Иксодовые клещевые боррелиозы (обучающий модуль) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Иксоловые клещевые боррелиозы (обучающий молуль)

Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, Л.В. Ханипова, О.А. Любимцева, Н.В. Огошкова, М.В. Антонова, А.А. Бельтикова

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России

В обучающем модуле авторы изложили современные этиологические и патогенетические основы иксодового Ключевые слова:

клещевого боррелиоза (ИКБ), а также практические аспекты лечения и профилактики. При этом особое внима- иксодовый клещевой

ние уделено клиническим проявлениям ИКБ в зависимости от формы заболевания. В конце приведены тестовые боррелиоз,

вопросы и задачи для самоконтроля. болезнь Лайма

Лайм-боррелиоз, боррелия, клещи, клинические формы ИКБ, лечение боррелиоза, профилактика ИКБ

Lyme borreliosis (teaching module)

E.A. Kashuba, T.G. Drozdova, L. V. Khanipova,

O.A. Lyubimtceva, N. V. Ogoshkova, M. V. Antonova,

A. A. Beltikova Tyumen State Medical Academy

In the teaching module authors have set out recent etiological and pathogenetic foundation of Lyme borreliosis, and practical aspects of treatment and prevention. At the same time special attention paid to the clinical presentations of Lyme borreliosis depending on clinical form of this disease. For the self-control at the end there are test questions and problems.

Keywords:

Lyme borreliosis, Borrelia, ticks, clinical forms of Lyme disease, treatment of borreliosis, prevention of Lyme borreliosis

Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) (синонимы: Лайм-боррелиоз, боррелиоз Лайма, болезнь Лайма) - группа инфекционных трансмиссивных природно-очаговых заболеваний, вызываемых геновидами боррелий комплекса B. burgdorferi s. l. и передающихся иксодовыми клещами. Клинически заболевание протекает с преимущественным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца и характеризуется склонностью к хроническому, а также латентному течению. По уровню заболеваемости болезнь Лайма занимает ведущее место среди клещевых инфекций [4, 37].

Клиника ИКБ настолько разнообразна, что это заболевание называют великим имитатором. В процесс диагностики и лечения вовлекаются врачи многих специальностей, не только инфекционисты, но и терапевты, неврологи, дерматологи, кардиологи, окулисты, педиатры и другие. Неслучайно первыми изучать болезнь Лайма и в США, и в России начали не инфекционисты, а ревматологи.

Отдельные клинические проявления болезни Лайма были описаны задолго до открытия ее инфекционной природы как самостоятельные заболевания: хронический атрофический акродерматит - А. Бухвальдом (А. ВисЬтаЫ,

1883); доброкачественная лимфоцитома кожи - Шпигле-ром и Фендтом (Е. Spiegler, 1894; Н. Fendt, 1900), так называемый синдром Шпиглера - Фендта; хроническая мигрирующая эритема - А. Афцелиусом (А. Afzelius 1910) и Б. Липшютцем (B. Lipschutz, 1913); неврологические расстройства, связанные с эритемой после присасывания клеща, - Гариным и Буйадоксом (Ch. Garin, A. Bujadoux, 1922), так называемый синдром Гарина - Буйадокса; типичный неврологический симптомокомплекс - А. Банн-вартом (А. Banwarth, 1941), так называемый синдром Баннварта, включающий лимфомоноцитарный менингит, парез лицевой мускулатуры и радикулит.

Изучение болезни как нозологической формы началось в 1975 г. в городе Лайм (Коннектикут, США), где произошла вспышка артритов у лесорубов и детей. Описал вспышку воспалительной артропатии, связанной с укусом иксодовых клещей, американский ревматолог Аллен Стир (A.C. Steere), а патология получила название «болезнь Лайма».

В 1982 г. У. Бургдорфер выделил из клещей Ixodes dammini возбудителей болезни Лайма - боррелий (бактерий, род которых назвали в честь французского бактериолога Амадея Борреля, A. Borrel). Свое видовое название -burgdorferi, возбудитель (Borrelia burgdorferi) получил в честь первооткрывателя W. Burgdorfer) [5, 11, 12, 37].

Длительное время российские врачи рассматривали эритему в месте присасывания клеща как проявление клещевого энцефалита (КЭ). Целенаправленные исследования по изучению боррелиоза начали проводиться с 1984 г. Э.И. Коренбергом, В.Н. Крючечниковым, Е.П. Де-коненко, К.Г. Уманским. Впервые болезнь Лайма в нашей стране была верифицирована в 1985 г. Ю.В. Лобзиным, а в 1991 г. она была включена в официальный перечень нозологических форм [13, 19, 37].

Согласно МКБ-10, болезнь Лайма включена в группу болезней, вызываемых спирохетами, - код А69.2 [5, 15, 37].

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель ИКБ - спирохета (Borrelia burgdorferi), относящаяся к семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. В настоящее время описаны 13 геновидов боррелий, входящих в комплекс Borrelia burgdorferisensu lato. Наиболее распространены B. burgdorferi sensu stricto (B. burgdorferi s. s.), B. garinii и B. afzelii. В последние годы изучаются B. miyamotoi и патология человека, связанная с ней [1, 4, 18, 24-27, 31, 32].

Клинические проявления ИКБ во многом зависят от генотипа возбудителя. Для заболеваний, вызванных B. afzelii, наиболее характерны поражения кожи, для B. garinii - изменения со стороны нервной системы. Случаи, обусловленные B. miyamotoi, часто протекают в безэри-темной форме со слабовыраженной печеночной (гепатит) или почечной симптоматикой и рецидивирующей лихорадкой [26-28, 35]. Вышеперечисленные боррелии широко распространены в России, а B. burgdorferis. s., обладающие выраженным артрогенным потенциалом, - в США (в России почти не встречаются) [2, 5, 25, 37, 38].

В настоящее время все чаще высказывается мнение, что ИКБ не одна нозоформа, а группа инфекционных заболеваний, вызванных различными возбудителями [4, 33].

Возбудители ИКБ - грамотрицательные спирохеты Borrelia burgdorferi s. l. - самые крупные из боррелий по форме представляют собой право- или левовращающую спираль длиной от 20 до 30 мкм и диаметром от 0,2 до 0,3 мкм, способную активно передвигаться с помощью жгутиков. Спирали состоят из 3-10 неправильных крупных завитков. Микробная клетка состоит из протоплазматического цилиндра, который окружен трехслойной клеточной мембраной, содержащей термостабильный липополисахарид (ЛПС), со свойствами эндотоксина [13, 15, 16, 24, 28, 38].

Боррелии - аэрофилы, прихотливы к условиям культивирования, лучше всего растут при температуре 3035 °С на многокомпонентных средах, обогащенных аминокислотами, альбумином кроличьей плазмы и бычьим сывороточным альбумином (БСА), витаминами и другими питательными веществами (на модифицированных средах BSK - Barbour, Stoenner, KeLLi) [2, 4, 11-13, 38].

Патогенные для человека боррелии - облигатные внутриклеточные паразиты, in vitro характеризуются медленным ростом, легко окрашиваются анилиновыми красителями (что отличает их от других видов спирохет).

Боррелии легко выделяются из клещей, но с трудом из биосред человека; они стабильны во внешней среде, сохраняются при низких температурах. Дезинфицирующие вещества (спирт, фенол, формальдегид в обычных концентрациях, УФ-излучение) оказывают на них быстрое инактивирующее действие [15, 38].

B. burgdorferi наиболее чувствительны к цефалоспо-ринам III поколения и макролидам, менее - к пеницил-линам и тетрациклинам, устойчивы к аминогликозидам, фторхинолонам, сульфаниламидам [4].

Особенности возбудителя, патогенез и клинические проявления заболевания во многом зависят от антигенной структуры микроорганизмов. Антигенная структура боррелий сложна и чрезвычайно вариабельная. В составе B. burgdorferi обнаружено более 100 различных белков. У боррелий существуют поверхностные (мембранные) антигены (OspA, OspB, OspD, OspE и OspF), а также антигены жгутикового аппарата и цитоплазмы [12, 28].

Жгутиковый (флагелиновый) белок одним из первых вызывает выработку антител на ранней стадии ИКБ, но может перекрестно реагировать с антигенами других бактерий, а также с клетками и тканями человека (мие-линовой оболочкой периферических нервов и нервных клеток ЦНС, кардиомиоцитами, клетками эпителия синовиальных оболочек), тем самым создаются условия для формирования феномена молекулярной мимикрии, лежащего в основе механизма аутоиммунитета.

Наиболее изучены поверхностные белки боррелий Osp (outer surface protein), расположенные на наружной мембране. В соответствии с молекулярной массой они подразделяются на большие (OspA, OspB, OspD) и малые (OspC, OspE). Эти белки могут выступать в роли рецепторов, обеспечивающих поиск и прикрепление боррелий к клеткам тканей человека, определение антител к дан-

ным белкам применяется в диагностике заболеваний, а некоторые из них используются в качестве антигенного материала для вакцин [4, 15, 16, 24, 28, 35, 37].

OspA - геноспецифичный мембранный белок, различия в его структуре у отдельных изолятов легли в основу серо- и генотипирования боррелий, они определяют различные патогенетические потенциалы и органный тропизм. Протективный иммунный ответ организма именно к OspA использовался при производстве первой вакцины против ИКБ [2, 15, 28].

Белок OspB обладает высокой иммуногенностью, но антитела к нему не обладают протективной активностью. OspB участвует в проникновении боррелий в ткани. Известно, что OspA и OspB - липопротеины, при этом липидный компонент обладает различными стимулирующими свойствами, а белковый имеет важное значение в формировании органных поражений [4, 28].

