CC BY
28
Клиническая эффективность пробиотика
«Полибактерин» В комплексной терапии
кишечных инфекций бактериальной и вирусной этиологии у детей
О. Н. Тихонова, А. А. Новокшонов, Н. В. Соколова, Т. В. Бережкова, В. Ф. Учайкин
ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА, ДГКБ № 9, МОСКВА
Проведено сравнительное изучение клинической, санирующей эффективности и воздействия на микробиоценоз кишечника пробиотика БАД «Полибактерин» (30 больных) и антибактериальных препаратов (20 больных) при сред-нетяжелых формах ОКИ вирусной (30%) и бактериальной этиологии у детей в возрасте от 6 мес. до 14 лет. Установлено, что дополнительное включение в комплексную базисную терапию ОКИ вирусной этиологии «осмотического» типа диареи пробиотика «Полибактерин» достоверно (с 4,1 + 0,18 до 2,7 + 0,12 дня) сокращает продолжительность острого периода заболевания. Клиническая и санирующая эффективность пробиотика «Поли-бактерин», как средства альтернативной «этиотропной» терапии ОКИ бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии существенно выше, чем фуразолидона (или гентамицина per os). Пробиотик «Полибактерин», в отличие от антибактериальных препаратов, оказывает выраженное нормализующее воздействие на количественный и качественный состав микрофлоры кишечника и способствует сокращению средней продолжительности острого периода заболевания с 6,3 + 0,22 до 3,6 + 0,12 дня. Клиническое выздоровление по окончании 5-дневного курса лечения, независимо от типа диареи, наступает у всех больных, в то время как при лечении антибактериальными препаратами — лишь в 60% случаев.
Ключевые слова: острые кишечные инфекции (ОКИ), пробиотики, Полибактерин, антибактериальные препараты, дис-бактериоз кишечника, вирусные диареи
Острые кишечные инфекции (ОКИ) у детей занимают одно из ведущих мест среди всех инфекционных заболеваний и в последние годы в Рф не имеют отчетливой тенденции к снижению заболеваемости. Вопросы рациональной этиотропной терапии ОКИ были и остаются одной из актуальных проблем педиатрии до настоящего времени. Традиционное использование с этой целью антибиотиков или химио-препаратов порой не достигает желаемого клинического и санирующего от возбудителя эффекта. Кроме того, проблема усугубляется еще и тем, что в последние годы, особенно у детей раннего возраста, основную заболеваемость определяют ОКИ вирусной этиологии.
Проведенные исследования методом ПЦР-диагнос-тики показали, что среди госпитализированных в инфекционные стационары г. Москвы детей в 2002— 2003 гг. ОКИ вирусной этиологии составляют 74,6% и только в 19,6% случаев — кишечные инфекции бактериальной этиологии. Этиологическим фактором чаще всего являлись ротавирусы группы А (41,3%), норови-русы 2-го генотипа (18,8%), аденовирусы (10,2%) и астровирусы (3,4%), значительно реже — ротавиру-сы группы С (0,9%), норовирусы 1-го генотипа (0,8%) и саповирусы (0,4%). Среди возбудителей ОКИ бактериальной этиологии ведущее место занимали сальмонеллы (7,7%), шигеллы (5,4%) и кампилобактер (5,1%), реже — иерсиния энтероколитика (0,9%) и эн-теротоксигенные эшерихии (0,5%) [1—3].
Определенные трудности дифференциальной диагностики ОКИ бактериальной и вирусной этиологии на основании только клинико-эпидемиологических данных, особенно в начальном периоде заболевания, нередко приводят к нерациональному применению средств «стартовой» этиотропной терапии, а именно — назначению антибактериальных препаратов и при вирусных диареях. Проведенный ретроспектив-
ный анализ историй болезни детей с ОКИ, госпитализированных в инфекционные стационары 6 городов Рф в 2003—2004 гг. показал, что частота назначения антибактериальных препаратов (без учета этиологии и типа диареи) составляет в различных центрах от 59,5 до 100%, а при вирусных диареях — в среднем в 78,8% случаев [4].
