CC BY
303
Особенности иммунитета часто болеющих детей: иммунодефицит или транзиторные нарушения?
Т.А. Чеботарева, С.К. Каряева, В.В. Малиновская, Л.Н. Мазанкова, О.В. Паршина, Т.С. Гусева, В.В. Лазарев, А.Г. Хохоева
The specific features of immunity in frequently ill children: immunodeficiency or transient disorders?
T.A. Chebotareva, S.K. Karyaeva, V.V. Malinovskaya, L.N. Mazankova, O.V. Parshina, T.S. Guseva, V.V. Lazarev, A.G. Khokhoyeva
Российская медицинская академия последипломного образования; НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва; Северо-Осетинская государственная медицинская академия; поликлиника №1, Владикавказ
Изучены основные параметры иммунного и интерферонового статуса часто болеющих детей в возрасте 2—6 лет. У 91,7% обследованных детей были установлены лабораторные признаки вторичных иммунодефицитов, преимущественно в клеточном звене иммунитета. Исследование интерферонового статуса выявило такие его особенности, как повышение концентрации сывороточного интерферона, повышение спонтанной продукции интерферона-^ наряду со сниженной способностью лейкоцитов продуцировать а- и Y-интерферон. Проведена оценка эффективности различных способов вакцинации против гриппа в группе часто болеющих и доказана целесообразность применения препарата виферон дополнительно к вакцине.
Ключевые слова: дети, ОРЗ, иммунитет, интерфероны, вакцинация, виферон.
The major immunological and interferon parameters were studied in frequently ill children aged 2—6 years. The laboratory signs of secondary immunodeficiency states, mainly in cell-mediated immunity, were found in 91,7% of the examinees. The study of the interferon status revealed specific features, such as elevated serum interferon concentrations, increased spontaneous interferon-^ production along with the lower capacity of leukocytes to produce a- and -y- interferon. The efficiency of various procedures for vaccination against influenza was evaluated in the group of frequently ill patients and evidence is provided that it is expedient to use wiferon in addition to the vaccine.
Key words: children, acute respiratory disease, immunity, interferons, vaccination, wiferon.
© Коллектив авторов, 2010
Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 4:70-74
Адрес для корреспонденции: Чеботарева Татьяна Александровна — к.м.н., доц. каф. детских инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования 123995 Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1
Каряева Светлана Константиновна — асс. каф. поликлинической педиатрии и детских болезней лечебного факультета Северо-Осетинской государственной медицинской академии 362019 Владикавказ, ул. Пушкинская, д. 40
Малиновская Валентина Васильевна — д.б.н., проф., зав. лаб. онтогенеза и коррекции системы интерферона НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН 123098 Москва, ул. Гамалеи, д. 18
Мазанкова Людмила Николаевна — д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования
Паршина Ольга Васильевна — н.с. лаб. онтогенеза и коррекции системы интерферона НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи Гусева Татьяна Сергеевна — н.с. той же лаборатории
Лазарев Владимир Валентинович — д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекционных болезней Северо-Осетинской государственной медицинской академии
Хохоева Анжела Георгиевна — врач поликлиники №1 362039 Владикавказ, ул. Куйбышева, д. 66
Иммунитет является главным фактором устойчивости организма к инфекции. В основе современных представлений о патогенезе инфекционных заболеваний все более значимое место занимает им-мунопатогенез, который рассматривается через призму взаимоотношений факторов микро- и макроорганизмов [1]. Особое значение имеет понимание состояния иммунной системы у детей, подверженных частым инфекционным заболеваниям.
Часто болеющие дети в настоящее время составляют одну из самых многочисленных групп диспансерного наблюдения — от 15 до 50% всех детей. Наибольшее число часто болеющих детей выявляется в раннем и дошкольном возрасте, который характеризуется повышенной чувствительностью организма ребенка к респираторным инфекциям [2]. Ежегодно часто болеющий ребенок переносит более 5—6 эпизодов острого респираторного заболевания (ОРЗ), у некоторых детей число эпизодов составляет 10—12 и более. В целом на их долю приходится до 75% всех случаев ОРЗ, регистрируемых в этом возрасте.
