CC BY
60
© Т. А. Чеботарева1,
В. В. Малиновская2,
Л. Н. Мазанкова1, С. К. Каряева3,
о. В. Паршина2,
Т. С. гусева2, В. В. Лазарев3,
З. д. Калоева3
1 Кафедра детских инфекционных болезней, Российская медицинская академия последипломного образования
2 Лаборатория онтогенеза и коррекции системы интерферона, ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН
3 Кафедра поликлинической педиатрии, Северо-Осетинская медицинская академия
Резюме. Изучены основные параметры иммунного и интерферонового статусов часто болеющих детей 2-6 лет. Показано, что у обследованных детей были выявлены лабораторные признаки вторичных иммунодефицитов, преимущественно в клеточном звене иммунитета. Проведена оценка эффективности различных способов вакцинации против гриппа в группе часто болеющих и доказана целесообразность применения препарата виферон дополнительно к вакцине.
Ключевые слова: дети; ОРЗ; иммунитет; интерфероны; вакцинация; виферон.
УДК: 616.921.5-053.2
ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ: ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА И ДРУГИХ ОРВИ
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), в том числе и грипп составляют наиболее распространенную форму патологии, которая в структуре детской инфекционной заболеваемости занимает 95-97 % [4]. ОРВИ регистрируются повсеместно и в любое время года, но приобретают массовый характер во время сезонного подъема заболеваемости, который охватывает период с октября по март [2]. В последние годы, большое внимание уделяется специфической профилактике гриппа, особенно в группах риска, подверженных тяжелому течению инфекции. При разработке способов повышения эффективности вакцинации важное место отводится проблеме детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями [3, 5].
Чаще всего в группе высокого риска по заболеваемости находятся дети, живущие в крупных мегаполисах, что обусловлено определенными факторами, в частности, воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, приводящим к снижению защитных функций организма и возникновению вторичных иммунодефицитных состояний [1]. Поэтому немаловажную роль в высокой заболеваемости ОРВИ детей больших городов играет снижение их иммунитета.
Вторичный иммунодефицит часто сопровождается нарушением синтеза интерферонов (ИФН), являющихся важным звеном в обеспечении устойчивости организма к вирусам. На внедрение инфекционного агента система ИФН реагирует значительно быстрее, чем другие звенья иммунитета. Для полной активации интерфероновой защиты требуется всего несколько часов. Во многих работах показано, что ИФН индуцируют развитие полноценного иммунного ответа, участвуя в регуляции активности естественных киллеров, фагоцитоза, цитотоксичности, экспрессии на поверхности клеток молекул главного комплекса гистосов-местимости и т. д. [6]. ИФН выполняют одну из ключевых ролей при распознавании антигенов и выработке антител.
цель работы
Изучение основных параметров иммунного, интерферонового и элементного статусов у часто болеющих детей.
Пациенты и методы исследования. Обследовано 68 детей в возрасте от 2 до 6 лет. В группу часто болеющих детей вошли 48 пациентов. В контрольную группу вошли 20 условно здоровых эпизодически болеющих детей (ЭБД).
Включение ребенка в группу ЧБД проводилось на основании анализа анамнеза жизни по данным первично-отчетной медицинской документации и анкетирования родителей, используя критерии, разработанные В. Ю. Альбицким и А. А. Барановым (1986). Критериями исключения из группы ЧБД служили выявленные стойкие врожденные или приобретенные патологические состояния (в том числе аллергопатология и хронические очаги ЛОР-патологии, хронические заболевания нижних дыхательных путей) у детей.
Состояние иммунного статуса оценивали по показателям клеточного, гуморального и врожденного иммунитета. Изучение популяционного состава и экспрессии активационных маркеров на поверхности лимфоцитов осуществлялось с использованием моноклональных антител.
Рис. 1. Структура нарушения иммунитета
Основные классы иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) определяли методом радиальной иммунодиф-фузии по Manhini.
Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по их поглотительной способности убитой взвеси Staph. aureus Lepin. В окрашенных мазках подсчитывали число фагоцитирующих клеток на 100 нейтрофилов ( % фагоцитоза), количество микробных тел, поглощенных в среднем одним нейтрофилом (фагоцитарное число), также оценивали завершенность фагоцитоза.
Исследование интерферонового статуса (ИФС) проводили культуральным методом, предложенным С. С. Григорян и Ф. И. Ершовым (1988), а также методом твердофазного ИФА с определением сывороточного интерферона в цельной крови, способности лейкоцитов к продукции а- и у-интерферона.
Диагностика нарушений минерального обмена включала определение концентраций химических элементов (Fe, I, Cu, Zn, Co, Cr, Se, Mn, Li, Si, Ca, P, K, Mg, Na, Al, As, B, Be, Ni, Cd, Pb, Hg, V, Sn) в волосах по методу А. В. Скального — атомно-эмиссионная спектрометрия с индуктивно связанной аргоновой плазмой.
