CC BY
41
ВТОРИЧНЫЕ ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ Корабоев Ж.Ш. Самаркандский филиал РНЦЭМП
Вторичные послеожоговые пневмонии у детей наблюдаются во всех периодах ожоговой болезни, что часто осложняет её течение и приводит к летальным исходам.
Цель исследования. Изучение особенностей течения вторичной пневмонии (без ожога дыхательных путей) у детей с термической травмой.
Материал и методы. Нами проанализированы истории болезни 259 детей в возрасте от 2 до 14 лет, находившихся на лечении в отделении комбустиоло-гии Самаркандского филиала РНЦЭМП в 2000-2012 гг., мальчиков было 160, девочек - 99, общая площадь поражения от 3 до 50% поверхности тела. Пневмония диагностирована у 188 (72,5%) детей с ожогами, из них, у 169 (90%) детей отмечался отягощенный и у 19 (10%)-неотягощенный преморбидный фон. У 176 (93,6%) больных наблюдалась полиорганная недостаточность. Глубокие ожоги IIIБ-IV степени были у 204 (78,7%) больных.
Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от возраста: 1-я группа - дети в возрасте до 2 лет, 2-я - старше 2 лет. Группы были сопоставимы по глубине и площади ожогов.
Результаты. В 1-й группе пневмонии развивались у 11 (20%) из 55 детей: с поверхностными ожогами до 10% поверхности тела - у 15,8%, от 10 до 20% поверхности тела - у 30%, более 20% поверхности тела - у 40%.
Во 2-й группе (у 177 детей из 204) пневмонии преимущественно развивались при глубоких ожогах 3% и более поверхности тела (от 17 до 88,5% случаев).
При изучении частоты пневмонии в зависимости от локализации поражения выявлено следующее: из 17 больных с глубокими ожогами волосистой части головы, лица и шеи течение заболевания осложнилось
пневмонией у 13 (76,4%). Высокая частота данного осложнения наблюдалась и при локализации глубоких ожогов (у 83) в области туловища и грудной клетки (74,6%). Ожоги конечности реже (3,5% случаев) сопровождались пневмонией.
Клиническое течение пневмонии при ожоговой болезни у детей вариабельно. Вторичные пневмонии чаще наблюдались в стадии токсемии (у 73%), реже -в стадии септикотоксемии (у 27%). Начало пневмонии диагностировать трудно.
Присоединение пневмонии у всех больных сопровождалось усилением лихорадочной реакции, одышкой, цианозом, нарастанием лейкоцитоза и ускорением СОЭ. У 29 детей отмечался влажный кашель и соответствующие аускультативные изменения в легких. Однако своевременная диагностика вторичной пневмонии у детей с ожоговой болезнью представляет большие трудности, поскольку она развивается на общем тяжелом фоне, обусловленным интоксикацией. В связи с этим решающее значение, особенно в раннем детском возрасте, приобретает рентгенологическое исследование (рентгенография грудной клетки в двух проекциях). В большинстве случаев имела место бронхопневмония (правосторонняя у 27%, левосторонняя - у 24,5%, двусторонняя - у 49,5%). Среди больных с данными осложнениями преобладали дети грудного возраста (73,5%).
В 1/3 всех случаев пневмонии у пострадавших с полиорганной недостаточностью и отягощенным пре-морбидным фоном закончились смертью.
Выводы. Вторичная пневмония является не только самым частым, но и самым тяжелым осложнением ожоговой болезни у детей, особенно раннего возраста, в сочетании с полиорганной недостаточностью, от которого нередко зависит исход страдания ребенка.
КЛИНИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ КОМПЛЕКСНОГО ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ПЕРИТОНИТОВ У ДЕТЕЙ
Косимое З.Н., Рахимов Б.С., Аллаев М.Я., Абдувалиева Ч.М., Рахмонов А.А., Косимое О.З.
Андижанский филиал РНЦЭМП
Лечение гнойных перитонитов (ГП) является одной из актуальных проблем хирургии. Поиск новых методов борьбы с интраабдоминальной инфекцией не прекращаются на протяжении всего периода хирургического лечения перитонита. Летальность вследствие перитонита остается высокой.
Нами разработан алгоритм, последовательность действия комплексного лечения данной патологии.
Клинические алгоритмы комплексного лечения ГП были разработаны исходя из 4-х принципов лечения гнойной хирургической инфекции: —воздействие на макроорганизм; —хирургическая тактика и санация местного очага; —воздействие на микроорганизм; —диспансеризация и реабилитация больных. Воздействие на макроорганизм.
Предоперационная подготовка.
Катетеризация центральных вен. Это обеспечивает:
а. Большую скорость инфузии
б. Возможность контроля ЦВД
в. Продолжение инфузии во время и после операции.
1.1.2. Дозированная по объему, времени и качественному составу инфузионная терапия:
а. Обезвоживание не более 10% от массы тела. 2025 мл/кг в течение 2 часов.
