CC BY
25
© Коллектив авторов, 2009
Т.А. Чеботарева', Л.Н. Мазанкова1, В.В. Малиновская2, С.К. Каряева3, В.В. Лазарев3
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА И ДРУГИХ ОРВИ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЙОНЕ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ
'Кафедра детских инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, Москва; 2ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва; 3кафедра поликлинической педиатрии ГОУ ВПО СОГМА Росздрава, г. Владикавказ, РФ
В статье изложены результаты комплексного исследования системного иммунитета у здоровых и часто болеющих детей (ЧБД), проживающих в г. Владикавказе, и проведена оценка эффективности противогриппозной вакцинации детей 2—6 лет с различным исходным состоянием иммунной системы. Выявленные до вакцинации изменения иммунитета требуют уточнения генеза и разработки региональных норм. Доказана клинико-иммунологическая эффективность вакцинации против гриппа здоровых детей и ЧБД. Детям с измененным иммунитетом, а также из группы ЧБД, показано дополнительное к противогриппозной вакцине применение препарата Виферон для оптимизации течения поствакцинального периода. Ключевые слова: здоровые и часто болеющие дети, иммунитет, вакцинация, грипп, ОРВИ, Виферон.
Authors present results of immune system complex study in healthy children and children with history of frequent acute respiratory infections (FARI) in Vladikavkaz (North Ossetia) and estimate efficacy of antiinfluenza vaccination in children aged 2—6 years with different initial state of immune system. Changes of immune system detected before vaccination need in accurate definition of their genesis and in outwork of regional norms. Authors showed clinical and immunological efficacy of anti-influenza vaccination both in healthy children and in FARI children. Viferon usage in addition to anti-influenza vaccination is indicated cases of changed immunity state and in FARI children for optimization of post-vaccinal period course. Key words: healthy children, children with history of frequent acute respiratory infections, immunity, vaccination, influenza, Viferon.
Острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), а в их числе и грипп, занимают ведущее место в инфекционной патологии у детей и являются серьезной проблемой здравоохранения. По данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии ФГУ Здравоохранения России, заболеваемость ОРВИ ежегодно составляет от 65 до 72 тыс случаев на 100 тыс детей в возрасте до 17 лет. Высоким риском инфицирования возбудителями ОРВИ характеризуются часто болеющие дети (ЧБД), формирующие особую группу диспансерного наблюдения. Причиной частых ОРВИ у детей этой группы, как правило, служат сочетания различных факторов. Среди них наиболее значимыми являются генетическая/конституциональная предрасположенность к повторным респираторным инфекциям, неблагоприятное перинатальное развитие, индивидуальные особенности иммунной системы, возрастные
особенности системы интерферонов (ИФН), преходящие отклонения функциональной активности иммунитета, в т. ч. вследствие персистирующих или перенесенных интеркуррентных инфекций, наличия очага хронической инфекции, соматической патологии, микроэлементозов, а также повышенная антигенная нагрузка при посещении детских дошкольных или школьных учреждений, раннее начало посещения детских организованных коллективов, неблагоприятное эпидемиологическое окружение в семье, экологическое неблагополучие, стресс. Последние из указанных факторов лежат в основе формирования аллергопатологии, вторичных иммунодефицитных состояний, очагов хронической инфекции ЛОР-органов у детей. Известно, именно у этих детей высок риск развития неблагоприятных исходов респираторного заболевания, что в свою очередь замыкает порочный круг.
Контактная информация:
Чеботарева Татьяна Александровна - канд. мед. наук, доц. каф. детских инфекционных болезней РМАПО Адрес: 125480 г. Москва, ул. Героев Панфиловцев, 28 Тел.: (495) 949-17-22, E-mail: [email protected] Статья поступила 28.08.09, принята к печати 23.09.09
Именно у этих детей зачастую профилактика ОРВИ оказывается несостоятельной.
