Клиническая эффективность и воздействие на микробиоценоз кишечника пробиотика Аципол в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

А.А. Новокшонов, Н.В. Соколова, Т.В. Бережкова и др. 87

© Коллектив авторов, 2007

A.A. Новокшонов, Н.В. Соколова, Т.В. Бережкова, A.A. Сахарова, Т.С. Ларина

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ВОЗДЕЙСТВИЕ НА МИКРОБИОЦЕНОЗ КИШЕЧНИКА ПРОБИОТИКА АЦИПОЛ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского, Москва

Пробиотик Аципол - лиофилизированная в среде культивирования сухая смесь микробной биомассы живых антагонистически активных штаммов ацидофильных лактобактерий (Lactobacillus acidophilus) и инактивированных прогреванием кефирных грибков (Kefir greins), содержащих водорастворимый специфический полисахарид. Проведенные исследования характеризуют препарат как средство биологического происхождения, регулирующее равновесие кишечной микробной флоры. Лечебное действие Аципола определяют содержащиеся в нем живые ацидофильные лактобациллы и полисахарид прогретых кефирных грибков. По механизму действия Аципол является многофакторным лечебным средством, обладает антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) и иммуно-модулирующим действием, в том числе и за счет полисахарида кефирных грибков.

Лактобациллы, входящие в состав препарата, являются облигатной микрофлорой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и основным микробиологическим звеном формирования колонизационной резистентности, главным образом тонкого отдела кишечника [1]. Они принимают активное участие в пищеварении, обмене веществ и, наряду с бифидобактериями, являются продуцентами высокоактивной лактазы [2-4]. В процессе жизнедеятельности вырабатывают молочную кислоту, перекись водорода, лизоцим и вещества с антибиотической активностью - реутерин, плантарицин, лактоцидин и др. - и тем самым подавляют рост гнилостных и гноеродных УПМ, в первую очередь протеев. Лактобактерии стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, активно участвуют в синтезе иммуноглобулинов, образовании интерферона, интерлейкинов (ИЛ6, ИЛ12) и фактора некроза опухоли [5-8].

В настоящее время пробиотик Аципол широко используется в клинической практике для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника, как с профилактической, так и с лечебной целью.

Применение Аципола одновременно с антибактериальными препаратами предотвращает отрицательное действие антибиотиков на микробиоценоз кишечника и клинические проявления дисбакте-риоза [9]. Однако клиническая эффективность и воздействие на микробиоценоз кишечника Аципо-ла в комплексной терапии острых кишечных инфекций (ОКИ) у детей изучены недостаточно, и в первую очередь при вирусных диареях, которые в последние годы, особенно у детей раннего возраста, занимают доминирующее положение (до 70-80%). Лечение ротавирусной инфекции у детей остается нерешенной проблемой и строится в основном по патогенетическому принципу на основе патофизиологических представлений о механизме развития диареи. Обнадеживающие результаты были получены нами при использовании в лечении ротавирусной инфекции как средства этиотропной терапии противовирусного препарата Арбидол [10]. Установлена его клиническая и высокая санирующая эффективность в отношении рота- и аденовирусов, однако в 35% случаев клинический эффект был недостаточно выраженным за счет сохраняющихся дисбиотических и, соответственно, функциональных (метеоризм, неустойчивый характер стула и др.) нарушений со стороны ЖКТ, особенно при ротавирусно-бактериаль-ной микстинфекции.

Основной целью настоящих исследований явилось изучение клинической эффективности и воздействия на микробиоценоз кишечника про-биотика Аципол в комплексной терапии среднетя-желых форм ОКИ бактериальной и вирусно-бакте-риальной этиологии у детей.

Под нашим наблюдением находились 75 больных со среднетяжелыми формами ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа диареи (45) и вирусно-бактериальной этиологии «инвазивно-осмотического» типа диареи (30) в возрасте от 6 мес до 10 лет. Дети поступали в стационар в 1-2-й день болезни и получали общепринятую базисную терапию (диета, оральная регидратация, ферментные препараты и симптоматические средства).

