CC BY
74
{^¿¿//ребёнка
КлУчна гастроентеролопя / Clinical Gastroenterology
УДК 616-056.11:664.236 DOI: 10.22141/2224-0551.13.0.2018.131178
Казицька Н.М.
Державний заклад «Днпропетровська медична академя МОЗ Укра'/ни», м. Дн!про, Укра/на
КлЫчы особливост перебку непереносимостi глютену без целiакiT у дiтей
For cite: Zdorov'e rebenka. 2018;13(Suppl 1):S50-S53. doi: 10.22141/2224-0551.13.0.2018.131178
Резюме. У cmammi наведетрезультати клтжо-лабораторного обстеження 19dimeü вжом eid 7 мюящв до 7poKie, яким був встановлений дiагноз неnереносимостi глютену без целiакii. Проаналiзованi кишковi та noзакишкoвi симптоми при цш нозологи. Подана покрокова дiагнoстична стpатегiя встановлення дiагнoзу непеpенoсимoстi глютену без целiакii. Ключовi слова: непереносимкть глютену; дти; дiагнoстика
Вступ
Важливу роль у молекулярнш струкгурi та власти-востях клейковини пшениц! вщграють два основних запасних бшки ендосперму зерна: глiадин i глютенiн. Алелi ген1в цих бшюв використовуються в селекцц пшеницi як маркери господарсько! якостi зерна. Так, чим бшьший вмiст цих бшюв у зерш, тим вища як1сть його клейковини [1]. За останш два сторiччя змiнились умови харчування людства: пшеничну клейковину активно додають до продукпв з метою покращення якос-тi готових виробiв. Клейковина пщвищуе харчову цш-нiсть муки, збшьшуе вихщ готово! продукцц, пщвищуе пухюсть i формостiйкiсть хлiбних виробiв, уповшьнюе черствшня [1, 2]. Тому одшею з причин поширення глютенозалежних захворювань е пщвищене наванта-ження глютеном харчового рацiону сучасно! людини. 1ншою гiпотезою значного зростання глютенозалежних хвороб е припущення, що трансгенш сорти пше-ницi для захисту в!д шкiдникiв мiстягь гени шпб!гор!в протеаз (особливо трипсину) та амшаз [8]. Iнгiбiтори амшаз-протеаз мають високу стiйкiсть до ферментiв шлунково-кишкового тракту людини та визначеш як алергени, вiдповiднi за астму пекарiв. Тому при по-паданнi трансгенних злаюв до шлунково-кишкового тракту iнгiбiтори блокують вiдповiднi ферменти людини, що утруднюе перетравлювання клейковини та створюе умови для токсично! д! глютену на слизову оболонку тонкого кишечника [8].
Нова класифiкацiя глютенiндукованих захворювань за !х патогенезом була запропонована у 2011 рощ та вперше був видшений анi автоiмунний, аш алергiйний тип: непереносимiсть глютену без цель аки (НГБЦ) [8, 9]. Частота ще! патолог!! в дорослш популяц!! США становить 0,55 % [5], а серед пащен-т!в !з д!агнозом «синдром подразненого кишечника» (за Римськими критер!ями II) — до 28 % випадюв [3]. Дослщження анамнезу життя пащенпв !з НГБЦ виявило наявшсть таких захворювань, як алерпя у дитинств!, супутн! атошчш захворювання, множин-на харчова непереносимють, втрата маси т!ла й ане-м1я [4, 10].
На вщмшу в!д цел!ак!!, що супроводжуеться авто-!мунними ураженнями тонкого кишечника й шших оргашв (щитопод!бно! та пщшлунково! залоз, печш-ки, головного мозку тощо), утворенням авто!мунних антит!л до тканинно! трансглютамшази та розви-тком атроф!! слизово! оболонки тонкого кишечника, НГБЦ супроводжуеться т!льки клтчними симптомами без ураження структури слизово! тонко! кишки [6]. За лггературними даними, у клтчнш картин! НГБЦ серед дорослих спостер!гаються кишков! та позакиш-ков! симптоми [9, 10] (табл. 1).
Супутш авто!мунш ураження у пащенпв !з НГБЦ спостер!гаються нечасто (1,3 %) [9], тод! як при це-л!ак!! !х частота сягае 5—19 %. Також залишаеться на обговоренш питання про роль НГБЦ у розвитку
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» («¿dorov'e rebenka»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Казицька Наталя МиколаТвна, кандидат медичних наук, асистент кафедри педетри 3 та неонатологи, ДЗ «Днтропетровська медична академ1я МОЗ УкраТни», вул. Вернад-ського, 9, м. Днтро, 49044, УкраТна; e-mail: kazytskaya.natalya@gmail.com; контактний тел.: (0562) 31 29 47.
