CC BY
79
Вопросы терапии
Эффективность и перспективы использования пробиотика «Споробактерин » в комплексной терапии острых кишечных инфекций бактериальной этиологии у детей
А. А. Новокшонов, Н. В. Соколова, О. Н. Тихонова, О. Ю. Портных, В. Ф. Учайкин
гоу впо российский государственный медицинский университет, дгкб № 9, москва
Проведено сравнительное изучение клинической эффективности и воздействия на микробиоценоз (дисбиоз) кишечника пробиотика «Споробактерин» и антибактериальных препаратов (фуразолидон, гентамицин) у 60 детей в возрасте 1—14 лет, больных легкими (20) и среднетяжелыми (40) формами острых кишечных инфекций (ОКИ) бактериальной этиологии «инвазивного» и смешанного «инвазивно-осмотического» типа диареи. Установлено, что включение в комплексную терапию этих форм заболеваний пробиотика «Споробактерин» как единственного средства «этиотропной» терапии, в отличие от антибактериальных препаратов, способствует более быстрому исчезновению симптомов инфекционного токсикоза, явлений метеоризма и диарейного синдрома, а также отчетливой тенденции к нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечника. Пробиотик «Споробактерин» обладает также более высокой санирующей эффективностью в отношении патогенной (шигеллы, сальмонеллы) и условно-патогенной микрофлоры (S. aureus, Pr. vulgaris, mirabilis, Candida).
Ключевые слова: острые кишечные инфекции, токсикоз, диарейный синдром, Споробактерин, антибактериальные препараты, микробиоценоз кишечника
Вопросы рациональной этиотропной терапии ОКИ остаются одной из актуальных проблем педиатрии до настоящего времени. Традиционное использование с этой целью антибиотиков и химиопрепаратов нередко не достигает нужного результата и часто приводит к нежелательным последствиям. В последние годы большое внимание клиницистов уделяется изучению эффективности препаратов этиотропной «биоце-ноз-сохраняющей», альтернативной антибиотикам и химиопрепаратам терапии — пробиотикам. Клиническая эффективность этих препаратов, как своеобразных средств «этиотропной» монотерапии легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей и взрослых установлена в многочисленных клинических исследованиях. Широкое использование бифидо- и лактосодержащих пробиотиков в инфекционной патологии и, в первую очередь, при лечении кишечных инфекций, хронической гастроэнтерологической патологии, существенно повысило эффективность лечения заболеваний и патологических состояний традиционными методами. Было также установлено, что бифидо- и лактосодержащие пробиотики высоко эффективны и как средства этиот-ропной монотерапии при ОКИ бактериальной и вирусной этиологии, а также в комплексной терапии при панкреатитах, гепатитах, холециститах, энтероколитах, синдроме раздраженной кишки и др.
В настоящее время большинством клиницистов рекомендуется дифференцированное применение проби-отиков при различных заболеваниях и патологических состояниях, сопровождающихся дисбактериозом кишечника исходя из того, какие компоненты входят в состав препаратов и их воздействия на различные функции организма, что позволяет существенно повысить эффективность коррекции дисбиоза или лечебных мероприятий. Например, при кишечных инфекциях бактериальной и вирусно-бактериальной природы высоко эффективными могут быть бифидосодержащие
пробиотики (пробифор, бифиформ, полибактерин и др.), а при ОКИ вирусной (ротавирусной) этиологии целесообразнее назначать препараты из разных видов лактобацилл (ацилакт, аципол, линекс и др.). В то время как средствами этиотропной монотерапии легких и среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии (шигеллез, сальмонеллез и др.), а также для элиминации представителей УПМ при дисбактериозах кишечника более эффективными могут быть спорооб-разующие пробиотики, содержащие живые культуры бактерий, обладающих высокой антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий, возбудителей ОКИ, и среди них заслуживает внимания споробактерин.
Пробиотик «Споробактерин» жидкий (ООО «Бако-рен», per. № 00079201—2001) содержит живые бактерии Bacillus subfi/is штамм 534. В исследованиях установлено, что бактерии сенной палочки, составляющие основу споробактерина, выделяют во внешнюю среду антибиотик белковой природы, который в опытах in vifro подавлял рост штаммов стафилококка, стрептококка, кишечной палочки, шигелл, сальмонелл, протея, псевдомонад, дрожжевых грибов, кло-стридий и др. Бактерии продуцируют также широкий набор ферментов, расщепляющих белки, жиры, углеводы, клетчатку, что способствует улучшению пищеварения и усвоения пищи. Штамм, входящий в состав препарата, синтезирует ряд аминокислот, в том числе незаменимых (лейцин, изолейцин, цистин, аспараги-новая кислота и др.), выделяет иммуномодулятор, усиливающий выработку антител, повышающий активность фагоцитоза и оказывающий умеренное антиаллергическое действие.
