CC BY
129
Вопросы терапии
Сравнительная эффективность этиотропной терапии острых кишечных инфеший у детей 5-нитрофуранами
А. А. Новокшонов, О. Н. Тихонова, Н. В. Соколова, О. Ю. Портных, В. Ф. Учайкин
гоу впо российский государственный медицинский университет, дгкб № 9, москва
Проведено сравнительное изучение клинической, санирующей эффективности и воздействия на микробиоценоз кишечника (дисбиоз) этиотропной терапии 5-нитрофуранами (энтерофурил-суспензией и фуразолидоном) у 60 больных в возрасте от 6 мес. до 10 лет с легкими (33 %) и среднетяжелыми (67 %) формами острых кишечных инфекций (ОКИ) «инвазивного» (63,3 %) и «инвазивно-осмотического (36,7 %) типа диареи. Установлено, что включение в комплексную терапию ОКИ у детей антибактериального препарата «Энтерофурил-суспензия», в отличие от фуразолидона, способствует более быстрому купированию симптомов интоксикации и эксикоза, явлений метеоризма, диарейного синдрома и сокращению продолжительности острого периода заболевания с 4,97 + 0,23 дня (при лечении фуразолидоном) до 3,57 + 0,18 дня. По окончании 5-и дневного курса, лечение ОКИ у детей энтерофурилом-суспензией было эффективным в 90 %, а фуразолидоном — лишь в 66,7 % случаев. В отличие от фуразолидона, этерофурил-суспензия обладает более высокой санирующей эффективностью в отношении патогенной микрофлоры (шигелл, сальмонелл и условно-патогенной микрофлоры (УПМ) Pr. vulgaris, mirabilis, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter, St. aureus) и не оказывает отрицательного воздействия на количественный и качественный состав микрофлоры кишечника. Ключевые слова: острые кишечные инфекции, токсикоз, диарейный синдром, энтерофурил, фуразолидон, микробиоценоз кишечника
Вопросы рациональной этиотропной терапии ОКИ остаются одной из актуальных проблем педиатрии до настоящего времени. Использование с этой целью антибиотиков нередко не достигает нужного результата и часто приводит к нежелательным последствиям. В настоящее время разработаны строгие показания к назначению антибиотиков при лечении инфекционных заболеваний, в том числе и при кишечных инфекциях у детей. Это обусловлено не только ростом удельного веса заболеваний, вызванных анти-биотикорезистентными штаммами бактерий [1], возбудителей ОКИ, но и ростом осложнений от применения антибактериальных препаратов, особенно в раннем детском возрасте, таких как нарушение микробиоценоза кишечника, угнетение местного звена иммунитета, аллергические реакции, тяжелые токсические поражения почек, печени и др. [2—5].
Учитывая вышеизложенные недостатки традиционной терапии ОКИ антибиотиками, разработка новых подходов к этиотропной терапии ОКИ у детей представляется весьма актуальной. В этой связи, применение препаратов группы 5-нитрофурана зарекомендовало себя наиболее эффективным и безопасным подходом [6, 7].
Антимикробная активность препаратов группы 5-нит-рофурана проявляется как в отношении Грамм (+) так и Грамм (-) бактерий. Механизм их антимикробного действия основан на блокировании клеточного дыхания. Будучи акцепторами водорода, они конкурируют с флавиновыми ферментами, нарушают синтез нуклеиновых кислот, блокируя структурный ген ДНК, угнетают метаболизм пирувата, активность дегидрогеназ, альдолаз и транскетолаз, что нарушает энергетический обмен микробной клетки, блокирует ее рост и размножение, то есть они обладают бактериостати-ческим действием. Кроме того, производные 5-нитро-фурана не только не угнетают иммунитет, но даже стимулируют его за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, усиления комплементсвязываю-щей способности сыворотки крови и др. Одним из
представителей производных 5-нитрофурана является препарат «Энтерофурил», содержащий действующее вещество нифураксозид. Энтерофурил не оказывает отрицательного воздействия на сапрофитную флору, не нарушает спектрального баланса нормальной кишечной флоры, практически не всасывается из кишечника, обладает широким спектром действия в отношении возбудителей ОКИ (шигелл, сальмонелл и др.). Однако, клиническая эффективность препарата как средства этиотропной терапии ОКИ у детей в виде суспензии, изучена недостаточно.