Улучшение результатов профилактики ОРВИ и гриппа является целью многих исследователей. Предлагаются различные варианты комбинированного использования специфических и неспецифических средств - вакцин против гриппа и бактериальных возбудителей острых респираторных инфекций (ОРИ), иммуномодуляторов (ИФН, препаратов мембранных фракций). Комплексный подход позволяет снизить частоту интеркуррент-ных инфекций в вакцинальном периоде у ЧБД [1, 2], детей с сопутствующей аллергопатологией [3-5], очагами ЛОР-инфекции и сформировать качественный иммунный ответ на вакцинацию у детей с отклонениями в иммунной системе [6, 7].
Наиболее часто отклонения в иммунном статусе выявляются у детей, проживающих в районах экологического неблагополучия, что обусловлено техногенными загрязнениями, приводящими к изменению окружающей среды. Республика Северная Осетия-Алания расположена в предгорьях и на северных склонах Большого Кавказа и как все горные районы является особо уязвимой к антропогенному воздействию. В столице республики г. Владикавказе расположены два действующих предприятия цветной металлургии, выбрасывающих в атмосферу химические вещества с различ-
ной специфической токсичностью. Высокий уровень загрязнения почвы токсичными микроэлементами отмечается на жилых территориях и детских игровых площадках [8-10].
Одной из наиболее чувствительных систем организма, чутко реагирующих на контакт с химическими веществами на самых ранних этапах, является система иммунитета, выступающая как индикатор воздействия на организм различных антропогенных факторов. Экологическая ситуация в г. Владикавказе отличается крайним неблагополучием, а главные поллютанты, которыми являются тяжелые металлы, дают выраженный иммуносупрессорный эффект. Существует общая закономерность имму-нотоксических реакций: воздействие многих ксенобиотиков на развивающийся организм в раннем онтогенезе ведет к изменениям вилочковой железы и системы Т-лимфоцитов, что коррелирует с повышенным уровнем заболеваемости ОРИ. Их действие на более поздних стадиях онтогенеза и на зрелую иммунную систему в большей степени нарушает функцию В-лимфоцитов и продукцию антител.
Известно, что интеркуррентные заболевания в вакцинальный период возникают на фоне дисбаланса клеточного звена иммунитета, уменьшения продукции ИФН, поляризации ТИ1/ТИ2 в сторону нарастания [11]. Указанные иммунологические нарушения лежат в основе недостаточной эф-
3 - 19,8%
Рис. 1. Исходное состояние здоровья вакцинированных против гриппа детей.
1 - здоровые, 2 - дети с аллергопатологией, 3 - дети с хроническими очагами инфекции ЛОР-органов.
фективности вакцинации. Для коррекции исходных изменений иммунологических параметров, профилактики осложненного течения вакцинации и стимуляции специфического антителообразова-ния нами разработан способ противогриппозной вакцинации с дополнительным назначением препарата Виферон за 5 предшествующих вакцинации дней. Опыт применения Виферона свидетельствует о его выраженном иммуномодулирующем и профилактическом в отношении как гриппа, так и более широкого диапазона ОРИ эффектах [12-14], что в сочетании с удобной формой (свечи ректальные) делает целесообразным его применение.
Перед началом эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРИ (октябрь-ноябрь 2006 г.) на базе детских поликлиник №№1, 3 и 4 г. Владикавказа проведена вакцинация против гриппа 86 детей в возрасте от 2 до 6 лет. Была использована гриппозная субъединичная вакцина. Препарат вводили внутримышечно в наружную поверхность верхней трети плеча с помощью шприц-доз в объеме 0,25 мл детям до 3 лет и 0,5 мл детям в возрасте от 3 до 6 лет однократно. В соответствии с рекомендациями ВОЗ для сезона 2006/2007 гг. одна доза вакцины содержала по 15 мкг гемагглютинина каждого из 3 эпидемических штаммов вируса гриппа - А/Новая Каледония/20/99 (НШ1), А/Висконсин/67/05 (Н3Ш), В/Малайзия/2506/04. Вакцинации подлежали условно здоровые дети, не имеющие противопоказаний к прививке. Хронические заболевания вне обострения зарегистрированы у 28 (32,6%) детей: хронический аденоидит - у 10, хронический тонзиллит - у 7, аллергический ринит - у 2, поллиноз - у 1, аллергический дерматит - у 8 (рис. 1).
