CC BY
3
ТЕЗИСЫ ПОСТЕРНЫХ ДОКЛАДОВ И ПРИНЯТЫЕ К ПУБЛИКАЦИИ
4 (10,8%) из этих пациентов получали химиотерапевтиче-ское лечение, по 1 пациенту рак легкого, поджелудочной железы, желудка, почки- всего 4 (10,8%). 26 (70,3%) пациентов скончалось в течении 2019 года, причиной 24 (64,8%) летальных исходов было злокачественное новообразование, остальные 2 (5,5 %) смерти по иным причинам. Среди диагностированных злокачественных новообразований у больных с тХБП у 4 (10,8 %) выявлен рак легкого, 2 (50 %) скончались от онкопатологии, 1 (2,7 %) по иной причине в 2019 году, у 3 (8,1 %) рак молочной железы (1 (33,3%) скончался в 2019 году), у 1 (2,7 %) злокачественная опухоль забрюшинного пространства (скончался в 2019 году), у 1 (2,7 %) рак печени (скончался в 2019 году), у 2 (5,4%) рак поджелудочной железы (1 (33,3%) скончался в 2019 году), у 4 (10,8%) рак желудка (2 (50 %) скончались от онкопатологии, 1 (25 %) по иной причине в 2019 году), у 3 (8,1%) опухоль ободочной кишки (2 (66,6 %) скончались 2019 году), у 5 (13,5 %) был рак почки (2 (40%) скончались 2019 году), у 3 (8,1 %) предстательной железы (все скончались 2019 году), у 3 (8,1 %) прямой кишки (все скончались 2019 году), у 4 (10,8 %) рак матки (3 (75 %) скончались 2019 году) и опухоли других локализаций, в том числе без выявленного первичного очага у 5 (13,5%) больных, 3 (60%) скончались 2019 году. Таким образом встречаемость солидной онкопатологией в группе диализных пациентов составила 37 (1,25 %) человек, химотерапевтическое лечение получали 4 (10,8%), в результате летальность от злокачественного новообразования в течении 1 года составила 64,9 %. Риск солидной онкопатологии в группе тХПБ составляет ОР- 2,58. Заключение: Таким образом, риск злокачественных новообразований у пациентов с тХБП выше общей популяции (ОР-2,58). Результаты лечения этой группы пациентов остаются неудовлетворительными. В связи с высоким риском онкопатологии, такой группе пациентов необходимо более тщательное динамическое наблюдение на предмет выявления злокачественных новообразований.
■ ДРУГОЕ
КЛЕТОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КАК ПЛАТФОРМА
ДЛЯ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
М.Ю. Рыков, И.С. Долгополов
Место работы: ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия
Эл. почта: wordex2006@rambler.ru
Цель: Определение роли персонализированной терапии в онкологии и различий между «персонализированной», «стратифицированной» и «точной» медициной. Материалы и методы: В обзор включено 49 статей, посвященных персонализированной медицине. Результаты: «Персонализированная» медицина основана на убеждении, что каждый человек обладает уникальными характеристиками на молекулярном, физиологическом, экологическом и поведенческом уровнях, и в случае развития болезни ее лечение следует проводить с учетом этих уникальных характеристик. Это убеждение в некоторой степени подтверждено применением новейших технологий, таких как секвенирование ДНК, протеомика, протоколы визуализации и использования беспроводных устройств для мониторинга состояния здоровья, которые выявили большие межиндивидуальные различия. Применение новых высокопроизводительных биомедицинских технологий, оперирующих большими объемами данных, таких как секвенирование ДНК, протеомика и метаболомика, протоколы визуализации и создание устройств для беспроводного мониторинга, выявило множество индивидуальных вариаций в отношении механизмов развития патологических процессов, факторов, определяющих динамику болезни и подходов к терапии. В свою очередь, это вызвало закономерный вопрос о том, в какой степени эти межличностные, индивидуальные для каждого пациента вариации должны влиять на решения врача об оптимальном способе лечения, мониторинга или предотвращения заболевания в современной медицинской науке и практике. В научной и популярной литературе широко обсуждается тезис о том, что стратегия лечения человека с заболеванием и, возможно, мониторинг или профилактика этого заболевания, должны быть адаптированы или «персонализированы» с учетом уникальных биохимических, физиологических и поведенческих особенностей каждого индивидуума, а также воздействия на него окружающей среды. Следует отметить, что, хотя многие используют термин «персонализированная» медицина (personalized) как синонимы терминов «стратифицированная» (stratified) и «точная» (precision) медицина, между этими понятиями есть некоторые важные, хотя часто тонкие, различия. Данные понятия формируются в разных политических, эпистемологических