Группа поверхностных малых белков OspC и OspE вызывает образование антител как в ранней, так и в поздней стадии заболевания. Строение малых белков (в первую очередь OspC) у различных штаммов B. burgdorferi отличается большой гетерогенностью. Полиморфизм этих белков обусловливает полиморфизм клинической картины ИКБ.

В составе боррелий выявлена также группа белков, близких по структуре к таковым некоторых растений, других бактерий и человека и объединенных названием «общий антиген» (common antigen), 40-50% его аминокислот идентичны аминокислотам человека (молекулярная мимикрия). Эти белки, особенно с молекулярной массой 60 и 66 кД, вызывают продукцию аутоантител при хроническом течении ИКБ и приводят к формированию аутоиммунных процессов при этом заболевании [15, 28].

Боррелии способны к длительной персистенции в организме. Это обусловлено нестабильностью их поверхностных белков и возможностью образования атипичных форм возбудителя, находящегося на различных стадиях L-трансформации. Полиморфная структура и пониженные обменные функции возбудителя обеспечивают ему длительное выживание в организме и повторное появление антител к поверхностным антигенам в течение длительного времени.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ИКБ - природно-очаговая инфекция с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Заболевание распространено по всему земному шару: в Европе, Северной и Южной Америке, Австралии, Африке. На территории России находится самый большой в мире ареал ИКБ, распространяющийся от западных границ страны до восточных. Эта инфекция зарегистрирована в 68 административных географических субъектах РФ [1, 2, 4, 24, 25, 28, 31, 34].

Природные очаги ИКБ привязаны к лесным ландшафтам умеренного влажного климатического пояса, особенно к смешанным лесам. Эпизоотический процесс болезни Лайма имеет значительное сходство с таковым при клещевом энцефалите, однако заболеваемость ИКБ

в 2-4 раза выше и занимает одно из первых мест среди природно-очаговых зоонозов.

Резервуаром и переносчиком инфекции служат многие виды инфицированных диких и домашних позвоночных животных (различные виды диких грызунов, олени, лоси, козы, коровы, собаки, лошади и др.), а также птицы, распространяющие инфицированных клещей на большие расстояния при миграционных перелетах. В природных очагах возбудители циркулируют между клещами и дикими животными [2, 4, 24, 28].

ИКБ не передается от зараженного человека к человеку, это эпидемиологический тупик [12].

Механизм передачи ИКБ - трансмиссивный, реализуемый в результате присасывания клеща. Резервуаром и переносчиками боррелий служат иксодовые клещи: наиболее активный Ixodes persulcatus (таежный, сибирский), характеризующийся чрезвычайно широким кругом про-кормителей и наибольшей агрессивностью по отношению к человеку, Ixodes ricinus (лесной, европейский). Спонтанная инфицированность клещей боррелиями в природных очагах может достигать 70% и даже 90%, что определяет значительную опасность заражения для человека [3, 13, 15, 16].

Иксодовые клещи в своем развитии проходят 4 стадии: яйцо^личинка^нимфа^имаго. Обычно клещи питаются однократно на каждой активной фазе. Личинки и нимфы чаще питаются на мелких млекопитающих, птицах, реже на рептилиях, а половозрелые особи (имаго) - на более крупных животных (на скоте, диких копытных, зайцах, ежах). Клещи могут нападать на человека во всех стадиях своего жизненного цикла: личинка^нимфа^имаго. Установлена возможность трансовариальной передачи возбудителя у клещей (способность самки переносчика передавать полученных возбудителей болезни потомству), а также трансфазовой передачи (сохранение возбудителя болезни при линьке, во время перехода клеща из одной фазы в последующую) [4, 18, 38].

Места наибольшего обитания иксодовых клещей -звериные тропы, обочины дорог, где возможно нападение клещей на животных и людей. Вдоль троп, по которым передвигаются дикие животные, скапливается в 10-14 раз больше иксодовых клещей, чем на расстоянии 5-10 м от них в глубине леса. Риск укуса клеща наиболее высок во влажной травянистой местности [4].

В природных очагах клещи подстерегают свою добычу в траве или на кустарниках на высоте 0,25-1,0 м. Они занимают активную позу на концах листьев и стебельков, вытянув и расставив первую пару ног с чувствительным органом Галлера, готовые моментально прицепиться к проходящему мимо и задевшему растение животному или человеку [28]. Попав на одежду человека, клещ движется снизу вверх и присасывается чаще всего в области шеи, груди, подмышечных впадин, пупка, паховых складок, т.е. в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением. У детей клещи часто прикрепляются в области волосистой части головы. С момента наползания клеща на одежду человека до начала присасывания может пройти несколько часов.

Прикрепление и присасывание клеща к телу в большинстве случаев остается незамеченным, так как в состав его слюны, кроме сосудорасширяющих веществ и антикоагулянтов, входят анестезирующие вещества. Ощущение зуда и саднения может появиться спустя 8-12 ч. Замечают укус и присасывание лишь около 50% людей, подвергшихся нападению клещей [4, 12, 15, 16].

При клещевых инфекциях различные возбудители концентрируются в разных частях организма клеща. Например, вирус КЭ в большем количестве находится в слюнных железах, в меньшем - в кишечнике, тогда как возбудители ИКБ располагаются преимущественно в кишечнике и в меньшей степени в слюнных железах. Заражение человека происходит при присасывании клеща, в слюнных железах которого содержатся боррелии [2, 24]. В связи с этим возбудитель КЭ передается зараженными клещами при любом, даже кратковременном присасывании, тогда как для заражения ИКБ требуется более продолжительный период кровососания [28, 37].

Процесс насыщения кровью самок иксодовых клещей может продолжаться 6-12 дней, нимфы - 3-8 дней, личинок - 2-5 сут. К концу кровососания самок их линейные размеры увеличиваются в 10 раз и более, объем - до 300 раз, форма тела становится яйцевидной. В начале питания клещи могут передавать боррелий только после попадания их в слюнные железы, т.е. при генерализованной инфекции клеща. Если боррелии находятся только в кишечнике, они передаются во 2-й фазе питания (после первых 2 сут). Таким образом, риск заражения ИКБ зависит от длительности присасывания инфицированных клещей: до 1 сут присасывания он невелик, а к концу 3-х суток - почти 100% [12]. Поэтому раннее удаление клещей в ряде случаев предотвращает инфицирование человека. Частота обнаружения боррелий в слюнных железах клещей на территории России существенно выше, чем в США (50 и 30% соответственно). Этот факт влияет на быстроту инфицирования человека. Так, если в России заражение может произойти уже в 1-е сутки присасывания клеща, то в США, как правило, не ранее 3-х суток.

Самцы иксодовых клещей - не менее активные переносчики инфекции, чем самки, несмотря на то что период кровососания у них непродолжительный (от нескольких минут до 1 ч), они нападают чаще самок и кусают объект несколько раз. Безболезненные кратковременные укусы клещей самцов часто остаются незамеченными [28].

После отпадания клеща на месте присасывания остается первичный аффект в виде воспалительного инфильтрата до 3-5 мм в диаметре, болезненного при пальпации, сохраняющегося до 3 нед [33].

Передача боррелий может осуществляться через фекалии клеща после их попадания на кожу и втирания при расчесах. В передаче боррелий человеку возможны нетрансмиссивные пути передачи, а также участие двукрылых кровососущих насекомых. Описан пищевой путь заражения ИКБ у людей, употреблявших в пищу сырое молоко (преимущественно козье) или продукты без термической обработки [12, 13]. Доказана возможность трансплацентарного инфицирования плода при борре-

лиозе беременных с последующим формированием пороков развития и даже гибелью плода [3, 4]. Степень риска внутриутробного инфицирования невелика, особенно при своевременном лечении.

Восприимчивость к ИКБ достаточно высокая, независимо от пола и возраста, особенно среди тех, кто впервые посещает природный очаг. Наибольшему риску заражения подвергаются лица таких профессий, как топографы, геологи, лесозаготовители, пастухи, строители дорог и др. Горожане могут быть инфицированы не только при посещении леса, но и на дачных участках и в городских парках. Возможен занос переносчиков в дом с домашними животными (собаками и кошками), букетами цветов, ветками деревьев и кустов [15, 24].

У жителей эндемичных районов обнаруживаются IgG-антитела к боррелиям. Рабочие лесных хозяйств, фермеры и охотники серопозитивны кборрелиям в 10-30% случаев. Даже если люди, долго жившие в природном очаге, заболевают ИКБ, болезнь обычно принимает у них более легкие формы и редко приводит к смерти. А.Н. Шаповал назвал этот феномен «проэпидемичивание населения», его механизм до конца еще не ясен.

Для ИКБ характерна весенне-летняя сезонность, связанная с периодом активности клещей, пик заболеваемости приходится на весну и первую половину лета в районах, где основным переносчиком служит таежный клещ (I. persutcatus). В очагах, где преобладает европейский лесной клещ (I. ricinus), отмечается 2 сезонных подъема: конец апреля - середина июня и конец августа - середина сентября, что связано с дополнительным периодом активности данного вида клещей. Хронические формы инфекции регистрируются спорадически в течение всего года по всей территории России. Колебания заболеваемости в отдельные годы зависят от погодных условий, численности клещей и их основных прокормителей. Установлено, что активизация эпизоотического процесса при ИКБ и повышение риска заболеваемости людей наблюдаются в годы с высоким снежным покровом в зимние месяцы с последующей сухой весной и теплым летом [4, 12].

Иксодовые клещи - переносчики возбудителей многих заболеваний, включая вирус КЭ, риккетсий и более 100 арбовирусов. Клещи могут быть инфицированы Babesia microti - возбудителями эрлихиоза, которые могут передаваться изолированно или совместно с боррелиями. В связи с этим чрезвычайно актуальны вопросы дифференциальной диагностики клещевых инфекций, а также изучение микст-инфекций [2, 4, 12].