Основной целью наших исследований, проводимых в кишечном отделении клиники детских инфекций РГМУ на базе ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, было сравнительное изучение клинической, санирующей эффективности и воздействия на микробиоценоз кишечника 5-нит-рофуранов: фуразолидона и «Энтерофурил — суспензии» (АО «Босналек», Сараево. Рег. № 014624/02—2002) в комплексной терапии легких и среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа у детей.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 60 больных ОКИ в возрасте от 6 мес. до 10 лет с легкими (33 %) и среднетяжелыми формами (67 %) заболевания. Основную группу составили дети раннего (6— 12 мес. — 17 %, 1—3 года — 41 %) и дошкольного (30 %) возраста. Почти половина больных (45,8 %) поступила в стационар к концу 1-х суток от начала заболевания. У всех заболевание начиналось остро с повышения температуры тела до 37,3—38,0 °С (37,5 %) или до 38,1—39,0 °С (45,8 %) и выше. В большинстве случаев (79,2 %) первым проявлением заболевания была рвота от 3—5-и (57,8 %) до 10—12 (42,1 %) и более раз в сутки. У большинства больных (83,3 %) отмечались боли в левой подвздошной области или не-локализованные, явления метеоризма (79,1 %), жидкий стул от 3—5-и раз (37,5 %) до 10—12-и (33,3 %) и более (29,2 %) раз в сутки с патологическими приме-
Таблица 1. Средняя продолжительность клинических симптомов ОКИ в сравниваемых группах больных (в днях от начала лечения)
Симптомы Основная группа (n = 30) Группа сравнения (n = 30) Р
Интоксикации (токсикоза) 2,93 ± 0,09 3,47 ± 0,14 < 0,05
Сниженный аппетит 1,76 ± 0,14 2,43 ± 0,09 < 0,01
Рвота 1,44 ± 0,10 1,26 ± 0,06 • 0,05
Боли в животе 2,48 ± 0,14 2,60 ± 0,10 • 0,05
Метеоризм 2,56 ± 0,14 3,11 ± 0,14 < 0,05
Лихорадка 2,01 ± 0,06 2,17 ± 0,14 • 0,05
Диарейный синдром 3,54 ± 0,18 4,97 ± 0,23 < 0,001
сями (слизь, зелень, непереваренные комочки пищи, примесь или прожилки крови).
В день поступления в стационар всем больным назначалась базисная терапия, которая включала диету, оральную регидратацию, ферменты (пакреатин или ме-зим форте) и симптоматические средства (жаропонижающие или противорвотные — по показаниям). В зависимости от проводимой этиотропной терапии все больные были разделены на две группы: 1-я группа (основная) — 30 больных в качестве этиотропной терапии получали энтерофурил-суспензию per os 5—7-и дневным курсом в возрастных дозировках, 2-я группа (группа сравнения) — 30 больных, получали фуразоли-дон также 5—7-и дневным курсом. Энтеросорбенты, пробиотики или другие средства этиотропного воздействия этим больным не назначались. Группы больных подбирались по случайному алфавитному принципу и были сопоставимы по возрасту, тяжести заболевания, топике поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) и типу диареи. У 15 больных основной группы и 10 больных группы сравнения проводилось бактериологическое исследование испражнений на дисбактериоз кишечника до- и по окончании курса этиогропной терапии (на 5—7-й день).
Этиологический диагноз ОКИ был установлен у 46,7 % больных, из них — шигеллез Зонне и сальмонел-лез в 42,8 % случаев, представители УПМ (протей, клеб-сиеллы и энтеробактер) — у 57,2 % больных. В большинстве случаев (63,3 %) имел место «инвазивный», реже — «инвазивно-омотический» тип диареи (36,7 %), обусловленный микстинфекцией. Например, при исследовании на дисбактериоз кишечника у одного и того же больного одновременно высевались: Ps. aeruginosa (106 КОЕ/г) + Pr. vulgaris (108 КОЕ/г) или Citrobacter (l06 КОЕ/г) + Enterobacter (108 КОЕ/г) и т.д. По топике поражения ЖКТ преобладали больные (55 %) с вовлече-
100 80 60 40 20 0
% больных
60
I! э
23 ' 1
67
2-й
3-й
4-й
Щ Энтерофурил
Рйсунок 1. Динамика нормализации стула
5-й день лечения Фуразолидон
нием в воспалительный процесс толстого отдела кишечника (колит, энтероколит, гастроэнтероколит).