злокачественные опухоли malignant tumours
Российское общество клинической онкологии том М vo1' 12 № 3s1 * 2022 Russian Society of Clinical Oncology
российский жж w» ш а онкологический Y Y \ж I конгресс-2022 /\/\ v i
и экономических контекстах с учетом различных интересов, структуры систем здравоохранения и существующих программ. Значения «персонализация», «стратификация» и «точность» возникают без коллективно согласованных границ, перекрывают друг друга, рассматривают общие темы, но у каждого термина имеется свой акцент, который определяет, что входит в данную парадигму на практике, отражает разные взгляды на то, каковы цели новых методов биомедицинских исследований и какими они должны быть в контексте здравоохранения какой-либо страны или группы стран. «Персонализированная медицина» была наиболее распространенным термином, применяемым в статьях и дискуссиях для описания будущего потенциала развития биомедицинской науки и практики. В рамках данной концепции персонифицированная медицина определяется как «Медицинская модель, использующая характеристику фенотипов и генотипов людей (например, молекулярное профилирование, медицинская визуализация, данные об образе жизни) с целью адаптации правильной терапевтической стратегии для конкретного человека в нужное время и / или для определения предрасположенности к заболеванию и/или обеспечения своевременной и целенаправленной профилактики». ВОЗ утверждает, что «стратификация» более точно «отражает реалистичные эффекты лекарств на уровне населения, в то время как термин «персонализированная медицина» отражает, возможно, чрезмерно амбициозные перспективы индивидуализированного выбора и разработки уникальных лекарств».
Академия медицинских наук Великобритании (AMS) приняла концепцию «стратификации» вместо «персонализа-ции», определив ее как «группировку пациентов на основе риска заболевания или реакции на терапию с использованием диагностических тестов или методов». Сторонники термина «стратифицированная» медицина полагают, что данная концепция «лучше отражает надежды и устремления этого нового направления медицины, является более правдивой и не вводящей в заблуждение». Группа американских ученых опубликовала результаты опросов общественного мнения и этнографических исследований в США, свидетельствующие о том, что термин «стратифицированная» медицина не получил распространения из-за его прослеживаемой на эмоциональном уровне связи с расовым и имущественным разделением (стратификацией), генетической дискриминацией и дискриминацией в области получения услуг здравоохранения. Чтобы избежать этих ассоциаций и связанных с ними социальных и политических проблем в США стал официально использоваться термин «точная» медицина, который «с меньшей вероятностью неправильно истолкован как означающий, что каждый пациент будет лечиться по-другому, чем любой другой пациент до или после него». В рамках данной концепции «точная» медицина определяется, как «подход к лечению и профилактике заболеваний, направленный на получение максимальной эффективности за счет учета индивидуальной изменчивости
генов, условий окружающей среды и образа жизни» посредством «комбинированного анализа биологических, экологических и поведенческих факторов, которые способствуют здоровью и болезням». Существуют различные подходы к персонализированной иммунотерапии в онкологии. В приведенном ниже примере используются собственные иммунокомпетентные клетки пациента, подвергшиеся генно-инженерным манипуляциям, которые способны распознавать уникальные наборы генетических изменений, возникающих в опухолевых клетках конкретного больного раком («неоантигены»). Это лежит в основе так называемой CAR-клеточной терапии. Химерный рецептор антигена (англ. Chimeric antigen receptor или сокращенно CAR) — это рекомбинантный гибридный белок, сочетающий фрагмент антитела, обладающий способностью очень избирательно связываться