При выборе средств этиотропной терапии следует также иметь в виду, что вирусные диареи нередко протекают как вирусно-бактериальная микст инфекция (по результатам ПЦР-диагностики в 31,1% случаев) и, казалось бы, в этих случаях назначение антибактериальных препаратов является обоснованным. Однако исследованиями установлено, что как при моно-, так и ротавирусно-бактериальной микст инфекции уже в начальном периоде заболевания в большинстве случаев (до 80%) имеет место дисбак-териоз кишечника, который оказывает отрицательное воздействие на течение заболевания и санацию организма от возбудителя.
В последние годы большое внимание клиницистов уделяется изучению клинической и санирующей эффективности пробиотиков как средств альтернативной антибактериальным препаратам этиотропной терапии ОКИ у детей. Установлено, что лечение легких и сред-нетяжелых форм ОКИ у детей антибактериальными препаратами (фуразолидон, гентамицин и др.), в отличие от пробиотиков, лишь усугубляет дисбиотиче-ские изменения в микрофлоре кишечника и тем самым способствует затягиванию острого периода заболевания и санацию организма от возбудителя [5—9].
Среди бактерийных препаратов-пробиотиков, обладающих «этиотропным» (антагонистическим) действием в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий — возбудителей ОКИ, заслуживают внимания поликомпонентные пробиотики и, в частности, отечественный препарат «Полибактерин» (ООО «Ал-
фарм»). БАД «Полибактерин» содержит лиофильно высушенную массу 7 штаммов живых бифидо- и лак-тобактерий (В. bifldum, В. longum, В. adolescenfis, В. brevi, L. acidophilus, L. plantarum и L. fermentum) — в 1 г препарата содержится не менее 108КОЕ. Выпускается во флаконах (50 мл), порошке (0,5 г) и таблетках (0,15 г).
Основной целью наших исследований, проводимых в кишечном отделении клиники детских инфекций ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на базе ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы, было изучение клинической, санирующей эффективности и воздействия на микробиоценоз кишечника таблетированного пробиотика (БАД) «Полибактерин» как единственного средства этиот-ропной терапии среднетяжелых форм ОКИ различной этиологии и типа диареи у детей.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 50 больных среднетяжелыми формами ОКИ в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. Основную группу больных составили дети раннего (54%) и дошкольного (16%) возраста. Дети поступали в стационар в основном (84%) в 1—2 день от начала заболевания в состоянии средней тяжести с умеренно или выраженными симптомами интоксикации, токсикоза с эксикозом и диарейного синдрома. У всех больных заболевание начиналось остро с повышения температуры тела до 37,4—38 'С (14%), 39 'С (66%) и выше (20%); повторной рвоты от 3—5 (60%) до 10—15 раз (24%) и жидкого стула с частотой от 7—10 (у 64%) до 12—15 раз в сутки (у 36% больных). Более чем в половине случаев (56%) стул был обильный, водянистый, непереваренный, иногда пенистый и лишь у 44% больных в стуле присутствовали патологические примеси (слизь, зелень). Дети жаловались на снижение аппетита, слабость, вялость и почти в половине случаев (48%) — на нелока-лизованные боли в животе.
Для расшифровки этиологического диагноза всем больным проводилось комплексное лабораторное обследование, включающее бактериологическое (посев испражнений на кишечную группу бактерий) и серологическое исследование (РНГА с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумами), ПЦР- диагностика фекалий на наличие специфической РНК вирусов (рота-, астро-, калици- и др.), а также общепринятые клинические лабораторные исследования (клинический анализ крови, мочи и др.) и у 30 больных — обследование на дисбактериоз кишечника в динамике заболевания.
Этиологический диагноз ОКИ был установлен у 30 (60%) больных, из них основную группу (46%) составили больные ротавирусной (30%) и ротавирус-но-клебсиеллезной (16%) микст инфекцией, у 7 (14%) больных установлена бактериальная этиология ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и клебсиеллез). Топическим диагнозом у большинства (84%) больных был «гастроэнтерит» и лишь в 16% случаев — «энтероколит». У 28 (56%) больных ОКИ протекали по «осмотическому» и
в 44% случаев — по «инвазивному» (20%) или «инва-зивно-осмотическому» (24%) типу диареи.