Из исследования были исключены дети, получавшие иммуномодулирующие препараты в течение предыдущих 6 месяцев, и дети, имеющие противопоказания к вакцинации. Наиболее частыми причинами медицинского отвода были острый период ОРИ и аллергия к белкам куриного яйца. Дети с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые могли повлиять на показатели иммунитета, в разработку также не включались.
В оценке переносимости вакцинации применяли понятие вакцинальная реакция - совокупность стереотипных реакций организма в ответ на иммунизацию, протекающих доброкачественно и обратимых в корот-
кие сроки. Степень выраженности общих и местных реакций определяли согласно требованиям МУ 3.3.2.1758-03 [15]. В течение 5 последующих после вакцинации суток ежедневно измеряли температуру тела и регистрировали общие и местные реакции.
Большую часть наблюдаемого контингента (48 человек - 55,8%) составили ЧБД. Включение ребенка в группу ЧБД проводили на основании анализа данных анамнеза жизни по сведениям первично-отчетной медицинской документации и анкетирования родителей, используя критерии, разработанные В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым (1986). Максимальное число эпизодов ОРИ в год составляло 12, но чаще регистрировалось от 7 до 9 эпизодов -54,2% ЧБД. У детей из группы ЧБД в 1,9 раз чаще, чем у эпизодически болеющих детей (ЭБД) выявлялись хронические очаги ЛОР-органов (хронический аденоидит, хронический тонзиллит).
Клинико-иммунологическую оценку вакцинального процесса проводили с учетом исходного состояния здоровья детей, с одной стороны, и наличия дефицита параметров иммунитета - с другой.
Для оценки клеточного звена иммунитета определяли общее количество лейкоцитов и лимфоцитов в % и в 1 мкл крови, количество Т-лимфоцитов (CD3+), их субпопуляций (CD4+ и CD8+) и их соотношение - имму-норегуляторный индекс (ИРИ), относительное и абсолютное содержание натуральных киллеров (CD16+), количество CD25+, CD95+. Оценку клеточного звена иммунитета и его функциональной активности проводили до вакцинации методом проточной цитофлуориметрии на приборе FACScan фирмы Becton Dicinson (США) с использованием комбинаций моноклональных антител научно-производственных центров «МедБиоСпектр» и «Сорбент» к дифференцировочным и активационным маркерам, меченных FITC и фитоэритином.
Состояние гуморального иммунитета оценивали по количеству зрелых В-лимфоцитов (CD19+) и интегральных показателей их функций: по уровню сывороточных IgM, G, A (Manchini G. et al., 1965).
Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по их поглотительной способности убитой взвеси Staph. aureus Lepin. В окрашенных мазках подсчитывали % фагоцитоза, фагоцитарное число, также оценивали завершенность фагоцитоза.
Противогриппозный иммунитет оценивали по уровню специфических IgM и G относительно трех вакцинных штаммов сезона до вакцинации, через 14 дней (IgM), через 1 мес и 6 мес после вакцинации путем постановки реакции торможения гемагглютинации (лаборатория этиологии и эпидемиологии гриппа НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН (зав. лаб. Е.И. Бурцева)).
Вакцинированные дети составили 2 группы. Детям 1-й группы (59 человек) вводили за 5 дней до вакцинации препарат Виферон в дозе 500 000 МЕ в суппозитории ректально 2 раза в день. Дети 2-й группы (27 человек) получали вакцину по общепринятой методике. Контрольная группа (20 здоровых детей) вакцинацию не получала.
Каждую из групп для объективной оценки формирования специфического противогриппозного вакцинального иммунитета и иммуномоду-лирующего эффекта цитокинотерапии на основании выявленных исходных нарушений в иммунитете делили на следующие подгруппы:
а) дети с нарушениями в иммунном статусе: 1а -54 человека, 2а - 23 человека;
б) дети без нарушений в иммунном статусе: 1б -5 человек, 2б - 4 человека.