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенезу ИКБ во многом присущи черты, общие для спирохетозов: стадийность (цикличность) инфекционного процесса, полиморфизм клинических проявлений с поражением многих органов и систем (локализация зависит от геновида боррелий), возможность длительной перси-стенции возбудителя в организме с развитием хронической инфекции с латентным либо манифестным течением (рецидивирующим либо непрерывно прогрессирующим) [4].

В течении ИКБ выделяют 3 последовательные стадии: локализованную, диссеминированную (генерализованную) и персистирующую (хроническую) инфекцию.

Боррелии проникают в организм человека со слюной инфицированного клеща при его укусе. Слюна обладает противовоспалительным, сосудорасширяющим, гемолитическим, нейропаралитическим свойствами, а также обезболивающим, поэтому укус часто оказывается безболезненным [15, 16].

В стадии локализованной инфекции боррелии находятся в месте входных ворот, где формируются воспалительно-аллергические изменения кожи. Очаг воспаления увеличивается центробежно в связи с подвижностью возбудителя и миграцией его в коже (мигрирующая эритема - МЭ). Развитие МЭ обусловлено как прямым воздействием боррелий, так и опосредованным иммунологическим процессом. Ввиду того что возбудитель локализуется в коже, а бактериемия отсутствует или выражена умеренно, интоксикация обычно не наблюдается либо она очень умеренная, и самочувствие больных относительно удовлетворительное [15, 16].

В ряде случаев МЭ может отсутствовать, что связано с быстрой диссеминацией возбудителя (безэритемные формы заболевания). При этом интоксикация более выражена, чем при эритемной форме.

В стадии диссеминированной инфекции боррелии ге-матогенно, лимфогенно и периневрально распространяются в органы и ткани, проникают через эндотелий сосудов и гематоэнцефалический барьер. Развивается полиорганная патология с вовлечением лимфатических узлов, печени, селезенки, сердца, мышц, почек, суставов, периферических нервов, головного мозга и мозговых оболочек с соответствующей клинической симптоматикой и общеинфекционным синдромом, обусловленным высвобождением экзо-и эндотоксина боррелий (за счет гибели части боррелий) и иммунологическими реакциями [4].

Стадия персистенции возбудителя (хронической инфекции) может длиться годами, иногда пожизненно. Живые боррелии удавалось обнаружить в тканях через 10 лет после заражения. Хроническое течение заболевания обычно сопровождается периодами с ярко выраженными клиническими проявлениями. ИКБ на стадии персистенции может иметь рецидивирующий характер, в других же случаях заболевание протекает с постепенным постоянным прогрессированием. Возможна длительная персистенция боррелий без клинических проявлений заболевания (латентная инфекция) с участием аутоиммунных реакций, которые могут поддерживать патологический процесс даже после элиминации возбудителя. Таким образом, множественные проявления болезни ассоциируются с присутствием живых спирохет в тканях, при этом их количество не коррелирует с проявлениями и тяжестью болезни. Живые спирохеты связываются с поверхностью и активируют различные клетки человека, при этом высвобождаются множественные медиаторы воспаления. На ранних стадиях клетки первой линии защиты (фибробласты, макрофаги и др.) продуцируют определенный набор цитокинов, который может быть определяющим в последующем

течении инфекции, а также в исходе, восприимчивости или резистентности к болезни. Цитокины определяют пути дифференцировочного развития соответствующих субпопуляций Т-клеток, обладающих, в свою очередь, способностью стимулировать синтез большого спектра биологически активных веществ, что приводит к запуску каскада различных феноменов [1, 4, 13-16, 24, 28, 37].

Предрасположенность к хронизации ИКБ наблюдается у носителей антигена гистосовместимости HLA-DR4, а к пролонгированному течению Лайм-артрита - у носителей HLA-DR2 [4, 13, 37]. Течение любого инфекционного заболевания, в том числе ИКБ, также определяется особенностями иммунного ответа.

Можно выделить механизмы, с которыми связаны возможность уклонения боррелий от иммунного надзора, их длительная персистенция, тенденция к хронизации ИКБ и формирования органной патологии:

1. Возможность трансформации боррелий в L-форму, внутриклеточная локализация возбудителя, что способствует его длительной персистенции и объясняет трудности этиотропной терапии [12-14, 24].

2. Выраженная изменчивость поверхностных антигенов боррелий [12, 13].

3. Повышенная устойчивость некоторых штаммов боррелий к неспецифическим факторам резистентности организма [24, 35].

4. Супрессорная активность Т-клеток в начале заболевания [12].

5. Ингибирование активности фагоцитоза, его незавершенный характер [15, 16].

6. Слабое антигенное раздражение при медленной репликации боррелий [14].

7. Недостаточная активация макрофагов в условиях слабого ТИ1-ответа [24].

8. Замедленная и слабая выработка антител: 1дМ через 1-1,5 мес и ^ через 1,5-3 мес от начала заболевания [4, 5, 28, 37].

9. Аутоиммунные реакции, запускаемые возбудителем (молекулярная мимикрия - наличие у боррелий антигенных детерминант, общих с белками клеток и тканей человека) [5, 14-16, 28, 35].

10. Накопление специфических иммунных комплексов, содержащих антигены спирохет, в синовиальной оболочке суставов, дерме, почках, миокарде на фоне нарушения элиминационной функции фагоцитов [12, 37].

Последние 2 механизма (аутоиммунный и иммуноком-плексный) лежат в основе поражения органов при хроническом ИКБ и обусловливают трудности терапии.

Исходами инфекционного процесса при боррелиозах могут быть спонтанное выздоровление с санацией организма на любой стадии заболевания, хронизация с клиническими проявлениями или латентным носительством.

В случаях ИКБ развивается постинфекционный иммунитет (нестерильный, видоспецифический), возможно повторное заражение идентичным или другим генотипом боррелий [4, 12, 38].

Патогенез ИКБ у детей не имеет существенных отличий от патогенеза этого заболевания у взрослых. В то же

время недостаточность иммунологической реактивности и склонность к генерализации инфекционного процесса, происходящие в детском организме, приводят к более быстрому развитию органной патологии по сравнению с взрослыми.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Данные гистологического исследования кожных био-птатов участков мигрирующей эритемы свидетельствуют о дистрофических процессах в разных слоях эпидермиса и нарушениях местной циркуляции - резкое полнокровие, стазы в капиллярах, тромбозы, десквамация эпителия.

В стадии диссеминации возбудителя в органы и ткани в них возникают воспалительные и дистрофические изменения, в основе которых лежат васкулиты с перива-скулярными лимфоцитарно-гистиоцитарными инфильтратами в сердце, печени, почках, суставах, мозговых оболочках, коре головного мозга, кроме того, наблюдается диффузная инфильтрация поврежденных тканей лимфоцитами, макрофагами, плазмоцитами.

Поражения периферических нервов при ИКБ проявляются демиелинизацией и перерождением нервных волокон ишемического характера [1].

Считают, что свойственная боррелиозам системность поражения и полиморфизм клинических проявлений обусловлены поражением сосудов [1, 5, 13, 24, 28, 35, 37].

При исследовании биоптатов кожи и органов в них находят боррелий или их ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), что подтверждает боррелиозную этиологию выявленной патологии [20].

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой клинической классификации ИКБ в настоящее время не существует ни в России, ни в других странах.

Российские авторы предложили несколько сходных классификаций боррелиозов, в которых выделяют ранний период, продолжительностью до 6 мес, соответствующий I и II стадиям патогенеза: острой локализованной стадии (1-3 мес) и подострой (диссеминированной до 6 мес), а также поздний период, свыше 6 мес, который соответствует III стадии патогенеза - хронической инфекции [2, 5, 24].

При остром и подостром течении выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степени тяжести. При определении степени тяжести болезни учитывают не только выраженность клинических проявлений, но и наличие органных поражений. Отмечается четкая зависимость степени тяжести ИКБ от длительности заболевания.

Манифестная форма характеризуется клиническими симптомами боррелиоза и наличием персистенции возбудителя, латентная инфекция - только персистенцией бактерий без клинических проявлений, подтверждаемой только лабораторными тестами (серологическими с сохра-

нением диагностических титров антител, ПЦР - выделение ДНК боррелий, бактериологическим) [15, 16, 25, 37].

Хроническая инфекция может характеризоваться непрерывным или рецидивирующим течением.

Во всех предлагаемых в последние годы классификациях выделяют эритемную и безэритемную формы, а также латентную (субклиническую инфекцию), отмечают преимущественное поражение того или иного органа либо системы (кожи, нервной системы, суставов, сердца и т.д.) [4, 15, 16, 25, 28, 31, 35].

В качестве примера ниже приведены классификации ведущих инфекционистов, используемые в клинической практике (табл. 1-3) [12, 25, 38].

Таблица 1. Клиническая классификация болезни Лайма [38]

Течение Стадия Степень тяжести

Подострое

Ранняя локализованная

инфекция Легкая

Острое Ранняя Средней тяжести

диссеминированная Тяжелая

инфекция

Хроническое Ремиссия

Обострение -

Таблица 2. Клиническая классификация Лайм-боррелиоза [25]

По форме проявления болезни По течению По клиническим признакам По тяжести

Латентная Манифестная Подострое Острое Эритемная форма Безэритемная форма Легкая Среднетяжелая Тяжелая

Хроническое Непрерывное Рецидивирующее

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Возможными исходами укуса (присасывания) инфицированного клеща могут быть следующие ситуации:

■ инфицирование человека не происходит в 70% случаев (боррелии находятся в кишечнике клеща и отсутствуют в слюнных железах);

■ развиваются субклинические (латентные) формы ИКБ - в 25-26% случаев (диагностируются лабо-раторно, серологически - сероконверсия с нарастанием титра специфических антител в динамике);

■ развиваются манифестные, клинически выраженные формы боррелиоза в 0,5-3% случаев.