При клинических исследованиях установлена высокая эффективность препарата при гепатитах, пищевой аллергии, а также — феномен транслокации в очаги воспаления, где бактерии выделяют биологически ак-
äetckhe инфекции 4 • 2004
41
тивные вещества и оказывают выраженное лечебное действие [1—3]. Клиническая эффективность пробиоти-ка «Споробактерин» была доказана при лечении гнойно-хирургической патологии, дисбактериоза кишечника и в комплексной терапии ОКИ бактериальной этиологии [4—7]. Однако, возможность использования препарата как единственного средства этиотропной терапии ОКИ у детей, практически не изучалась.
Основной целью наших исследований, проводимых в кишечном отделении клиники детских инфекций РГМУ на базе ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, было изучение клинической, санирующей эффективности и воздействия на микробиоценоз кишечника спорообразующего пробиотика «Споробактерин» при лечении легких и среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа и возможности использования препарата как единственного средства «альтернативной» этиотропной терапии этих форм заболеваний у детей.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 60 больных ОКИ в возрасте от 1 года до 14 лет. Основную группу больных ОКИ (50%) составили дети школьного возраста, 30% — в возрасте 1—3 года и 20% — 3—7 лет. Дети поступали в стационар, в основном (83,3%), в 1-е два дня от начала заболевания и, лишь в 11,7% случаев — на 3-й день болезни. У всех больных заболевание начиналось остро с повышения температуры тела до 37,2—38,0 "С (41,7%) или до 38,1—39,0 "С (45%) и выше (13,3%), а также — жидкого стула с частотой от 3—5 (28,3%) до 6—12 (50%) и более (21,7%) раз в сутки с патологическими примесями, в том числе в 26,7% случаев — с прожилками или примесью крови. Более, чем в половине случаев (55%) дети жаловались на рвоту от 3—5 (60,6%) до 10—12 (39,4%) и более раз в сутки, а также — на нелокализованные или в левой подвздошной области боли в животе (41,7%) и явления метеоризма (30%).
В день поступления в стационар всем больным назначалась общепринятая базисная терапия, которая включала — рациональную диету, оральную регидра-тацию, ферментные препараты (панкреатин или ме-зим форте) и симптоматические средства при наличии показаний (жаропонижающие или противорвотные). Для сравнительной оценки эффективности этиотропной
терапии больные были разделены на две группы (по 30 в каждой): 1-я группа (основная) — в качестве этиот-ропной терапии получала пробиотик «Споробактерин» per os в возрастных дозировках (в возрасте 1—3-х лет по 0,5 мл, старше — по 1 мл 2 раза в день) 5—7-и дневным курсом; 2-я группа (группа сравнения) — получала фуразолидон (или гентамицин) также 5—7 и дневным курсом. Легкая форма болезни имела место у 10-и, среднетяжелая — у 20 больных в каждой группе. Энтеросорбенты или другие средства с этиотроп-ным действием этим больным не назначались. Группы больных подбирались по случайному алфавитному принципу и были сопоставимы для статистической обработки результатов исследования по возрасту, топике поражения ЖКТ, типу диареи, тяжести и этиологии заболевания.
Этиологический диагноз ОКИ был расшифрован в 43,3% случаев. Основную группу больных (65,4%) среди ОКИ установленной этиологии составили дети раннего и дошкольного возраста, у которых этиологическим фактором ОКИ были представители УПМ (клебсиеллы, энтеробактер, протей и др.), которые высевались из испражнений больных в высоких концентрациях (107—109 КОЕ/ гр.), реже высевались патогенные (сальмонеллы, шигеллы) или различные ассоциации условно-патогенных микроорганизмов (протей + клебсиелла, протей + золотистый стафилококк, стафилококк + бациллы, грибы Кандида).