В день поступления в стационар всем больным назначалась общепринятая базисная терапия, которая включала рациональную диету, оральную регидрата-цию, ферменты (панкреатин, мезим форте) и симптоматические средства (по показаниям — жаропонижающие или противорвотные ЛС). В зависимости от проводимой этиотропной терапии больные были разделены на две группы: 1 группа (основная) — 30 больных получали пробиотик «Полибактерин» по 2 таблетки 3 раза/сут. (независимо от возраста) 5— 7-дневным курсом, 2 группа (сравнения) — 20 больных при «инвазивном» и «инвазивно-осмотическом» типе диареи получали фуразолидон (или гентамицин) 5-дневным курсом, а при «осмотическом» — только базисную терапию. Энтеросорбенты или другие средства этиотропной терапии этим больным не назначались. Группы больных подбирались по случайному алфавитному принципу и были сопоставимы для статистической обработки результатов исследования по возрасту, топике поражения ЖКТ, типу диареи и тяжести заболевания.
Результаты и их обсуждение
При анализе динамики исчезновения симптомов инфекционного токсикоза в сравниваемых группах было установлено, что в группе больных, получавших в комплексной терапии БАД «Полибактерин», симптомы инфекционного токсикоза, в том числе вялость, лихорадка и токсикоз с эксикозом исчезали быстрее, чем в группе сравнения. Так, уже на 3 день у большинства больных (63,3%), получавших в комплексной терапии БАД «Полибактерин», а на 4 — практически у всех (96,7%) полностью исчезли симптомы интоксикации и токсикоза с эксикозом, в то время как в груп-
Таблица 1. Средняя продолжительность клинических симптомов ОКИ у детей в зависимости от проводимой этиотропной терапии
Клинические симптомы Группы больных и средняя продолжительность в днях
Основная группа (n = 30) Группа сравнения (n = 20) Р
Токсикоз 3,25 ± 0,09 4,150,18 0,001
Вялость 2,45 ± 0,09 3,15 ± 0,18 < 0,001
Сниженный аппетит 2,50 ± 0,09 2,85 ± 0,18 > 0,05
Рвота 1,38 ± 0,10 2,00 ± 0,23 0,05
Боли в животе 2,27 ± 0,20 3,10 ± 0,22 0,001
Метеоризм 2,92 ± 0,14 3,56 ± 0,22 < 0,05
Лихорадка 2,20 ± 0,09 2,80 ± 0,12 < 0,001
Диарейный синдром 3,10 ± 0,13 4,98 ± 0,24 0,001
100
100
дни лечения
□
полибактерин; Ш — группа сравнения
Рйсунок 1. Клиническая эффективность пробиотика «Полибактерин» при среднетяжелых формах ОКИ у детей независимо от типа диареи
пе сравнения — лишь у 35 и 60% больных соответственно. Более чем в половине случаев (56,7%) при лечении полибактерином нормализация температуры тела наступала уже на 2 день и, практически у всех больных (96,7%) на 3 день от начала лечения, а в группе сравнения — лишь у 35 и 75% больных соответственно. Существенных различий в динамике нормализации аппетита в сравниваемых группах больных мы не выявили. Результаты представлены в табл. 1.
Продолжительность функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, таких как рвота, самостоятельные или при пальпации боли в животе, явления метеоризма и диарейный синдром при лечении полибактерином также были менее продолжительными. В основной группе больных рвота, в большинстве случаев (88,5%) прекращалась уже на 2 день лечения, в то время как при использовании в комплексной терапии ОКИ «инвазивного» и «инвазив-но-осмотического» типа фуразолидона (или гентами-цина) в 13,4% случаев рвота сохранялась вплоть до 3—5 дня от начала лечения. Более быстрой была и динамика регресса абдоминальных болей и явлений ме-
% больных с log (КОЕ/г) в пределах нормы
Бифидо- Лакто- Энтерококки Эшерихии
бактерии бактерии
■ — до лечения; ■ — полибактерин; □ — группа сравнения
Рйсунок 2. Динамика log (КОЕ/г) микрофлоры кишечника на 5—7 день лечения ОКИ инвазивного и смешанного типа диареи у детей
теоризма, особенно первые 2—3 дня от начала лечения. Так, уже на 2 день лечения полибактерином у 61,1% больных исчезли самостоятельные боли в животе и в 37% случаев полностью купировались явления метеоризма, при лечении же антибактериальными препаратами — лишь у 30 и 18,7% больных соответственно. Однако, начиная с 4 дня лечения, различия в регрессе этих симптомов становились менее выраженными. Наиболее существенные различия имели место в динамике нормализации частоты и характера стула — в группе больных, получавших в комплексной терапии «Полибактерин», более чем в половине случаев (63,3%) уже на 3, а на 5 день лечения — у всех больных наступало клиническое выздоровление с полной нормализацией частоты и характера стула, в то время как в группе сравнения клиническое выздоровление в эти сроки имело место лишь в 20 и 60% случаев соответственно (рис. 1).
