CC BY
26
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
Результаты. Было выявлено, что прошедшие обучение по непрерывному профессиональному образованию медицинские работники сталкиваются с большим количеством проблем при внедрении полученных навыков в медицинских учреждениях. Условия обучения часто отличается от реальной рабочей обстановки. Поэтому применение на практике навыков, полученных медицинскими работниками, а также решения проблем, препятствующих оказанию медицинской помощи, требуют систематической поддержки. Мониторинг и оценка или последующее наблюдение после обучения является важным компонентом учебного процесса непрерывного профессионального образования, способствующим применению и закреплению навыков, полученных во время обучения, а также решения проблем, возникающих во время внедрения непрерывного профессионального образования.
В целях изучения эффективности обучения проводилось тестирование обученных медицинских ра-
ботников, оценка учебных программ, контроль проведения тренингов в областных и районных учебных центрах. Хорошим методом мониторинга являлась оценка обучения другими специалистами.
Выводы. Необходимо регулярно проводить мониторинг по НПО медсестер. Составить график проведения мониторинга и оценки НПО медсестер. Утвердить с приказом органов управления здравоохранением, график проведения мониторинга и оценки НПО медсестер. Ежеквартально проводить мониторинг и оценку по НПО медсестер. Ежеквартально предоставлять, отчёт органов управления здравоохранением о проделанной работе специалистами по мониторингу и оценке НПО медсестер. Ежеквартально осведомлять руководство районных медицинских объединений о полученных результатах во время мониторинга. Оказать соответствующую помощь при выявлении недостатков и проблем. Подготовить из числа местных тренеров специалистов по самооценке.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИИ
И ВОПРОСЫ ИХ КОРРЕКЦИИ
Гафуров Б.Г., Максудова Л.Б.
Врожденные и приобретенные заболевания сосудов головного мозга не являются редкой патологией и вносят определенный вклад в летальность, в том числе у пациентов молодого возраста. Среди различных форм цереброваскулярной патологии артериове-нозные мальформации (АВМ) головного мозга остаются одной из причин инвалидизации и смертности населения трудоспособного возраста (Свистов Д.В., 2002; Peters D.G. et al., 2001; QureshiA.I. et al., 2005). У 7—14,0% больных с манифестацией заболевания в виде судорожных припадков в течение первого года происходят внутричерепные кровоизлияния. Отдаленный прогноз при консервативном лечении неблагоприятен: глубокая инвалидизация наступает у 48,0% носителей АВМ, а 23,0% больных погибают от внутричерепных кровоизлияний (Гайдар Б.В.,2002). При АВМ полушарной локализации дебютом проявления у трети больных является судорожный синдром. Основной причиной «агрессивного» подхода к лечению пациентов с артериовенозными мальформациями остается риск внутричерепного кровоизлияния (Гайдар Б.В. и др., 2000). Клинически АВМ проявляются в виде двух основных синдромов - геморрагического и псевдоту-морозного. Помимо основных проявлений, при АВМ могут отмечаться преходящие или постепенно нарастающие очаговые неврологические симптомы, головные боли, сосудистый шум в голове, признаки внутричерепной гипертензии и т.д. АВМ практически всегда имеет те или иные клинические проявления. Случайной диагностической находкой АВМ бывают сравнительно редко (Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., 2002).
Практический опыт работы в экстренной службе показал, что наиболее частой формой клинического проявления АВМ являются эпилептические припадки, которые носят обычно вторично - генерализованный характер и отличаются клиническим полиморфизмом.
Имеются такие данные, что при височно-глубинных и лобных локализациях АВМ эпилептические припадки могут носить псевдоабсансный и бессудорожный характер.
Материал и методы. За период с 2008 по 2012 гг. в экстренном порядке поступили 95 больных с судорожным синдромом, у которых в последующем были обнаружены АВМ полушарной локализации. Средний возраст больных 27+6,4 года. Лиц женского пола было 35, мужского - 60. Средний размер АВМ - 2,4 х 3,8 см3.
Результаты. Приступы в виде псевдоабсансов в два раза чаще наблюдались у лиц женского пола с лобной локализацией АВМ. У 4 больных АВМ располагалась в левой лобной области. На момент приступа клинически псевдоабсанс имел характер кратковременных выключений сознания длительностью 3-6 секунд с клоническими подергиваниями глазных яблок влево и вверх. Причиной обращения в стационар стал первый эпизод вторично - генерализованного эпилептического припадка в виде тонико -клонических поддергиваний, а также ротации головы и тела в сторону. Поводом для дальнейшего обследования и обращения в РНЦЭМП стал третий по счету эпилептический припадок генерализованного характера. Подробные анамнестические данные указывали на эпизоды, свойственные псевдоабсансу. Чаще эпилептические припадки тонического характера со вторичной генерализацией наблюдаются в височных и теменных долях головного мозга. По нашим данным, такая форма припадка чаще встречалась у лиц мужского пола (19) с преимущественной локализацией АВМ в височно-теменной долях левого полушария. Клинически эпилептические припадки проявлялись чертами джеконовских моторных приступов, начинающихся в правой половине лица, и затем распространяющихся по правой половине тела. У 1 мужчины тонический припадок носил
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
199
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
форму статуса с охватом правой руки и ноги и поворотом головы вправо. Данный случай представляет интерес в том плане, что даже в момент приступа у больного сохранялось сознание. Элементарные указания выполнял правильно, но с трудом левыми конечностями. Кроме того, в момент приступа и в течение 20-30 минут у больного отмечались явления грубой моторной афазии. У 3 лиц женского пола с левополушарным расположением АВМ также наблюдались джексонов-ские припадки со вторичной генерализацией на вторую половину тела, а у одной больной припадок носил фокальный характер без вторичной генерализации. То-нико - клоническая форма эпилептического припадка имела место обычно в тяжелых случаях вторично -генерализованного припадка, возникающего при темен-но-височной локализации АВМ у лиц женского и мужского пола. При затылочной локализации АВМ только у 1 больного мы наблюдали эпилептический припадок
в виде фотопсии с выпадением поля зрения пациента по типу гемианопсии, что указывало на левополушар-ное расположение процесса.
