CC BY
16
УДК 616.831-005.1-005.4-085.27
БУЧАКЧИЙСЬКА Н.М., КЛИМЕНКО A.B., КРАВЧЕНКО О.О.
A3 «Запор/зька медична академ/я П1Слядипломно1 oceirn МОЗ Укра1ни», кафедра нервовиххвороб
KAiHiHHA ЕФЕКТИВНЮТЬ ПОВТОРНОГО КУРСОВОГО ПРИЗНАЧЕННЯ MiAAPOHATY У ХВОРИХ З iШЕMiЧHИM МОЗКОВИМ ЫСУАЬТОМ
Резюме. Уcmammi наведенорезультати повторного курсового призначення Мыдронату влшуванш хворих з шемiчним мозковим тсультом. Ытчна ефектившсть такого напрямку використання Мыдронату тдвищуе реабштацшний потенщап, полтшуе яксть життя, сприяе стабшьному вiдновленню когнтивних функцш хворих тсля тсульту.
Ключовг слова: шемiчний мозковий тсульт, антиоксиданти, Мидронат, реабитащя, яксть життя, когттивт функцИ
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Вступ
Серед ушх варiантiв мозкових шсульпв переважають iшемiчнi ушкодження мозку (80—85 %) [9]. Iшемiчний мозковий шсульт (1М1) е важливою медико-соцiальною проблемою з огляду на високу частоту смертностi про-тягом першого року та iнвалiдизацii пащентав, яю вижи-ли. Вiдновлення постражждалих неврологiчних функцiй (НФ) пiсля перенесеного 1М1 потребують близько 80 % хворих, щоб не стати швалщами та не потребувати сторонньог допомоги [1, 2, 9]. Дшсне вщновлення НФ можливе лише в першi 3—5 мiсяцiв вщ 1М1 та обумовлене зникненням набряку, покращенням метаболiзму нейро-нiв, вiдновленням дiяльностi синапшв та пластичнiстю нервових центрiв [1, 9]. Крiм того, пiсля перенесеного 1М1 зберiгаеться достатньо висока вiрогiднiсть його по-вторення, особливо впродовж першого року (близько 10 %). На сьогодш завдяки детальному вивченню патогенезу 1М1, вдосконаленню шструментальних методiв дiагностики, використанню заходiв первинног та вто-ринно! профiлактики, розробщ та впровадженню сучас-них фармаколопчних та хiрургiчних методик лiкування хворих з 1М1 вдалося дещо знизити летальнють у раннi строки захворювання та зменшити ризик iнвалiдизацii значно! кiлькостi пацiентiв [9].
При 1М1 успiшною лiкувальною стратегiею для вря-тування тканини мозку та полшшення функцiонального наслiдку пацiентiв е внутршньовенна тромболiтична терапiя (ТЛТ) у першi 4,5 години вiд початку захворювання. Однак через вщсутшсть достатшх ресурсiв та велику юльюсть протипоказань до проведення ТЛТ
навпъ у розвинених крашах Г! отримують максимум 20 % хворих з 1М1 [9]. 1ншим напрямком для збереження не-йронiв вiд загибелi та зменшення iнвалiдизацii хворих е засоби, спрямоваш на уповiльнення або припинення патолопчних процесiв iшемiчного каскаду шляхом дц на окремi його ланки (глутаматну ексайтотоксичнiсть, вiльнорадикальне окислення та запальш механiзми). Адже лiкування 1М1 не може обмежуватися лише вщнов-ленням мозкового кровотоку (МК) i повинно включати боротьбу з наслщками iшемiчного ушкодження клiтин та тканин.
Вщомо, що iснуе достатньо чгтка часова посль довнiсть патофiзiологiчних механiзмiв та бiохiмiчних реакцiй, якi включаються при гострiй локальнiй iшемii головного мозку. Упродовж перших 3 годин досягае максимуму енергетичний дефщит тканин мозку, у наступш 3 години — глутаматна ексайтотоксичнють, порушення кальщевого гомеостазу та лактат-ацидоз [3].
Вщдалеш наслщки iшемii, що починають формува-тися вже впродовж перших 3 годин, досягають найви-щого рiвня через 12—36 годин (оксидативний стрес та локальне запалення), або на 2-гу — 3-тю добу (апоптоз). Однак саме щ процеси, що зберiгаються впродовж кшь-кох мiсяцiв, призводять у шсляшсультному перiодi до прогресування атерогенезу та дифузного ушкодження тканин мозку з формуванням енцефалопатii. Тому роз-робка нових ефективних методiв вторинноТ нейропро-текцii мае велике значення. Вторинна нейропротекщя може бути розпочата доволi пiзно — через 6—12 годин тсля виникнення iшемii. Вона також мае бути найбтьш
штенсивною впродовж перших 7 дiб захворювання. Важливим напрямком вторинно! нейропротекци' е анти-оксидантна терапiя [4].