-е-

88

Педиатрия/2007/Том 86/№2

Больные ОКИ бактериальной этиологии в качестве средства этиотропной терапии получали Фура-золидон, из них 15 детей - Фуразолидон в комбинации с пробиотиком Аципол. При вирусно-бак-териальной этиологии ОКИ все больные дополнительно к базисной терапии получали Аципол в комбинации с Фуразолидоном или Арбидолом -по 15 больных в каждой группе. Другие препараты этиотропного или патогенетического действия (например, энтеросорбенты и другие пробиотики) этим больным не назначали. Группы больных подбирались по случайному алфавитному принципу и были сопоставимы по возрасту, тяжести заболевания (среднетяжелые формы), типу диареи и топике поражения ЖКТ.

При поступлении в стационар всем больным, помимо традиционных лабораторных исследований (клинический анализ крови, мочи, бактериологическое исследование кала на кишечную группу и др.), проводили исследование копрофильтрата на наличие антигена ро-тавируса (РЛА). Бактериологическое исследование испражнений на дисбактериоз кишечника (по 10-15 больных в каждой группе) проведено 2-кратно - до начала и на 5-7-й день лечения.

При анализе динамики исчезновения основных клинических симптомов ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа в зависимости от схемы лечения установлено (табл. 1), что при включении в терапию Аципола симптомы интоксикации и эксикоза у большинства больных (86%) исчезали уже на 3-й день лечения, в то время как в

группе сравнения они купировались в эти сроки лишь в половине (53,3%) случаев. Быстрее нормализовалась и температура тела - уже на 2-й день более чем в половине случаев (53,3%), а на 3-й - у всех больных происходила нормализация температуры тела. В группе больных, не получавших лечение Ациполом, температура тела нормализовалась в эти сроки лишь в 40% и 83,3% случаев соответственно, а 16,7% больных продолжали лихорадить вплоть до 5-го дня от начала лечения.

При анализе динамики купирования функциональных нарушений со стороны ЖКТ в сравниваемых группах больных мы не выявили существенных различий в продолжительности рвоты и болевого синдрома. Как в той, так и в другой группе рвота прекращалась у всех больных уже на 3-й день, а болевой синдром - на 4-5-й день от начала лечения. Однако нормализация частоты и характера стула в группе больных, получавших комбинированную терапию Фуразолидон+Аципол, происходила существенно быстрее. Если по окончании 5-дневного курса лечения по схеме Фуразоли-дон+Аципол клиническое выздоровление с полной нормализацией частоты и характера стула наступало у всех больных, то при монотерапии Фуразолидоном - лишь в 66,7% случаев. Соответственно сокращалась и средняя продолжительность острого периода заболевания - с 4,97±0,23 дня до 3,80±0,15 дня (р<0,05) от начала лечения.

При анализе результатов бактериологического исследования испражнений на дисбактериоз

Таблица 1

Динамика исчезновения симптомов ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа диареи в зависимости от проводимой терапии

Симптомы Лечение День лечения и количество больных (%)

1-й 2-й 3-й 5-й

Интоксикация и эксикоз Фуразолидон 0 5(16,7) 16 (53,3) 30 (100)

+ Аципол 0 3 (20) 13 (86) 15 (100)

Сниженный аппетит Фуразолидон 2(6,7) 17 (56,7) 28(93,3) 30 (100)

+ Аципол 0 6 (40) 15 (100) -

Лихорадка Фуразолидон 3 (10) 12 (40) 25 (83,3) 30 (100)

+ Аципол 1 (6,7) 8 (53,3) 15 (100) -

Рвота Фуразолидон 10 (62,5) 14 (87,5) 16 (100) -

+ Аципол 6 (60) 9 (90) 10 (100) -

Боли в животе Фуразолидон 5 (20,8) 13 (54,2) 18 (75) 22 (91,7)

+ Аципол 4(26,7) 6 (40) 11 (73,3) 15 (100)

Диарейный синдром Фуразолидон 0 2 (6,7) 7(23,3) 20 (66,7)

+ Аципол 0 2(13,3) 5 (33,3) 15 (100)

-е-

90

Педиатрия/2007/Том 86/№2

"О"

