapy. The statistical processing of data was carried out according to the algorithm for qualitative data analysis with MedCalc 2019 software package. The study includes the analysis of manifestation incidence of qualitative binary variables with calculation of 95% confidence interval. When determining the effect of dual prokinetic treatment on the change of clinical syndromes manifestation incidence, we used McNemar test for related groups. The study evaluated the risk of side effects of meto-clopramide and eglonil combination on the basis of assessment
the significance value 95% confidence interval, considering binominal distribution of a sign (presence or absence of complication). The study presented formulation of the null and alternative statistical hypotheses. Results. The manifestations of dyspeptic, abdominal and astheno-vegetative syndromes were detected in 24 ((80.0 ± 7.3) %; 95% CI 51.26-119.03 %), 13 ((43.00 ± 9.04) %; 95% CI 23.07-74.10 %) and 18 patients ((60.00 ± 8.94) %; 95% CI 35.56-94.83 %), respectively. After 20 days of dual prokinetic treatment, the statistically significant changes in the incidence of dyspeptic, abdominal and astheno-vegetative syndromes manifestations were observed in patients against the background of endo-scopic signs of bile reflux elimination (bilateral values p < 0.0001; p = 0.0005 and p < 0.0001, respectively, according to the McNe-mar test). The synergism of metoclopramide and eglonil effect as dopamine receptor antagonists and prokinetic effect potentiation in combination with standard therapy contribute to the rapid elimination of the most clinical manifestations of the bile reflux syndrome, make it possible to achieve clinical and endoscopic recovery and ensure steady and long-term remission. The toler-ability of drug combinations was good in all patients; they did not present with side effects. Moreover, the risk of side effects did not exceed 12 % with 95% probability. Conclusions. The short-term administration of metoclopramide and sulpiride combination in step therapy regimen is not only effective but also safe, which corresponds to the alternative statistical hypothesis. Keywords: duodenogastric reflux; chronic gastritis; dual proki-netic treatment