В течении заболевания выделяют 3 стадии:

I - ранней локализованной инфекции (соответствует острому периоду, боррелии находятся в коже, в месте присасывания клеща);

II - ранней диссеминированной инфекции (соответствует подострому периоду, возбудитель диссеминирует в органы);

III - хронической инфекции, непрерывно прогрессирующей или рецидивирующей (определяется персистенцией боррелий в каком-либо органе или системе органов и (или) иммунопатологическими реакциями) [32].

Таблица 3. Клиническая классификация иксодовых клещевых боррелиозов [12]

Боррелиоз Период

ранний поздний

Форма Локализованная Генерализованная Хроническая (свыше 6 мес) Резидуальная

(от нескольких дней (1-6 мес) (постлаймский

до 4 нед) синдром)

Вариант Кожный (мигрирующая Кожный Кожный

течения эритема) Суставной Суставной

Неврологический Неврологический

Кардиальный Кардиальный

Офтальмологический Офтальмологический

Смешанный Смешанный

Тяжесть Легкое Легкое Легкое

течения Среднетяжелое Среднетяжелое Среднетяжелое -

Тяжелое Тяжелое

Течение заболевания может быть цикличным, с последовательным чередованием всех стадий (в 70% случаев), и ацикличным, когда I и (или) II стадии могут отсутствовать и инфекция манифестирует с III (хронической) стадии, иногда через месяцы и даже годы после инфицирования [22].

Инкубационный период при ИКБ варьирует от 5 до 45 дней, составляя в среднем 2-3 нед [4].

Основные клинические проявления в зависимости от стадии заболевания представлены в таблице 4.

I СТАДИЯ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ: РАННЯЯ ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Для данной стадии типичны 2 симптомокомплекса: кожные изменения в виде мигрирующей эритемы (МЭ) и общеинфекционный синдром.

В месте присасывания клеща в конце инкубационного периода больные отмечают небольшой зуд, незначительную болезненность и появление красного круглого пятна или папулы. Участок гиперемии с небольшой инфильтрацией постепенно центробежно увеличивается, расширяется (мигрирует), в первые сутки быстро, а затем медленно, достигая диаметра от 5-15 до 60-70 см. Размер эритемы не может быть меньше 5 см (это один из диагностических критериев). МЭ имеет овальную, круглую иногда неправильную форму, у детей на волосистой части головы она может быть в виде полосы шириной 1-2 см. Края эритемы с четкой границей, от бледно-розового до интенсивно красного цвета (наиболее яркая окраска по периферии), слегка приподняты над поверхностью здоровой кожи. При проведении биопсии кожи с периферии мигрирующей эритемы можно выделить боррелии. Для МЭ не типично наличие геморрагических элементов сыпи. У части больных через несколько дней эритема в своей центральной части бледнеет или приобретает синюшный оттенок и форму кольца - такую эритему при ИКБ называют кольцевидной. В центре эритемы в течение нескольких недель может определяться след от присасывания клеща (первичный аффект) в виде черной корочки или ярко-красного рубчика. При длительном инкубационном периоде или в ранние сроки от момента

укуса это может быть папула или везикула, которая может трансформироваться в язвочку. Крайне редко в области первичного аффекта развивается нагноение, так как слюна клеща обладает бактерицидными свойствами. Часто (но не всегда) эритема располагается ободком в виде кольца вокруг первичного аффекта («бычий глаз»). С одинаковой частотой эритема бывает представлена гомогенной гиперемией кожи, такая форма МЭ наиболее часто встречается в районе Урала и Западной Сибири. Кожа в зоне эритемы горячая на ощупь. Больные испытывают чувство жжения, распирания, онемения, покалывания [5, 7, 13, 15, 16, 25, 32, 37, 38].

У взрослых больных МЭ локализуется на туловище (грудь, живот, поясница), конечностях (чаще на бедрах), в подмышечной и паховой областях, на шее. У детей -в околоушной области, на лице, волосистой части головы, верхней части туловища. Степень тяжести ИКБ не зависит от места локализации эритемы, ее размеров и формы [4, 12, 28].

Одновременно с эритемой нередко определяется небольшое увеличение регионарных (по отношению к месту внедрения возбудителя и мигрирующей эритемы) лимфоузлов. Они плотновато-эластичной консистенции, безболезненные. Лимфангит обычно не наблюдается.

Без лечения МЭ может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель, изредка рецидивировать в продолжение ближайших месяцев. Появление МЭ в этих случаях не сопровождается оживлением первичного аффекта. При назначении адекватной этиотропной терапии эритема быстро регрессирует в течение 3-10 дней, исчезая бесследно или оставляя пигментацию или шелушение [12, 19, 38].

Эритема на месте укуса клеща наблюдается у 70% больных, это основной патогномоничный признак ИКБ, «золотой стандарт», позволяющий поставить диагноз без лабораторного подтверждения (специфический иммунный ответ при болезни Лайма формируется медленно, больные на фоне МЭ часто серонегативны) [2].

Иногда помимо первичной МЭ в месте укуса клеща могут появляться множественные эритемы, возникающие вследствие гематогенной и (или) лимфогенной ми-

Таблица 4. Клинические проявления иксодовых клещевых боррелиозов на разных этапах инфекционного процесса

Поражения органов и систем Ранняя локализованная инфекция Ранняя диссеминированная инфекция Хроническая инфекция

Общеинфекционные Интоксикационный синдром Слабость Синдром хронической

проявления Катар верхних дыхательных путей (непостоянно) Недомогание усталости

Лимфатическая Регионарный (по отношению Генерализованная лимфаденопатия

система к месту внедрения возбудителя) лимфаденит Спленомегалия -

Кожа Мигрирующая эритема Вторичные эритема и экзантема Ладонная сыпь (капилляриты) Диффузная эритема - уртикарии Доброкачественная лимфоцитома Хронический атрофический акродерматит Очаговые склеродермоподобные поражения

Сердечно-сосудистая Атриовентрикулярные блокады

система - Миоперикардит Панкардит -

Нервная система - Менингит Менингоэнцефалит Невриты черепных нервов Радикулоневриты Синдром Баннварта Множественные мононевриты Миелит Хорея Церебральная астения Эпилепсия Хронический энцефаломиелит Радикулопатия Церебральный васкулит Спастический парез Атаксия Расстройства памяти Деменция

Опорно-двигательный Миалгии Мигрирующие боли в костях, суставах, мышцах Хронический поли-

аппарат Первые атаки артрита Тендениты Бурситы Миозит* Остеомиелит* Панникулит* и моноартрит

Органы зрения Конъюнктивит Конъюнктивит Ирит* Хориоидит* Геморрагии в сетчатке* Панофтальмит* Кератит Панувеит

Печень - Гепатит -

Респираторная Фарингит (неэксудативный, сухой,

система непродуктивный кашель)

Урогенитальный тракт - Микрогематурия или протеинурия Орхит

Железы Струмит* Паротит*

Примечание. * - Редкие клинические проявления, описанные в нескольких достоверных случаях.

грации боррелий. Они более светлые, меньшего размера, отличаются от основной эритемы отсутствием первичного аффекта и зоны индурации в центре, могут сливаться между собой, рецидивировать, не имеют четких границ. Эти вторичные, дочерние, эритемы многие рассматривают как проявление не локальной, а ранней диссеминирован-ной стадии ИКБ [13, 15, 16, 31].

МЭ необходимо дифференцировать с эритематоз-ным поражением в месте укуса клеща (первичного аффекта), связанным с раздражающим воздействием слюны или выделений клеща, а также с первичной аллергической (гиперэргической) реакций кожи на укус. Четкая дифференциация необходима для определения тактики лечения. Боррелиозная МЭ требует назначения антибиотиков, а гиперэргическая реакция -

местной и патогенетической, в том числе десенсибилизирующей терапии.

При неспецифической местной воспалительной или аллергической реакции практически отсутствует инкубационный период, местный процесс более яркий, с более выраженным экссудативным компонентом, сопровождается сильным зудом и болезненностью при небольшом (не больше 5 см) диаметре. Обычно температура тела не повышается. Такая местная реакция не имеет ничего общего с клещевым борре-лиозом, она исчезает через 1-2 дня после удаления клеща.

Тяжелая аллергическая реакция характеризуется внезапным началом вскоре после укуса, выраженной интоксикацией, яркой эритемой и отеком. Возможно сочетание с анафилактическим шоком, бронхоспазмом, крапивницей [4, 18].

Начало Лайм-боррелиоза в 25% случаев острое, в 75% подострое. Общеинфекционный синдром может предшествовать появлению экзантемы, развиваться одновременно с нею или манифестировать через несколько дней после ее возникновения.

Больные жалуются на слабость, утомляемость, головную боль, головокружение, сонливость, снижение аппетита, тошноту, рвоту, миалгии и артралгии, которые регионально могут быть связаны с местом внедрения возбудителя (первичным аффектом). Характерны боли и скованность в области шеи. Наблюдается повышение температуры тела от субфебрильных значений до 3940 °С, которое может сопровождаться познабливанием. Лихорадка чаще встречается у детей младшего возраста (3-5 лет), у школьников и взрослых она незначительная. После снижения температуры иногда отмечается субфебрилитет в течение нескольких дней [13, 15, 16, 19, 37].

Нередко на фоне интоксикации появляются катаральные явления (першение в горле, насморк, сухой кашель, конъюнктивит), развивается так называемый гриппопо-добный синдром, который может быть причиной диагностических ошибок [2].

В большинстве случаев общеинфекционный синдром выражен умеренно, иногда (у 10-15% больных) может отсутствовать [4].