кишечника установлено, что как в той, так и в другой группе, уже в начальном периоде заболевания, у большинства больных имели место выраженные дисбиотические изменения в микрофлоре кишечника. Показатель log (КОЕ/г) концентрации бифидобактерий был снижен в 73,3%, энтерококков - в 40% случаев, а log концентрации лактобактерий у большинства больных (86,7%) не превышал 105 КОЕ/г. Количественное содержание Е. coli более чем в половине случаев (66,7%) было повышенным. Одновременно с дис-биотическими изменениями в нормофлоре кишечника у 18 больных (72%) высевались представители УПМ в концентрациях 104-108 КОЕ/г, в том числе - St. aureus (7), Pr. mirabilis (5), Klebsiella pneumoniae (4), Ps. aeruginosae (1) и Enterobacter (1), а также грибы рода Candida у 4 больных.

Анализируя средние значения показателя log (КОЕ/г) нормофлоры кишечника в динамике заболевания в зависимости от проводимой терапии, установлено (табл. 2), что в группе больных, получавших лечение только Фуразолидоном, дис-биотические изменения в микрофлоре кишечника прогрессируют. Происходит дальнейшее достоверное снижение показателя log концентрации бифидобактерий - с 5,01±0,3 до 2,9±0,4 КОЕ/г испражнений (при норме 9-10 КОЕ/г) и лактобак-терий - с 5,4±0,4 до 4,3±0,38 КОЕ/г (при норме 7-8 КОЕ/г). Количественное содержание энтерококков остается сниженным без существенной динамики к нормализации среднего значения log КОЕ/г - 4,9±0,4 до начала лечения и 5,2±0,3 на 5-7-й день (при норме 7-8 КОЕ/г), а повышенное содержание Е. coli сохраняется.

В группе больных, получавших в комплексной терапии Аципол, существенных изменений в средних значениях log концентрации нормофло-ры кишечника в динамике заболевания не выявлено и дисбиотические изменения, в отличие от группы сравнения, не прогрессировали. Средние значения log концентрации бифидобактерий, лак-тобактерий и энтерококков оставались сниженны-

ми, но практически в тех же пределах, что и до начала лечения. Повышенное содержание эшери-хий сохранялось и по окончании курса лечения. Повторный высев возбудителей ОКИ (клебсиелл, протея и др.) имел место у 5 из 10 больных. Однако в группе больных, не получавших лечение Аци-полом, повторный высев представителей УПМ увеличивался почти в 2 раза, в том числе и в ассоциациях (например, St. aureus + Pr. mirabilis или Klebsiella + Enterobacter и др.), то есть имело место нарастание в динамике заболевания степени дисбактериоза кишечника.

Таким образом, при комбинированном использовании антибактериальных препаратов (Фу-разолидона) и Аципола в лечении среднетяже-лых форм ОКИ «инвазивного» типа диареи дис-биотические изменения в микрофлоре кишечника, в отличие от монотерапии Фуразолидоном, не прогрессируют, повышается санирующая эффективность в отношении представителей УПМ и достоверно сокращается продолжительность острого периода заболевания.

При «инвазивно-осмотическом» типе диареи этиологический диагноз был расшифрован у 19 из 30 больных (63,3%). При бактериологическом обследовании в испражнениях больных в высоких концентрациях высевались Pr. mirabilis (6), Klebsiella pneumonia (4), St. aureus (6), Salmonella enteritidis (2), Ps. aeruginosae (1) и у 14 больных (46,7%) методом РЛА одновременно в копро-фильтрате был обнаружен антиген ротавируса. Топический диагноз гастроэнтерита был установлен в половине случаев (у 50%), энтероколита - у 36,7% и гастроэнтероколита - у 13,3% больных. У всех больных заболевание протекало в среднетя-желой форме.