Группы привитых были рандомизированы по характеристикам анамнеза, возрасту, полу и состоянию здоровья (наличие хронических очагов инфекции ЛОР-органов, аллергопатологии).
Оценку эффективности специфической профилактики гриппа и протективного эффекта цитокинотерапии при новом способе вакцинации против гриппа проводили в течение последующего эпидемического сезона (6 месяцев после вакцинации), она включала характеристику вакцинального периода, регистрацию заболеваемости ОРИ и гриппом, влияние на тяжесть и продолжительность эпизодов ОРИ, расчет коэффициента эпидемиологической эффективности, сроки появления и концентрацию противогриппозных иммуноглобулинов.
Статистический анализ проводили в лаборатории медицинской информатики ГУ НИИ неврологии РАМН (рук. - д.м.н. Реброва О.Ю.) с использованием пакета программ STATISTICA 6.0. (StatSoft Inc., США).
Проведенный анализ иммунного статуса детей, проживающих в г. Владикавказе, выявил у 89,5% из них различные иммунные нарушения, причем среди ЭБД они отмечались в 85,7% случаев, среди ЧБД - в 90% случаев, у детей с аллерго-патологией - в 81,8%, у детей с хроническими очагами инфекции ЛОР-органов - в 100% случаев.
Выявленные разнообразные формы вторичной иммунной недостаточности носили как комбинированный, так и изолированный характер (рис. 2).
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Частота, %
Рис. 2. Структура нарушений иммунитета у обследованных групп детей.
АП - дети с аллергопатологией, ХОИ - дети с хроническими очагами инфекции ЛОР-органов, 1 - норма, 2 -фагоцитарный иммунодефицит, 3 - гуморальный иммунодефицит, 4 - комбинированный иммунодефицит, 5 -клеточный иммунодефицит.
Наиболее значимые изменения иммунологических параметров ЭБД и ЧБД отмечались в показателях, характеризующих популяционный состав и функциональную активность Т-лимфоцитов, и в меньшей степени затрагивали В-лимфоциты и нейт-рофилы. Более демонстративно достоверные различия регистрировались по уровню Т-клеток, несущих CD3+ рецептор, количество которых было сниженным как в абсолютных (р<0,001), так и в относительных величинах (р<0,001). Субпопуляционный состав Т-лимфоцитов также претерпевал ряд изменений, таких как достоверное снижение количества CD4 и CD8 позитивных лимфоцитов. В то же время достоверно (р<0,01) повышался уровень CD16+ МК.
Важную информацию о состоянии иммунной системы дает анализ экспрессии активационных маркеров на поверхности иммунокомпетентных клеток. Следует отметить достоверное повышение показателя ранней активации лимфоцитов (CD25+). Известно, что Т-лимфоциты начинают экспрессировать рецептор к ^2 при активации иммунного ответа, что характеризует степень функциональной деятельности иммунной системы, т.е. высокий уровень CD25+ клеток свидетельствует о напряженности клеточного звена иммунитета.
Иммунный статус детей с хроническими очагами инфекции ЛОР-органов характеризовался более глубокими, чем у ЧБД изменениями, заключающимися в отклонениях как в клеточном, так и в гуморальном, и фагоцитарном звеньях иммунитета.
Проведенный анализ результатов обследования детей с аллергопатологией показал общую направленность изменений в клеточном иммунитете, выявленную ранее в группах ЧБД и у детей с хроническими очагами инфекции ЛОР-органов. Это, по-видимому, свидетельствует о влиянии экологически неблагополучных факторов на иммунную систему детей, а не является характеристикой иммунитета при аллергопатологии.
При оценке клинических проявлений вакцинального периода ни у одного ребенка не было отмечено системных реакций. Во 2-й группе у 2 детей имели место местные вакцинальные реакции в виде болезненности в месте инъекции. У одного вакцинированного из этой группы отмечался зуд кожи в месте введения вакцины. Все зарегистрированные местные реакции были слабой степени выраженности, продолжительность их составляла не более 2 дней и не приводила к нарушению общего самочувствия. В целом, местные реакции зарегистрированы только у детей 2-й группы (11,1%). В 1-й группе у всех детей отмечалось бессимптомное течение вакцинального периода.