Чеботарева Т.А., и соает. Особенности иммунитета часто болеющих детей: иммунодефицит или транзиторные нарушения?
Анализ заболеваемости ОРЗ среди детей показал, что чаще всего в группе высокого риска по заболеваемости находятся дети, живущие в крупных мегаполисах [3]. В современных условиях детский организм подвергается воздействию множества неблагоприятных факторов окружающей среды. Факторы риска частых респираторных инфекций делят на эндогенные и экзогенные, но их реализация происходит через снижение иммунологической реактивности организма и локальных механизмов иммунитета [4]. У часто болеющего ребенка иммунная система характеризуется крайним напряжением процессов иммунного реагирования и недостаточностью резервных возможностей [5]. По мнению ряда авторов [6, 7], в основе снижения противоинфекционной резистентности у часто болеющих детей лежат транзиторные, а не стабильные нарушения иммунитета. Другие исследователи считают, что у этих детей имеются признаки вторичного иммунодефицита [8, 9]. Нарушение синтеза интерферонов — важного звена в обеспечении устойчивости организма к вирусам (основным стимулятором синтеза интерферона является вирусная РНК), характерно для часто болеющих детей [10].
Доказано, что повышенная инфекционная заболеваемость служит главным клиническим проявлением всех форм иммунодефицитов [11]. Поэтому проведение иммунологического обследования необходимо для выяснения причин возникновения частых ОРЗ, в том числе рецидивирующих бронхолегочных процессов.
Цель настоящей работы заключалась в изучении основных параметров иммунного и интерферонового статуса у часто болеющих детей.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И мЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 68 детей в возрасте от 2 до 6 лет. В группу часто болеющих вошли 48 пациентов. Контрольную группу составили 20 условно здоровых эпизодически болеющих детей.
Включение ребенка в группу часто болеющих проводилось на основании анализа анамнеза жизни по данным первично-отчетной медицинской документации и анкетирования родителей. При этом были использованы критерии, разработанные В.Ю. Альбиц-ким и А.А. Барановым (1986). Критериями исключения из группы часто болеющих служили выявленные стойкие врожденные или приобретенные патологические состояния (в том числе аллергопатология и хронические очаги ЛОР-патологии, хронические заболевания нижних дыхательных путей) у детей.
Состояние иммунного статуса оценивали по показателям клеточного, гуморального и врожденного иммунитета. Изучение популяционного состава и эк-
* % вычислен условно, так как количество детей <100.
спрессии активационных маркеров на поверхности лимфоцитов осуществлялось с использованием мо-ноклональных антител. Основные классы иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.
Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по их поглотительной способности убитой взвеси Staph. aureus Lepin. В окрашенных мазках подсчитывали число фагоцитирующих клеток на 100 нейтрофилов (% фагоцитоза), количество микробных тел, поглощенных в среднем одним нейтрофилом (фагоцитарное число), также оценивали завершенность фагоцитоза.
Исследование интерферонового статуса проводили культуральным методом, предложенным С.С. Григорян и Ф.И. Ершовым (1988), а также методом твердофазного иммуноферментного анализа с определением содержания сывороточного интерферона в цельной крови, способности лейкоцитов к продукции а- и у-интерферона.
Результаты исследования обрабатывали с использованием компьютерного пакета программ SPSS Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США), основанных на попарном сравнении всех измерений двух групп и получении ответа о статистической значимости различий сравниваемых групп в форме вероятности (р).
результаты и обсуждение
Результаты исследования иммунного статуса показали, что в подавляющем большинстве случаев (91,7%*) у часто болеющих детей были выявлены различные иммунные нарушения, носившие как изолированный, так и комбинированный характер. Их структура представлена на рис. 1.