При статистической обработке результатов исследования клинической эффективности этиотропной терапии в сравниваемых группах больных установлено, что при использовании в комплексной терапии средне-тяжелых форм ОКИ у детей пробиотика «Полибакте-рин», по сравнению с антибактериальными препаратами, имеет место достоверное сокращение продолжительности практически всех симптомов инфекционного токсикоза и функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, а продолжительность острого периода заболевания сокращается с 4,98 ± 0,24 до 3,10 ± 0,13 дня (р < 0,001).
При изучении состояния микробиоценоза в динамике заболевания в основной (20 больных) и группе сравнения (10 больных) установлено, что уже в начальном периоде (1—2 день болезни) у большинства больных имеют место существенные нарушения в количественном и качественном составе микрофлоры кишечника: снижение log (КОЕ/г) бифидобактерий (у 85%), лактобактерий (у 50%) и энтерококков (у 70%) и повышенное содержание эшерихий коли (у 66,7%). У 21 больного (70%) высевались представители УПМ (log 105—108 КОЕ/г), чаще всего это были клебсиеллы (у 12), золотистый стафилококк (у 9) и грибы рода Кандида (у 8), в том числе и в ассоциациях (у 7 больных).
При лечении пробиотиком «Полибактерин» на 5—7 день количество больных с log бифидобактерий в пределах нормы увеличилось в 5 раз, лактобактерий — 1,6 раза, энтерококков — 2,3 раза. Общее количество кишечной палочки оставалось без существенных изменений (рис. 2). При этом имело место достоверное повышение (р < 0,05) средних значений log как бифидобактерий (5,15 ± 0,37 до начала лечения и 8,12 ± 0,24 КОЕ/г на 5—7 день), так и лактобактерий (4,85 ± 0,43 и 6,65 ± 0,12) и энтерококков (5,55 ± 0,24 и 6,25 ± ± 0,24 соответственно). У 11 из 14 больных (78,5%) наступила полная санация кишечника от представителей УПМ, в том числе клебсиелл (у 6 из 8 больных с высевом до начала лечения), золотистого стафилококка (у 6 из 7), грибов рода Кандида (у 6 из 7) и гемолитических форм эшерихий (у 4 из 4).
В группе сравнения дисбиотические изменения в микрофлоре кишечника прогрессировали и, главным образом за счет дальнейшего достоверного (p < 0,05) снижения среднего значения log бифидобактерий (с
4.9 ± 0,32 до 3,8 ± 0,32 КОЕ/г), в меньшей степени лактобактерий и энтерококков. Повышенное содержание эшерихий сохранялось, а количество больных с высевом представителей УПМ увеличилось и, главным образом, за счет роста клебсиелл, грибов рода Кандида и гемолитических форм эшерихий.
Анализируя клиническую эффективность пробиоти-ка «Полибактерин» в зависимости от этиологии и типа диареи, установлено достоверное (p < 0,001) сокращение средней продолжительности острого периода заболевания, как при его дополнительном назначении к базисной терапии ротавирусной инфекции (с 4,1 ± 0,18 до 2,7 ± 0,12 дня), так и при лечении вместо антибактериальных препаратов ОКИ бактериальной «инва-зивного» и вирусно-бактериальной «инвазивно-осмотиче-ского» типа диареи с 6,3 ± 0,22 дня до 3,6 ± 0,12 дня.
Побочных явлений при использовании пробиотика «Полибактерин» в лечении ОКИ у детей 5—7 дневным курсом мы не выявили, в том числе и у детей грудного возраста.