с конкретными антигенами, с сигнализирующими доменами, способными активировать Т-клетки или NK-клетки. Подобная терапия цитотоксическими CAR Т-клетками, а позднее CAR NK-клетками достигла в последнее десятилетие заметных успехов. Однако она является пациент-специфичной, «персонифицированной» по двум причинам. Во-первых, неоантигенный профиль пациента уникален, так что ци-тотоксические Т-клетки, созданные для распознавания и атаки определенного набора неоантигенов, не будут работать у кого-то, чья опухоль не имеет этих неоантигенов. Во-вторых, если используются «аутологичные» конструкции, то собственные Т-клетки пациента модифицируются и, следовательно, вряд ли будут работать так же хорошо у другого пациента, хотя предпринимаются попытки создать «аллогенные» конструкции. В 2018 г. опубликовано сообщение об использовании расширенных моделей прогнозирования риска развития колоректального рака. В дополнение к действующим рекомендациям, в которых в качестве переменных используются только возраст и семейный анамнез, было показано, что при использовании информации о воздействии окружающей среды и генетическом профиле человека, рекомендации о том, когда начинать скрининг, могут измениться на 12 лет для мужчин и 14 лет для женщин. Точность соответствующих прогнозов относительно индивидуального риска развития колоректального рака была изучена и предполагает, что значение площади под кривой (AUC) для модели, включающей экологические и генетические факторы, где AUC, равная 1,0, предполагает модель с идеальной точностью прогнозирования, составляла 0,63 для мужчин и 0,62 для женщин. Для сравнения, AUC составляет 0,53 для мужчин и 0,54 для женщин, когда учитывается только информация о семейном анамнезе. Таким образом, наблюдается значительное улучшение модели, позволяющей прогнозировать риск развития колоректального рака в более сложных, «персонифицированных» моделях, что, несомненно, оправдывает их использование. Заключение: Поскольку аспекты «персонализированной» медицины уходят корнями в биологические реалии, индивидуализация медицинской практики в определенных
злокачественные опухоли Российское общество клинической онкологии
том / vol. 12 № 3s1 • 2022
malignant tumours
Russian Society of Clinical Oncology
ТЕЗИСЫ ПОСТЕРНЫХ ДОКЛАДОВ И ПРИНЯТЫЕ К ПУБЛИКАЦИИ
случаях неизбежна. По мере развития технологий и накопления опыта, индивидуальный подход к пациенту становится более эффективным и рентабельным.
ЦИФРОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УЛУЧШЕНИИ ДИАГНОСТИКИ РАКА ПЕЧЕНИ
А.Ф. Лазарев
Место работы: ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава Росиия, Барнаул, Россия Эл. почта: lazarev@akzs.ru
Цель: Несмотря на внедрение новых методов диагностики, сохраняется высокий уровень запущенности рака печении, посмертной выявляемости этого заболевания. Это объясняется малой доступностью современных дорогостоящих методов ранней диагностики для проведения массовых медицинских осмотров. Целью исследования является создание условий для улучшения прижизненной и ранней диагностики рака печени, путем применения цифровых технологий для формирования группы высокого риска развития этого заболевания и резкого численного ограничения контингентов лиц, нуждающихся в дополнительных дорогостоящих обследованиях. Материалы и методы: Нами проанализирован клинический материал 549 больных раком печени и 5000 здоровых лиц (контрольная группа), где изучена роль 45 групп факторов онкологического риска и установлена значимая зависимость развития рака печени от 33 (пол, возраст, вес, индекс массы тела, конституция, тип нервной системы, группа крови, резус-фактор, отягощенная наследственность, характер труда, профессиональные вредности, сре-довые факторы, курение, его продолжительность, число авиаперелетов, число рентгеновских исследований, сон, число приемов пищи, характер пищи, объем принимаемой пищи, количество выпиваемой воды, прием алкоголя, травмы и операции на печени, предшествующие заболевания печени, другие травмы и операции, другие хронические заболевания, наличие хронических инфекций, длительный прием медикаментов, наличие нарушений гомеостаза, опухолевые маркеры, наличие раковых мутаций, наличие локальных жалоб).