Слщ також пригадати й взаемозв'язки мiж МК i енер-гетичним метаболiзмом, що мають особливостi в гостро-му i хрошчному перiодах 1М1. За даними O. Juge (1981), у першi дш пiсля розвитку 1М1 осередковi неврологiчнi розлади зумовлюються не лише гемоциркуляторними порушеннями, а й стшким пригнiченням регiонарного нейронального метаболiзму (порушення засвоення кис-ню, метаболiзму глюкози) на рiзних етапах iшемiчного каскаду. За наявностi таких порушень невролопчний дефiцит (НД) нерiдко збертаеться i не змiнюеться навiть у разi прогресуючо!' нормалiзацiï МК, що може свщчити про трансформацiю функцюнальних змiн iшемiзованоï тканини пенумбри в морфолопчш. Водночас у хронiчнiй стадп' захворювання довготривалий функцiональний прогноз визначаеться не енергетичним порушенням тканини мозку, а рiвнем церебрально!' перфузи' [1, 2].
Вшомо, що МК i метаболiзм залежать вiд функцю-нального стану серцево-судинно! системи. Порушення системно!' гемодинамши, серцева патологiя нерiдко призводять до локально! гiпоперфузiï, а отже, спричи-няють розвиток iшемiï мозку. Однак тривалий перiод у цеищ уваги лiкарiв-неврологiв знаходилася дисфункцiя ураженого органа — мозку. У разi розвитку 1М1 вони мають л^вати пацiента в цiлому, а не лише його мозок [2]. Порушення мозково'1' перфузи' при цереброваскуляр-шй патологи' тiсно корелюють з розладами системного кровообиу. Взаемозв'язок мiж ними, вплив зворотних зв'язив потребують системного, штегративного пщходу до проблеми 1М1 в планi дiагностики i терапи' [1].
Основним субстратом дихання головного мозку е глюкоза кровь Поряд з аеробним метаболiзмом вуглево-дiв мозкова тканина здатна до штенсивного анаеробного глiколiзу. При припиненнi доступу кисню мозок зможе проюнувати трохи бшьше хвилини за рахунок резерву лабшьних фосфатiв. Припинення доступу кисню на-вiть на 10—15 с порушуе енергетику нервових клiтин, що в цшсному органiзмi виражаеться виникненням синкопального стану.
На сьогодш як потенцiйний нейропротектор з антиоксидантною дiею в лшарськш практицi широко використовуеться оригiнальний препарат Мшдронат [5, 11]. Мiлдронат як цитопротектор iз подвiйним ме-хашзмом дп' вигiдно вiдрiзняеться тим, що справляе антиiшемiчний ефект через корекцш метаболiзму всiх клiтин органiзму, яы перебувають в умовах iшемiï, та е ефективним при гострш i хрошчнш патологи'. Це дозволяе широко використовувати Мшдронат у хво-рих з 1М1 iз супутньою патолопею. Механiзм його дй" пов'язаний, по-перше, зi зниженням рiвня карнiтину та уповшьненням транспорту довголанцюжкових жирних кислот ^зь клiтиннi мембрани, що запобиае накопи-ченню активованих форм недоокислених жирних кислот, iз стимулящею глiколiзу з використанням хiмiчно
зв'язаного кисню, вiдновленням транспорту АТФ. Адже мало виробити енерпю, ii ще необидно доставити до мюць споживання — до юнних насосiв в цитозолi. I саме активоват жирнi кислоти, що накопичуються в мiтохондрiях в умовах шеми, блокують цей транспорт та одночасно дають як поверхнево-активнi речовини, яы механiчно травмують клiтиннi мембрани та ви-кликають ix руйнування. Мшдронат через зменшення проникнення жирних кислот у мггохондри вiдновлюe транспорт АТФ та допомагае клiтинам вижити в умовах кисневого голодування. По-друге, препарат прискорюе бiосинтез оксиду азоту в ендотели кровоносних судин, що модулюе 1х тонус та реологiчнi властивост кровi. Мiлдронат сприяе перерозподiлу мозкового кровотоку на користь iшемiзовано'i дшянки, справляе тонiзуючий ефект на ЦНС шляхом накопичення катехоламМв у головному мозку. Препарат чинить селективну дш саме на iшемiзовану зону рiзниx тканин, практично не впливаючи на зони, яких не торкнулась iшемiя (проти-дiя ефекту обкрадання). Мшдронат мае добрi показники взаемоди з шшими препаратами.