При анализе клеточного иммунитета по средним показателям у часто болеющих детей были выявлены лимфопения и различной степени снижение количества всех субпопуляций лимфоцитов. Наиболее демонстративно достоверные различия регистрировались по уровню Т-клеток, несущих CD3+ рецептор, количество которых было сниженным как в абсолютных (в 1,5 раза, р<0,001), так и в относительных величинах
J-Г^-^-^-^-^-Г^-,
О 10 20 30 40 50 60 70%
□ Клеточный иммунодефицит □ Комбинированный иммунодефицит
□ Гуморальный иммунодефицит ■ Фагоцитарный иммунодефицит
□ Норма
Рис. 1. Структура нарушения иммунитета у часто болеющих и эпизодически болеющих детей (чБД)
(р<0,001). Субпопуляционный состав Т-лимфоцитов у часто болеющих детей также претерпел ряд изменений — в частности, количество CD4+ и CD8+ лимфоцитов было достоверно снижено. Относительное содержание клеток с хелперно-индукторной активностью (28,75% [24,9; 32,4]) в 1,1 раза было ниже, чем в группе условно здоровых эпизодически болеющих детей (31,5% [31; 32]) (р<0,05), а абсолютное — в 1,4 раза (р<0,01). Относительное и абсолютное содержание CD8+ Т-лим-фоцитов было снижено в 1,1 и 1,4 раза соответственно (24,6% [20,95; 27,25] и 0,67 [0,55; 0,86], р<0,05 против 28% [26; 29] и 0,95 [0,87; 1,42], р<0,01). В то же время в периферической крови часто болеющих детей уровень CD16+ (клетки-естественные киллеры, NK) был достоверно (р<0,01) повышен по сравнению с показателями у здоровых детей, что, по-видимому, является свидетельством активации неспецифического иммунного ответа в условиях повышенной антигенной вирусной нагрузки (рис. 2).
Лейкоциты
CD16+
CD16+ %
CD4+/CD8+
Лимфоциты %
Лимфоциты
CD3+ %
Рис. 2. Параметры клеточного иммунитета у часто болеющих (ЧБД) и эпизодически болеющих детей (ЭБД).
Важную информацию о состоянии иммунной системы дает анализ экспрессии активационных маркеров на поверхности иммунокомпетентных клеток. Следует отметить, что у часто болеющих показатель ранней активации лимфоцитов (CD25+) был достоверно выше, чем в контроле (16,2% [14,35; 19,55] против 11,4% [9; 14], р=0,001). Известно, что Т-лим-фоциты начинают экспрессировать рецептор к ин-терлейкину-2 при активации иммунного ответа, что характеризует степень функциональной деятельности иммунной системы, т.е. высокий уровень CD25+ клеток свидетельствует о напряженности клеточного звена иммунитета. Изменение экспрессии CD25+ на поверхности лимфоцитов периферической крови часто болеющих детей, возможно, происходит также за счет популяции В-лимфоцитов. Данное предположение подтверждается результатами их количественной оценки. Для этой группы детей было
характерно достоверное превышение в 2,3 раза количества CD19+ лимфоцитов (р<0,001). Напряженность гуморального ответа выражалась в снижении уровня сывороточного IgA (1,26 г/л [1,1; 1,7] против 1,91 г/л [1,5; 2], р=0,05). Таким образом, стимуляция гуморального иммунитета может быть отражением компенсаторных механизмов.
Количественные и функциональные параметры нейтрофилов в отличие от показателей лимфоцитов у часто болеющих практически не отличались от параметров у здоровых детей.
В настоящем исследовании иммунный статус часто болеющих детей характеризовался супрессией параметров специфического клеточного иммунитета в сочетании с повышением экспрессии активацион-ных маркеров и концентрации CD16+, что, на наш взгляд, следует расценивать как срабатывание компенсаторных механизмов регуляции иммунных взаимодействий.
При изучении интерферонового статуса были выявлены следующие особенности интерфероногенеза у часто болеющих детей:
— противовирусная активность интерферонов сыворотки крови по средним показателям была достоверно выше, чем у эпизодически болеющих детей (биологический метод);
— способность лейкоцитов к продукции а-интерферона, наоборот, была снижена по сравнению с данным показателем у эпизодически болеющих детей (биологический метод, иммуноферментный анализ);
— уровень продукции у-интерферона оказался в десятки раз более низким, чем у эпизодически болеющих детей (рис. 3).