Результаты исследования обрабатывали с использованием компьютерного пакета программ SPSS Statistica 6.0. (StatSoft Inc., США), основанных на попарном сравнении всех измерений двух групп и получении ответа о статистической значимости различий сравниваемых групп в форме вероятности (р).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования иммунного статуса показали, что у часто болеющих детей в 91,7 % случаев выявлены различные иммунологические нарушения, носившие как изолированный, так и комбинированный характер. Их структура представлена на рис. 1.
При анализе клеточного иммунитета по средним показателям у часто болеющих детей были
выявлены лимфопения и различной степени снижение всех субпопуляций лимфоцитов. Наиболее демонстративно достоверные различия регистрировались по уровню Т-клеток, несущих CD3+ рецептор, количество которых было сниженным как в абсолютных (в 1,5 раза, р < 0,001), так и в относительных величинах (р < 0,001). Субпопуляцион-ный состав Т-лимфоцитов часто болеющих детей также претерпевал ряд изменений, таких как, достоверное снижение количества CD4 и CD8 позитивных лимфоцитов. Относительное содержание клеток с хелперно-индукторной активностью в 1,1 раз (28,75 [24,9; 32,4]) было ниже, чем в группе относительно здоровых эпизодически болеющих детей (31,5 [31; 32]) (р < 0,05), а абсолютное — в 1,4 раза (р < 0,01). Относительное и абсолютное содержание CD8+ Т-лимфоцитов уменьшалось в 1,1 и 1,4 раза соответственно (24,6 [20,95; 27,25] и 0,67 [0,55; 0,86], р < 0,05 против 28 [26; 29] и 0,95 [0,87; 1,42], р < 0,01). В то же время, в периферической крови ЧБД достоверно (р < 0,01) повышался уровень CD16+ ^К) по сравнению с показателями здоровых детей, что, по-видимому, является свидетельством активации неспецифического иммунного ответа в условиях повышенной антигенной вирусной нагрузки.
Важную информацию о состоянии иммунной системы дает анализ экспрессии активационных маркеров на поверхности иммунокомпетентных клеток. Следует отметить, что у ЧБД показатель ранней активации лимфоцитов (CD25+) был достоверно выше, чем в контроле (16,2 [14,35; 19,55] против 11,4 [9; 14], р=0,001). Известно, что Т-лимфоциты начинают экспрессировать рецептор к ^-2 при активации иммунного ответа, что характеризует степень функциональной деятельности иммунной системы, т.е. высокий уровень CD25+ клеток свидетельствует
Рис. 2. Параметры интерферонового статуса ЧБД относительно параметров условно здоровых детей
о напряженности клеточного звена иммунитета. Изменение экспрессии CD25+ на поверхности лимфоцитов периферической крови ЧБД, возможно, происходит также за счет популяции В-лимфоцитов. Это предположение подтверждается результатами их количественной оценки. Для этой группы детей было характерно достоверное превышение в 2,3 раза CD19+ лимфоцитов (р < 0,001). Напряженность гуморального ответа выражалась в снижении уровня сывороточного ^А (1,26 [1,1; 1,7] против 1,91 [1,5; 2], р=0,05). Таким образом, стимуляция гуморального иммунитета может быть отражением компенсаторных механизмов.
Количественные и функциональные параметры нейтрофилов, в отличие от показателей лимфоцитов, у ЧБД практически не отличались от параметров здоровых детей.
В данном исследовании иммунный статус часто болеющих детей, характеризовался супрессией параметров специфического клеточного иммунитета в сочетании с повышением экспрессии активацион-ных маркеров и концентрации CD16+, что, на наш взгляд, следует расценивать как срабатывание компенсаторных механизмов регуляции иммунологических взаимодействий.
При изучении интерферонового статуса выявлены следующие особенности интерфероногенеза ЧБД:
• противовирусная активность интерферонов сыворотки крови, по средним показателям, была достоверно выше, чем у эпизодически болеющих детей (биологический метод).
• способность лейкоцитов к продукции а-интерфе-рона, наоборот, была снижена по сравнению данным показателем у эпизодически болеющих детей (биологический метод, ИФА).
Уровень продукции у-интерферона оказался в десятки раз более низким, чем у эпизодически болеющих детей (рис. 2).