Бiоxiмiчною основою терапевтично'1 дй Мiлдронату при IMI е його антиоксидантна активнють: Мiлдронат суттево зменшуе окислювальне пошкодження лшопро-те'нових структур, вiдновлюe активнiсть ендогенно'1 ан-тиоксидантно'' системи [1, 8]. Шд впливом Мiлдронату пiдвищуeться рiвень гамма-бутеробеташу, що здатен пiдвищити iндукцiю утворення NO, який найбшьш ефективно зв'язуе вшьт радикали в органiзмi. Результатом цього е зниження периферичного опору судин, вазодилататорний ефект, гальмування агрегаци тромбо-цитiв та шдвищення еластичностi мембран еритроцитiв.
Мiлдронат довiв свою ефективнiсть в осiб iз легкими та помiрними когштивними розладами судинного генезу, як страждають вiд АГ i IXC [11]. Наявнють IXC е предиктором бшьшо! ефективностi терапи Мшдро-натом [11].
6 окремi повiдомлення, що Мшдронат лшвщуе гiпоксiю, ацидоз та порушення водно-електролггаого балансу в мозку через мехашзми покращення реолопч-них властивостей кров^ мшроциркуляци, транспорту кисню до тканей, компенсаторно'' стимуляци глiколiзу та утилiзацii глюкози, переведенням окислення лшь дiв на бiльш ефективний шлях, що супроводжуеться зниженням кетонеми та виходу детергентiв метаболiтiв жирних кислот, пригшченням мезосомальних ферментiв та стабшзащею клiтинниx мембран. З покращенням метаболiчниx процесiв пов'язують пiдвищення морфо-функцюнально! стiйкостi цереброваскулярно'1 системи та ii' адаптацшних можливостей при патологи головного мозку, позитивну динамшу змiн реактивност мозкових судин та послаблення фазових коливань МК, кисневого та водно-електролггаого балансу.
Таким чином, цитопротекторний ефект Мшдронату забезпечуеться наступними мехашзмами: запобианням пошкодженню клiтинниx мембран ацилкарнiтином та
ацилкоферментом А; збереженням переносу АТФ вщ мiтоxондрiй до мiсць його використання, що при шеми блокуеться ацилкарштином та ацилкоферментом А; активащею глiколiзу та пiдвищенням використання xiмiчно зв'язаного кисню.
У хворих з 1М1 антиоксидантна активнiсть Мтдро-нату виявляеться в основному в шдвищенш активност ендогенних антиоксидантiв i зниженш можливостей лшопротешових структур до окислення, що пов'язано з його здатшстю до шпбування вiльнорадикального окислення лшщв.
Гемодинамiчний ефект Мiлдронату обумовлений позитивною дieю на мiокард, властивiстю норм^заци реактивностi церебрального судинного мшроцирку-ляторного русла, що покращуе мозкову гемодинашку у хворих iз постiшемiчною гшо- та гiперперфузieю тканини мозку.
Усшшне використання Мiлдронату в рiзниx дозу-ваннях у гострому та ранньому виновному (загалом до 8 тижшв) перiодаx 1М1 доведено в рядi дослiджень, що проведенi за останш роки [1, 8]. Однак результати про-спективних дослiджень ефективностi Мтдронату при 1М1 не проводились. На сьогодш лише в кардiологiчнiй галузi доведенi високий профiль ефективностi, безпеч-ностi та добра переносимiсть Мтдронату при лшуванн стабiльноl стенокарди в комбшаци iз стандартною те-ратею впродовж 12 мiсяцiв безперервно у добовш дозi 1 г — мiжнародне рандомiзоване дослiдження MILSS II. З огляду на зазначене вище ми зацiкавилися клiнiчною ефективнiстю та доцтьшстю повторного використання Мiлдронату в складi комплексно! терапи при л^ванш 1М1.
Мета роботи — оцшка ефективностi впливу комп-лексно1 терапи середньо1 тяжкостi та тяжкого 1М1 з використанням Мiлдронату при повторному його курсовому призначенш на яисть життя хворих через рш iз моменту захворювання.
Матер1али i методи
Нами проведено обстеження та лшування 151 хворого (89 чоловшв та 62 жшки) на 1М1 рiзно! локалiзацi! вiком вiд 42 до 65 роыв (середнiй вiк — 54,6 ± 6,3 року), якi були госпiталiзованi на першу добу 1М1. Дiагноз пiдтверджували нейровiзуалiзацiйним дослтженням на МР-томографi «i_Open» фiрми WDM (Китай) iз напруженiстю магнiтного поля 0,36 Т у стандартних Т1- та Т2-режимах. Усi пацieнти (або ix законнi пред-ставники) дали письмову шформовану згоду на участь у дослтженш.
Критерiями включення в дослтження стали: вiк до 65 роив, перший у житп 1М1, тяжисть НД за шкалою NIHSS вщ 9 до 15 балiв, рiвень свiдомостi за шкалою коми Глазго (ШКГ) > 8 балiв, рандомiзацiя в строки < 12 годин вщ появи перших симптомiв 1М1, вiдсутнiсть порушення когнiтивниx функцш (КФ) в анамнезi (зi ^в рiдниx).