У детей 2-й группы чаще отмечалось наслоение интеркуррентных заболеваний в вакцинальном периоде, причем достоверным оно оказалось у детей с измененным иммунитетом - в 33,3% случаев у детей 2а подгруппы по сравнению с 8,5% детей 1а подгруппы (р<0,05). Наслоение интеркуррентного
заболевания не является осложнением вакцинации, но значительно утяжеляет вакцинальный период и не позволяет оценивать последний как «гладкий». Применение Виферона до вакцинации предотвращает развитие интеркуррентных ОРИ и способствует «гладкому» течению вакцинального периода.
Многочисленные литературные данные, свидетельствующие о влиянии преморбидного состояния детей на течение вакцинального процесса, позволили считать целесообразным поиск связи между отя-гощенностью преморбидного фона и эффективностью специфической профилактики с использованием протективного эффекта цитокинотерапии при разработанном нами способе вакцинации. Маркером отягощенности служили сведения о частоте ОРИ в течение года, предшествовавшего вакцинации.
Общее число случаев ОРИ за год, предшествующий вакцинации, у 86 привитых составило 535 (622 случая на 100 человек), из них на ЧБД приходились 453 случая (84,7%).
Соотношение ЧБД и ЭБД в группах значимо не различалось, что позволило нам провести анализ влияния способа вакцинации на течение вакцинального процесса.
Из 16 случаев всех интеркуррентных ОРИ 75% приходились на группу ЧБД.
Большинство ЧБД, перенесших интеркуррент-ную ОРИ в вакцинальном периоде (8 случаев), были дети из 2-й группы. В среднетяжелой форме заболевание протекало у 3 пациентов, заболевших в первые 2 недели вакцинального процесса. У этих детей отмечались повышение температуры тела до фебрильных цифр и выраженный катаральный синдром. Терапия включала применение антибактериальных препаратов (ингибиторзащищенные аминопенициллины и макролиды).
У 4 детей, развивших интеркуррентную ОРИ во вторые 2 недели вакцинального процесса, заболевание протекало в легкой форме, проводилась терапия симптоматическими средствами.
У одного ребенка на 8-е сутки после вакцинации развилась тяжелая форма ОРИ с выраженным токсикозом и катаральным синдромом. Проводился дифференциальный диагноз с осложненным пневмонией течением болезни. Лечение включало курс антибак-
1-я группа 2-я группа
Рис. 3. Течение вакцинального процесса у ЧБД.
I - гладкое течение, Ж - осложненное течение (интеркуррентные заболевания); здесь и на рис. 4 и 5: *р<0,05.
1-я группа 2-я группа
Рис. 4. Формы тяжести ОРИ у вакцинированных детей. - тяжелые, U - средней тяжести, В - легкие.
териальной терапии per os (ингибиторзащищенный аминопенициллин), симптоматические средства.
Достоверно реже в вакцинальном периоде болели ЧБД из 1-й группы (11,8% по сравнению с 57,1% ЧБД во 2-й группе, р<0,05). Заболевание у всех протекало в легкой форме.
На рис. 3 отражено соотношение вариантов течения вакцинального процесса у ЧБД, свидетельствующее также о достоверном преобладании гладкого течения в 1-й группе. Это является дополнительным подтверждением целесообразности комбинированной вакцинации у детей этой группы диспансерного наблюдения.
Оценку эпидемиологической эффективности вакцинации различными способами проводили путем регистрации заболеваемости ОРИ, в т.ч. гриппом, в течение 6 месяцев после вакцинации в период эпидемического подъема заболеваемости. Данные о заболеваемости заносили в специальную регистрационную форму исследования помесячно. Влияние вакцинации на последующие ОРИ оценивали по нескольким критериям: количество заболевших в эпидемический сезон детей; количество эпизодов ОРИ у заболевших детей; тяжесть ОРИ; продолжительность ОРИ.