Результаты и их обсуждение
При изучении клинической эффективности этиотропной терапии ОКИ у детей в сравниваемых группах было выявлено, что в группе, получавших энтерофурил-суспензию, купирование симптомов токсикоза происходит быстрее, чем при лечении фуразолидо-ном. Уже на 2-й день лечения у большинства больных улучшился аппетит (76,7 %), нормализовалась температура тела (80 %); в 36,7 %, а на 3-й день — в 76,7 % случаев полностью исчезли симптомы токсикоза с эксикозом и интоксикации, в то время как в группе больных, получавших фуразолидон — лишь в 56,7, 66,7, 16,7 и 53,3 % случаев соответственно. Динамика купирования рвоты и болевого синдрома в обеих группах больных была приблизительно одинаковой, однако, функциональные нарушения со стороны ЖКТ (метеоризм, диарея и др.) при лечении энтерофу-рил-суспензией исчезали быстрее. Так, если в группе больных, получавших энтерофурил-суспензию на 2-й день лечения явления метеоризма исчезли у 82,6 %, а на 3-й день — у всех (100 %) больных, то в группе сравнения — лишь в 57,1 и 71,4 % случаев. В этой группе больных также быстрее происходила нормализация частоты и характера стула, чем при лечении ОКИ фура-золидоном. Уже на 3-й день лечения энтерофурилом у 60 % больных, а на 5-й день — практически у всех больных (90 %) испражнения были оформленными, в то время как в группе сравнения в эти сроки частота и характер стула нормализовались — лишь у 23,3 и 66,7 % больных соответственно (рисунок 1).
При статистической обработке достоверности различий средней продолжительности основных симптомов ОКИ в группах больных (таблица 1) установлено, что при этиотропной терапии легких и среднетяжелых форм ОКИ детей энторофурил-суспензией, по сравнению с лечением фуразолидоном, достоверно сокращается средняя продолжительность симптомов интоксикации (с 3,47 ± 0,14 до 2,93 ± 0,09 дня), быстрее купируются явления метеоризма (с 3,11 + 0,14 до 2,56 + 0,14 дня) и диарейный синдром (с 4,97 + + 0,23 до 3,54 + 0,18 дня). В то время как различия по продолжительности рвоты, лихорадки и болевого синдрома оказались недостоверными.
При оценке клинической эффективности энтерофу-рила в зависимости от топики поражения установлено, что при вовлечении в патологический процесс только верхних отделов ЖКТ (энтерит, гастроэнтерит) быстрее исчезают симптомы токсикоза, явления метеоризма и диарейного синдрома, чем при колитах и энтероколитах. Однако, статистически достоверными (р < 0,001) различия были лишь в продолжительности диарейного синдрома. Нормализация частоты и характера стула при энтеритах и гастроэнтеритах, по окончании 5-и дневного курса лечения энтерофурилом, наступила в 93,7 % случаев и составила в среднем 2,6 + 0,21 дня, в то время как при колитах и энтероколитах — в 42,8 % случаев и составила 3,8 + 0,24 дня. При легких формах ОКИ лечение энтерофурилом было эффективным уже на 3-й день в 90 % случаев, в то время как при
Энтерофурил
Нифуроксазид (Nifuroxazide)
Противомикробное средство, нитроф/ран. Per. уд-е № П №014624/02-2002 (суспензия) Per. уд-е № П №014624/01-2002 (капсулы)
Кардинальное лечение диареи у детей и взрослых
Безопасен для детей грудного возраста
Важнейшая составляющая терапии дисбактериозов кишечника
Не имеет альтернатив в период установления причины диареи
Таблица 2. Средние значения log (КОЕ/г) микрофлоры кишечника в динамике заболевания при лечении ОКИ у детей энтерофурилом и фуразолидоном
Среднее значение log (КОЕ/г) микрофлоры кишечника при лечении:
Микрофлора кишечника энтерофурилом (п = 15) фуразолидоном (п = 10)
до лечения 5—7-й день Р до лечения 5—7-й день Р
Бифидобактерии 4,26 ± 0,30 6,26 ± 0,46 < 0,01 4,70 ± 0,30 3,40 ± 0,40 < 0,05
Лактобактерии 5,33 ± 0,38 6,33 ± 0,30 • 0,05 5,01 ± ОЛО 4,4 ± 0,38 < 0,05
Энтерококки 5,33 ± 0,48 7,40 ± 0,30 < 0,001 5,10 ± 0,40 5,20 ± 0,30 • 0,05
Эшерихии коли 7,20 ± 0,38 7,10 ± 0,34 • 0,05 8,10 ± 0,38 7,10 ± 0,40 • 0,05
среднетяжелых — в 45 % и, лишь на 5-й день — у 85 % больных (рисунок 2).