По топике поражения желудочно-кишечного тракта в сравниваемых группах больных в одинаковом проценте случаев (50%) в патологический процесс были вовлечены как верхние (энтерит, гастроэнтерит), так и нижние отделы ЖКТ (колит, энтероколит). Несмотря на некоторые различия по возрасту, топике поражения ЖКТ и этиологии, группы больных были идентичными по типу диареи. Практически у всех больных (91,7%) имел место «инвазивный» тип диареи, в том числе в 26,7% случаев — смешанный «инвазивно-ос-мотический» и, лишь в единичных случаях (8,3%) ОКИ протекали по «секреторному» типу диареи с клиническими проявлениями энтерита.
Результаты и их обсуждение
Анализируя динамику исчезновения симптомов инфекционного токсикоза в сравниваемых группах
больных
больных
100
1-й 2-й 3-й 4-й
[ГН Основная группа Щ Группа сравнения
100
4-й день лечения
П Основная группа О Группа сравнения
Рисунок 1. Динамика исчезновения симптомов токсикоза.
Рисунок 2. Динамика купирования явлений метеоризма.
больных (рисунок 1) было установлено, что в основной группе, получавших пробиотик «Споробак-терин», симптомы токсикоза, в том числе — вялость, сниженный аппетит и лихорадка, особенно в первые 2—3 дня лечения, исчезали быстрее, чем в группе больных, леченных фуразолидоном или гента-мицином. Так, уже на 2-й день лечения ОКИ бактериальной этиологии споробактерином в 43,3% случаев полностью исчезли все симптомы инфекционного токсикоза, в том числе — у 80% больных сниженный аппетит, и в 83,3% случаев нормализовалась температура тела. В то время, как в группе сравнения купирование этих симптомов имело место — лишь в 16,7, 56,7 и 66,7% случаев соответственно. Несмотря на то, что на 3-й день лечения у большинства больных в обеих группах нормализовалась температура тела, исчезли вялость и сниженный аппетит, общее состояние больных в группе сравнения в 46,7% случаев расценивалось еще как среднетяжелое, в то время как в основной группе — лишь у 13,3% детей. Однако, начиная с 4-го дня от начала этиотропной терапии, различия в динамике купирования симптомов токсикоза становились несущественными.
При лечении ОКИ споробактерином, в отличие от группы сравнения, купирование функциональных нарушений ЖКТ наступало также быстрее, однако различия по продолжительности рвоты и болевого синдрома были несущественными: рвота в основной группе больных прекращалась в большем проценте случаев (91,6%), чем в группе сравнения (73,7%) лишь в 1-е сутки лечения, а болевой синдром — начиная с 3-го дня (у 83,3 и 72% больных соответственно). Наиболее существенные различия в сравниваемых группах больных были в динамике купирования явлений метеоризма и, особенно, нормализации частоты и характера стула. Так, уже на 3-й день лечения ОКИ споробактерином (рисунок 2) явления ме-теороизма купировались в 66,7% случаев, а на 4-й — у всех больных, в то время как в группе сравнения в эти сроки от начала этиотропной терапии — лишь у 55,5 и 72,2% больных соответственно. Нормализация частоты и характера стула (рисунок 3) на 3-й день лечения споробактерином имела место в 46,7% случаев, а на 5-й — практически у всех (90%) больных, в
больных
О Основная группа ^ Группа сравнения
Рисунок 3. Динамика нормализации стула.
Таблица 1. Средняя продолжительность клинических симптомов ОКИ в сравниваемых группах больных.
Клинические симптомы Группы больных и средняя продолжительность в днях
Основная группа (п = 30) Группа сравнения (п = 30) Р
Инфекционный токсикоз 3,0 ± 0,14 3,47 ± 0,14 < 0,05
Сниженный аппетит 1,86 ± 0,14 2,43 ± 0,09 < 0,01
Рвота 1,50 ± 0,09 1,26 ± 0,06 > 0,05
Боли в животе 2,50 ± 0,20 2,60 ± 0,10 > 0,05
Метеоризм 2,65 ± 0,14 3,11 ± 0,14 < 0,05
Лихорадка 1,68 ± 0,09 2,17 ± 0,14 < 0,001
Диарейный синдром 3,50 ± 0,19 4,97 ± 0,23 < 0,001
то время как в группе больных, получавших фуразо-лидон или гентамицин, нормализация стула в эти сроки имела место лишь в 23,3 и 56,7% случаев соответственно.