б. Обезвоживание более 10 % от массы тела. 25-50 мл/кг в течение 2-3 часов.
в. Катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза
1.1.3. Подготовка ЖКТ.
а. Опорожнение желудка
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
б. Постоянный зонд в желудке
в. Осмотр per rectum
1.1.4 Эффект от предоперационной подготовки.
а. Стабилизация АД
б. Стабилизация ЦВД
в. Увеличение диуреза
1.2 Обезболивание.
1.2.1 Многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ
1.2.2 Интубационный наркоз
1.2.3 Спиномозговая анестезия
1.2.4 Интраоперационная новокаиновая блокада рефлексогенных зон - корень брыжейки тонкой, ободочной и сигмовидной кишки
1.2.5 Перидуральная анестезия после операции
1.3 Послеоперационный период
1.3.1 Адекватное обезболивание
1.3.2 Анальгетики (наркотические и ненаркотические)
1.3.3 Эпидуральная анестезия
1.3.4 Иглорефлексо аналгезия
1.3.2 Сбалансированная инфузионная терапия в количественном и качественном компоненте.
а. Суточная потребность с учетом патологических потерь
б. Коррекция электролитов, назначение в количестве в 2-3 раза больше суточной потребности (калий, натрий, хлор)
1.3.3 Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности
а. Адекватная легочная вентиляция
б. Проведение ранней ИВЛ
в. Восстановление ОЦК
г. Нормализация микроциркуляции в органах и тканях
д. Коррекция метаболизма
е. Выведение токсинов
ж. Антиоксидантная защита
з. Профилактика и лечение почечной и печеночной недостаточности
и. Инактивация ферментов
к. Поддержание иммунитета больного
л. Парентеральное питание
1.2.4 Восстановление функции кишечника
а. Оральная декомпрессия
б. Анальная декомпрессия
в. Стимуляция перистальтики кишечника (прозерин, димеколин, препараты калия)
г. ГБО по показаниям
2. Хирургическая тактика и санация местного очага
2.1 Лапаротомия
а. Срединная трасректальная справа у детей младшего возраста
б. Срединная у детей старшего возраста
в. В зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширить вверх или вниз
2.2 Устранение или надёжная изоляция источника перитонита
2.2.1 Не протирать гной марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки.
2.2.2 Не удалять плотный фибринозный налет из-за опасности десеризации
2.2.3 Промывание брюшной полости (0,02 % раствором фурацилина, 0,3 % электрохимически активированного раствора калия хлорида (ЭХАР - анолит так как он содержит активированный хлор и кислород)
2.2.4 Создание интраоперационно локальной абдоминальной гипотермии:
а. Снижение интенсивности обменных процессов
б. Подавление резорбтивной функции брюшины и уменьшение эндотоксикоза
в. Достижение сосудосуживающего эффекта с повышением системного АД
2.3 Декомпрессия кишечника
2.3.1 Назогастральная интубация тонкой кишки по Эбботу-Миллеру на 70-90 см дистальнее связки Трейтца
2.3.2 Зондирование толстой кишки через анус
2.3.3 Декомпрессия, кишечный лаваж, энтнросорб-ция
2.3.4 Раннее энтеральное питание, что восстанавливает функциональную активность ЖКТ, снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов
2.3.5 Энтеростомия и цекостомия
При значительном синдроме тонкокишечной недостаточности с деструктивными изменениями в стенке кишечника:
а. Ретроградная интубация тонкой кишки через илеостому по Житникову
б. Антеградная интубация тонкой кишки, через ею-ностому по Baker
в. Трансцекальная интубация тонкой кишки по Ми-щереву и Трояну
2.4 Завершение операции
2.4.1 Дренирование брюшной полости многоканальными хлорвиниловыми дренажами, полупроницаемой мембраной
2.4.2 Оставление в ране дренажей. При тотальном абсцедируюшем перитоните - перитонеостомия
2.4.3 Отрытый метод - оставление брюшной полости открытой для последующей запланированной санации. Показания:
а. Тотальный перитонит с явлениями полиорганной недостаточности
б. Массивные каловые загрязнения брюшины
в. Признаки анаэробной инфекции
г. Высокий риск эвентрации. При этом больной находится на ИВЛ длительное время
2.4.4 Закрытый метод. Рану не зашивают, но изолируют от внешней среды (марлевые салфетки, синтетические материалы)
3. Воздействие на микроорганизм.