Корреляционный анализ выявил выраженную положительную взаимосвязь уровня спонтанной продукции у-интерферона и концентрации NK-кле-ток (г=0,6908). В условиях постоянного присутствия в окружающей среде стимулирующих интерферо-
ИФН-а сыв.
3
ИФН-у инд.
И ФН-а инд.
ИФН-у
И ФН-а
ИФН-у сп. ЧБД ЭБД
Рис. 3. Параметры интерферонового статуса у часто болеющих (ЧБД) и эпизодически болеющих детей (ЭБД).
Чеботарева Т.А., и соавт. Особенности иммунитета часто болеющих детей: иммунодефицит или транзиторные нарушения?
нообразование факторов — различных химических соединений, биологически активных веществ и пр., наряду с частым воздействием респираторных возбудителей закономерна активация иммунокомпе-тентных клеток in vivo. Об этом свидетельствует установленное нами повышение противовирусной активности сыворотки крови и уровня спонтанной продукции у-интерферона у часто болеющих. Выявленные изменения интерфероногенеза у данного контингента детей свидетельствуют, на наш взгляд, о формировании иммунодефицитного состояния в системе интерферонов и не могут трактоваться как функциональная нестабильность.
Таким образом, интерфероновая система является наиболее уязвимой и оперативно реагирующей на влияние антропогенных факторов окружающей среды. Изменения в интерфероногенезе до определенной «критической» точки носят адаптационный характер, но при сохранении экзогенных негативных воздействий могут перерасти во вторично обусловленный иммуно-дефицитный процесс. В связи с этим мы сочли целесообразным применение рекомбинантного препарата человеческого интерферона (виферон, суппозитории) для коррекции выявленных нарушений и улучшения результатов профилактики гриппа и других ОРЗ у этих детей. Препарат виферон мы использовали в комбинации с вакциной против сезонного гриппа "Инфлювак" у 34 часто болеющих детей (1-я группа), а 14 часто болеющих детей были привиты стандартным способом (2-я группа).
Из 48 наблюдавшихся часто болеющих детей ин-теркуррентное острое респираторное заболевание было зарегистрировано у 12 пациентов, из них 8 детей получили прививку стандартным способом (2-я группа).
В среднетяжелой форме заболевание протекало у 3 пациентов, заболевших в первые 2 нед вакцинального процесса. У этих детей отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр и выраженный катаральный синдром. Терапия включала применение антибактериальных препаратов.
У 4 детей, развивших интеркуррентное ОРЗ во вторые 2 нед вакцинального процесса, заболевание протекало в легкой форме, проводилась терапия симптоматическими средствами.
У 1 ребенка на 8-е сутки после вакцинации развилась тяжелая форма ОРЗ с выраженным токсикозом и катаральным синдромом. Проводился дифференциальный диагноз с осложненным пневмонией течением болезни. Лечение включало курс антибактериальной терапии (амоксиклав), симптоматические средства.
Таким образом, во 2-й группе более чем в половине случаев отмечалось осложненное течение вакцинального периода. Дети из 1-й группы болели достоверно реже (4 ребенка из 34); заболевание у всех протекало в легкой форме. На рис. 4 отражено соотношение вариантов течения вакцинального процесса у наблюдавшихся детей, свидетельствующее также о достоверном преобладании «гладкого» течения в 1-й группе. Это является обоснованием целесообразности комбинированной вакцинации у детей.
В заключение следует подчеркнуть, что у подавляющего большинства обследованных часто болеющих
%
100 90
1 группа
2 группа
] Гладкое течениеп Осложненное течение *р<0,05
Рис. 4. Течение вакцинального процесса у часто болеющих детей двух групп (объяснение в тексте).
детей были выявлены разнообразные формы вторичной иммунной недостаточности, носившие как изолированный, так и комбинированный характер. По-видимому, установленные изменения в иммунитете обследованных детей требуют более глубокой трактовки и, возможно, являются следствием воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. У часто болеющих главным образом встречались им-мунодефициты Т-клеточного звена иммунитета, что выражалось в достоверном снижении общего количества лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+, CD8+), а также активацией функциональных показателей — CD25+ и CD95+.
