CC BY
1016
ЛЕКЦИЯ
Клешевой энцефалит
Н.А. Морозов1, Э.А. Кашуба1, М.Д. Орлов1, 2, М. Я. Крючков1, А.А. Бельтикова1
1ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России
2ГБУЗ ТО «Областная инфекционная клиническая больница», Тюмень
В лекции представлены данные об истории открытия клещевого энцефалита, этиологии, эпидемиологии, па- Ключевые слова: тогенезе, описаны клинические проявления клещевого энцефалита, диагностические подходы, тактика лечения, клещевой диспансеризация реконвалесцентов, профилактика клещевого энцефалита среди населения. энцефалит клещи
Tick-borne encephalitis
N. A. Morozov1, E.A. Kashuba1, M. D. Orlov1-2, 'Tyumen State Medical Academy
M. Ya. Kryuchkov1, A.A. Beltikova1 2Tyumen Regional Clinical Hospital of Infectious Diseases
The lectures are presented data regarding the history of the discovery of encephalitis, etiology, epidemiology, Keywords*
pathogenesis, clinical manifestations are encephalitis, diagnostic approaches, treatment, prophylactic medical borne "
examination after, prevention of tick-borne encephalitis in the population. ......
encephalitis, ticks
Инфекционные заболевания, передающиеся человеку иксодовыми клещами, составляют большую группу болезней, разнообразных по этиологии и клиническим проявлениям. Среди них на территории РФ наиболее актуальным является клещевой энцефалит (КЭ) - арбовирусное природно-очаговое трансмиссивное заболевание, проявляющееся лихорадкой, интоксикацией, поражением центральной нервной системы (ЦНС), иногда множественными вялыми парезами, параличами. Нередко регистрируются летальные исходы.
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
В 1930-х гг. при интенсивном освоении регионов Дальнего Востока среди приезжих в малообжитых таежных местах выявлялись вспышки тяжелого заболевания, которое
сопровождалось развитием параличей, часто инвалиди-зацией больных и высоким уровнем смертности. Впервые в 1935 г. об этой болезни сообщил на собрании врачей Владивостока А.Г. Панов. В 1936 г. местными органами здравоохранения была создана бригада врачей для изучения нового заболевания и разработки превентивных мер. Была установлена корреляция вспышек заболевания с весенне-летним периодом, пребыванием заболевших в таежной зоне и предшествующими присасываниями клещей.
С 1937 по 1939 г. в Хабаровском крае и окрестностях Владивостока работали научные экспедиции под руководством Л.А. Зильбера, Е.Н. Павловского и И.И. Рогозина. Первая экспедиция получила данные, указывающие на вирусную этиологию. Эпидемиологические наблюдения подтвердили весенне-летний характер вспышек, связь с тайгой, предшествующими присасываниями клещей и преимущественное возникновение вспышек у работников леспромхозов. Второй экспедицией обоснована
эпидемиологическая роль иксодовых клещей в передаче инфекции. Сотрудниками третьей экспедиции разработана первая в мире инактивированная вакцина против клещевого энцефалита.
История изучения КЭ - одна из наиболее ярких и драматичных страниц отечественной медицинской науки. В результате проводимых исследований М.П. Чумаков, В.Д. Соловьев, Н.А. Гневышевева тяжело переболели КЭ. При разработке вакцины заразились Н.В. Каган, А. Уткина, во время полевых работ заболел Б.Н. Померанцев, судьба этих выдающихся ученых была трагичной [14]. В последующие годы было установлено, что заболевание встречается и за пределами Дальнего Востока на всей обширной территории Евразии. На востоке границы его начинаются от берегов Тихого океана, на западе теряются в предгорьях Альп. На этом огромном пространстве существует неисчислимое количество природных очагов.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель КЭ - мелкий РНК-содержащий вирус. Генетическая структура вируса КЭ разнородна, в настоящее время установлены 5 его генотипов. Дальневосточный штамм Софьин (генотип 1) циркулирует в регионах Дальнего Востока. Европейский (западный, центрально-европейский), австрийский штамм Найдорф и штамм Аб-сеттаров (Ленинградская область, генотип 2) встречаются в восточноевропейских странах, а также в Центральной, Западной и Северной Европе. Урало-сибирский и греко-турецкий штамм «Лесопарк-11» (генотип 3) доминирует в Восточной и Западной Сибири, на Урале и в европейской части РФ. Выделяют также восточносибирский (генотип 4) штамм Айна/1448 и байкальский (генотип 5) группа 886 [3]. Установленные генотипы вируса КЭ регистрируются в различных ареалах, уникален регион Прибайкалья, где были выявлены 5 генотипов вируса КЭ. Установлены существенные различия между выявленными генотипами вируса КЭ [4], что следует учитывать при создании вакцин и диагностикумов [1, 10].