Наряду с вышеописанной симптоматикой у 5-8% больных уже на стадии локализованной инфекции обнаруживаются признаки вовлечения в патологический процесс оболочек мозга в виде менингизма (менингеальные симптомы, связанные с повышением давления ликвора без плеоцитоза), а также по типу серозного менингита с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, повышением концентрации белка, сахара и хлоридов [4, 37].

У отдельных пациентов определяется увеличение печени, сопровождающееся повышением активности транс-аминаз [37].

У ряда детей описано наличие менингеальных знаков, легкой энцефалопатии, мигрирующих мышечных болей, гепатита, генерализованной лимфоаденопатии, сплено-мегалии, отечности яичек.

Учитывая минимальную выраженность неспецифических общеинфекционных проявлений при локализованных формах ИКБ, тяжелого течения заболевания на этой стадии практически не регистрируется.

За исключением МЭ, в первой стадии заболевания другие симптомы изменчивы и преходящи. Приблизительно в 20% случаев МЭ единственное проявление данной стадии ИКБ. И все-таки у ряда больных (около 20%) МЭ может отсутствовать, а заболевание манифестирует только лихорадкой и общеинфекционным синдромом [34]. При обследовании у пациентов с безэритемной формой ИКБ могут выявляться регионарное увеличение лимфоузлов или полилимофаденопатия, увеличение печени, кардиопатия, менингеальный синдром, т.е. клинические проявления на ранней стадии инфекции соответствуют диссеминированной стадии болезни, и такой дебют заболевания расценивается как первично-диссеминированная стадия [4].

При безэритемных формах ИКБ инкубационный период короче, а общеинфекционный синдром и органная патология характеризуются большей тяжестью по сравнению с эритемными формами. Это может быть обусловлено массивной дозой инфекта, недостаточной силой иммунного ответа, в первую очередь местного, не способного даже на время локализовать инфекцию, особенностями возбудителя, его высокой вирулентностью (показано, что некоторые штаммы боррелий обладают повышенной устойчивостью к неспецифическим факторам резистентности) [4, 28].

Диагностика безэритемных форм болезни Лайма на основе клинических данных весьма затруднительна и требует тщательного анализа эпидемиологического анамнеза, лабораторного (серологического) подтверждения и проведения дифференциального диагноза КЭ с другими лихорадочными заболеваниями.

Исходом стадии ранней локализованной инфекции ИКБ может быть полное выздоровление с элиминацией возбудителя в результате достаточного активного иммунного ответа, вероятность такого благоприятного исхода увеличивается при проведении своевременной адекватной антибактериальной терапии. В иной ситуации, несмотря на нормализацию температуры и исчезновение мигрирующей эритемы, болезнь переходит в стадию ранней диссеминированной или хронической инфекции с длительной персистенцией боррелий [4].

По мере выздоровления на месте эритематозных высыпаний могут образовываться участки склероза и атрофии.

Таким образом, исчезновение эритемы и нормализация температуры далеко не всегда свидетельствуют о полном выздоровлении и не исключают появления признаков генерализованной инфекции.

II СТАДИЯ ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА: РАННЯЯ ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Следующая стадия ИКБ связана с гематогенным, пе-риневральным или лимфогенным распространением бор-релий из первичного очага (кожи) в различные органы и системы. Она характеризуется полиморфизмом клинических проявлений с вовлечением в патологический процесс нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата, кожи (с появлением новой симптоматики), а также органов зрения и др. Возможны клинические проявления с преимущественным поражением одного органа или системы либо одновременно - с различной органной симптоматикой [2, 14].

Признаки диссеминации обычно появляются через 2-10 нед от начала заболевания, чаще после угасания или исчезновения МЭ и симптомов интоксикации, но признаки органных поражений могут манифестировать и в более ранние сроки на фоне МЭ, интоксикации и лихорадки.

При безэритемной форме органная патология нередко является первым клинически заметным проявлением ИКБ.

Следует отметить, что короткий инкубационный период, отсутствие повышенной температуры и общеинфек-

ционных проявлений - факторы, предрасполагающие к неблагоприятному течению болезни с выраженным поражением органов и систем. Предполагают, что это связано с подавлением синтеза цитокинов в остром периоде ИКБ и затруднением элиминации боррелий.

ИКБ переходит во II стадию при отсутствии или неадекватном (по срокам начала, длительности, дозам) лечении острой фазы болезни. Длительная персистенция возбудителя определяется также особенностями местного и общего иммунитета.

Поражение нервной системы на II стадии иксодового клещевого боррелиоза

B. burgdorferi обладают особым тропизмом к нервной системе. При ИКБ неврологическая симптоматика появляется уже в периоде ранней локализованной инфекции в виде общеинтоксикационного синдрома с головной болью и возможными явлениями менингизма, сохраняющимися 2-3 нед.

В фазе ранней диссеминированной инфекции примерно у 20% больных происходит поражение как центральной, так и периферической нервной системы. Развиваются различные моно- или полиневриты, поражение черепно-мозговых нервов (чаще лицевого), серозный менингит, очаговый или диффузный энцефалит (с поражением полушарий и ствола головного мозга), менинго-радикулоневрит с сегментарными расстройствами, хорио-ретинит в виде моно- или сочетанных синдромов, которые обычно выявляются на 4-й неделе болезни (с интервалом от 1 до 10 нед). Наиболее часто наблюдается серозный менингит (редко - менингоэнцефалит, радикулоневрит, невропатия черепных нервов) [2, 4, 5, 12, 24, 28, 35, 36].

Неврологическая патология сначала носит воспалительный характер, но при ее прогрессировании, если не проводить адекватную этиотропную терапию, начинают преобладать дегенеративные изменения. Поражение ЦНС - следствие прямой инвазии возбудителя, преодоление им гематоэнцефалитического барьера. Кроме того, значительная роль принадлежит иммунным механизмам, в том числе аутоиммунным, демиелинизации и васкулопа-тии с развитием у больных диффузных и многоочаговых неврологических расстройств, транзиторных ишемиче-ских атак и инсультов. Гистологически определяются пе-риваскулярные инфильтраты, микроангиопатии [1, 5].

Менингит. Доказано, что менингит при ИКБ - следствие прямой инвазии возбудителя, что подтверждается выделением боррелий из ликвора и эффективностью ан-тибиотикотерапии.

Боррелиозные серозные менингиты обычно нетяжелые, но в отсутствии адекватной по срокам, дозам и препаратам этиотропной терапии становятся затяжными, с очень медленной (от нескольких недель до нескольких месяцев) санацией ликвора, наступающей позже регресса клинических проявлений [4].

Большинство больных с менингитами жалуются на головную боль различной интенсивности - от умеренной до сильной, мучительную в начальном периоде, тошноту, рвоту, гиперестезии (повышенную чувствительность

на звуковые и световые раздражители), болезненность при движении глазных яблок на фоне субфебрильной или нормальной температуры. При объективном обследовании определяется умеренно выраженная ригидность затылочных мышц. Другие менингеальные знаки (симптомы Кернига, Брудзинского) нередко отсутствуют, т.е. наблюдается диссоциированный менингеальный сим-птомокомплекс. В ряде случаев оболочечные симптомы могут полностью отсутствовать. Снижены или не определяются брюшные рефлексы. При анализе спинномозговой жидкости (СМЖ) выявляется серозный менингит: ликвор прозрачный, давление его в пределах нормы, плеоцитоз лимфоцитарный, умеренный (100-300 клеток в 1 мкл) при небольшом повышении содержания белка (0,66-1,0 г/л) и нормальной или несколько повышенной концентрации глюкозы [13, 15, 16, 25, 28, 35, 37].

Даже при отсутствии лечения антибиотиками острые клинические проявления постепенно стихают, но остаются ощущение тяжести, снижение работоспособности, дискомфорта. У части больных встречаются симптомы раздражения вегетативных ганглиев и широкий спектр вегетативной реакции.

У трети больных наблюдаются признаки астеноневро-тического синдрома: нарушение сна, тревожность, рассеянность, снижение памяти, повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость. Эти симптомы указывают на вовлечение в патологический процесс головного мозга, энцефалитические признаки выявляются независимо от тяжести заболевания и сохраняются достаточно долго после окончания лечения (до 12 мес и больше), имитируя синдром хронической усталости [15, 16, 35].

У большинства пациентов на ЭЭГ регистрируется нарушение биоэлектрической активности в виде преобладания процессов возбуждения, снижения порога судорожной готовности. При исследовании методами компьютерной томографии и магнитного резонанса определяются очаговые изменения с тенденцией к восстановлению по мере клинического выздоровления [35].

Менингит при ИКБ часто сочетается с другими неврологическими расстройствами, невритами черепных нер_ вов и (или) радикулоневритами [4].

С учетом возможности развития серозных менингитов боррелиозной этиологии всех больных с синдромом серозного менингита, поступающих с апреля по октябрь, необходимо обследовать на ИКБ.

Поражение периферического отдела нервной системы. Данная патология наиболее характерна (особенно у взрослых пациентов) для II стадии ИКБ. Клинически такие нейропатии проявляются сенсорными, двигательными и сочетанными нарушениями. При этом боль, чувствительные и вегетативные расстройства предшествуют двигательным и превалируют в клинической картине [24].

Процесс может захватывать все отделы периферической нервной системы от дистального (моно- и полиневриты) до вовлечения сплетений (плекситы) и корешков (радикулиты). ИКБ - одна из редких нозологических форм без избирательного поражения каких-то определенных

образований периферической нервной системы. Нередко наблюдаются разнообразные расстройства: корешковые, чувствительные - в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника; боли по ходу одного или нескольких нервов (сначала они возникают в сегментах, прилегающих к месту присасывания клеща, а в последующем и в отдаленных). Это свидетельствует о возможности пе-риневрального распространения возбудителя и участии его в развитии патологического процесса. Радикулярный синдром особенно характерен для больных старших возрастных групп. Больные жалуются на сильные боли в месте поражения (особенно по ночам), онемение, покалывание, ощущение мурашек, жжения, гипо- и гиперестезии и другие неприятные ощущения, а также снижение мышечной силы [4, 15, 16, 35].