Корреляционный анализ выявил выраженную положительную взаимосвязь между уровнем спонтанной продукции у-интерферона и концентрацией NK-клеток (г = 0,6908). В условиях постоянного присутствия в окружающей среде стимулирующих интерферонообразование факторов — различных химических соединений, биологически активных веществ и пр., наряду с частым воздействием респираторных возбудителей закономерна активация иммунокомпе-тентных клеток in vivo. Об этом свидетельствует установленное нами повышение противовирусной активности сыворотки крови и повышение уровня спонтанной продукции у-интерферона у ЧБД. Выявленные изменения интерфероногенеза ЧБД свидетельствуют, на наш взгляд, о формировании иммунодефицитного состояния в системе интерферонов и не могут трактоваться как функциональная нестабильность.
Таким образом, интерфероновая система является наиболее уязвимой и оперативно реагирующей на влияние антропогенных факторов окружающей среды. Изменения в интерфероногенезе до определенной «критической» точки носят адаптационный характер, но при сохранении экзогенных негативных воздействий могут перерасти во вторично обусловленный иммунодефицитный процесс. В связи с этим, мы сочли целесообразным применение рекомбинантного препарата человеческого интерферона (виферон, суппозитории) для коррекции выявленных нарушений и улучшения результатов профилактики гриппа и других ОРЗ у этих детей.
оригинальные статьи
109
Рис. 3. Течение вакцинального процесса у ЧБД " - р < 0,05
Препарат Виферон мы использовали в комбинации с вакциной против сезонного гриппа «Инфлювак» у 34 часто болеющих детей (I группа), а 14 часто болеющих детей были привиты стандартным способом (II группа).
Из 48 наблюдаемых ЧБД интеркуррентное острое респираторное заболевание было зарегистрировано у 12 детей. Большинство детей (8 (66,7 %)), перенесших интеркуррентную ОРЗ в вакцинальном периоде, были дети из II группы.
В среднетяжелой форме заболевание протекало у троих пациентов, заболевших в первые 2 недели вакцинального процесса. У этих детей отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр и выраженный катаральный синдром. Терапия включала применение антибактериальных препаратов.
У четверых детей развивших интеркуррентное ОРЗ во вторые две недели вакцинального процесса заболевание протекало в легкой форме, проводилась терапия симптоматическими средствами.
У одного ребенка на 8-е сутки после вакцинации развилась тяжелая форма ОРЗ с выраженным токсикозом и катаральным синдромом. Проводился дифференциальный диагноз с осложненным пневмонией течением болезни. Лечение включало курс антибактериальной терапии (амоксиклав), симптоматические средства.
Таким образом, во II группе в 57,1 % случаев отмечалось осложненное течение вакцинального периода. Достоверно реже болели ЧБД из I группы (11,8 %). Заболевание у всех протекало в легкой форме.
На рис. 3 отражено соотношение вариантов течения вакцинального процесса у ЧБД свидетельствующее также о достоверном преобладании «гладкого» течения в I группе. Это является обоснованием целесообразности комбинированной вакцинации у детей.
ВЫВОДЫ
1. У 91,7 % обследованных часто болеющих детей выявлены разнообразные формы вторичной иммунной недостаточности, носившие как изолированный, так и комбинированный характер, что достоверно согласовывалось с иммунологическими параметрами эпизодически болеющих детей. По-видимому, установленные изменения в иммунитете обследованных детей требуют более глубокой трактовки и, возможно, являются следствием воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. В процентном отношении у ЧБД наиболее часто встречались иммунодефициты Т-клеточного звена иммунитета и выражались в достоверном снижении общего количества лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+, CD8+), а также активацией функциональных показателей — CD25+ и CD95+.
2. Интерфероновый статус ЧБД характеризуется по-
вышением концентрации сывороточного ИФН, повышением спонтанной продукции у-ИФН и сниженной способностью лейкоцитов к продукции а- и у-ИФН, подтвержденной с использованием двух методик (ИРЛ, ИФА).
3. Комбинированная вакцинопрофилактика гриппа с последовательным применением препарата вифе-рон и противогриппозной вакцины у детей из группы ЧБД в 4,8 раз снижает вероятность развития ин-теркуррентных ОРЗ в вакцинальном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. ЛуссЛ. В. Вторичная иммунная недостаточность и имму-нокомпрометированный пациент // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2007. - Т. 11, № 2. - С. 6-11.
2. Лютов Н. Г. Оценка эффективности вакцинации против гриппа // РМЖ. - Т. 8, № 13-14. - 2000. -С. 557-559.
3. Маркова Т. П., ЧувировД. Г. Вакцинация против гриппа в группе длительно и часто болеющих детей // Лечащий врач. - № 9. - 2007. - С. 22-25.
4. Михеев С. М. Вакцинопрофилактика острых респираторных вирусных инфекций // РМЖ. - Т. 8, № 17. -2000. - С. 730-732.