Выводы
1. При «этиотропной» монотерапии среднетяже-лых форм ОКИ у детей пробиотиком «Полибактерин» вместо антибактериальных препаратов симптомы инфекционного токсикоза и диарейного синдрома в большинстве случаев (63,3%) исчезают уже на 3 день лечения, а на 5 день у всех больных наступает клиническое выздоровление с нормализацией частоты и характера стула.
2. При лечении же этих форм ОКИ антибактериальными препаратами на 3 день в 30% случаев еще сохраняются вялость, сниженный аппетит, лихорадка и у 80% больных диарейный синдром, а клиническое выздоровление на 5 день лечения наступает лишь в 60% случаев.
3. Средняя продолжительность острого периода заболевания при этиотропной монотерапии среднетяже-лых форм ОКИ у детей пробиотиком «Полибактерин» по сравнению с антибактериальными препаратами независимо от типа диареи сокращается с 4,98 ± 0,24 до
3.10 ± 0,13 дня (p < 0,001).
4. Дополнительное включение в базисную терапию ротавирусной инфекции пробиотика «Полибактерин» способствует более быстрому купированию интоксикации и эксикоза, явлений метеоризма, диарейного синдрома и сокращению средней продолжительности острого периода заболевания с 4,1 ± 0,18 до 2,7 ± 0,12 дня (p < 0,001).
5. Пробиотик «Полибактерин» в отличие от антибактериальных препаратов обладает более выраженной санирующей эффективностью в отношении патогенов и оказывает нормализующее воздействие на количественный и качественный состав микрофлоры кишечника.
6. Новый поликомпонентный, таблетированный пробиотик БАД «Полибактерин», содержащий раз-
личные штаммы бифидо- и лактобактерий (ООО «Ал-фарм», Россия) может быть рекомендован для внедрения в клиническую практику как альтернатива антибактериальной этиотропной терапии ОКИ у детей, независимо от этиологии и типа диарейного синдрома.
Литература:
1. Изучение этиологии ОКИ у детей, госпитализированных в инфекционные отделения г. Москвы / А. Т. Подколзин и др. // Инфекционные болезни. — 2004. — № 4. — С. 85—91.
2. Результаты применения ПЦР для установления этиологии вспышечной заболеваемости ОКИ у детей / А. Т. Подколзин и др. // Сборник трудов V Всеросс. НПК «Генная диагностика инфекционных болезней». — М., 2004, том 2. — С. 111—114.
3. Первый опыт выявления саповирусов у детей с ОКИ в г. Москве 2002—2003 гг. / А. Т. Подколзин и др. // Сборник трудов V Всеросс. НПК «Генная диагностика инфекционных болезней». — М., 2004, том 2. — С. 109—111.
4. Грекова А. И. Частота назначения антибактериальной терапии при острых кишечных инфекциях у детей в стационарах России // Мат. IV Конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)». — М., 2005. — С. 58—59.
5. Пробиотики в комплексной терапии кишечных инфекций у детей / В. ф. Учайкин, М. О. Гаспарян, А. А. Новокшонов, Н. В. Соколова // Биопрепараты. — 2001. — № 1. — С. 2—4.
6. Новокшонов А. А. Патогенетическое обоснование оптимальной терапии ОКИ у детей / А. А. Новокшонов, Л. Н. Мазанкова, Н. В. Соколова // Детские инфекции. — 2002. — № 1. — С. 32—37.
7. Пробиотик Бифиформ — альтернатива этиотропной анти-биотико- и химиотерапии ОКИ у детей / А. А. Новокшо-нов и др. // Детские инфекции. — 2003. — № 3. — С. 36—40.
8. Применение «Пробифора» при острых кишечных инфекциях у детей / В. ф. Учайкин, А. А. Новокшонов, М. О. Гаспа-рян, Е. О. Дорошенко // Новые лекарственные препараты. — 2004. — Вып. 1. — С 21—28.
9. Лечение острых кишечных инфекций у детей препаратами бифидумбактерин форте и пробифор // Методическое пособие для врачей. Под редакцией В. ф. Учайкина. — М., 2001. — С. 20.