Исследование показало, что интерфероновый статус у часто болеющих детей характеризуется повышением концентрации сывороточного интерферона, повышением спонтанной продукции у-интерферона и сниженной способностью лейкоцитов к продукции а- и у-интерферона. Комбинированная вакцинопро-филактика гриппа с последовательным применением препарата виферон и противогриппозной вакцины у детей из группы часто болеющих в 4,8 раза снизила вероятность развития интеркуррентных ОРЗ в вакцинальном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Железникова Г.Ф., Иванова В.В, Монахова Н.Е. Варианты иммунопатогенеза острых инфекций у детей. Ст-Петер-бург: ООО «Издательство Фолиант». 2007. 256 с.
2. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Педиатрия. 2005. № 1. С. 66—73.
3. Иванова Н.А. Часто болеющие дети // РМЖ. 2008. Т. 16, № 4. С. 183—186.
4. Ярцев М.Н., Яковлева К.П., Плахтиенко М.В. Иммунная недостаточность и часто болеющие дети // Consilium medicum. Приложение Педиатрия. 2006. Т. 8. № 1. С. 13—18.
5. Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 192 с.
6. Коровина Н.А, Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. М.: Контимед, 2001. 68 с.
7. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей / Пособие для врачей. Под ред. Л.С. Ба-левой, Н.А. Коровиной, В.К. Таточенко. М.: Агентство Медицинского маркетинга, 2006. 56 с.
8. Маркова Т.П., Лусс Л.В., Хорошилова Н.В. Практическое пособие по клинической иммунологии и аллергологии / Под ред. Р.М. Хаитова. М.: ТОРУС ПРЕСС, 2005. 176 с.
9. Котлуков В.К., Кузьменко Л.Г., Блохин Б.М. и др. Особенности иммунного статуса у часто и длительно болеющих детей раннего возраста с бронхиальной астмой // Педиатрия. 2007. № 4. С. 25—29.
10. Alsharifi M, Müllbacher A., Regner M. Interferon type-I responses in primary and secondary infections // Immunol. Cell Biology. 2008. Vol. 86, № 3. P. 239—245.
11. Лусс Л.В. Вторичная иммунная недостаточность и имму-нокомпрометированный пациент // Аллергол. иммунол. в педиатрии. 2007. № 2. С. 6—11.
Поступила 26.04.10
Использование препарата ретуксимаб для лечения детей с нефротическим синдромом Rituximab in refractory nephrotic syndrome
A. Prytula, K. Iijima, K. Kamei, D. Geary, E. Gottlich, A. Majeed, M. Taylor, S. Marks, S. Tuchman, R. Camilla, M. Ognjanovic, G. Filler, G. Smith, K. Tullus
Pediatr Nephrol. 2010. Vol. 25, № 3. P. 461-468
Изучали эффективность и безопасность применения ретуксимаба у детей с рефрактерным нефротическим синдромом. Членами Международной педиатрической ассоциации нефрологов были заполнены анкеты, отражавшие сведения по использованию ретуксимаба в нефрологических центрах (ретроспективные данные). Получено 70 анкет из 25 центров. Пациенты были разделены на три группы: 1-я — 28 пациентов со стероидзависимой и часто рецидивирующей формой нефротического синдрома; 2-я — 27 больных со стероидрезистентной формой нефротического синдрома; 3-я — 15 пациентов с рецидивирующей формой нефротического синдрома после трансплантации почки. Высокая эффективность первичного применения ретуксимаба была отмечена у 82% больных в 1-й группе, у 44% — во 2-й группе и у 60% — в 3-й группе. У 27% пациентов отмечены побочные действия, большинство из которых составили острые реакции.
Таким образом, в настоящем мультицентровом исследовании наилучший результат был достигнут у пациентов 1-й группы. Положительные первичные результаты, полученные у детей 3-й группы, могут быть следствием применения других препаратов совместно с ретуксимабом. Для определения эффективности применения ретуксимаба у детей с идиопатической формой нефротического синдрома необходимо провести дополнительные проспективные испытания.
Референт И.М. Османов