Таким образом, по окончании 5-и дневного курса «этиотропной» монотерапии легких (10) и среднетя-желых форм (20) ОКИ бактериальной этиологии пробиотиком «Споробактерин», клиническое выздоровление с купированием симптомов интоксикации и эксикоза, явлений метеоризма, нормализации частоты и характера стула наступает практически у всех (90%) больных, в то время как при использовании фуразолидона (или гентамицина) у аналогичных больных по этиологии и тяжести заболевания — лишь в 56,7% случаев.
При статистической обработке средней продолжительности клинических симптомов в сравниваемых группах больных (таблица 1) установлено, что при использовании в качестве единственного средства «этиотропной» терапии легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей пробиотика «Споробактерин», по сравнению с лечением фуразолидоном (или гентамицином
больных с log в пределах нормы 65
Бифидобактерии Энтерококки
Лактобактерии Эшерихии
О Д° лечения ^ 5—7-й день
РИсунок 4. Динамика показателя log (КОЕ/гр) микрофлоры кишечника при лечении ОКИ у детей Споробактерином.
рег об) достоверно сокращается продолжительность симптомов инфекционного токсикоза и таких функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, как явления метеоризма и диарейный синдром, а продолжительность острого периода заболевания с 4,97 ± 0,23 до 3,50 ± 0,19 дня. Достоверных различий в средней продолжительности рвоты и болевого синдрома не выявлено.
При изучении состояния микробиоценоза кишечника у 20 больных основной и у 10 детей группы сравнения установлено, что уже в начальном периоде болезни у 95% больных имеет место дисбактериоз кишечника. Существеное снижение количества в испражнениях больных бифидо-, лактобактерий и энтерококков, повышенное содержание эшерихий коли до начала этиотропной терапии сопровождалось высевом представителей УПМ: грибов рода Кандида — у 43,3%, клебсиелл — у 40%, золотистого стафилококка — у 26,7%, протея — у 13,3% больных, в единичных случаях высевались бациллы и энтеробактер. На 5—7-й день от начала лечения дисбиотические изменения в микрофлоре кишечника в группе сравнения прогрессировали: количество больных с 1од концентрации лактобактерий ниже нормы увеличилось с 80 до 90% случаев, а бифидобактерий — до 100%, энтерококков — с 60 до 80% случаев. Количество больных с повышенным содержанием эшерихий коли сохранялось практически на одном и том же уровне (у 50 и 60% соответственно). Нередко, по окончании курса антибактериальной терапии имел место высев или нарастание 1од концентрации представителей УПМ (грибов Кандида, клебсиелл, эпидермального или золотистого стафилококка и др.).
В группе больных, получавших в комплексной терапии пробиотик «Споробактерин», в динамике заболевания имела место отчетливая тенденция к нормализации количественного содержания в испражнениях представителей индигенной микрофлоры (рисунок 4): количество больных с 1од концентрации в пределах нормы бифидобактерий (109—1010 КОЕ/гр) увеличилось с 5 до 40%, лактобактерий — с 45 до 65% и энтерококков (107—108) — с 35 до 65% случаев. Существенных изменений 1од концентрации эшерихий коли не произошло. Санирующая эффективность «этиотропного» лечения споробактерином в отношении патогенной (шигеллы, сальмонеллы) и представителей УПМ была выше, чем в группе больных, получавших этиотропную терапию фуразолидоном. Споробактерин, в отличие от фуразолидона, оказывал выраженный санирующий эффект в отношении грибов рода Кандида, золотистого стафилококка и протеев (мирабилис и вульгарис), но практически был слабо эффективным в отношении санации клебсиелл. Повторного высева шигелл Зонне, флекснера и сальмонелл не было. Если по окончании 5-и дневного курса в 43,3% случаев лечение антибактериальными препаратами было неэффективным и у этих больных сохранялся неустойчивый характер стула с патологическими примесями до 7—10 дня, то при использовании в комплексной терапии пробиотика «Споробактерин» клинический эффект отсутствовал лишь в 10% случаев (у 3-х из 30 больных). Обращает на себя
внимание, что этиологическим фактором ОКИ у этих больных была К. oxitoca, в том числе и в ассоциации с Pr. mirabilis или Pr. vulgaris в концентрациях 107— —10; КОЕ/гр до начала лечения или BaciUus и грибами рода Кандида.