Вирусы КЭ высокоустойчивы к низким температурам (при -60 °С могут сохраняться десятки лет, а при -150 °С до года). При температуре +16-18 °С сохраняются до 10 дней, в молоке и молочных продуктах -до 2 мес, хорошо переносят высушивание, оставаясь жизнеспособными в таком состоянии много лет. При пастеризации молока вирус гибнет спустя 20 мин, при кипячении - через 2 мин. Вирусы весьма чувствительны к обычным дезинфицирующим средствам (3% раствор лизола, хлорамина), погибают через 5 мин после нанесения, и быстро обезвреживаются спиртом, медицинским эфиром, формалином и ультрафиолетовыми лучами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Основным хранителем и переносчиком вируса в природе, а также средой обитания считаются клещи (I. persulcatus, ricinus и др.).
Известно свыше 10 тыс. видов клещей, многие из них являются вредителями сельскохозяйственных культур, переносчиками инфекционных болезней животных и человека. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют иксодовые клещи. Все иксодовые клещи - кровососущие эктопаразиты домашних и диких животных и человека. Кровь необходима самкам для созревания яиц и превращения личинок в нимф и имаго. Клещ слепой, глухой и немой, но у него чрезвычайно развито обоняние. В процессе метаморфоза клещ проходит ряд фаз: яйца, личинки, нимфы, имаго. Питается 3 раза - в личиночной, ним-фальной и имагиальной стадиях. Кормится на различных животных. Для полного насыщения клещей необходимо от 3 до 8 сут. При полном насыщении самка увеличивается в 80-120, нимфа - в 20-100, а личинка - в 1020 раз. Кровососание самцов длится от нескольких минут до 1,5 ч, по этой причине присасывание часто остается незамеченным. Самка откладывает от десятков до тысяч яиц. Из яиц выходят мелкие личинки (0,1 мм). При благоприятных условиях, напившись крови, спустя 22-70 дней они превращаются в более крупных и подвижных нимф. После кровососания нимфа линяет и превращается в имаго. На поиски жертв уходит очень много времени, поэтому цикл развития может задерживаться до 3-7 лет. Круг животных, на которых кормятся клещи, чрезвычайно широк. Клещи обнаружены на 179 видах птиц и 103 видах млекопитающих, они могут нападать на пресмыкающихся и земноводных. Имаго чаще питаются кровью крупных животных, личинки и нимфы - мелких. В ожидании жертвы клещи забираются на растения на высоту от 25-30 см до 1 м (реже выше), где и выжидают.
Уровень естественной зараженности (вирусофорно-сти) клещей колеблется в различных пределах. В среднем их зараженность во всех природных очагах не превышает 1-3%. Чаще вирус обнаруживается у самок. Наиболее высокий уровень зараженных клещей отмечается в весенние месяцы. Прослежена как трансовариальная передача вируса вплоть до 4-го поколения, так и трансфазовая, хотя по ходу метаморфоза вероятность передачи снижается. Самая высокая концентрация вируса выявлена в слюнных железах и гонадах клеща.
Дополнительным резервуаром вируса являются млекопитающие и птицы, вирусемия у них кратковремен-на, но они играют важную роль как источники инфекции для «здоровых» клещей. В организме зимоспящих животных вирус сохраняется более продолжительное время. Заражение человека происходит при присасывании клещей - на этот путь инфицирования приходится до 80%. Риску заражения подвержены группы населения, посещающие лесные и лесостепные зоны. Нередко отмечаются нападения клещей и вне этих зон (городские парки, скверы). В населенные пункты клещи заносятся на одежде людей, с букетами цветов, предметами, выносимыми из леса, на животных. На теле человека клещи чаще присасываются в местах с нежной тонкой кожей (подмышечные области, волосистая часть головы, грудь, шея), а также в местах неплотного прилегания одежды. Однако не у всех заболевших удается установить предше-
ствующую связь с нападениями клещей. Мысль о существовании путей заражения без участия клещей впервые была высказана в 1949 г. А.Н. Шаповалом. Вирус может попадать в организм человека пищевым путем (молочный путь). В качестве фактора передачи чаще выступает молоко коз, эти животные более восприимчивы к вирусу КЭ, период лактации у них наступает рано и объем молока значительно меньше, а концентрация вируса в нем выше. Молоко коров становится причиной инфицирования человека реже, чем этого можно было бы ожидать. Это объясняется малыми инфицирующими дозами, а кроме того, период лактации наступает через 2,5-3 года, и в течение этого времени происходит их скрытая иммунизация. Заболевания при пищевом пути заражения, как правило, носят семейно-групповой характер.
Взаимоотношения человека и возбудителя КЭ не исчерпываются только классическими (клещевой и молочный) путями заражения. У 7-11% заболевших установить источник заражения невозможно, но у всех выявляется так называемый лесной фактор. При этом допускается возможность малоприметных кратковременных присасываний зараженных самцов клещей, личинок или нимф либо втирания вируса при почесывании и травматизации кожи.