Результаты: Определена статистически значимая степень влияния каждого фактора (в баллах) на развитие рака печени и по оригинальной формуле установлено шесть уровней онкологического риска (в %). В диапазоне [-30 % и менее]злокачественных новообразований печени не наблюдалось. В контрольной группе у 4802 чел. (96,04 %) был установлен 1-11-111 уровень риска рака печении, лишь у 198 чел. (3,96 %) — Шестой (VI) уровень не был обнаружен ни у одного. В группе пациентов с установленным раком печени: уровни были об-
наружены у 528 (96,17%), в том числе V! уровень наблюдался у 442 (80,5%).
Заключение: На основании проведенного исследования рекомендуется направлять на дополнительное дорогостоящее углубленное дообследование (УЗИ с пункцией печени, КТ, МРТ, ПЭТ и др.) пациентов, имеющих IV-V-VI уровни онкориска печени. Это сокращает контингент пациентов, нуждающихся в дорогостоящих дополнительных исследованиях более чем в 20 раз.
ПОЗДНИЙ ЛУЧЕВОЙ ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
В.В. Пасов, Л.В. Курсова
Место работы: Медицинский радиологический научный центр имени А. Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦрадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Обнинск, Россия Эл. почта: pasov@mrrc.obninsk.ru
Цель: Оценить эффективность комплексного консервативного лечения позднего лучевого экссудативно-го перикардита.
Материалы и методы: В настоящем исследовании проведен анализ эффективности реабилитационных мероприятий у 56 пациентов, которым проведено лечение лучевого экссудативного перикардита !-!!! степени тяжести. Объём выпота в полости перикарда составлял от 100 до 1500 мл, который определялся при выполнении ультразвукового исследования сердца. Ранее всем пациентам проводилась дистанционная лучевая терапия по поводу лимфогранулематоза, рака легкого или злокачественных новообразований молочной железы в СОД от 36 до 70 Гр. Сроки существования воспалительного экссудата составляли от 3 месяцев до 40 лет. У всех больных наряду с лучевым повреждением перикарда отмечены химиолучевые поражения миокарда, клапанного аппарата сердца, а также бронхов, легочной ткани и плевры с дислокацией органов средостения с исходом в фиброз. Индекс статуса общего состояния по Карновскому составлял от 30 до 70. Лечение таких больных было комплексным. Пункций перикарда не потребовались ни в одном случае, необходимости в хирургическом пособии не было. Основные принципы медикаментозного лечения поздних лучевых экссудатив-ных перикардитов:
• Противовоспалительная терапия.
• Борьба с экссудацией и отечным синдромом.
• Поддержка метаболизма в миокарде.
• Коррекция нарушений ритма.
• Коррекция нарушений реологических свойств крови и свертываемости.
• Коррекция болевого синдрома.
При патологии миокарда и коронарных артерий, наличии фиброза мягких тканей передней грудной стенки и клетчатки средостения, дислокации органов средостения, радионекроза грудины и ребер, а также инфекции в ране, инвазивное вмешательство чревато серьезными ослож-
злокачественные опухоли Российское общество клинической онкологии
том / vol' 12 № 3s1 * 2022
malignant tumours
Russian Society of Clinical Oncology