For correspondence: Natalia Kazytska, PhD, Assistant at the Department of pediatrics 3 and neonatology, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine', Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: kazytskaya.natalya@gmail.com; phone (0562) 31 29 47.
шизофренГ! та розладiв аутистичного спектра. Було визначено, що хворi з НГБЦ на провокацго глюте-ном реагують бГльш вираженими кишковими або позакишковими симптомами та бГльш швидко (вщ декiлькох годин до декiлькох дiб) на вiдмiну вiд пащенпв iз целiакieю, у яких розвиток симптомiв спо-стерiгаeться бГльш повГльно протягом тижнiв або мь сящв [9].
Для НГБЦ харакгернi тльки антиглiадиновi антитГла класу IgG, якi визначалися у 56,4 % пащенпв [10]. Антигiла класу IgA до тканинно! трансглютамгнази та ендомiзiю, антитГла до дезамiнованих пептиде глГа-дину класу IgG не були виявлеш у жодного хворого з НГБЦ [9, 10]. Специфiчнi антитгла у дней вiком до 2 роюв слщ визначати при нормальному рiвнi загального IgA у сироватщ кровi дитини для запобггання отриман-ню хибнонегативного результату.
Генетичнi маркери целГакГ! (DQ2/DQ8) [7, 8] при НГБЦ зустрГчаються у 50 % випадюв, що лише незна-чно частiше, нГж у загальнш популяци (30 %) [8].
Пстолопчш дослiдження слизово! оболонки тонко! кишки у пащенпв з НГБЦ показали нормальну архiтекгонiку ворсин або незначш запальнi змГни вщповщно до Marsh 0—1, переважно внаслщок еози-нофГльно! шфГльтраци дванадцятипало! та тонко! кишок [4, 8].
Ще одним дiагностичним тестом для НГБЦ може стати провокуюча дiета з глютеновмiсними продуктами (наприклад, 1—2 скибочки бГлого хлiба на добу) протягом 2 тижшв, яку призначають пГсля проведен-ня 4-8-тижневого курсу безглютеново! дiети [9]. Од-нак такий пщхщ не припустимий у педГатрГ! через зна-чний ризик виражених клГнГчних ефектiв вщ впливу глютену. Для дiтей мтмальний термiн безглютеново! дiети при НГБЦ становить 6—12 мюящв. ПГсля цього часу можливе введення глютену в ращон дитини за умови вщсутносп клГнГчних симптомГв захворюван-ня та негативного результату дослГдження сироватки кровГ хворого на наявнГсть антиглГадинових антитГл класу IgG.
ПГдсумуемо даагностичш кроки для встановлення дГагнозу непереносимостГ глютену без целГакГ!:
— виключити в родинному анамнезГ целГакгю або шшГ автоГмуннГ нозологГ!;
— виключити наявнГсть у пащента ендомГзГальних автоантитГл, автоантитГл до тканинно! трансглютамь нази та дезамшованим пептидам глГадину, якг визна-чаються на фонГ глютенвмюно! дети;
— виключити дефщит IgA загального у детей ран-нього вку;
— виключити наявнГсть специфГчних IgE до пше-ницГ;
— визначити у сироватщ кровГ пацГента антиглГа-диновГ антитГла класу IgG;
— отримати клГнГчний ефект пГсля призначення безглютеново! дети.
Рекомендовано такг дГагностичнГ кроки:
1) визначити гаплотип гешв другого класу гюгосу-мГсностГ DQ2/DQ8;
2) отримати нормальш бГоптати слизово! оболонки тонкого кишечника;
3) отримати повернення симптомГв захворювання пГсля вживання глютену (для дорослих).
Мета: визначити особливостГ клшГчного перебггу непереносимостГ глютену без целГакГ! у дГтей.
Матерiали та методи
ПГд нашим спостереженням була група з 19 дГтей, у яких виявлеш антитадиновГ антитГла класу IgG. Визначалася наявнГсть кишкових (бГль у животГ, метеоризм, синдром дааре!, синдром запору, порушення апетиту) та позакишкових (порушення фГзичного роз-витку, порушення функцГ! нервово! системи, шюрне висипання, анемгя, порушення сну) симптомГв. До-датково всГ дГти були обстежеш на полГморфГзм 13910 С/Т гена лактази.