ПАТОГЕНЕЗ
Репродукция вируса начинается в месте его внедрения (в кожу или желудочно-кишечный тракт). Из области входных ворот он гематогенно и лимфогенно генерализуется в различные органы и ткани. Для вируса КЭ характерна нейротропность, особенно страдают структуры мозга, несущие моторную функцию, вирус проявляет тропность к клеткам шейных сегментов и бульбарному отделу продолговатого мозга, по этой причине крайне редко отмечается поражение нижних конечностей. Гистологические исследования головного мозга погибших людей позволили выявить диффузный распространенный менингоэнце-фалит. Поражается преимущественно серое и в меньшей степени белое вещество. Резко выражены отек мозговой ткани, полнокровие сосудов со стазом, тромбозом и даже некрозом стенок.
КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
Классификация клинических синдромов острого периода КЭ недостаточно разработана. В.Н. Дроздов предлагает выделять следующие клинические формы болезни: инаппарантная, малосимптомная (субклиническая), лихорадочная, менингеальная и очаговые: энцефалитическая, полиоэнцефалитическая (стволовой синдром с преимущественным поражением ядер черепных нервов), по-лиомиелитическая (спинальный синдром с преимущественным поражением передних рогов, чаще на уровне шейного утолщения), полиоэнцефаломиелитическая (стволово-спинальный синдром). По тяжести различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Лихо-
радочная форма чаще бывает легкой и средней тяжести, менингеальная - средней тяжести и тяжелая. Очаговые формы протекают, как правило, тяжело и сопровождаются высокой летальностью. По течению выделяют абортивное, а также одно- или двухволновое и прогредиентное. В предложенной классификации отсутствует полиради-кулоневритическая форма, которая в настоящее время в изолированном виде встречается редко.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ
Инаппарантная инфекция во много раз превышает клинически выраженные формы и отмечается у большинства без особых клинических проявлений. Диагностировать данную форму болезни можно, только определяя нарастание специфических антител к вирусу КЭ.
Малосимптомная (субклиническая) форма встречается редко, клинически характеризуется малыми общеинфекционными симптомами, труднодиагностируема. Заболевшие, как правило, не обращаются к врачам, остаются трудоспособными или утрачивают трудоспособность на 1-2 дня. При этом наблюдается лихорадочная форма с абортивным течением.
Инаппарантная и субклиническая формы КЭ формируют иммунную прослойку среди населения и являются причиной часто выявляемых неврастенических нарушений, выпадения симптомов со стороны ЦНС у старожилов и возможности формирования хронической формы заболевания.
В течении КЭ выделяют инкубационный, продромальный, острый, ранней и поздней реконвалесценции периоды, период остаточных явлений и, иногда, прогредиентное течение.
Инкубационный период в среднем составляет 9-14 дней. Минимальный срок инкубации - 1-2 дня, максимальный - 30-40 дней. Для точного определения длительности инкубационного периода необходимо исключить возможность скрытого инфицирования, не являющегося редкостью. При постоянном контакте с очагом заражение может произойти до или после присасывания клеща. Нередко первая волна заболевания не диагностируется, что автоматически удлиняет период инкубации. При двухволновом течении КЭ инкубационный период более короткий, чем при одноволновом.
Четкое определение продромального периода дано в работах А.Г. Панова: нарушения, предшествующие появлению лихорадки. Продромальные явления развиваются за несколько часов до подъема температуры, они представлены разбитостью, недомоганием, утомляемостью, раздражительностью, головными болями, болями в пояснице и конечностях.
В острый период КЭ А.Г. Панов выделил следующие характерные для данной патологии синдромы: общеинфекционный синдром (свойственен всем острым инфекционным заболеваниям), синдром диффузного поражения мозга и его оболочек и синдромы очагового поражения головного и спинного мозга различной локализации.
Лихорадочная форма КЭ характеризуется острым началом - температура повышается до 38-39,5 оС. Появляются симптомы общей интоксикации: интенсивная головная боль, общая слабость, снижение аппетита, нарушение сна. В остром периоде отмечаются гиперемия лица, инъекция склер. Большинство больных в первые 2-3 дня беспокоят боли в шее и плечевом поясе. Нередко выявляется кратковременная тошнота, реже одно-или многократная рвота. При проведении люмбальной пункции определяются нормальное содержание белка, плеоцитоз в пределах 6-8 клеток в 1 мкл, что указывает на отсутствие поражения оболочек и исключает менингеальную форму КЭ. У части больных на высоте температуры отмечаются заторможенность, спутанность сознания. Тяжесть течения определяется высотой температурной реакции, наличием неврологической симптоматики (заторможенность, оглушенность, адинамия). В течение 3-5-10 дней состояние улучшается, нормализуются температура, аппетит и сон.