Грудные радикулиты могут сопровождаться интенсивным болевым синдромом, чувством сжатия, сдавления. Подобная симптоматика может симулировать обострение остеохондроза, а также требует проведения дифференциального диагноза с инфарктом миокарда и ЭКГ-исследования [5, 35].

Неврологическое обследование больных с периферическими невропатиями выявляет различную степень нарушений чувствительных нервов (пятнисто-мозаичный вариант), снижение двигательных функций в определенных мышечных группах, понижение или выпадение сухожильных рефлексов.

Как чувствительные, так и двигательные нарушения (парезы) чаще бывают асимметричными, поскольку возникают не одновременно, а с промежутками в несколько недель и даже месяцев. У больных с парезами мышц могут развиться мышечные атрофии.

Длительность течения полиневритов определяется степенью двигательного дефицита, а болевой синдром быстро купируется после начала антибиотикотерапии.

Более чем у половины больных с неврологическими отклонениями наблюдается поражение черепно-мозговых нервов - и в первую очередь это невриты лицевого нерва (VII пара). Появлению парезов предшествуют онемение или покалывание без четких расстройств чувствительности (без слезотечения), нередко возникают боли в ухе либо в нижней челюсти. Степень поражения лицевой мускулатуры не достигает полного паралича. Примерно в 2/3 случаев парез односторонний, у остальных - двусторонний, но всегда асимметричный. Он, как правило, нестойкий, восстановление начинается спустя 2-3 нед от момента стабилизации нарушений [4, 5, 13, 15, 16, 35, 37].

Парез лицевого нерва у больных в эндемичном районе - патогномоничный признак ИКБ. О достоверности диагноза без лабораторного подтверждения можно говорить только при сочетании данной невропатии с такими патогномоничными проявлениями болезни Лайма, как мигрирующая эритема и хронический атрофический акродерматит.

При поражении лицевого нерва, развившемся в сезонный подъем боррелиоза (апрель-октябрь), рекомендуется проводить обязательное обследование на ИКБ для выбора тактики терапии [29].

Наряду с VII парой могут встречаться поражения других черепных нервов: глазодвигательных (III, IV, VI пары) - с нарушением конвергенции, зрительного (II пара) - с нарушением зрения, слухового (VIII пара) -с нарушением слуха, реже развиваются поражения язы-коглоточного (IX пара), блуждающего нерва (X пара), бульбарной группы (IX, X, XII пары). Обоняние (I пара) практически не нарушается [35].

Патология нервной системы в виде лимфоцитарного менингополирадикулоневрита, включающая все 3 вышеперечисленных симптомокомплекса, называется синдромом Гарина - Буйадокса - Баннварта (Лап'п - Вщ'а^их -Ваппуаг!И) - чаще синдромом Баннварта. При этом синдроме серозный менингит с лимфоцитарным плео-цитозом сочетается с одно- или двусторонним парезом (параличом) лицевого и (или) отводящего нервов и поли-радикулоневритом, чаще с поражением шейно-грудного отдела. Он манифестирует выраженным (особенно по ночам) болевым синдромом и нарушением чувствительности в виде гипер- или гипотензии по полиневритическо-му или корешковому типу. Двигательные расстройства со снижением мышечной силы выявляются только в тяжелых случаях. Синдром Баннварта чаще встречается в Западной Европе, нередок у детей (до 30% случаев всех нейропатий приходится на детский возраст) и характеризуется вялым течением; продолжительность заболевания - от 1 до 2 мес [5, 13, 24, 25, 35, 38].

Энцефалиты. Очаговый или диффузный энцефалит клинически манифестирует экстрапирамидными, мозжечковыми, пирамидными и психотическими нарушениями. Возникают пароксизмальные расстройства сознания различной длительности. Заболевание может дебютировать с генерализованного эпилептического приступа. При постепенном начале энцефалита может наблюдаться последовательное появление очаговых неврологических нарушений.

К редким вариантам нейроборрелиоза относят синдром острого диссеминированного энцефаломиелита, протекающий со спастическими параличами, нарушением функции тазовых органов, атаксией. Клиническая картина этих состояний зависит от локализации воспалительного процесса в ЦНС. Очаговые неврологические нарушения характеризуются сочетанием выраженной мозжечковой атаксии у большинства больных и пирамидных гемипаре-зов, причем туловищная атаксия преобладает над коор-динаторными нарушениями в конечностях. Двигательные расстройства проявляются гемипарезами с повышением мышечного тонуса, а по пирамидному типу - с полной регрессией без остаточного двигательного дефицита. Энцефалит сопровождается снижением памяти, нарушением внимания, психическими расстройствами вплоть до де-менции [24, 25].

При своевременной адекватной антибиотикотерапии энцефалита в периоде ранней диссеминации восстановление может быть полным, однако при тяжелом течении заболевания могут сохраняться резидуальные симптомы. Особой стойкостью и медленным восстановлением отличаются расстройства высшей нервной деятельности.

В отдельных случаях угрозу жизни может представлять развитие стволового энцефалита.

В случае поздней диагностики и отсутствия соответствующего лечения острого боррелиозного энцефалита (и менингита) возможно развитие церебрального васку-лита и прогрессирующего энцефаломиелита. При ИКБ также могут развиваться другие тяжелые и продолжительные поражения нервной системы - миелиты, хорея, церебральная атаксия [4, 5].

Церебральный васкулит. Данная патология проявляется слабовыраженным менингеальным синдромом, постоянными или преходящими парезами черепных нервов, медленно прогрессирующим психоорганическим синдромом с изменениями личности и нарушением памяти. Эти симптомы формируются через 3-7 мес от начала болезни. Возможны преходящие ишемические нарушения в различных сосудистых ассоциированных зонах или мозговые инсульты. В ликворе и сыворотке крови могут быть обнаружены противоборрелиозные антитела. При компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) обнаруживают небольшие подкорковые инфаркты во внутренней капсуле (capsula interna) или стволе мозга. Может развиться артериит базилярной артерии с окклюзией сосуда, но основные точки патологического воздействия, вероятно, приходятся на более мелкие артерии. Это объясняет частое отсутствие патологических изменений при ангиографии [29, 35].

Поражение кожи на II стадии иксодового клещевого боррелиоза

Кожные маркеры II стадии ИКБ: вторичные эритемы и доброкачественная лимфоцитома кожи.

Вторичные эритемы (они были упомянуты выше, при описании I стадии ИКБ, так как могут появляться рано, при сохранившейся МЭ) располагаются либо рядом с основной эритемой, симметрично или асимметрично, но чаще на отдаленных от места инокуляции возбудителя участках кожи. По внешнему виду они очень напоминают первичную кольцевидную эритему, но, как правило, меньшего размера, более светлые, не имеют в центре первичного аффекта и сохраняются не так долго. Их количество у отдельных больных может доходить до 100 [4, 5, 13].

Вторичные эритемы могут проявляться в виде ладонной (капилляритов) или узловатой эритемы, неспецифическими уртикарными, папулезными, геморрагическими сыпями, кожного васкулита, диффузной эритемы. При длительном персистировании вторичные эритемы нередко напоминают аллергодерматит с зудящими шелушащимися пятнами диаметром от 1 до 3 см неправильной формы. Вторичные, дочерние, эритемы чаще встречаются в популяции больных в США [12, 13].

Доброкачественная лимфоцитома кожи (синонимы: лимфоденоз кожи Беферштедта (Bafverstedt В.), саркоид Шпиглера - Фендта, лимфоплазия кожи) - относительно редкое, но патогномоничное для II стадии - ранней дис-семинированной инфекции - клиническое проявление, вызванное распространением возбудителя из первичного очага инфекции. Она чаще развивается у женщин и детей, реже у мужчин и лиц пожилого возраста на 3-10-й неде-

ле от начала заболевания. Клинически лимфоденоз кожи (одиночная или диссеминированная формы) характеризуется появлением узелковых элементов плотноэластичной консистенции величиной с крупную горошину, единичных или множественных, от синюшно-красного до буровато-коричневого цвета, безболезненных или слегка болезненных при пальпации, с четкими границами. Нередко определяется регионарный лимфаденит. Типичная локализация элементов - мочка уха (у детей), лицо, околососковая зона молочной железы, гениталии, паховая область (у взрослых) [2, 4, 12, 13, 19, 24, 25, 28, 31]. При гистологическом исследовании находят фолликулоподобные элементы и клеточную инфильтрацию гистиоцитами, лимфоидными клетками, эозинофилами и плазматическими клетками.

Длительность сохранения лимфомы без лечения -от нескольких недель до нескольких лет, возможно волнообразное течение с чередованием периодов спонтанного регресса и повторного появления лимфоцитомы.

Любой случай доброкачественной лимфоцитомы кожи, выявленный в эндемичном районе, требует проверки пациента на наличие ИКБ [5].

Поражение опорно-двигательного аппарата на II стадии иксодового клещевого боррелиоза

Симптоматика появляется вслед за неврологической или параллельно с нею и включает достаточно разнообразные формы: поражение суставов в виде артралгий и артритов; периартикулярных тканей - энтезопатии (боль в местах прикрепления сухожилий и мышц), лига-ментиты, бурситы, дактилит, ахиллодиния, миалгии и миозиты, фибромиалгия, которая характеризуется распространенными мышечно-скелетными болями и наличием на теле множества болезненных при пальпации точек.