Результати та обговорення
За перГод 2016—2018 рр. нами була вщбрана група з 19 дГтей вГком вщ 7 мюящв до 7 роюв, у яких виявлеш антиглГадиновГ антитГла класу IgG у величинах вщ 13,49 МО/мл до 102 МО/мл (середне значення — 53,9 МО/мл) при негативних результатах показниюв Гнших глютенозалежних захворювань. Переважна
Таблиця 1. Частота окремих кл1н1чних симптом1в, як спостер1гаються при непереносимост глютену
без цел1аки у дорослих
Кл^чний симптом Частота виявлення, %
Бть у живот 68
Шшрне висипання 40
Головний бiль 35
«Туманний розум» 34-42
Втома 33-36
Дiарея 33
Депресiя 22
Анемiя 20
Ошмшня в ногах, руках, пальцях 20
Бть у суглобах 11
бшьшють дотей (n = 17) були раннього в1ку. За гендер-ним розподлом: 5 довчат i 14 хлопщв. У родинному анамнез1 пльки одше! дитини був наявний цукровий д1абет 1-го типу, 1нша авто1мунна патолопя не виявле-на, що пщтверджуе «неавто1мунний» механ1зм розви-тку дано! патологИ [9].
Bei доги звернулись з приводу гастроштестинальних скарг. Так, на запори скаржились 8 хворих (42 % ви-падкв), доарейний синдром виявлявся у 10 дней (53 % випадов), метеоризм — 15 дотей (79 %), бть у живой — 10 дней (53 %). Зниження апетиту спостерггалося у 10 дотей (53 %), тод як у 5 дотей (26 %) апетит був значно пщвищений. За лггературними даними, у дорослих пащенпв 1з НГБЦ найчаспше (68 %) спостер1гались аб-дом1нальний бгль i д1арейний синдром (33 %) [9, 10].
Зважаючи на л1тературн1 джерела щодо превалю-вання позакишкових симптом1в у дорослих пащенпв, хворих на НГБЦ [9, 10] (табл. 1), нами було ощнено ф1зичний i нервово-психчний розвиток дотей, стан нервово! системи (за даними консультативного ви-сновку л1каря-невролога), стан шк1ри, наявн1сть ане-мц, алерг1чних захворювань тощо. Затримка ф1зично-го розвитку виявлена у 10 д1тей (53 % випадов), серед яких у 4 хворих спостеркався пщвищений апетит, дти добре харчувались. Синдром г1перактивност1 та дефь циту уваги визначався у 7 хворих (37 %), розлади ау-тистичного спектра демонстрували 3 дитини (16 %), а на порушення шчного сну скаржилися батьки 7 дней (37 %). Переважна бшьшють хворих (68 % випадов) мали шк1рне висипання, з приводу якого вони були обстежеш у алерголога, але тгльки у трьох випадках (16 %) серолог1чно була пщтвердджена алерг1чна природа шк1рних симптом1в. У 4 д1тей (21 % випадов) був виражений сверб1ж шюри. Деф1цитна анем1я при р1в-ш гемоглоб1ну, що вимагав призначення препарапв зал1за, спостер1галася у 26 % випадюв (5 дотей).
Беручи до уваги тривалий анамнез патолог1чного стану (затримка зростання, шк1рне висипання, невро-лог1чна симптоматика, анем1я), ц1 дни спостеряалися у багатьох л1кар1в, проходили поглиблене бюх1м1чне та генетичне обстеження. Так, у 4 пац1ент1в була виявлена гшергомоцистешем1я (21 % випадюв), у 2 д1тей д1агностовано м1тохондр1альн1 дисфункцИ, пщтвер-джен1 генетичним дослщженням. При обстеженн1 д1тей методом пол1меразно! ланцюгово! реакцц поль морф1зм 13910 С/Т гена лактази, гомозиготний варь ант С/С спостер1галися у 10 хворих (53 % випадюв), у шших дотей був виявлений гетерозиготний вар1ант пол1морф1зму гена С/Т. Тобто гомозиготних носИв мутантного вар1анта гена Т/Т (з1 збереженням високо! лактазно! активност1) не було виявлено у жодного об-стеженого пащента.
Bti д1ти були переведен1 на безглютенову дату мь н1мум на 12 мюяц1в; у вск отримана позитивна динамка як кишкових, так i позакишкових симптом1в.