При менингеальной форме основные жалобы больного сводятся к сильной головной боли, быстро нарастающей слабости. Отмечаются тошнота и рвота в первые 1-3 дня острого периода. Рвота провоцируется транспортировкой больного, нарушением режима, приемом лекарств, пищи. Большинство пациентов отмечает боль во всем теле, в шее, надплечьях, верхних и нижних конечностях. При осмотре обращает на себя внимание гиперемия лица, груди, инъекция склер. Ведущим в клинике является ме-нингеальный синдром средней выраженности. У всех заболевших определяются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига (70-80%), реже симптомы Брудзинского. Санация спинномозговой жидкости (СМЖ) наступает после исчезновения общеинфекционного и менингеального синдромов. При кажущемся клиническом выздоровлении воспалительные изменения в ликворе сохраняются 1-2 нед, т.е. выписка больных без контрольной люмбальной пункции недопустима.
При люмбальной пункции ликвор, как правило, вытекает под повышенным давлением, бесцветный, прозрачный. Плеоцитоз составляет десятки или сотни клеток в 1 мкл, большинство из них составляют лимфоциты (в отдельных случаях преобладают нейтрофилы). В случаях нейтро-фильного цитоза через 3-4 дня показано проведение повторной люмбальной пункции, при этом нейтрофильный цитоз меняется на лимфоцитарный. Биохимические исследования ликвора позволяют установить повышение белка в среднем в 2 раза. Содержание хлоридов и сахара, как правило, в пределах нормальных значений.
Очаговые формы КЭ, их общая характеристика. На фоне выраженной общеинфекционной, менингеальной и общемозговой симптоматики выявляется поражение мотонейронов передних рогов шейного утолщения, двигательных ядер черепных нервов и моторной зоны коры больших полушарий. Наличие отчетливо выявляемых парезов, параличей, атрофий, фокальных судорог, эпиприпадков, гиперкинезов позволяет диагностировать очаговые формы КЭ, при этом общеинфекционный и ме-нингеальный синдромы являются неотъемлемым фоном.
Температурная реакция при очаговых формах значительно выше, менингеальный синдром выражен и продолжителен. В большей степени выражены гиперемия лица и инъекция сосудов склер, чаще выявляются соматические нарушения (пневмонии, поражение почек и др.).
Энцефалитическая (полушарная) форма КЭ. Для нее характерны признаки очагового и диффузного менинго-энцефалита. Появляются моно- и гемипарезы с преобладанием поражения рук, преходящие нарушения речи, дизартрия, тремор. В остром периоде страдает интеллект. Развитию гемипарезов могут предшествовать парестезии, легкие клонические судороги, которые могут генерализо-вываться в судорожные припадки. Отмечаются общая гиперестезия, светобоязнь, чувство жара во всем теле, боли в руках, ногах, болезненность в местах выхода нервных корешков.
Полиоэнцефалитическая (стволовая) форма КЭ. К ней следует относить случаи с поражением ядер черепных нервов. Чаще поражаются 1Х-Х11 пары, что на 1-3-й день болезни клинически проявляется смазанной речью, по-перхиванием, угасанием нёбного, глоточного и кашлево-го рефлексов, одышкой, аритмичным стенозированным дыханием, тахикардией. При поражении VII и V пар характерны паралич лицевой и жевательной мускулатуры, косоглазие, офтальмоплегия, птоз, анизокория. Общеинфекционный и менингеальный синдромы отчетливо выражены. Продолжительность болезни в случаях с летальным исходом не превышает 3-6 дней.
Полиомиелитическая (спинальная) форма КЭ. Очаг поражения локализуется на уровне передних рогов шейно-плечевого утолщения спинного мозга: синдром вислой головы, параличи, парезы мышц плечевого пояса. Общеинфекционный, менингеальный и общемозговые симптомы ярко выражены, нарушений сознания нет. Для данной формы характерен болевой синдром: парестезии и боли в руках, болезненность нервных стволов. Параличи, как правило, развиваются в той конечности, в которой отмечался болевой синдром. Боли отличаются выраженностью в препаралитическом периоде и после появления паралича. Очаговые симптомы возникают в первые 10 дней болезни и нарастают в ближайшие 3 дня заболевания.
Полиоэнцефаломиелитическая (стволово-спинальная) форма КЭ. Наряду с поражением ядер черепных нервов отмечаются грубые спинальные поражения в виде вялых парезов и параличей мышц плечевого пояса и шеи, страдают передние рога шейного утолщения: синдром вислой головы, атрофические параличи и парезы плечевого пояса.
Прогредиентное течение устанавливается в 1-3% случаев, главным образом у переболевших тяжелыми формами КЭ. Переход в хроническую форму может происходить после острого периода болезни или через несколько месяцев, а иногда лет. Провоцирующими факторами являются физические и психические травмы, переохлаждения, раннее курортное и физиотерапевтическое лечение, роды, аборты и другие причины. Основные признаки развития заболевания - нарастающие симптомы очаго-
вого поражения нервной системы, которые сочетаются с психическими нарушениями. Многие авторы указывают на то, что хронические формы протекают с вялыми парезами и параличами преимущественно шейно-плечевой локализации.