Заключение
Таким образом, включение в комплексную терапию легких и среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа у детей проби-отика «Споробактерин» 5—7-и дневным курсом, в отличие от традиционно используемых антибактериальных препаратов (фуразолидона или гентамицина), способствует более быстрому исчезновению симптомов инфекционного токсикоза, функциональных нарушений ЖКТ, в том числе явлений метеоризма, частоты и характера стула, санации организма от возбудителей ОКИ (за исключением клебсиелл), отчетливой тенденции к нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечника и сокращению продолжительности острого периода заболевания. Пробиотик «Споробактерин» может быть рекомендован для внедрения в клиническую практику как альтернатива традиционной этиотропной терапии легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей антибактериальными препаратами.
Литература:
1. Никитенко В. И. Транслокация бактерий — механизмы защиты организмов человека и животных от инфекции при повреждениях // Анналы травматологии и ортопедии. — Самара, 2001. — № 2. — С. 20—24.
2. Никитенко В. И. Споробактерин — новый препарат для лечения дисбактериозов и гнойно-воспалительных процессов /
B. И. Никитенко, Н. Н. Горбункова, А. В. Жигайлов // Тез. докл. НПК «Дисбактериозы и эубиотики». — М., 1996. —
C. 26.
3. Бородин А. В. Транслокация бактерий при повреждениях (обзор литературы) / А. В. Бородин, В. В. Захаров, Е. В. Си-моненко // Анналы травматологии и ортопедии. — Самара, 2001. — № 2. — С. 77—83.
4. Патогенетическое обоснование рациональной терапии распространенного перитонита / В. К. Есипов и др. // Анналы травматологии и ортопедии. — Самара, 2001. — № 2. — С. 53—57.
5. Лечение больных хроническим остеомиелитом и гнойными ранами с применением споробактерина / С. А. Линник и др. // Анналы травматологии и ортопедии. — Самара, 2001. — № 2. — С. 12—15.
6. Клинико-экспериментальное обоснование применения споробактерина в лечении панкреонекроза / В. С. Тарасенко и др. // Анналы травматологии и ортопедии. — Самара, 2001. — № 2. — С. 57—61.
7. О применении споробактерина жидкого при желудочно-кишечных расстройствах / О. П. Попова и др. // Мат. I Конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии». — М., 2002. — С. 157.
Применение препарата «ИРС 19» у детей для лечения и профилактики инфекций верхних дыхательных путей
М. В. Леонова, О. В. Ефременкова, Н. И. Шмелева, Ю. Б. Белоусов
Кафедра клинической фармакологии ргму, Москва
В работе показаны возможности применения ИРС 19 у часто болеющих детей с целью предупреждения повторных респираторных инфекций. Снижение заболеваемости в 3 раза, уменьшение частоты обострений в среднем до 1,04 на 1 ребенка в год и полное прекращение респираторных инфекций у трети болеющих детей в результате длительной цикличной иммунопрофилактики имеет клиническое и социально-экономическое значение. Ключевые слова: иммунопрофилактика, часто болеющие дети, ИРС 19
Острые заболевания верхних дыхательных путей у детей имеют значительную распространенность и частоту. Они представляют собой разнообразную по этиологии группу и в большинстве случаев вызываются вирусами, иногда в ассоциации с микроорганизмами, колонизирующими верхние дыхательные пути (ВДП). Отягощающими факторами, влияющими на тяжесть и продолжительность заболевания, являются сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы, такие как аденоидит, тонзиллит, респираторные аллергозы, а также высокая частота применения антибиотиков, приводящих к появлению резистентных микроорганизмов, хронизации инфекционного процесса и ятрогенной иммуносупрессии.
К причинам, предрасполагающим к развитию острых респираторных заболеваний, можно отнести срыв физиологических защитных механизмов и снижение
общей сопротивляемости организма под действием инфекционных патогенных факторов (вирусов, ферментов бактерий, эндотоксинов).
Физиологические защитные механизмы респираторной системы обеспечиваются неспецифической и специфической защитой. Неспецифическая защита представлена анатомическими и гистологическими структурами, а также неспецифическими иммунными механизмами, которые препятствуют проникновению патогенов в респираторную систему (1-й защитный барьер): мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательных путей, движение которого способствует эвакуации чужеродных агентов, попавших с вдыхаемым воздухом, и препятствует проникновению бактерий и вирусов; фагоциты (альвеолярные макрофаги и полиморфноядерные нейтрофилы), которые ограничивают очаг инфекции и обладают собственными бакте-
дкгские инфекции 4 • 2004
45