За весь период сезонного подъема заболеваемости гриппом и ОРИ во всех группах наблюдения было зарегистрировано 255 случаев ОРИ. Заболеваемость детей 1-й группы составила 252 случая на 100 детей. При этом среди ЭБД число случаев заболеваний составило 150,1/100, а среди ЧБД заболеваемость была в 2,2 раза выше - 309,4/100 (p<0,05). 16,6% детей из группы риска по ЧБД перешли в категорию ЭБД. Заболеваемость ОРИ во 2-й группе в целом за эпидемический сезон составила 323,1 случая на 100 детей. Среди ЭБД и ЧБД 2-й группы соотношение заболеваний было сопоставимым с 1-й группой - 183,3 и 442,9 случая на 100 детей соответственно.
Вакцинация показала свою эффективность в снижении заболеваемости ОРИ. Среди привитых заболеваемость в последующие 6 месяцев после вакцинации была в 1,5 раз ниже, чем в контрольной группе.
Одним из критериев оценки эпидемиологической эффективности вакцинации являлась тяжесть эпизодов ОРИ в катамнезе. Из 126 случаев ОРИ в 1-й группе доля легкой и среднетяжелой форм составила 87,3%, тогда как во 2-й группе преобладали сред-нетяжелые и тяжелые формы заболевания - 78,6%
Таблица 1
Влияние способа вакцинации на длительность клинических симптомов ОРИ в катамнезе
Показатели 1-я группа 2 -я группа р
Общая продолжительность ОРИ, дни 7,8±1,9 10,9±4,3 >0,05
Продолжительность клинических симптомов ОРИ, дни (М±т)
Повышенная температура тела 1,9±1,0 4,3±0,8 <0,05
Слабость 2,4±0,15 3,8±0,3 >0,05
Снижение аппетита 1,7±0,2 2,98±0,1 >0,05
Затруднение носового дыхания 4±0,9 5,9±0,7 >0,05
Отделяемое из носа 2,6±0,3 7,0±0,8 <0,05
Сухой кашель 3,9±1,3 5,3±1,2 >0,05
Влажный кашель 3,6±0,4 9,7±1,1 >0,05
Конъюнктивит 3,0±0,1 >0,05
Гиперемия зева 3,3±1,1 5,8±1,0 >0,05
Осиплость голоса 2±0,1 3,7±0,2 >0,05
Таблица 2
Эпидемиологическая эффективность различных способов профилактики гриппа
Группы детей п Заболеваемость
всего % индекс эффективности коэффициент эффективности
1-я 59 4 6,78* 2,9 66,1
2-я 27 2 7,4* 2,7 63
Контрольная 20 4 20 - -
* р<0,05 при сравнении с контрольной группой.
(рис. 4). В контрольной группе отмечалось преобладание среднетяжелых и тяжелых форм ОРИ, сопоставимое с формами тяжести ОРИ у детей 2-й группы. Тяжесть болезни оценивали по выраженности и длительности интоксикации и респираторного синдрома в соответствии с действующими инструктивно-методическими документами и рекомендациями ведущих специалистов по проблеме ОРИ у детей.
Клиническая симптоматика ОРИ у 35,1% детей 1-й группы была минимальной, возникающие осложнения (2,3%) протекали в виде острого бронхита, в более легкой форме и с быстрым обратным развитием. В основном возникшие заболевания у детей 2-й группы и в контроле характеризовались длительной лихорадкой (4 случая), у 8 детей развились осложнения в виде бронхита, у 2 - в виде отита, а один случай (пневмония) потребовал госпитализации. Продолжительность клинических симптомов заболевания у детей 1-й группы была достоверно меньше (табл. 1).
Продолжительность одного случая ОРИ колебалась от 5 до 22 дней и по средним показателям в 1-й группе составила 7,8±1,9 дней, во 2-й группе -10,9 ± 4,3 дней (р>0,05). Продолжительность лихорадки и других проявлений интоксикационного синдрома в 1-й группе была меньше в 2,4 раза, явлений ринита - в 1,8 раза.
Оценка суммарных показателей эпидемиологической эффективности различных способов про-
филактики ОРИ у детей выявила положительное влияние цитокинотерапии на результаты вакцинации: индекс эффективности в 1-й группе составил 3,4 против 2,2 во 2-й группе (р<0,05).