При анализе средней продолжительности клинических симптомов ОКИ вирусно-бактериальной этиологии «инвазивно-осмотического» типа диареи в зависимости от проводимой терапии установлено (табл. 3), что при лечении этих форм заболеваний по схеме Аципол+Арбидол, в отличие от

-е-

Таблица 2

Средние значения показателя log микрофлоры кишечника у больных ОКИ бактериальной

этиологии в зависимости от схемы лечении

Микрофлора кишечника Среднее значение log микрофлоры кишечника, КОЕ/г

Фуразолидон (n=10) Фуразолидон+Аципол (n=15)

до лечения 5-7-й день р до лечения 5-7-й день р

Бифидобактерии 5,01±0,3 2,9±0,4 < 0,001 5,6±0,4 5,2±0,3 > 0,05

Лактобактерии 5,4±0,4 4,3±0,38 < 0,05 6,73±0,38 6,13±0,4 > 0,05

Энтерококки 4,9±0,4 5,2±0,3 < 0,05 5,73±0,3 5,66±0,38 > 0,05

Е. coli 8,3±0,38 7,1±0,4 < 0,05 8,46±0,38 8,47±0,4 > 0,05

-е-

А.А. Новокшонов, Н.В. Соколова, Т.В. Бережкова и др.

Таблица 3

Средняя продолжительность клинических симптомов ОКИ «инвазивно-осмотического» типа диареи в зависимости от проводимой терапии

Симптомы Средняя продолжительность, дни р

Аципол+ Фуразолидон (n=15) Аципол+ Арбидол (n=15)

Интоксикация 4,33±0,18 3,93±0,18 <0,05

Вялость 2,87±0,2 2,87±0,2 <0,05

Сниженный аппетит 2,8±0,07 2,73±0,18 <0,05

Лихорадка 3,0±0,15 3,0±0,14 <0,05

Рвота 1,93±0,07 1,87±0,2 <0,05

Метеоризм 3,47±0,15 3,07±0,28 <0,05

Диарея 4,93±0,23 4,07±0,64 <0,05

схемы лечения Аципол+Фуразолидон, достоверно (р<0,05) сокращалась средняя продолжительность симптомов интоксикации с 4,33±0,18 до 3,93±0,18 дня, явлений метеоризма - с 3,47±0,15 до 3,07±0,22 дня и диарейного синдрома - с 4,93±0,23 до 4,07±0,64 дня от начала лечения. Существенных различий в средней продолжительности таких симптомов ОКИ, как вялость, сниженный аппетит, рвота и лихорадка, не выявлено (р>0,05). Однако при анализе санирующей эффективности схем лечения было выявлено, что при лечении по схеме Аципол+Арбидол существенно повышается санирующая эффективность терапии в отношении ротавирусов - уже на 3-й день у 25%, а на 5-й - у 65% этих больных антиген ротавируса в копрофильтрате не обнаруживался, в то время как при лечении по схеме Аципол+Фу-разолидон только на 5-й день наступала санация от ротавируса и лишь в 15% случаев.

При лечении ОКИ вирусно-бактериальной этиологии по схеме Аципол+Арбидол в динамике заболевания количество бифидобактерий (КОЕ/г)

в испражнениях этих больных существенно не изменялось и на 5-7-й день от начала лечения более чем в половине случаев (60%) оставалось сниженным по сравнению с нормой. В то же время количество больных с log концентрации лактобакте-рий в пределах нормы по окончании курса лечения увеличивалось с 55% до 80%, а энтерококков - с 50% до 75%. Отчетливая тенденция к повышенному содержанию Е. coli у большинства больных как до (55%), так и по окончании курса лечения (60%) сохранялась. Обращает на себя внимание также то, что по окончании курса лечения практически у всех больных наступала санация кишечника от E. coli, обладающих гемолитическими свойствами, и Pr. mirabilis, в то время как показатель log концентрации Klebsiella pneumoni-ae и грибов рода Candida в динамике заболевания оставался практически без изменений.

При статистической обработке средних значений log концентрации (КОЕ/г) нормофлоры кишечника в группе больных ОКИ вирусно-бактери-альной этиологии (табл. 4), получавших дополни-

Таблица4

Динамика средних значений показателя log концентрации микрофлоры кишечника при лечении ротавирусно-бактериальной микст-инфекции у детей по схеме Аципол+Арбидол

Микрофлора Средние значения log концентрации, КОЕ/г

норма до лечения 5-7-й день р

Бифидобактерии 9-10 7,65±0,24 7,6±0,43 >0,05

Лактобактерии 7-8 6,1±0,22 6,6±0,24 <0,05

Энтерококки 6-8 5,5±0,54 5,9±0,65 <0,05

Е. coli 7-8 8,9±0,54 8,5±0,43 >0,05

-е-

92 Педиатрия/2007/Том 86/№2

тельно к базисной терапии Аципол+Арбидол, статистически достоверных различий в динамике заболевания в отношении количественного содержания бифидобактерий и эшерихий не установлено (р>0,05). Однако, по окончании курса лечения log концентрации как лактобактерий, так и энтерококков достоверно (р<0,05) повышался, приближаясь к его нормальным значениям.