Критерп виключення були такими: вш старше 65 роив, геморагiчний М1, лакунарний 1М1, iнсульт або шфаркт мiокарда в анамнезi, тяжкiсть НД за шкалою ШНББ < 9 та > 15 балiв, рiвень свiдомостi за ШКГ < 8 балiв, рандомiзацiя в строки > 12 годин вщ появи перших симптомiв 1М1, декомпенсацiя соматичних захворю-вань, когнiтивнi порушення в анамнезi (зi слiв рiдних).
Критерй дострокового виключення: вiдмова пацieнта або його законного представника вщ участi в дослщжен-нi, виникнення непередбачуваних побiчних ефектiв, неможливiсть проведення дослiдження за протоколом.
Стандартна тератя при госпггал1защ1 хворих включала проведення базисно! терапи та призначення препа-ратав диференцшовано! терапи вiдповiдно до клИчного протоколу надання медично! допомоги хворим з 1М1
[6]. Усiм хворим як нейропротектор призначали що-денш внутрiшньовеннi iнфузií церебролiзину в добовш одноразовш дозi 10 мл упродовж 10 дiб. В амбулаторному перiодi пацieнти отримували препарати гшотензивно! та riполiшдемiчно1 дп, блокатори тромбоутворення. Реабштацшна терапiя в умовах неврологiчного вщдь лення при повторнiй госпiталiзацií включала л^вальну фiзкультуру, фiзiотерапевтичнi методи та масаж, заняття з афазiологом та психотерапевтом [10].
Хворi були обстежеш на час госпи^заци та в динамщ лiкування: проведенi клiнiко-неврологiчне, нейропсихо-логiчне, електрофiзiологiчне, ультразвукове, лаборатор-но-бiохiмiчне та нейровiзуалiзацшне дослiдження. Для об'eктивiзацií тяжкостi стану хворих використовували ШКГ. Тяжисть НД визначали за шкалою ШНББ, оцiнку функцюнально! неспроможностi та стушнь швалщнос-тi — за модифшованою шкалою Ренкiна (мШР), загальну функцiональну незалежнiсть — за шдексом Бартел (1Б)
[7]. Нейропсихологiчне дослщження для оцiнки КФ проводили за допомогою шкали ММ8Е [7].
Сформовано три групи хворих: хворi 1-1 (п = 70) та 2-1 (п = 51) груп отримували в комбшаци iз стандартною те-рапieю Мiлдронат, хворi 3-1 (п = 30) групи (контрольно!) лiкувались iз застосуванням тiльки стандартно! терапи. Групи були в щлому однорщними за статевою ознакою, вшовим складом, супутньою соматичною патологieю, етюлопчними чинниками, локалiзацieю iнфарктного вогнища й тяжистю 1М1.
1-ша група хворих отримувала Мiлдронат за такою схемою: упродовж перших 10 дiб 1М1 призначалися що-деннi внутрiшньовеннi шфузи Мтдронату в добовiй одноразовш дозi 1 г (10 мл 10% розчину), з 11-! доби таблетки Мтдронату GX призначалися в добовш дозi 1 г (по 2 табл. одноразово) загальним термшом до 90 даб 1М1. Надал1 через 4 мiсяцi (120 дiб) та 8 мiсяцiв (240 дiб) iз початку захворювання призначали аналопчш курси Мiлдронату.
Хворi 2-! групи лшувалися за такою схемою: упродовж перших 10 дiб 1М1 призначалися щоденнi внутрш-ньовеннi шфузи Мiлдронату в добовiй одноразовiй дозi 1 г (10 мл 10% розчину), надалi таблетки Мiлдронату GX призначалися в добовiй дозi 1 г (500 мг у 2 прийоми)
загальним термшом до 90 дiб 1М1. Далi Мiлдронат цим хворим не призначали.
Показники неврологiчного статусу, динамiку функ-цюнального вiдновлення хворих та показники нейро-психологiчного дослiдження фшсували на час госшталь заци, на 11-ту, 21-шу добу (наприкiнцi гострого перюду 1М1), на 90, 120-ту, 240-ву та 360-ту добу (через рк: вiд початку захворювання).
Ультразвуковi дослщження МК проводили на ультразвуковому дiагностичному допплерiвському апаратi Е/^ор фiрми DWL (Нiмеччина) на момент госшталь заци, 90-ту, 240-ву та 360-ту добу лкування. Для оцiнки МК в штракрашальних артерiях (1А) виконували транс-кранiальну допплерографiю датчиком iз частотою 2 МГц.