Прогноз заболевания: на Дальнем Востоке заболевания чаще, чем в других регионах, заканчиваются летально. Более благоприятное течение наблюдается в Западной Сибири и европейской части страны. У старожилов вследствие проэпидемичивания КЭ встречается реже и протекает легче. При алиментарном пути заражения чаще отмечается двухволновое течение. Тяжелые случаи КЭ возникают при множественных и последовательных присасываниях клещей. Летальность среди детей ниже, чем у лиц старше 50 лет. Предшествующие заболевания, злоупотребление алкоголем, чрезмерный труд, особенно физический, эмоциональные нагрузки, неполноценное питание, истощение способствуют развитию более тяжелого заболевания. Существенное значение имеет поведение заболевших - некоторые «в лечебных целях» используют солнечные ванны, баню, прием алкоголя, что в последующем ведет к более тяжелому течению. Неблагоприятный исход наступает у лиц с ранним и глубоким помрачением сознания. Выраженная гиперемия кожи лица и видимых слизистых, инъекция склер и, особенно, смена их бледностью в лихорадочном периоде считаются плохими прогностическими признаками. Тахикардия, бра-дикардия, колебания артериального давления отмечаются перед смертельным исходом. Грозным признаком являются бульбарные нарушения, при которых летальность достигает 80%. Нарушения в бульбарном отделе сочетаются с вялыми парезами мышц шеи и плечевого пояса. Появление эпилептиформных припадков всегда свидетельствует о тяжелых изменениях в ЦНС, особенно утяжеляет состояние эпистатус. Прогностически неблагоприятно появление локальных гиперкинезов. Высокий уровень белка в СМЖ, плеоцитоз, особенно нейтрофильный, наблюдаются при тяжелом КЭ. Грозными признаками служат появление пролежней, особенно ранних, задержка мочи, восходящая инфекция мочевыводящих путей, присоединение пневмонии и других осложнений.
ДИАГНОСТИКА
Иксодовые клещи являются уникальным источником (резервуаром) и переносчиком различных клещевых инфекций: иксодового клещевого боррелиоза, эрлихиоза, анаплазмоза, клещевого риккетсиоза и др. Возможно развитие моно- и микст-инфекции с клиническими проявлениями, характерными для данных заболеваний [13].
На доклиническом этапе правомерна гипердиагностика КЭ. Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза: присасывание, снятие ползающих клещей с тела, одежды, посещение леса, работа на садово-огородных участках, особенно вновь осваиваемых, расположенных в лесной зоне, следов укусов насекомого (папула, участок гиперпигментации, корочка, эритема, гнойная ранка), употребление сырого козьего молока;
данных клинического обследования - острое начало заболевания, высокая лихорадка, головные боли, головокружение, слабость, адинамия, мышечные боли (шея, над-плечья, плечи), гиперемии лица, шеи, инъекции сосудов склер, конъюнктив, тошноты, повторной рвоты, тремора языка, рук, менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского).
Для лабораторного подтверждения диагноза КЭ используются серологические методы диагностики. Учитывая частое сочетание КЭ с другими клещевыми инфекциями и сложность проведения дифференциальной диагностики на основании клинических данных, необходимо одновременное исследование сыворотки крови на иксодовый клещевой боррелиоз, эрлихиоз, анаплазмоз, клещевой риккетсиоз [6, 7]. В настоящее время в практике используется наиболее информативный тест: иммуно-ферментный анализ (ИФА) с раздельным определением в сыворотке крови и ликворе специфических 1дМ (ранние антитела острой фазы заболевания или обострения хронической фазы) и ^ (поздние антитела). При определении антител класса ^ (особенно при отсутствии 1дМ) диагноз подтверждает 4-кратное нарастание титра антител во второй сыворотке, взятой через 10-14 дней (метод парных сывороток). Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет поставить диагноз в течение 6-8 ч, так как выявляет специфические фрагменты генома вируса на ранних сроках болезни. В настоящее время от вирусологического исследования, а также реакции торможения гемагглютинации, реакции связывания комплемента и реакции непрямой гемагглютинации в клинической практике отказались. Также методами ИФА и ПЦР можно исследовать клеща на наличие антигена.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение должно включать этиотропные, патогенетические и симптоматические препараты. Независимо от клинической формы с первых дней заболевания необходимы максимальный покой, минимальная транспортировка. Следует помнить, что заболевшие плохо переносят эвакуацию, особенно в поздние сроки болезни. Госпитализируются больные в инфекционные, неврологические и терапевтические отделения. Для них отводятся тихие, затемненные и хорошо проветриваемые палаты. В остром периоде назначается строгий постельный режим, полупостельный в реконвалесцентный период. Сроки постельного режима при легком течении: 10-15 дней и 2-3 нед при среднетяжелом (при тяжелом - индивидуально). Рекомендуется белковая, богатая солями калия диета. Пища должна быть разнообразной и полноценной. Назначается обильное питье, лучше использовать натуральные соки (фруктовые и ягодные). Благоприятное влияние оказывает сон. Необходимо тщательно следить за полостью рта и кожей больных. Основное место в специфической терапии КЭ занимает иммуноглобулин против клещевого энцефалита. В первые сутки лечения его вводят 2 раза с интервалом 10-12 ч и 1 раз в сутки в последующие 2 дня или на протяжении всего лихорадочного периода.