Несмотря на изменение антигенных свойств вирусов гриппа и тенденцию последних лет в регистрации гриппа, вызванного смешанными штаммами, клиника гриппа сохранила свои типичные проявления (острое начало, наличие лихорадки, респираторного синдрома). Как видно из табл. 2, нами проведена попытка оценить эффективность вакцинации и в отношении заболеваемости гриппом. Диагноз «грипп» устанавливали клинически. Вакцинированные дети болели гриппом достоверно реже по сравнению с детьми контрольной группы.
Критериями иммунологической эффективности выбранных способов противогриппозной вакцинации являлись показатели числа сероконверсии, числа лиц с протективными титрами антител, концентрации специфических противогриппозных IgG. Протективными титрами считали концентрацию антител >1:40.
Исследование противогриппозного иммунитета до вакцинации показало, что у 89,5% детей регистрируются протективные уровни против гриппа А (Н3К2), у 81,4% - гриппа А (НШ1) и у 58,1% - против гриппа В. Диапазон величин, установленных в этот срок, составил против гриппа
А (Н3Ш) от 0 до 1:640, гриппа А (НШ1) - от 0 до 1:1280, гриппа В - от 0 до 1:640.
Столь высокая доля детей с протективными титрами противогриппозных IgG до вакцинации, вероятнее всего, обусловлена особенностями эпид-сезона 2005/2006 гг. Он характеризовался поздним началом в феврале 2006 г., имел затяжной характер вплоть до середины весны (апрель-май) с пиком заболеваемости в марте 2006 г.
При исследовании противогриппозного иммунитета до вакцинации оказалось, что у всех детей без отклонений в иммунной системе обнаруживались специфические IgG в титре 1:40 и более, тогда как у детей 1а и 2а подгрупп указанные титры диагностировались к вирусу гриппа А (НШ1) у 79,6 и 78,2% соответственно; к вирусу гриппа А (Н3М2) - у 88,9% и 86,9% соответственно и к вирусу гриппа В - у 57,4% и 47,8% соответственно. Динамика иммунного вакцинального ответа по числу лиц с титрами 1:40 и более у детей без отклонений в иммунном статусе в группах значимо не различалась. Нарастание этого показателя через 1 мес после вакцинации отмечалось как у детей с нормальным иммунитетом, так и у детей с отклонениями в иммунной системе и оказалось достоверным по отношению к вирусу гриппа В в 1а подгруппе (рис. 5). Исследование, проведенное через 6 мес после вакцинации, не выявило достоверных различий по группам, что свидетельствует о влиянии виферонотерапии на темп антителообра-зования у детей с отклонениями в иммунной системе. Анализ появления «ранних» антител ^М свидетельствовал также о преимуществе комбинированной вакцинации у детей с отклонениями в иммунитете. Так, у 87,5% детей 1а подгруппы зарегистрированы специфические ^М в титрах 1:40 - 1:320 против 40% детей с аналогичными титрами в 2а подгруппе.
По числу сероконверсий также не выявлено достоверных различий по группам как через 1 мес после вакцинации, так и через 6 мес после нее. По динамике среднегеометрических титров противогриппозных IgG отмечалось сохранение исходных величин у вакцинированных детей, тогда как в группе контроля через 1 мес после вакцинации достоверно снижался этот показатель в отношении вируса гриппа В и через 6 мес после вакцинации - в отношении вирусов гриппа А (НШ1) и В.
Таким образом, обобщая полученные данные об иммунной системе детей 2-6 лет, проживающих в
о^ ¡2 до через 1 мес через 6 мес
я
после после
Сроки относительно вакцинации
Рис. 5. Динамика протективных титроов антител против вируса гриппа В у детей с отклонениями в иммунной системе.