Первинною юнцевою точкою оцiнки ефективностi комплексного л^вання хворих iз 1М1 з використанням Мщдронату став загальний показник повного вщнов-лення НФ, що складався з тако! комбiнацii досягнутих тд час лiкування показникiв використовуваних шкал: ШНББ < 1 бала, мШР < 1 бала, 1Б > 95 балiв. Високою ефективнiстю лкування ми вважали зменшення НД за шкалою ШНББ > 4 балiв та вщновлення життeдiяльностi за мШР > 1 бала; помiрною — зменшення НД вщповщно на 4 та 1 бал; вщсутшстю ефекту — зменшення НД за шкалою < 4 балiв та вщсутнють динамiки за мШР.
Критерieм сприятливого наслщку лiкування вважали досягнення показника за мШР вщ 0 до 2 бал1в, неспри-ятливого — 3—5 балiв або смерть.
Стутнь дезадаптаци пацieнтiв визначали вщповщно до 1Б: мМмальний — 95 бал1в i бiльше; помiрний — 94—75 балiв; середнiй — 74—50 балiв та тяжкий — менше нiж 50 балiв.
Безпечнiсть використання Мтдронату визначали за вiдсутностi раннього попршення (< 72 години) по-
казникiв неврологiчного статусу за шкалою NIHSS на > 4 бали, оцiнкою переносимостi з урахуванням роз-витку побiчних реакцш.
Статистичний аналiз даних проводився за допомогою пакета прикладно! програми Microsoft Ехе1 2003. Вiроriд-нiсть результапв дослiдження визначали за t-критерieм Стьюдента. Порiвняльний результат вважався вiроriд-ним при Р < 0,05.
Результата досл1дження та Тх обговорення
Вихiдний рiвень свiдомостi за ШКГ у хворих, яы ввiйшли в дослщження, становив 11,8 ± 1,3 бала. При нейровiзуалiзацiйному дослiдженнi в 1-й груш хворих з 1М1 у 67 пащенпв дiагностовано 1М1 швкульно! лока-лiзашi: у 32 — у басейш лiво! середньо! мозково! артери (СМА), у 25 пащентав — у басейнi право! СМА, у 10 — у басейш лiво! передньо! мозково! артери (ПМА). У 2-й груш хворих з 1М1 у 49 пашенпв дiагностовано 1М1 швкульно! локалiзашi: у 26 — у басейш лiво! СМА, у 18 — у басейш право! СМА та у 5 пащентав — у басейш лiвоi' ПМА. У 3-й груш хворих у 29 пашенпв виявлено 1М1 швкульно! локал1заци: у 15 — у басейш лiвоi' СМА, в 11 — у басейш право! СМА та у 3 пашенпв — у басейш право! ПМА. 1М1 з локалiзацieю у судинах вертебробази-лярного басейну дiагностовано у 3 (4,3 %) пащентав 1-! групи, 2 (3,9 %) пащентав 2-! групи та в 1 (3,3 %) пащента 3-! контрольно! групи.
Визначено таы пiдтипи 1М1: атеротромботичний — у 111 (73,51 %) хворих, кардiоемболiчний — у 31 (20,53 %) хворого, гемодинамiчний — у 9 (5,96 %). В ушх групах переважали хворi з атеротромботичним пiдтипом 1М1. Основш характеристики пацieнтiв сформованих клiнiч-них груп наведено в табл. 1.
Таблиця 1. Пор1вняльн1 характеристики na^eHTiB трьох кл1н1чних груп
Характеристики хворих 1-ша група (n = 70) 2-га група (n = 51) 3-тя група (n = 30)
BiK 56,3 ± 7,9 54,1 ± 8,4 51,9 ± 9,2
Стать (ч/ж), % 58,6/41,4 58,8/41,2 60,0/40,0
PiBeHb ocBiTM (вища/середня), % 60/40 58,8/41,2 53,3/46,7
ТютюнопалЫня, % 62 54 50
Серцева недостатнють, % 53 49 45
Миготлива аритмия, % 39 33 28
Цукровий дiабет 2-го типу, % 34 38 29
Артерiальна гiпертензiя, % 100 100 100
ОжирЫня, % 38 32 27
Пiдтип 1М1, %:
— атеротромботичний 72,9 78,5 66,7
— кардiоемболiчний 20,0 17,6 26,6
— гемодинамiчний 7,1 3,9 6,7
Рiвень свiдомостi за ШКГ, бали 11,0 ± 1,4 11,7 ± 0,9 12,3 ± 1,6
Когытивы порушення, %:
— лет 32,9 35,3 36,6
— помiрнi 50,0 47,0 53,3
— демен^я 17,1 17,7 10,1
При аналiзi вiдновлення НФ у хворих з 1М1 за шкалою №Н88 виявлено прискорення регресу вогнищево! невролопчно! симптоматики до 11-! доби 1М1 в 1-й та