Для лечения используют иммуноглобулин с минимальным нейтрализационным индексом 1:80 и выше (1:160, 1:320, 1:640). Рекомендуемые дозы на одно введение определяются титром препарата, его наличием и в среднем составляют 3 мл при легкой, 6 мл при среднетяжелой и 12 мл при тяжелой форме КЭ [8, 9, 11].
В поисках противовирусных препаратов успешным оказалось применение рибонуклеазы, которая ведет к нарушению способности вирусов КЭ к репродукции. Рибонуклеазу рекомендуется вводить внутримышечно, разведенную в физиологическом растворе в разовой дозе 30 мг через 4 ч. Первая инъекция проводится после десенсибилизации организма по Безредко. Суточная доза фермента составляет 180 мг, курс - 4-5 дней [5].
Генно-инженерные альфа-интерфероны (реаферон, реальдирон, интрон-А, лаферон, велферон и др.) рекомендуется применять в дозе 1-6 млн МЕ в сутки в зависимости от тяжести и формы болезни. Реаферон назначается в виде внутримышечных инъекций по 1 млн МЕ 2 раза в сутки с интервалом 12 ч на протяжении 7 сут. Последующие введения в дозе 1 млн МЕ с интервалом 72 ч на 10-13-16-19-й день от момента первичного назначения или по 3 млн МЕ 1 раз в сутки в течение 10-12 сут. Другой лекарственной формой реаферона является велферон, выпускаемый в свечах по 250-500 тыс. МЕ с комплексом витаминов С и Е. Рекомендуется к назначению по той же схеме, что и внутримышечный препарат. Данная форма удобна в практике врача-педиатра. Препараты альфа-интерферона довольно дорогие, что затрудняет их широкое применение в клинике. Целесообразно использовать индукторы интерферона (ларифан, амиксин, камедон и др.). Ларифан вводится внутримышечно по 1 мл с интервалом 72 ч, 3-5 раз. Амиксин назначается по 0,15-0,3 г через 2 сут, 5-10 раз. В комплексную патогенетическую и симптоматическую терапию обычно включают витамины группы В (В1, В2, В6, В12). Известно, что их различное сочетание может оказывать нежелательное действие, особенно витамина В6. Больным с очаговыми формами показано назначение внутривенного капельного введения ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол), разведенных в физиологическом растворе. Считается, что данные препараты обладают выраженным противовирусным эффектом. Обоснованно использование десенсибилизирующих препаратов (пипольфен, су-прастин, перитол, кларитин и др.), анальгетиков и жаропонижающих лекарственных средств. Гормоны показаны больным с менингеальными и очаговыми формами КЭ в дозировке 1,5-2 мг/кг массы тела в сутки, 1 раз в 5-6 дней. Парентеральное введение жидкости проводится под контролем диуреза. Показано назначение полиионных кри-сталлоидных, коллоидных растворов (трисоль, квартасоль, физиологический раствор, растворы Рингера, 10% раствор глюкозы, глюкозо-калиево-инсулиновая смесь, растворы эуфиллина, реополиглюкина). Из мочегонных препаратов рекомендуется назначение лазикса, фуросемида. Нередко требуются терапевтические мероприятия в реанимационном отделении с подключением искусственной вентиляции легких, экстракорпоральной детоксикации (плазмофереза, плазмофильтрации) [5, 8, 9, 11, 12].
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Постановке на диспансерный учет подлежат все переболевшие независимо от формы и тяжести заболевания. Первый год переболевшие должны проходить осмотр невролога не реже 1 раза в 3 мес, а некоторые чаще. Последующие 2 года осмотры планируются 2-3 раза в год. Лица, у которых развились вялые или спастические параличи, эпилепсия или наступило прогредиентное течение, должны находиться под постоянным наблюдением невролога и периодически проходить стационарное лечение. Следует ограничить умственные нагрузки, сократить время работы за компьютером, в течение года следует воздержаться от поступления в учебные заведения. Курение должно быть прекращено или ограничено, употребление алкоголя категорически запрещено. Лица, вернувшиеся на работу, освобождаются от суточных дежурств, работы в ночное время, командировок и других видов труда, при которых невозможно соблюдать установленный режим. Снятие с диспансерного наблюдения является очень важным решением, не следует забывать о возможности развития хронической инфекции. Переболевшие, у которых нарушенные функции так и не восстановились, должны находиться на постоянном диспансерном учете.
ПРОФИЛАКТИКА
Выделяют неспецифические и специфические мероприятия. Неспецифические предусматривают предупреждение заражения людей, специфические - развитие манифестных форм заболевания. К неспецифическим мероприятиям относятся создание неблагоприятных условий для развития и обитания клещей на отдельных территориях природного или антропургического очага заболевания (экологические мероприятия), защита людей от нападения клещей и их истребление.