г. Владикавказе, и клинико-иммунологической эффективности вакцинации против гриппа у них можно сделать следующее заключение. Отличия иммунного статуса детей, проживающих в г. Владикавказе, в виде изолированных или комбинированных вторичных иммунодефицитов отмечается у 89,5% обследованных детей, что свидетельствует о целесообразности проведения дополнительных иммунологических исследований здоровых детей для разработки региональной нормы. Изменения клеточного звена выражались в достоверном снижении общего количества лимфоцитов, числа зрелых Т-лимфоци-тов (CD3+), а также лимфоцитов, экспрессирую-щих рецепторы CD4+ и CD8+, с активацией компенсаторных механизмов в виде увеличения проли-феративной и цитотоксической активности (CD25+). Вакцинация против гриппа снижает заболеваемость ОРИ в последующие 6 месяцев в 1,6 раз. Профилактика гриппа с последовательным применением препарата Виферон и противогриппозной вакцины предотвращает развитие интеркуррентных ОРИ в вакцинальном периоде, особенно у детей с измененным иммунитетом - в 3,9 раза и у детей из группы ЧБД - в 4,8 раза. При комбинированной вакци-нопрофилактике по суммарным показателям выявлено положительное влияние Виферона на частоту и тяжесть ОРИ, регистрируемых в эпидемический сезон. Особенности вакцинального иммунитета детей с отклонениями иммунной системы и положительное влияние Виферона на вышеназванные параметры позволяют считать целесообразным использование его в качестве дополнения к вакцинации. Препарат следует назначать за 5 дней до вакцинации против гриппа в дозе 500 000 ЕД детям 2-6 лет по 1 суппозиторию дважды в сутки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Харит С.М., Черняева Т.В., Лакоткина ЕА. и др. Сравнительная оценка эффективности медикаментозной профилактики осложнений коревой вакцинации у часто болеющих детей. Вопр. совр. пед. 2002; 3: 40-42.
2. Николаева А.Ю., Шамшева О.В. Пути оптимизации иммунного ответа на вакцинацию у часто болеющих детей. Детские инфекции. 2004; 4: 38-40.
3. Намазова Л.С., Таточенко В.К., Алексина С.Г. и др. Вакцинация против гриппа детей с отклонениями в состоянии
здоровья и хроническими болезнями. Пед. фармакология. 2006; 3 (6): 30-34.
4. Ala Eldin H, Ahmed A, Nicholson KG et al. Influenza vaccination in patients with asthma: effect on peak expiratory flow. asthma symptoms and use of medication. Vaccine. 1997; 15 (9): 1008-1009.
5. Park CL, Frank AL, Sullivar M et al. Influenza vaccination of children during acute asthma exacerbation and concurrent prednisane therapy. Pediatrics. 1996; 98 (2): 196-200.
6. Костинов М.П. Иммунокоррекция вакцинального процесса у лиц с нарушенным состоянием здоровья. М.: МдВ, 2006.
7. Podda A. The adjuvanted influenza vaccines with novel adjuvants: experience with the MF59-adjuvanted vaccine. Vaccine. 2001; 19.
8. Ревич БА, Авалиани С.Л., Тихонова Г.И. Экологическая эпидемиология. М.: Академия, 2004.
9. Менчинская О.В. Эколого-геохимические аспекты техногенного загрязнения металлургических центров (на примере Владикавказа). Автореф. дис. ... канд. геол.-минерал. наук. М., 2004.
10. Дзеранова Р.Г. Особенности клинико-иммунологичес-кой и аллергологической характеристики детского населения Северной Осетии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2004.
11. Proietti E, Bracci L, Puzelli S et al. Type I IFN as a natu-
ral adjuvant for a protective immune response: lessons from the influenza vaccine model. J. Immunol. 2002; 169: 375-383.
12. Колобухина Л.В. Виферон в лечении и профилактике острых респираторных вирусных инфекций. РМЖ. 2003; 11 (5): 306-308.
13. Чеботарева ТА. Комбинированный метод профилактики гриппа и ОРВИ у детей. Детские инфекции. 2004; 7 (2): 34-37.
14. Gutterman JU. Cytokine therapeutics: lessons from interferon alpha. PNAS USA. 91-98.
15. Методы определения показателей качества иммунобиологических препаратов для профилактики и диагностики гриппа: Методические указания, введенные в действие Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ. М., 2004.