2-й групах порiвняно з контрольною групою хворих (Р < 0,05). До 21-! доби вщ початку 1М1 в 1-й та 2-й групах вщзначався вiрогiдно бтьший ступiнь вiдновлення порушених НФ порiвняно з 3-ю групою хворих, яы лiкувалися без Мiлдронату (Р < 0,05). Через 90 та 120 дiб збереглися вiрогiднi розбiжностi в темп та об'eмi НД у хворих 1-! та 2-! груп порiвняно з контролем. Проспективний нагляд за хворими на 240-ву та 360-ту добу не виявив розбiжностей в темпi регресу та об'eмi НД мiж хворими 2-! та 3-! груп (Р > 0,05). У 1-й груш стутнь регресу НД через рк вiд 1М1 становив 65,4 % вiд вихщного (Р < 0,05), у 2-й груш хворих — 50,4 %, у
3-й — 36,6 %.Отже, статистичне порiвняння регресу НД виявило не тльки бiльш швидке вщновлення порушених НФ у хворих, яким призначався Мiлдронат, але й вiро-гiдну рiзницю в об'eмi НД за шкалою порiвняно з контролем iз 11-! до 120-1 доби спостереження, що збереглося наприкiнцi спостереження тiльки у хворих 1-! групи, якi показали кращий (Р < 0,05) невролопчний (функцюнальний) результат. Таким чином, повторне курсове призначення Мщдронату покращуe вщдалеш прогнози 1М1 за ступенем регресу НД. Виражешсть НД за шкалою NIHSS на рiзних етапах дослщження у хворих ушх груп наведена в табл. 2.
Вихщш середнi показники повсякденно! життeвоi активностi (ПЖА) хворих, оцшеш за мШР, свiдчили про функшональну неспроможнiсть пацieнтiв трьох груп (табл. 3). На фонi лiкування середнш бал за мШР
зменшувався у хворих ycix груп, при цьому на 21-шу добу захворювання сприятливий наслщок лiкyвання зарее-стрований у 1-й груш у 84,29 % хворих (Р < 0,05), у 2-й груш — у 84,31 % хворих (Р < 0,05), у 3-й груш — у 73,3 % (Р > 0,05). Як видно з табл. 3, наприкшщ спостереження показник ПЖА за мШР покращився ттьки у хворих 1-1 групи порiвняно з групою контролю (Р < 0,05), хворi 2-1 групи не вiдрiзнялися за показниками ПЖА за мШР вщ групи контролю (Р > 0,05). Отже, повторне курсове призначення Мщдронату забезпечило хворим 1-1 групи суттеве зниження шсляшсультно! швалщизаци.
Бшьш шформативну оцiнкy ефективностi вико-ристання Мшдронату в лiкyваннi хворих з 1М1 було отримано при розрахунку загального показника вщнов-лення НФ. Високу ефективнють лiкyвання хворих з 1М1 констатовано на 90-ту добу в 90,0 % хворих 1-1 групи та 90,2 % хворих 2-1 групи, на 120-ту добу — у 92,9 % хворих 1-1 групи та 92,2 % хворих 2-1 групи. Надалi цi показники у хворих 2-1 групи не змшились. Натомiсть у хворих 1-1 групи терапiя з повторним використанням Мшдронату супроводжувалася бiльш високим показником вщновлення НФ, високу ефективнють лкування зафiксовано через 360 дiб уже в 95,7 % хворих ще! групи.
Вихiднi середнi показники ПЖА хворих, оцшеш за 1Б, вщповщали середньому ступеню 1х дезадаптацп у всiх трьох групах. Вивчення динамки цих показниив по перюдах спостереження показало прирiст частки пащ-ентiв, яи не потребували сторонньо1 допомоги, на 90-ту добу у хворих 1-1 групи (75,7 бала, Р < 0,05) та 2-1 групи (74,7 бала, Р < 0,05) порiвняно з контрольною групою хворих (63,4 бала) та на 120-ту добу (85,6; 84,3 та 70,3 бала
Таблиця 2. Динамка вираженост НД за шкалою М/НББ в балах (0 бал'в — нормальний стан)
Перюд спостереження 1-ша група 2-га група 3-тя група
Початок лкування 10,7 ± 2,1 10,3 ± 0,9 10,1± 1,0
11-та доба 7,8 ± 0,2* 7,2 ± 1,1* 8,8 ± 0,3
21-ша доба 6,6 ± 0,8* 6,4 ± 1,3* 7,9 ± 0,6
90-та доба 5,3 ± 0,7* 5,1 ± 0,8* 7,1 ± 0,5
120-та доба 4,2 ± 0,9* 4,9 ± 0,2* 6,8 ± 0,5
240-ва доба 3,8 ± 0,7* 5,2 ± 1,3 6,8 ± 1,0
360-та доба 3,7 ± 0,8* 5,1 ± 1,0 6,4 ± 0,9
Примтка: * — Bipo^Hi змНи порiвняно з показниками контрольноi групи.