То есть, для получения клинического эффекта при легких формах заболевания достаточно 3-х, а при среднетяжелых — 5-и дневного курса этиотропной терапии энтерофурилом. При экспертной оценке клинической эффективности схем лечения установлено, что 5-и дневный курс этиотропной терапии среднетяжелых форм ОКИ у детей антибактериальным препаратом «Энтерофу-рил-суспензия» является эффективным в 85 %, в то время как при лечении фуразолидоном — лишь в 57 % случаев. Кроме того, в 26 % случаев даже на 7-й день от начала лечения фуразолидоном полного клинического выздоровления не наступало (сохранялись явления метеоризма, неустойчивый характер стула с патологическими примесями
больных с клиническим выздоровлением
100 80 60 40 20 0
А
—Ев
р 74
3-й
5-й
7-й день
лечения
И Энтерофурил О Фуразолидон
Рисунок 2. Клиническая эффективность этиотропной терапии среднетяжелых форм ОКИ у детей
кол-во больных с высевом (log > 105 КОЕ/гр.]
6 5 4
з^ 2 1
0-Н
— 2
ч-
а)
э □
(Л
а
"D
'п с о U
-О
о
-Q
О
И До лечения О 5—7-й день ш
о _а о
и
Рисунок 3. Санирующая эффективность энтерофурила в отношении УПМ
и др.). что, по-видимому, было обусловлено наличием выраженных изменений в микрофлоре кишечника.
При изучении количественного содержания (log КОЕ/г) индигенной микрофлоры кишечника установлено, что в обеих группах больных, уже в начальном периоде заболевания имели место нарушения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника (таблица 2). В группе, получавших фуразолидон, имело место дальнейшее достоверное (р < 0,05) снижение log бифидо- и лактобактерий и на 5—7 день log (КОЕ/г) бифидобактерий у всех (100 %), лактобактерий — у 90 %, энтерококков — у 80 % и эшерихий — у 40 %.
При этиотропной терапии ОКИ у детей энтерофу-рил-суспензией в отличие от фуразолидона, дисбиоти-ческие изменения в нормофлоре кишечника не только не прогрессировали, но имела место отчетливая тенденция к нормализации показателя log бифидобактерий, энтерококков и, в меньшей степени — лактобактерий. Однако на 5—7-й день лечения фуразолидоном нормализация log концентрации бифидобактерий наступила лишь в 46,7 % случаев, в то время как лактобактерий — у 80 %, а энтерококков — у 93,3 % больных. То есть, по окончании 5-и дневного курса этиотропной терапии фуразолидоном, практически все больные (80—90 %) нуждаются в коррекции log концентрации бифидо-, лактобактерий, энтерококков и эшерихий коли. При лечении же ОКИ у детей энтерофурилом, в периоде ранней реконвалесценции в половине случаев (53,3 %) необходимо также проводить коррекцию, но только бифидобактерий (рисунки 3, 4).
При оценке санирующей эффективности схем лечения установлено, что энтерофурил-суспензия обладает более высокой санирующей эффективностью как в отношении патогенных (шигелл Зонне, сальмонелл), так и услов-нопатогенных бактерий — возбудителей ОКИ у детей (клебсиелл, протея, энтеро- и цитробактера и золотистого стафилококка). По окончании 5-и дневного курса лечения фуразолидоном не только не происходило полной санации от патогенных бактерий (шигелл, сальмонелл) и представителей УПМ, но последние высевались даже на фоне лечения фуразолидоном.
Энтерофурил-суспензия обладает хорошими вкусовыми качествами, однако у некоторых детей с отягощенным аллергическим анамнезом имела место аллергическая эфемерная сыпь на лице или конечностях, которая исчезала на 2—3-й день на фоне десенсибилизирующей терапии (супрастин, пипольфен) без отмены препарата.
Выводы
■ Этиотропная терапия легких и среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного»
кол-во больных с высевом (log > 105 КОЕ/гр.)
П До лечения Щ 5—7-й день
РИсунок 4. Санирующая эффективность фуразолидона в отношении УПМ
типа у детей антибактериальным препаратом из группы нитрофуранов «Энтерофурил-суспензия», в отличие от лечения фуразолидоном, способствует более быстрому купированию симптомов интоксикации и эксико-за, явлений метеоризма и диарейного синдрома; достоверному сокращению средней продолжительности острого периода заболевания с 4,97 + 0,23 (при лечении фуразолидоном) до 3,57 + 0,18 дня от начала лечения.