Лайм-артрит характеризуется поражением преимущественно крупных суставов и чаще проявляется по-лиартралгиями. С изучения Лайм-артрита практически и началось изучение ИКБ. Частота поражения опорно-двигательного аппарата при боррелиозе зависит от географии региона и циркулирующего на его территории геновида возбудителя: в США артрит - одно из основных проявлений заболевания (встречается в 30-50% случаев), в Евразии и России значительно реже - в 2-10%.

Различают несколько вариантов поражения суставов (артралгии, рецидивирующий доброкачественный или хронический артрит), которые могут последовательно переходить из одного в другой или проявляться в виде моноварианта [4, 5, 13].

Первые признаки вовлечения в патологический процесс суставов появляются в период от нескольких дней до 1-2 лет от момента инфицирования, но чаще (в 65% случаев) в первые 3 мес заболевания [15].

Сначала на II стадии ИКБ (иногда на I стадии как проявление общеинфекционного синдрома) возникают миалгии и артралгии. Боли умеренные и не всегда сопровождаются воспалительными изменениями тканей. Подобный болевой синдром требует проведения дифференциального диагноза с нейроборрелиозом. Поражение периферической нервной системы исключают с помощью инструментальных мето-

дов обследования: УЗИ и тепловизионного исследования, которые позволяют снять диагноз артрита. В связи с этим выделяют артралгический и артритический варианты течения острого боррелиоза. Если не наступает клиническое выздоровление, по мере прогрессирования ИКБ суставной синдром становится более выраженным и напоминает аутоиммунный ревматоидный артрит [25, 31, 37].

Клинически артрит манифестирует чаще моно- или, реже, полиартритом с поражением крупных суставов: коленных (50%), плечевых, локтевых, тазобедренных, реже мелких суставов рук и ног [2, 24]. Поражение может быть асимметричным или, чаще, симметричным. При одностороннем артрите в большинстве случаев прослеживается связь между местом присасывания клеща и первым пораженным суставом, что свидетельствует о лимфогенном распространении боррелий из первичного кожного очага. Артрит может проявляться всеми основными признаками воспалительной реакции - ограничение подвижности, гиперемия кожи, отечность, местное повышение температуры при умеренно выраженном болевом синдроме. У трети больных в воспалительный процесс вовлекаются периарти-кулярные ткани. Артриты могут сопровождаться явлениями интоксикации, слабостью, головной болью, утомляемостью, но высокой температуры обычно не бывает. Суставной синдром в стадии острой диссеминированной инфекции по своему характеру и патоморфологии напоминает реактивный артрит и не отличается от острых артритов другой этиологии. При ИКБ ведущий суставной синдром нередко сочетается с симптомокомплексами поражения центральной и периферической нервной систем.

При лабораторных исследованиях артрита при ИКБ выявляют увеличение СОЭ >15 мм/ч. Повышение уровня С-реактивного белка в крови наблюдается редко. При ар-троцентезе в острой стадии артрита определяются поли-морфноядерный лейкоцитоз, коррелирующий с местным воспалением, увеличение количества белка и иммунных комплексов. Главные диагностические признаки - обнаружение антител к боррелиям в синовиальной жидкости и отсутствие ревматоидного фактора.

УЗИ выявляет утолщение синовиальной оболочки и увеличение количества синовиальной жидкости в пораженном суставе, иногда изменения периартикулярных тканей (утолщенность, отечность). Аналогичные изменения определяются при рентгенологическом исследовании (периартикулярная кальцификация, эностозы, воспаление мягких околосуставных тканей, кистозные просветления в костной ткани).

Для уточнения тактики лечения нередко приходится дифференцировать ИКБ с ведущим суставным синдромом при ревматоидном артрите.

В начале ревматоидного артрита, в отличие от ИКБ, поражаются мелкие суставы стоп и кистей и лишь позже могут вовлекаться голеностопные и коленные суставы. Поражение их, как правило, симметричное. Моноартрит встречается редко. При ревматоидном артрите отсутствует положительный эффект антибиотикотерапии.

Для Лайм-артрита типична одинаковая выраженность суставного синдрома в течение дня с отсутствием утренней

скованности, характерной для ревматоидного артрита. Тесты на ревматоидный фактор (РФ) и антинуклеарные антитела, как правило, при Лайм-артрите отрицательные [4, 9, 17, 37].

Для Лайм-артрита характерно интермиттирующее течение с рецидивами. Продолжительность эпизодов обострений артрита - от нескольких дней до нескольких недель с промежутками между рецидивами от нескольких недель до месяцев.

При рецидивирующем доброкачественном течении (наблюдается у большинства пациентов) лабораторные показатели отражают умеренную или низкую воспалительную активность, атаки с течением времени становятся более редкими и менее продолжительными, затем даже могут прекращаться самопроизвольно, без этиотроп-ной терапии. Дольше 5 лет такой вариант Лайм-артрита не продолжается (чаще 6-7 мес), за это время возможно 1-2 эпизода атаки [5].

Следует отметить некоторые особенности суставного синдрома: у детей он появляется чаще, чем у взрослых; в российской популяции больных начинает проявляться на более ранней стадии ИКБ по сравнению с популяциями в других странах и характеризуется меньшей выраженностью экссудативного компонента (один из основных показателей воспаления) по сравнению с популяцией заболевших в США, у которых он выражен максимально.

У 10-15% больных, особенно с генетической предрасположенностью (носителей антигенов гистосовме-стимости HLA-A2, HLA-B15, HLA-DR4, а также гаплотипов HLA А2-В15 и В15^4), обострения становятся все более продолжительными и интенсивными, периоды ремиссии укорачиваются, локализация артрита (чаще моноартрита крупных суставов) становится все более определенной и заболевание переходит в хроническую форму с прогрессирующим течением.

Поражение сердечно-сосудистой системы на II стадии иксодового клещевого боррелиоза

Кардиальные проявления во II стадии ИКБ развиваются у 4-10% больных. Имеются региональные, гендерные и возрастные различия в частоте данной патологии. Изменения в сердце диагностируют у 2% заболевших (по другим данным, у 5-10%) в США, у 1% - в Северной Европе, до 8% - в Южной Европе, у 4-9% - в Северно-Западном и Центральном регионах России, у 0,6% - на Среднем Урале. Среди заболевших преобладают мужчины в соотношении 3:1. У детей изменения сердечно-сосудистой системы встречаются чаще (до 80%), чем у взрослых.

Обычно они возникают через 1-3 мес (реже через 6 мес) после присасывания клеща и появления МЭ. Считают маловероятной боррелиозную этиологию поражения сердца, возникшую более чем через 6 мес после развития МЭ.

Для ИКБ наиболее характерны блокады на любом уровне проводящей системы сердца: атриовентри-кулярные, внутрижелудочковые, внутрипредсердные, проводящей системы «ножки пучка Гиса - волокна Пур-кинье». Наиболее часто встречаются атриовентрикуляр-ные блокады различной выраженности - от 1-й до 3-й

степени (полной сердечной поперечной блокады) [2, 4, 15, 24, 38].

Атриовентрикулярные блокады при ИКБ носят флуктуирующий характер с быстрой сменой степени блокады от наименьшей до более глубокой и обратно в течение нескольких часов. Нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье стойкие и длительные.

Наиболее опасно развитие полной поперечной блокады сердца. Это хотя и редкое, но достаточно типичное проявление ИКБ, которое почти всегда требует применения искусственных водителей ритма. Обычно блокады сердца при болезни Лайма протекают довольно благоприятно и даже при отсутствии антибактериальной терапии могут проходить самостоятельно через 2-3 нед, что позволяет ограничиться временным кардиостимулятором и не имплантировать постоянный. Однако появляются сообщения о больных с длительными блокадами, не исчезающими даже после антибактериального лечения, что значительно осложняет их прогноз [37].

Кроме сердечных блокад для ИКБ типичны нарушения сердечного ритма, такие как экстрасистолия, тахи-аритмия.

Поражения сердца могут также проявляться миокардитом, как с недостаточностью кровообращения, так и без нее (чаще страдает левый желудочек), реже перикардитом с шумом трения перикарда либо с появлением выпота (по УЗИ или картине рентгенологического исследования) [12, 13, 25, 31, 37].

Крайне редко встречается эндокардит с формированием пороков сердца.

В стадии ранней диссеминированной инфекции ИКБ могут появиться первые признаки формирования дилата-ционной кардиомиопатии [4, 5].

Клинически поражения сердца у больных ИКБ проявляются жалобами на одышку, сердцебиение, сжимающие боли в груди, головокружение. При физикальном обследовании могут определяться брадикардия, увеличение размеров сердца, приглушение тонов, расщепление I тона, систолический шум на верхушке сердца. Если в начале заболевания при ЭКГ-обследовании могут выявляться изменения гипоксического характера (уплощение и инверсия зубца Т, удлинение интервала 0-7), связанные с интоксикацией, то в более поздние сроки заболевания, при наличии патологии сердца, появляются изменения дистрофического характера и признаки нарушения проводимости. Появлению выраженных изменений предшествуют менее выраженные, преходящие, которые трудно зафиксировать, иногда определяется только удлинение интервала Р-0. Вследствие этого необходимо проводить ЭКГ-исследование всем пациентам с ИКБ и МЭ [37].

Поражение сердца обычно сочетается с вовлечением в патологический процесс других органов и систем: периферической и центральной нервной систем, кожи, опорно-двигательного аппарата, лимфатической системы и др. Симптомы поражения сердца зависят от тяжести течения заболевания: от степени инфекционной интоксикации и тяжести органной патологии. В то же время кар-диопатии нередко протекают бес- или малосимптомно.

По результатам аутопсий и гистологического исследования биоптатов эндомиокарда пациентов обнаруживают очаговый некроз кардиомиоцитов, интерстициальную и периваскулярную лимфоплазмоклеточную инфильтрацию, при специальной окраске серебрением выявляют свободно лежащие боррелии в области инфильтратов, между мышечными волокнами и внутри кардиомиоцитов.