Таблиця 3. Динамка показниюв ПЖА за мШР (пункти)
Перiод спостереження 1-ша група 2-га група 3-тя група
Початок лкування 3,3 ± 0,6 3,3 ± 0,8 3,1± 0,5
21-ша доба 2,1 ± 0,1* 2,1 ± 0,2* 2,6 ± 0,1
90-та доба 1,8 ± 0,3* 2,1 ± 0,1* 2,5 ± 0,4
120-та доба 1,7 ± 0,2* 2,0 ± 0,3* 2,3 ± 0,3
240-ва доба 1,5 ± 0,4* 2,0 ± 0,4 2,4± 0,7
360-та доба 1,3 ± 0,5* 2,0 ± 0,4 2,3 ± 0,6
Примтка: * — вipoгiднi змШи пopiвнянo з показниками контрольноi групи.
вiдповiдно, Р < 0,05). Над^ аналiз функцiонального наслiдку лiкування хворих з 1М1 за 1Б виявив у 1-й rpyni через piK вiд 1М1 бiльш значимий (Р < 0,05) поpiвняно з контрольною групою пpиpiст частки пацieнтiв, яы не потребували сторонньо! допомоги (рис. 1). Як видно з рис. 1, мшмальний стутнь дезадаптацй' в 1-й груш (60,0 % хворих) був досягнутий поpiвняно з хворими 3-1 групи (26,6 % хворих) у 2,26 раза частше. Натомють сеpеднiй ступiнь дезадаптацй' був досягнутий у 4,3 % хворих 1-1 групи та в 16,7 % хворих 3-1 групи. Вipогiд-ного пщвищення piвня функцiональних можливостей через рш вiд 1М1 поpiвняно з групою контролю хвоpi 2-1 групи не продемонстрували. Таким чином, комплексне лiкування хворих на 1М1 з повторним курсовим призна-ченням Мщдронату сприяло кращому вiдновленню НФ (Р < 0,05) поpiвняно з контрольною групою через рш вiд 1М1, нiж призначення препарату тiльки впродовж перших 90 дiб вiд 1М1 (Р > 0,05).
Аналiз результат тестування хворих з 1М1 за шкалою MMSE виявив вiдновлення КФ у хворих 1-1 та 2-1 груп уже на 21-шу добу захворювання поpiвняно з контролем (Р < 0,05). На 360-ту добу показник КФ за шкалою MMSE у хворих 1-1 групи становив 26,7 ± 0,8 бала, що вipогiдно перевищувало цей показник у контр-олi — 19,9 ± 0,4 бала, Р < 0,05. Зростання показника КФ у хворих 2-1 групи за шкалою MMSE на 360-ту добу захворювання поpiвняно з контролем не вщбулося — 24,3 ± 1,4 бала, Р > 0,05. Це свщчить про кращий вщ-далений прогноз IMI при повторному курсовому при-значеннi Miлдpонату в комплекснш терапи внаслiдок збереження стабiльними вщновлених КФ.
Кожне чергове курсове л^вання хворих на IMI з використанням Мщдронату призводило до вiдновлення показниыв МК в 1А (Р < 0,05).
Летальних випадив i повторних iшемiчних подiй у хворих з IMI за пеpiод спостереження не було зареестро-вано в жоднш гpупi.
Пpофiль безпечностi та переносимост Miлдpонату не вiдpiзнявся вiд такого ж стандартно! терапи.
Висновки
1. Використання внутpiшньовенно! форми Мш-дронату 1 г (10 мл 10% розчину) протягом 10 дiб уже з перших 12 годин тсля розвитку симптомiв у лiкуваннi пащенпв iз гострим сеpедньо! тяжкостi та тяжким iшемiчним мозковим iнсультом прискорюе темпи та обсяг вщновлення порушених невpологiчних функцiй та збiльшуe вipогiднiсть ix повного вiдновлення через 3 мюящ вiд початку захворювання.
2. Установлено переваги повторного курсового призначення Мщдронату в добовш дозi 1,0 г у комплекснш терапи через 4 та 8 мюящв тсля розвитку iшемiчного мозкового шсульту поpiвняно з призначенням препарату ттьки впродовж перших 3 мюящв. Позитивний клiнiчний ефект повторного курсового призначення Мщдронату (Мщдронат, внутpiшньовенна форма, 10 мл
60,0 35,7 4,3
( 0
33,3 56,9 9,8
( 0
26,6 56,7% 16,7
—^ -^ —^ —^ — -^ -^ - -^ —/
О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
■ Мшмальний сгупЫь дезадаптацй
□ Пом1рний ступшь дезадаптацй
□ Середый ступмь дезадаптацй
Рисунок 1. Функцюнальний наслдок за 1Б у хворих з 1М1 через 1 рк: 1 — 1-ша група;
2 — 2-га група; 3 — контрольна група
10% розчину протягом 10 дiб, попм — Мтдронат GX по 1 г (по 2 табл. 1 раз на добу до 90 дiб)) пщтверджений зменшенням вираженост невролопчного дефщиту, полшшенням показникiв повсякденно! життeво'í ак-тивностi, зменшенням шсляшсультно! iнвалiдизацi! та стабiльним вiдновленням когштивних функцiй.