Оптимальным является создание вокруг населенных пунктов, лагерей и санаториев лесов паркового типа. Лес должен очищаться от валежника, прореживаться, а трава скашиваться. Дорожки в парках расчищаются до ширины 1 м. Высаживаются растения, отпугивающие клещей, в качестве фитобарьера рекомендованы пижма, валериана, брусника. Инсектицидным действием обладают донник, зверобой, пижма, ромашка, тысячелистник, термопсис. Их высадка позволит избежать нежелательного действия химических веществ на окружающую среду. Защита от клещей складывается из мер личных и коллективных способов предупреждения их нападения. К простейшим средствам защиты относится носимая одежда: в настоящее время разработаны специальные противоэн-цефалитные защитные костюмы, состоящие из двух рубашек, накидки на голову и брюк. Нижняя рубашка крупноячеистая, изготовлена из толстых нитей, она не позволяет насекомым достигнуть кожи человека. Мелкоячеистая рубашка хорошо пропускает воздух и препятствует проникновению насекомых. Усиливает защитное действие одежды ее импрегнация репеллентами и инсекторепел-лентами. Во время пребывания в лесу обязательны само-и взаимоосмотры, которые следует проводить каждые 2 ч.
При большом количестве клещей осмотры можно проводить чаще. При выходе из леса проводится тщательный осмотр (одежду снимают). Особенно внимательно следует осматривать волосистые части тела, кожные складки, ушные раковины, подмышечные и паховые области. Тщательному осмотру подлежат все предметы, выносимые из леса, а также животные. Раздавливать обнаруженных клещей пальцами категорически запрещено.
ТАКТИКА В ОТНОШЕНИИ ЛИЦ, ПОДВЕРГШИХСЯ НАПАДЕНИЮ КЛЕЩА
Следует успокоить пострадавшего, отметив невысокую зараженность клещей. Если пострадавший был привит, объяснить, что в случае заражения заболевание будет протекать в более легкой форме. Учитывая недостаточное количество иммуноглобулина против клещевого энцефалита и его высокую стоимость, предложен дифференцированный подход к назначению иммуноглобулина при условии экспресс-диагностики (индикации) антигена вируса КЭ в присосавшемся клеще [12]. Непривитому человеку следует ввести иммуноглобулин против клещевого энцефалита в титре 1:80, 1:160 и в дозе 0,05 мл/кг не позднее 3 дней с момента присасывания клеща. Препарат вводится внутримышечно: детям в возрасте до 12 лет - 1 мл, от 12 до 16 лет - 2 мл, лицам старше 16 лет - 3 мл [8, 9].
В качестве средства экстренной профилактики КЭ рекомендуется использовать йодантипирин по следующей схеме: по 0,3 г 3 раза в сутки в течение первых 2 сут, затем по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 2 сут и по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 5 сут. За лицами, подвергшимся нападению клещей, устанавливается клиническое наблюдение сроком до 3 нед с ежедневной термометрией. Пострадавшему объясняется, при каких клинических симптомах он должен срочно обратиться к врачу. Показан щадящий режим, ограничиваются физические и эмоциональные нагрузки, следует избегать стрессов, конфликтов, перегревания (парная, сауна, пребывание на солнце), отказаться от плановых операций, категорически запрещено употребление алкогольных напитков любой крепости.
Присосавшегося клеща не рекомендуется смазывать маслом, так как при его гибели возможно попадание дополнительных порций вируса в ранку. Можно приложить кусочки льда и обработать его раздражающими жидкостями (спирт, медицинский бензин), что способствует лучшему удалению. Клеща следует осторожно захватить пинцетом или пальцами, обернутыми марлей, либо надеть медицинские резиновые перчатки и легкими кача-тельными движениями, помогая иглой, предварительно прокаленной над пламенем, извлечь головку насекомого. Можно удалять клещей с помощью нитяной петли и специ-
альных приспособлений. Ранку прижечь настойкой йода или бриллиантовой зелени. Самостоятельное удаление клещей допускается в случае невозможности обращения за медицинской помощью. Чем раньше удален клещ и короче период кровососания, тем ниже концентрация вируса в организме.
Распыление акарицидов (циклофос, карбофос, мета-тион, трихлорметафос-3) и использование дымовых шашек проводится в ограниченных масштабах и по строгим эпидемиологическим показаниям. Существенным недостатком акарицидов является их неспецифичность. Предупреждение заражений пищевым путем достигается кипячением молока (особенно козьего) в течение 3-5 мин и других молочных продуктов.
Значительный прогресс в борьбе с инфекционными заболеваниями был достигнут благодаря проведению специфической профилактики. Не является исключением и КЭ. При вакцинации определяют контингенты населения, которым необходимо проведение профилактических прививок. Традиционно к данной категории относили лиц, работа которых связана с лесом (жители леспромхозов, населенных пунктов, расположенных в природных очагах, экспедиционные и туристические группы, геологи, лесники и т.д.). В настоящее время большую часть заболевших составляют городские жители, у которых есть дома и дачи, расположенные в лесной зоне.