Всем больным была произведена МСКТ ангиография головного мозга, 16 - контрастная ангиография головного мозга, 8 - эндоваскулярная эмболизация АВМ.
Проспективное наблюдение за 8 больными с эмбо-лизированными АВМ в течение 1 года показало, что у 3 из них эпилептические припадки прекратились, у 3 отмечалось урежение эпиприступов до 3 раз в год, а у 1 частота эпиприпадков не изменилась.
Таким образом, чаще всего левополушарные АВМ височной и лобно-височной локализации осложняются эпилептическим синдромом. При эффективном эн-доваскулярном лечении АВМ головного мозга наблюдается не только выключение шунта, но и урежение эпилептических припадков.
ЛЕЧЕБНАЯ БРОНХОСКОПИЯ В ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ ВЗРОСЛЫХ
Гафуров З.К., Пахмурин И.Р., Гафуров Б.З., Назаров Н.Н., Абдужаббаров А.А., Бакиров Г.З., Усманов А.К., Меликузиев Э., Бойматов И., Касымов Ф.
Андижанский филиал РНЦЭМП
В Андижанском филиале РНЦЭМП за период с 2012 г. по первое полугодие 2013 г. у 309 пациентов было проведено 379 бронхоскопических исследования. Лиц мужского пола было 183 (59,2%), женского - 126 (40,8%), при этом пациентов наиболее трудоспособного возраста было 210 (67,9%).
Диагностические бронхоскопические исследования проведены в 125 (33%) случаях, лечебные (санацион-ные) трахеобронхофиброскопии (ТБФС) проведены в 254 (67%) наблюдениях. Из 254 санационных бронхоскопий 105 (41,6%) составили повторные процедуры. Чередование бронхоскопий и временной диапазон между ними определялся реаниматологами на основании выводов эндоскописта, соматического состояния пациента, клинико - лабораторных показателей и варьировался от ежедневных до одного раза за все время пребывания в реанимации пациента.
Все 254 санационных ТБФС выполнены трансинту-бационно или транстрахеостомически, наличие пути введения тубуса бронхоскопа имело большое значение в своевременном выполнении данного метода лечения, т.к. трансназальный или трансоральный методы проведения ТБФС предполагают наличие большего бронхоскопического опыта.
В подавляющем большинстве случаев - 193 (76%) санационные ТБФС были выполнены в условиях ней-рореанимационного отделения (НРО), в 53 (20,9%) наблюдениях проведены в отделении анестезиологии и реанимации (1-й реанимация), в отделении кардиоре-анимации (2-й реанимация) в 8 (3,1%) случаях.
Из 193 ТБФС, выполненных в НРО, подавляющее большинство случаев 187 (96,9%) были проведены пациентам с различными видами черепно-мозговых травм и инсультов сопровождавшихся дыхательными
осложнениями, в 6 (3,1%) наблюдениях выполнены пациентам с незавершенным суицидом, также осложненными дыхательными расстройствами.
Из 53 санационных ТБФС выполненных в 1-й реанимации, 26 (49%) выполнены пациентам после абдоминальных операций. Практически во всех случаях (24 (92,3%)) поводом для санации являлось наличие сопутствующей пневмонии, в 2 (7,7%) - возникший на дооперационном этапе аспирационный синдром Мендельсона. В 6 (11,3%) случаях санационные ТБФС выполнены пациентам после торакальных оперативных вмешательств, при этом в 2 (33,3%) случаях выполнены интраоперационные ТБФС, в остальных 4 (66,7%) также в связи с аспирационным синдромом на дооперационном этапе.
В отделении кардиореанимации проведено 8 санационных ТБФС, из них в 1 (12,5%) случае инфаркта миокарда, в 3 (37,5%) наблюдениях тромбоэмболии легочной артерии, в 4 (50%) случаях тяжелых форм бактериальной пневмонии.
Как было указано выше, во всех 254 случаях ТБФС осуществлялись трансинтубационно или транстрахе-остомически. Это существенно облегчает введение и проведение тубуса фибробронхоскопа в трахеоброн-хиальное дерево, что позволяет проводить санацион-ные ТБФС специалистам, не имеющим богатого опыта выполнения данной методики лечения.
Таким образом, в интенсивной терапии различных жизнеугрожающих состояний, сопровождающихся дыхательной недостаточностью, большое значение имеет своевременное и адекватное выполнение санацион-ных бронхофиброскопий, а наличие режима ИВЛ проводимого трансинтубационно или же транстрахеостомически значительно облегчает её проведение.
200
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