■ После 5-и дневного курса этиотропная терапия ОКИ детей антибактериальным препаратом «Энтеро-фурил-супензия» была эффективной в 90, а фуразолидоном — лишь в 66,7 % случаев, а при среднетяже-лых формах — в 85 и 57 % случаев.
■ Энтерофурил-суспензия, в отличие от фуразолидона, обладает более высокой санирующей эффективностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры (шигелл, сальмонелл, протея, клебси-елл, энтеро- и цитробактера и др.) и не оказывает отрицательного воздействия на микробиоценоз кишечника.
■ Использование фуразолидона в качестве средства этиотропной терапии среднетяжелых форм ОКИ у детей следует считать нецелесообразным.
Литература:
1. Малов В. А. Шигеллезы (дизентерия) / В. А. Малов, А. Н. Го-робченко //Лечащий врач. — 2003. — № 5. — С. 23—29.
2. Мусурова Ж. К. Состояние микробиоценоза и местного иммунитета кишечника у детей с острыми диарейными заболеваниями и возможности его коррекции: Автореф. дис. ... к.м.н. — Казахстан, 1998.
3. Новокшонов А. А. Патогенетическое обоснование оптимальной терапии ОКИ у детей / А. А. Новокшонов, Л. И. Мазанкова, Н. В. Соколова // Детские инфекции. — 2002. — № 1. — С. 32—37.
4. Копанев Ю. А. Дисбактериоз кишечника: микробиологические, иммунологические и клинические аспекты микроэкологических нарушений у детей / Ю. А. Копанев, А. Л. Соколов. — М.: Медицина, 2002. — 148 с.
5. Современные подходы к лечению ОКИ у детей / В. ф. Учай-кин и др. //Педиатрия. — 1996. — № 3. — С. 49—54.
6. Архипкина С. А. Сравнительная оценка лечебного эффекта фуразолидона и эрсефурила при шигеллез: Автореф. дисс. ... к.м.н. — Курск, 2001.
7. Грацианская А. Н. Нифуроксазид в лечении кишечных инфекций // фарматека. — 2004. — № 13(90). — С. 53—69.
Клиническая эффективность имудона у больных с тонзиллофарингитом на фоне острых респираторных заболеваний
О. В. Кладова, М. А. Корнюшин, Т. П. Легкова, Е. А. Рыжова, Л. А. Земскова, Е. П. Бутакова, А. С. Базанова, Е. В. Замахина, В. Ф. Учайкин
Кафедра детских инфекций с курсом вакиинопрофилактики фув гоу впо ргму, Морозовская детская городская клиническая больница, Департамент здравоохранения, Москва
Обследовано 50 больных с тонзиллофарингитом на фоне ОРЗ: в основную группу вошли 30 детей (15 человек в стационаре и 15 человек амбулаторно), получавших имудон, группу контроля составили 20 детей (10 человек в стационаре и 10 человек амбулаторно), получавших базисную терапию. У часто и длительно болеющих ОРЗ детей тонзиллофарин-гит нередко является основным клиническим синдромом, при котором обнаруживается персистенция бактериальных и вирусных патогенов, формирующих дисбиоз полости рта. Клинико-лабораторные проявления дисбиоза после окончания курса лечения имудоном у 26 (86,7 %) детей соответствовали дисбиотическому сдвигу, у 4 (13,3 %) — дисбиозу I—II степени, тогда как в группе контроля у всех детей сохранялся дисбиоз I—II степени. Объективные данные позволяют рекомендовать имудон в качестве этиотропной терапии у детей с тонзиллофарингитом на фоне ОРЗ.
Ключевые слова: ОРЗ, тонзиллофарингит, дети, имудон, эрадикация, дисбиоз полости рта, лечебная и санирующая эффективность
Острые респираторные заболевания являются самыми распространенными как у детей, так и у взрослых. Клинически они проявляются симптомами общей интоксикации и местными проявлениями в виде тонзиллита, фарингита, ларингита, бронхита, ринита, синусита и пр. Тяжесть локальных поражений определяется тропностью инфекционного патогена и высоким риском возникновения бактериального ослож-
нения, при этом сущность происходящих явлений определяется тем, что вирусные и/или бактериальные патогены поражают первоначально эпителиоциты тропного органа [1].
При вирусных инфекциях патоген проникает внутрь эпителиоцита, где происходит его активная репликация с последующей гибелью клетки. Например, при гриппе из одной вирусной частицы за 2 часа образуется 107 новых