Для иммунизации в межэпидемический период в настоящее время из отечественных вакцин используется вакцина для профилактики КЭ ФГУП ИПВЭ им. М.П. Чумакова (г. Москва). Доза препарата составляет 0,5 мл внутримышечно, двукратно с интервалом 1-7 мес, ревакцинация проходит сначала через 12 мес, а затем 1 инъекция в 3 года. Экстренная схема вакцинации состоит из 2 инъекций, которые проводятся с интервалом в 2 нед. Вторая прививка должна быть сделана за 2 нед до выезда в очаг. Считается, что иммунитет при такой схеме вакцинации менее напряженный и сохраняется на срок до одного года. Вакцина «Энцевир» ФГУП «Микроген» НПО «Вирион» (г. Томск) проводится лицам в возрасте от 18 лет и старше по представленной схеме. При этом интервал между первой и второй вакцинациями составляет 5-7 мес. Могут использоваться и другие вакцины. К примеру, зарубежные вакцины «ФСМЕ-Иммун» (для лиц в возрасте от 16 лет и старше), «ФСМЕ-Джуниор» (для лиц в возрасте от 6 мес до 16 лет) Ф. Бакстер (Австрия), «Энцепур-взрослый» (для лиц в возрасте от 12 лет), «Энцепур-детский» (для лиц в возрасте от 1 года до 12 лет) Ф. Кайрон Беринг (Германия), «Клещ-Э-Вак» (проводится лицам в возрасте от 1 года и старше). Правильно и своевременно проведенная вакцинация значительно снижает количество тяжелых форм КЭ и предупреждает развитие заболевания.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Морозов Николай Андреевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России Кашуба Эдуард Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсами детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ
Орлов Михаил Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный врач ГБУЗ ТО «Областная инфекционная клиническая больница» (Тюмень)
Крючков Михаил Яковлевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России Бельтикова Анна Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА_
1. Вотяков В.И., Злобин В.И., Мишаева Н.П. Клещевые энцефалиты Евразии. - Новосибирск, 2002. - 438 с.
2. Дроздов В.Н., Коваленко В.Н., Веселов Ю.В. и др. Природно-очаговые клещевые нейроинфекции Западной Сибири. - Кемерово, 1988. - 125 с.
3. Злобин В.И. Природно-очаговые трансмиссивные инфекции Сибири и Дальнего Востока // Журн. инфекционной патологии. - Иркутск, 1998. - Т. 5, № 2-3. - С. 3-8.
4. Злобин В.И., Беликов С.И., Джиоев Ю.Л. и др. Молекулярная эпидемиология клещевого энцефалита. - Иркутск, 2003. - 272 с.
5. ИерусалимскийА.П. Клещевой энцефалит: Руководство для врачей. - Новосибирск, 2009. - 360 с.
6. Коренберг Э. И., Воробьева Н. Н., Сумливая О. Н. и др. Инфекции, передающиеся иксодовыми клещами, в Пермском крае (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика): Методические рекомендации для врачей. - Пермь: ГОУ ПГМА им. акад. Е.Г. Вагнера Росздрава, 2007. - 67 с.
7. Мерзлова Н.Б., Самаров М.Н. Природно-очаговые клещевые трансмиссивные инфекции у детей Пермского края // Мед. паразитология и паразитарные болезни. -2012. - №2. - С. 23-27.
8. Пеньковская Н.А. Этиотропные препараты для экстренной профилактики клещевого энцефалита: перспективные разработки и проблемы эпидемиологической
оценки эффективности // Эпидемиология и вакцинопро-филактика. - 2010. - №1. - С. 39-45.
9. Пеньковская Н.А., Рудаков Н.В. Эффективность применения препаратов иммуноглобулина для постэкспозиционной профилактики клещевого энцефалита в России (обзор полувекового опыта) // Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 2010. - №1. - С. 53-59.
10. Погодина В.В. Бочкова Н.Г., Карань Л.С. и др. Материалы расширенного пленума Проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты» РАМН. 9-10 дек. 2003 г. - М., 2003 - С. 10-11.
11. Попонникова Т. В., Пиневич О. С., Бедарева Т.Ю., Вахрамеева Т.Н. Иммунотерапия в комплексном лечении клещевых инфекций у детей // Педиатрия. - 2008. - Т. 87, №3. - С. 79-83.
12. СубботинаЛ.С., Наволокин О.В., Пеньковская Н.А., Матюхина Л.В. Способ профилактики клещевого энцефалита. А. с. №1494721 СССР, МКИ G01 №33/53. -41566221/28-14; Заявл. 05.12.86, зарегистр. в Гос. реестре изобретений СССР 15.03.89.
13. Усков А.Н., Лобзин Ю.В., Бургасова О.В. Клещевой энцефалит, эрлихиоз, бабезиоз и другие актуальные клещевые инфекции в России // Инфекционные болезни. -2010. - Т. 8, №2. - С. 83-88.
14. Шаповал А.П. Клещевой энцефаломиелит. - М., 1980. - 255 с.