5. Харит С. М., Черняева Т. В., Воронина О. Л. и др. Использование рибомунила при вакцинации часто болеющих детей // Трудный пациент. - Т. 5, № 2. -2007. - С. 25-29.
6. Alsharifi M., Müllbacher A, Regner M. Interferon type-I responses in primary and secondary infections // ImmunoLogy and Cell Biology. - 2008. - Т. 86, № 3. -P. 239-245.
♦ Информация об авторах
Чеботарева Татьяна Александровна - доцент, к. м. н. Кафедра детских инфекционных болезней, ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава. 123480, Москва, ул. Героев Панфиловцев, 28. E-mail: vetlin@mail.ru. Малиновская Валентина Васильевна -
Лаборатория онтогенеза и коррекции системы интерферона ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. 123098, Москва, ул. Гамалеи, 18, корп. А. E-mail: vetlin@mail.ru. МазанковаЛюдмила Николаевна - д. м.н., профессор, заведующая кафедрой. Кафедра детских инфекционных болезней. ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава. 123480, Москва, ул. Героев Панфиловцев, 28. E-mail: vetlin@mail.ru.
Каряева Светлана Константиновна -
Кафедра поликлинической педиатрии ГОУ ВПО СевероОсетинская медицинская академия Росздрава. 362019, Владикавказ, ул. Пушкинская, 40. E-mail: vetlin@mail.ru. Паршина Ольга Васильевна -
Лаборатория онтогенеза и коррекции системы интерферона ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН. 123098, Москва, ул. Гамалеи, 18, корп. А. E-mail: vetlin@mail.ru. Гусева Татьяна Сергеевна -
Лаборатория онтогенеза и коррекции системы интерферона ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН. 123098, Москва, ул. Гамалеи, 18, корп. А. E-mail: vetlin@mail.ru. Лазарев Владимир Валентинович -
Кафедра поликлинической педиатрии ГОУ ВПО СевероОсетинская медицинская академия Росздрава. 362019, Владикавказ, ул. Пушкинская, 40. E-mail: vetlin@mail.ru. Калоева Зинаида Давидовна -
Кафедра поликлинической педиатрии ГОУ ВПО Северо-362019, Осетинская медицинская академия Росздрава. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40. E-mail: vetlin@mail.ru.
SICKLY CHILDREN: IMMUNOLOGICAL CONCEPT
OF PREVENTION OF INFLUENZA
AND OTHER ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS
T. A. Chebotareva, V. V. Malinovskaya, L. N. Mazankova, S. K. Karyaeva, O. V. Parshina, T. S. Guseva, V. V. Lazarev, Z. D. Kaloeva
♦ Resume: The aim of the study was to investigate the basic parameters of immune and interferon status of sickly children 2-6 years. The result shows that the children surveyed were identified laboratory signs of secondary immunodeficiencies, predominantly in cellular immunity. The efficiency of different methods of vaccination against influenza in a group of sickly children and proved the viability of the drug viferon addition to the vaccine.
♦ Key words: children; respiratory diseases; immune system; interferons; vaccination; viferon.
Chebotareva Tatyana Alexandrovna - MD, PhD, senior lecturer. Department of children's infectious diseases. Russian Medical Academy of postdiplome education. Geroev Panfilovcev, 28, Moscow, 123480. E-mail: vetlin@mail.ru. Malinovskaya Valentina Vasilevna -
Gamaley Scientific Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Russian Academy of Medical Sciences. Gamaley street, 18A, Moscow, 123098. E-mail: vetlin@mail.ru. Mazankova Ludmila Nikolaevna - MD, PhD, professor, head oe the department. Department of children's infectious diseases. Russian Medical Academy of postdiplome education. Geroev Panfilovcev, 28, Moscow, 123480. E-mail: vetlin@mail.ru.
Karyaeva Svetlana Konstantinovna -North Ossetian State Medical Academy Pushkinskaya street, 40, Vladikavkaz, 362019. E-mail: vetlin@mail.ru.
Parshina Olga Vasilevna -
Gamaley Scientific Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Russian Academy of Medical Sciences. Gamaley street, 18A, Moscow, 123098. E-mail: vetlin@mail.ru. Guseva Tatyana Sergeevna -
Gamaley Scientific Research Institute of Epidemiology and
Microbiology, Russian Academy of Medical Sciences.
Gamaley street, 18A, Moscow, 123098. E-mail: vetlin@mail.ru.
Lazarev Vladimir Valentinovich -
North Ossetian State Medical Academy
Pushkinskaya street, 40, Vladikavkaz, 362019.
E-mail: vetlin@mail.ru.
Kaloeva Zinaida Davidovna -North Ossetian State Medical Academy Pushkinskaya street, 40, Vladikavkaz, 362019. E-mail: vetlin@mail.ru.