3. Профiль переносимостi та безпечност внутрш-ньовенного та перорального застосування Мiлдронату не вiдрiзнявся вщ стандартно! терапi!. Побiчних явищ та ускладнень, що потребували б вщмши препарату, не визначено.
Таким чином, повторне курсове призначення Мтдронату пiдвищуe реабштацшний потенцiал та по-лiпшуe яисть життя хворих, якi перенесли 1М1, забез-печуe надалi стабтьне вщновлення КФ. Перспективним напрямком роботи ми вважаeмо дослщження впливу повторного курсового призначення Мтдронату в комплексному лшуванш 1М1 на окремi КФ та простеження кореляцшних зв'язкiв мiж показниками МК та КФ пщ впливом Мiлдронату.
Список л1тератури
1. Виничук С.М., Мохнач В.А., Крылова В.Ю. и др. Клинико-гемодинамические эффекты и антиоксидантная активность препарата милдронат в остром периоде ишемического инсульта //Медичт перспективи. — 2002. — Т. XI, № 6. — С. 85-91.
2. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Гейн Ж. ван и др. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных. — СПб.: Политехника, 1998. — 629 с.
3. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта. I. Первичная нейропротекция // Инсульт. — 2002. — № 5. — С. 3-15.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта. II. Вторичная нейропротекция // Инсульт. — 2002. — № 6. — С. 3-16.
5. Касымова Г.Т. Влияние милдроната на процессы липопероксидации и антиоксидантную активность крови при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврология. — 2004. — № 4(24). — С. 8-10.
6. Клiнiчний протокол надання медичноI допомоги хворим на iшемiчний iнсульт. Наказ МОЗ Украти вiд
17.08.2007 № 487 «Про затвердження клiнiчних протоколiв надання медичноI допомоги за спещальтстю «Неврологiя» // Международный неврологический журнал. — 2007. — № 5(25). — С. 193-209.
7. Клiнiчнi шкали i психодiагностичнi тести у дiагностицi судинних захворювань головного мозку: Методичт рекомендаций Наукове видання / Мiщенко Т.С., Шестопалова Л.Ф., Трщинська М.А. — Харшв, 2008. — 36 с.
8. Максимова М.Ю., Кистенев Б.А., Домашенко М.А. и др. Клиническая эффективность и антиоксидантная активность Милдроната при ишемическом инсульте // Международный неврологический журнал. — 2012. — № 2(48). — С. 153-160.
9. Мищенко Т.С. Современные возможности профилактики и лечения мозговых инсультов//Новости медицины и фармации. Неврология. — 2011. — № 370. — С. 20-23.
10. Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В. Острые нарушения мозгового кровообращения: Руководство. — Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1999. — 440 с.
11. Шпрах В.В., Саютина С.Б., Ромазина Т.А. и др. Влияние милдроната на когнитивные функции пациентов с кардиоцеребральной патологией // НейроNEWS. — 2012. — № 3. — С. 67 - 68.
Отримано 19.08.12 D
Бучакчийская Н.М., Клименко A.B., Кравченко Е.А. ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», кафедра нервных болезней
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОВТОРНОГО КУРСОВОГО НАЗНАЧЕНИЯ МИЛДРОНАТА У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ
Резюме. В статье приведены результаты повторного курсового назначения Милдроната в лечении больных с ишемическим мозговым инсультом. Клиническая эффективность такого направления использования Милдроната повышает реабилитационный потенциал, улучшает качество жизни, способствует стабильному восстановлению когнитивных функций больных после инсульта.
Ключевые слова: ишемический мозговой инсульт, антиокси-данты, Милдронат, реабилитация, качество жизни, когнитивные функции.
Buchakchiyska N.M., Klymenko A.V., Kravchenko O.O. State Institution «Zaporizhya Medical Academy of Postgraduate Education of Ministry of Public Health of Ukraine», Department of Nervous System Diseases, Zaporizhya, Ukraine
CLINICAL EFFICACY OF REPEATED ADMINISTRATION OF MILDRONATE IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE
Summary. The results ofthe repeated administration of Mildronate in the treatment of patients with ischemic stroke are given. Clinical efficacy of such use of Mildronate improves rehabilitation potential, quality of life, promotes stable recovery of cognitive functions in patients after stroke.
Key words: ischemic stroke, antioxidants, Mildronate, rehabilitation, quality of life, cognitive functions.