Таким образом, наиболее рациональной и эффективной схемой лечения среднетяжелых форм ОКИ вирусно-бактериальной этиологии у детей является дополнительное включение в базисную терапию Аципола в комбинации с Арбидолом 5-7-дневным курсом. Замена антибактериальной терапии Фуразолидоном на противовирусный препарат Арбидол в лечении этих больных способствует, в отличие от лечения Фуразолидоном, нормализации log концентрации лактобактерий и энтерококков, повышению санирующей эффективности такой схемы лечения от ротавирусов и бактерий - возбудителей кишечной микст-инфекции и, соответственно, достоверному сокращению продолжительности острого периода заболевания.

Выводы

1. При включении в базисную терапию средне-тяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа диареи пробиотика Аципол совместно с антибактериальными препаратами (Фуразолидон), в отличие от монотерапии Фуразолидоном, дисбиотические изменения в микрофлоре кишечника не прогрессируют, и достоверно

сокращается средняя продолжительность симптомов токсикоза, диарейного синдрома и острого периода заболевания.

2. Лечение ОКИ вирусно-бактериальной этиологии «инвазивно-осмотического» типа диареи по схеме базисная терапия+Аципол+Арбидол является более эффективным, чем лечение этих форм заболеваний с использованием антибактериальных препаратов, в частности Фуразолидона.

3. При включении в базисную терапию рота-вирусно-бактериальной микст-инфекции пробио-тика Аципол в комбинации с Арбидолом, в отличие от его комбинации с Фуразолидоном, достоверно сокращается средняя продолжительность симптомов интоксикации и эксикоза, явлений метеоризма, диарейного синдрома и острого периода заболевания.

4. Дополнительное включение Аципола в комплексную терапию ОКИ бактериальной и ви-русно-бактериальной этиологии способствует нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечника и, в первую очередь, лактобактерий и энтерококков.

5. Пробиотик Аципол хорошо переносится больными, побочных реакций не наблюдается. Учитывая положительное его воздействие на динамику клинических проявлений и микробиоценоз кишечника, пробиотик Аципол следует считать одним из препаратов базисной терапии ОКИ у детей, независимо от этиологии и типа диареи, в том числе и в комбинации с антибактериальными препаратами при «инвазивном» типе диареи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ленцнер АА.,Ленцнер Х.П.,Микельсаар М.Э. и др. // Антибиотики и химиотерапия. - 1987. №3. С. 12-17.

2. Sanders M. E. // Prospects of use in opportunistic infections / Eds. R. Fuller, P. Heidt et al. - HerbornDill, Germany, 1995. - Vol. 2. - P. 34-38.

3. Shah N. // ASEAN Food J. - 1994. - Vol. 9, №2. - P. 5-12.

4. Tannock G.W. // Microbiol. Sciences. - 1998. -Vol. 5. - P. 10-18.

5. Кафарская Л.И., Инжеваткина С.М., Володин H.H. и др. // Вопр. дет. диетологии. - 2005. - Т. 3, №1. - С. 72-75.

6. Хромова С.С., Шкопоров А.Н., Ефимов БА. и др. // Вопр. дет. диетологии. - 2005. - Т. 3, №1. -С. 92-96.

7. Кафарская Л.И., Ефимов БА., Постникова ЕА. и др. // Детские инфекции. - 2006. - Т. 5, №1. -С. 6-11.

8. Актуальные проблемы неонатологии. / Под ред. Н.Н. Володина. - М., 2004. - С. 34-62.

9. Олейниченко Е.В., Митрохин С.Д., Новиков

B.Е., Минаев В.И. // Антибиотики и химиотерапия. -1999. - №1. - С. 23-25.

10. Учайкин В.Ф.,Новокшонов АА.,Соколова Н.В. и др. // Детские инфекции. - 2004. - Т. 3, №8. -

C. 34-39.

-е-