Антибактериальная терапия
3.1 Местный (внутрибрюшинный) - через микроирригатор, дренажи (1% раствор диоксидина)
3.2 Общий
а. Внутривенно
б. Внутриартериально
в. Внутримышечно
г. Внутрипортально - в круглую связку печени
д. Эндолимфатически
1. Антеградный - через лимфатические сосуды стопы, паховой области
2. Ретроградный - через грудной лимфатический проток
268
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
3. Внутритканевой - через голень и забрюшинное пространство
3.3 До микробиологической верификации возбудителя, эмперически лучше цефалоспорины сочетаются с аминогликазидами
3.4 Иммунотерапия
3.4.1 Пассивная - иммуноглобулин, антистафилококковый у-глобулин, плазма, эритроцитарная масса, тималин
3.4.2 Активная - по мере улучшения состояния больного анатоксины и вакцины
4. Диспансеризация и реабилитация
Дети, перенесшие тяжелый перитонит, должны находится под диспансерным наблюдением.
В течение 6 месяцев освободить от физических занятий в школе
В год 2 раза профилактическое лечение спаечной болезни - электрофорез ферментов на брюшную стенку, рассасывающая терапия.
В год 4 раза - УЗ исследование брюшной полости для исключения внутрибрюшинных инфильтратов.
Таков принципиальный план комплексного лечения ГП у детей.
В процессе лечения все лечебные мероприятия и дозы препаратов должны индивидуализироваться.
Назначение строго регламентируется по времени.
Необходимо иметь почасовой график ведения больного.
Несмотря на некоторые изменения графика в зависимости от состояния больного, стратегическая линия будет сохранена.
В детском хирургическом отделении АФ РНЦЭМП в 2010-2012 гг. на лечении находились 227 детей с различными формами перитонита в возрасте от 0 до 15 лет, из них было 135 (59,47%) мальчиков и 92 (40,53%) девочек.
Острый аппендицит явился причиной перитонита у 161 (71%) ребенка, кишечная непроходимость -у 28 (12,3%), травмы органов брюшной полости - у 18 (7,9%), интрагенитальная патология у девочек - у 6 (2,5%), перитонит новорожденных - у 7 (3,2%), ущемленная грыжа - у 5 (2,2%), осложнения абдоминальных операций - у 2 (0,9%).
Общая летальность - 2,2% (5), 3 (1,3%) умерли от перитонита новорожденных.
ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ КАК ОДНА ИЗ ПРИЧИН СУДОРОЖНЫХ СОСТОЯНИИ У ДЕТЕЙ
Кураматов Ш.Ю., Ким К.А., Юлчиев Х.М. Ферганский филиал РНЦЭМП
Судороги - внезапное непроизвольное сокращение скелетных мышц, сопровождающееся нарушениями сознания разной степени выраженности. Судорожный синдром - частая ургентная патология детского возраста. Распространённость судорог у детей составляет 17-20 случаев на 1000 детского населения.
Частое развитие судорог в детском возрасте объясняется особенностями незрелой нервной системы ребёнка, склонной к развитию общемозговых реакций на раздражение. Однако современными учеными было замечено, что судорожное состояние не всегда обусловлено общемозговой реакцией нервной системы, зачастую причинами судорог могут быть вирусные, в частности энтеровирусные диареи.
Согласно последним данным, существует около 10 групп кишечных вирусов, среди которых наиболее распространенными являются: ротавирусная, энтерови-русная и аденовирусные инфекции. На ротавирусные инфекции (в быту их называют кишечным гриппом) по статистике приходится около половины всех кишечных заболеваний. Кишечная вирусная инфекция начинается обычно остро, внезапно, протекает чаще с высокой температурой, многократной рвотой и обильным и частым водянистым светло-желтым стулом. Энтеровирусные болезни протекают также очень остро, с высокой температурой, но диагностируются сложнее, поскольку имеют крайне разнообразную клиническую картину (мышечные и головные боли, лихорадочное состояние, воспаление носоглотки, слезоточивость,
светобоязнь, судороги, боли в сердце, учащенный пульс, слабость, сонливость, понос). Энтеровирусы могут поражать не только желудочно-кишечный тракт, но и центральную нервную систему, и сердце, и мышцы, и кожу. При аденовирусной инфекции гораздо более выражены катаральные явления (насморк, конъюнктивит), однако иногда аденовирусы поражают и слизистую тонкого кишечника, вызывая понос, отсутствие аппетита, реже - рвоту. Как правило, эти проявления характерны для острой стадии заболевания и держатся не дольше 2-3 дней.
В отделении экстренной педиатрии ФФРНЦЭМ в 2012 г. лечились 39 детей с судорогами на фоне вирусных диарей, которые протекали очень остро, с высокой температурой, судорогами, сопровождавшимися общей слабостью, сонливостью и поносом. Всем детям, кроме основного лечения, назначали противовирусные препараты, в частности анаферон детский, свечи виферон - 1 и др., которые дали положительный результат и способствовали скорейшему выведению ребёнка из острого состояния.
Таким образом, судороги не всегда являются результатом заболевания ЦНС, а могут быть спровоцированы также вирусной кишечной инфекцией. Судороги необходимо чётко дифференцировать по клиническим, лабораторным данным и досконально собранному анамнезу с целью точной постановки диагноза и выбора тактики лечения.