Висновки
Превалювання злаково! доети сучасно! людини: хл1бн1 та макаронн1 вироби, злаков1 каш1, харчов1 на-п1вфабрикати на основ1 т1ста або з патровкою, про-
дукти промислового виробництва (ковбаси, соуси, морозиво, йогурт, вершкове масло, розчинна кава, жувальна гумка тощо) — та лки, як1 мютять прихова-ний глютен, збГльшуе схильнють людей до розвитку негативних реакцш на клейковину злак1в. НаявнГсть здуття i болГв у животГ, перюдГв дГарейного синдрому (особливо рецидивуючого), хронГчних запорГв, як1 спостерГгаються у дГтей Гз шк1рним висипанням, анемГею, зниженим апетитом, порушенням зросту, патолопею нервово! системи (розлади аутистичного спектра, синдром гшерактивносп та дефГциту уваги), мае спонукати лГкаря до подальшого дГагностичного пошуку. Виявлений щГльний зв'язок нозологи НГБЦ i дефГциту ферменту лактази (гомозиготний варГант гена лактази 13910 С/С спостерГгався у переважнш бГльшосп дотей) дае можливГсть лжарю обГзнано та своечасно надати консультативну допомогу щодо осо-бливостей харчування дотей.
Отже, токсична дгя злаково! клейковини не обме-жуеться розвитком патологи кишечника, а впливае i на фГзичне зростання дитини, нервову систему, гемо-поез тощо, значно попршуе як1сть життя дитини та и родини. Тому лГкарГ повинш мати настороженГсть з приводу виявлення глютенГндукованих захворювань, особливо серед дитячого населення.
Конфлiкт штереав. Автор заявляе про вщсутшсть конфлГкту ГнтересГв при шдготовщ дано! статтГ.
References
1. Chekalin MM, Tishchenko VM, Batashova ME. Selekcija i genetyka okremyh kul'tur [Breeding and genetics of certain crops]. Poltava: FOP Govorov SV; 2008. 368р. (in Ukrainian).
2. Tarasjuk OI, Pochinok VM, Morgun VV. Genetic polymorphism in composition of alleles GLI- / GLU lici of winter bread wheat high quality lines. Visnik Harkivskogo nacional'nogo agrarnogo universitetu, Serija Biologija. 2015;2(35):72-79. (in Ukrainian).
3. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, et al. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: A double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol. 2011 Mar;106(3):508-14; quiz 515. doi: 10.1038/ajg.2010.487.
4. Carroccio A, Mansueto P, Iacono G, et al. Non-celiac wheat sensitivity diagnosed by double-blind placebo-controlled challenge: Exploring a new clinical entity. Am J Gastroenterol. 2012 Dec;107(12):1898-906; quiz 1907. doi: 10.1038/ajg.2012.236.
5. Digiacomo DV, Tennyson CA, Green PH, Demmer RT. Prevalence of gluten-free diet adherence among individuals without celiac disease in the USA: results from the Continuous National Health and Nutrition Examination Survey 2009-2010. Scand J Gastroenterol. 2013Aug;48(8):921-5. doi: 10.3109/00365521.2013.809598.
6. Mansueto P, Seidita A, D'Alcamo A, Carroccio A. Non-celiac gluten sensitivity: Literature Review J Am Coll Nutr. 2014;33(1):39-54. doi: 10.1080/07315724.2014.869996.
7. Monsuur AJ, Wijmenga C. Understanding the molecular basis of celiac disease: what genetic studies reveal. Ann Med. 2006;38(8):578-91.
8. Sapone A, Bai JC, Ciacci C, et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Med. 2012Feb 7;10:13. doi: 10.1186/1741-7015-10-13.
9. Sapone A, Leffler DA, Mukherjee R. Non-Celiac Gluten Sensitivity — Where are We Now in 2015? Pract Gastroenterol. 2015;143:40-48.
10. Volta U, Tovoli F, Cicola R, et al: Serological tests in gluten sensitivity (nonceliac gluten intolerance). J Clin Gastroenterol. 2012 Sep;46(8):680-5. doi: 10.1097/MCG.0b013e3182372541.
Отримано 02.03.2018 ■
Казицкая Н.Н.
Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Клинические особенности течения непереносимости глютена без целиакии у детей
Резюме. В статье приведены результаты клинико-ла-бораторного обследования 19 детей в возрасте от 7 месяцев до 7 лет, которым был поставлен диагноз непереносимости глютена без целиакии. Проанализированы кишечные и внекишечные симптомы при этой нозоло-
гии. Представлена пошаговая диагностическая стратегия постановки диагноза непереносимости глютена без целиакии.
Ключевые слова: непереносимость глютена; дети; диагностика
N.M. Kazytska
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Clinical features non-coeliac gluten sensitivity in children Abstract. The article presents the results of clinical and this disease are analyzed. A step-by-step diagnostic strat-laboratory examination of 19 children aged 7 months to egy for the diagnosis of non-coeliac gluten sensitivity is 7 years who were diagnosed with non-coeliac gluten sen- presented.
sitivity. The intestinal and extra-intestinal symptoms in Keywords: gluten intolerance; children; diagnosis