В целом при своевременной диагностике и лечении прогноз Лайм-кардитов благоприятный, летальные исходы (вследствие нарушения ритма) редки. В 92% случаев наблюдается полное купирование симптомов в течение нескольких недель, однако могут быть рецидивы, как исход Лайм-кардита возможна дилатационная кардиомио-патия [4].

Поражение печени на II стадии иксодового клещевого боррелиоза

Гепатит - более редкое проявление ИКБ при диссеми-нации возбудителя (II стадия болезни), которое встречается у 15-19% больных. Обычно он протекает в безжелтушной форме, иногда возможны жалобы на снижение аппетита, легкие диспептические расстройства, боли, а чаще ощущение тяжести в правом подреберье. Лабораторные тесты показывают только повышение активности трансаминаз АЛТ, АСТ, редко - содержания билирубина. При морфологическом исследовании биоптатов печени выявляется легкая лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов, редко - повреждение гепатоцитов, в паренхиме печени обнаруживаются боррелии. Лайм-гепатит имеет доброкачественное течение и быстро излечивается после антибиотикотерапии. У больных, не получавших этиотропную терапию, возможны его рецидивы. Существует мнение, что гепатит при ИКБ может быть вызван применением гепатотропных препаратов [4, 5, 24].

Поражение органа зрения на II стадии иксодового клещевого боррелиоза

Как самостоятельный вариант данные поражения встречаются достаточно редко, как при подостром, так и при хроническом ИКБ, и могут проявляться кератитом, иритом, панофтальмитом, передним, реже задним увеитом, приводящим к воспалительным изменениям в сетчатке глаза (хорио-ретинит). Поражение органов зрения, так же как и других органов, связано с непосредственным воздействием возбудителя и иммунопатологическими процессами. Офтальмологические проявления обычно доброкачественные и редко приводят к потере зрения [4, 5, 12, 24, 38].

Поражение почек ограничивается умеренной про-теинурией и микрогематурией. Есть указания на возможность поражения репродуктивных органов, в частности на развитие орхита [4, 12, 24].

III СТАДИЯ ИКБ (ПОЗДНЯЯ): ХРОНИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Эта стадия ИКБ наименее изучена, однако именно она чаще всего определяет социальную значимость и тяжесть заболевания.

Хронический ИКБ диагностируется, если клинические проявления болезни сохраняются дольше 6 мес либо

если от момента инфицирования прошло полгода и больше (до нескольких лет). В данных случаях длительность заболевания можно определить по времени, прошедшему от момента присасывания клеща до появления клинических проявлений. Одной из причин развития хронического ИКБ может быть неадекватная терапия или ее отсутствие в остром периоде.

Для поздней стадии боррелиоза характерно развитие прогрессирующего хронического воспаления в суставах, коже, нервной системе, реже в других органах, приводящее к атрофическим и дегенеративным изменениям. Течение заболевания может быть непрерывно прогрессирующим без ремиссий или рецидивирующим с периодическими ремиссиями различной продолжительности. Данная стадия ИКБ характеризуется меньшим полиморфизмом клинических проявлений - обычно на первый план выступает какой-либо один ведущий синдром [15].

Именно больные с подобной клинической картиной обращаются не к инфекционистам, а к неврологам, терапевтам и врачам других специальностей.

Поражение нервной системы (нейроборрелиоз) при хроническом иксодовом клещевом боррелиозе

В структуре клинических проявлений хронического ИКБ преобладает нейроборрелиоз, который регистрируется у 50-70% больных, преимущественно зрелого возраста. В отличие от подострого периода заболевания, когда преобладают поражения периферического отдела нервной системы и мозговых оболочек, для III стадии боррелиоза характерно вовлечение ЦНС в патологический процесс: прогрессирующий энцефаломиелит, цереброваскулярные расстройства с нарушением мозжечкового кровообращения ишемического и геморрагического характера, энцефалопатия. К редким синдромам III стадии относят эпилепсию, хорею, тяжелые психические расстройства (депрессию, расстройства памяти, нарушение сна, деменцию и др.). Для хронического течения нейроборрелиоза характерно медленное прогрессирующее течение заболевания [4, 24].

Прогрессирующий энцефаломиелит. Наблюдается при хроническом течении ИКБ, преимущественно у пациентов 40-60 лет (у детей - редко) [2, 4, 5, 13]. Продолжительность болезни до установления диагноза варьирует от 6 мес до 25 лет (в среднем 14 мес). Характерно медленно прогрессирующее течение заболевания без полных ремиссий. Различают спинальный и церебральный типы болевого синдрома, который иногда может наблюдаться при обострениях заболевания (корешковый синдром, головные боли). Ведущие признаки - спастический пара- или тетрапарез, спинальная или мозжечковая атаксия, психоорганический синдром, гемипарез, моторные нарушения (экстрапирамидные знаки). Сопутствующие поражения корешков спинномозговых нервов наблюдаются у четверти больных, может развиться парез черепных нервов, однако имеет место преимущественное поражение вестибулокохлеарного (VIII) и зрительного (II) нервов. При ЭЭГ часто выявляются патологические изме-

нения, подтверждающие многоочаговый характер поражения нервной системы. На МРТ выявляются неопределенные воспалительные изменения в веществе головного и спинного мозга в половине случаев. В СМЖ определяют умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и интратекаль-ный синтез специфических 1дС, 1дМ, 1дА, что позволяет определить стадию боррелиозного прогрессирующего энцефаломиелита (острый, хронический, обострение) и провести дифференциальный диагноз с рассеянным склерозом [15, 16, 24, 25, 31, 35, 38].

Дифференциальная диагностика с другими системными заболеваниями с поражением нервной системы (саркоидозом, системной красной волчанкой) облегчается за счет исследования антительного иммунного ответа в ликворе и сыворотке крови.

Цереброваскулярный нейроборрелиоз. Проявляется умеренно выраженными менингеальными симптомами, постоянными или преходящими парезами черепных нервов и медленно прогрессирующим психоорганическим синдромом с изменениями личности, нарушением памяти. Могут быть преходящие ишемические расстройства, мозговые инсульты [15, 16, 25, 31, 35].

Энцефалопатия (нарушение корковых функций). Нередко превалирует среди других симптомов и проявляется синдромом пирамидной недостаточности или рассеянной органической симптоматикой, сопровождается мозжечковыми нарушениями, пароксизмаль-ными расстройствами сознания, астеническим синдромом и интеллектуально-мнестическими расстройствами. У больных могут возникать изменения психики в виде депрессии, раздражительности или паранойи, снижения интеллекта вплоть до деменции. Нарушения памяти и восприятия, синдром патологической усталости сохраняются и прогрессируют в течение нескольких месяцев и лет после острого периода ИКБ. В ликворе может быть повышен уровень белка, определяются специфические антитела, но воспалительных изменений не обнаруживается, а на МРТ иногда выявляют повреждение белого вещества, что подтверждает мультифокальный, воспалительный процесс [13, 15, 16, 24, 25, 31, 35].

Периферические нейропатии. У 30-45% больных в поздней стадии ИКБ могут появиться симптомы периферической полинейропатии, чаще с нарушением чувствительности.

В случаях периферических нейропатий преимущественно развиваются радикулоневриты шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника с нарушением чувствительности, двигательными расстройствами, атрофией мышц, умеренной мышечной слабостью, корешковыми болями, парестезиями. Могут появляться нарушения чувствительности по типу «носки», «перчатки», симметричные или односторонние [15, 16, 31, 35].

Поражение кожи при хроническом иксодовом клещевом боррелиозе

Хронический атрофический акродерматит (ХААД) -

типичное проявление поздней стадии ИКБ. Чаще встречается у пожилых женщин, однако может развиваться и у молодых

людей обоего пола. ХААД преимущественно регистрируется в популяциях Северной и Центральной Европы.

Это длительное, стадийно протекающее патологическое состояние. Выделяют 2 стадии развития ХААД -инфильтративно-воспалительную и атрофическую [2, 4].

Сначала появляются симметричные или асимметричные цианотично-красные пятна с отеком и инфильтрацией кожи на разгибательных поверхностях конечностей (колени, локти, тыл кистей и стоп), редко на лице и туловище. Границы поражения при этом обычно нерезкие. Субъективные ощущения отсутствуют. Пятна имеют тенденцию к росту и слиянию. Это воспалительно-инфильтративная стадия ХААД. Воспаление развивается в течение ряда лет.

Кожа на месте пятен постепенно атрофируется, приобретает перламутровый оттенок и вид папиросной бумаги. Снижается пото- и салоотделение. Через кожу просвечивают вены и сухожилия. Обычно она гиперпигментирова-на. На участках пораженной кожи могут образовываться очаги склерозирования в виде твердых фибринозных узелков, которые локализуются вокруг суставов. Это атро-фическая стадия ХААД [4, 5, 13, 24, 37, 38].

Примерно у трети пациентов наблюдается поражение костей и суставов. Отмечаются боли в костных выступах (локтевом отростке, лодыжках, межфаланговых суставах пальцев), в местах поражения кожи, а также подвывихи суставов ниже кожных поражений. Период после перенесенной I стадии ИКБ до развития ХААД варьирует от 1 до 8 лет и больше, и у большинства больных протекает латентно.

В последнее время показано, что ряд кожных заболеваний, ранее неизвестной природы, связан с борре-лиозом.

Очаговая склеродермия. Проявляется в виде бля-шечной формы, манифестируется бляшками или пятнами размером от 1 до 5 см, округлой или овальной формы, розового, коричневого или восковидно-белого цвета, в центре элементов может быть выраженный дерматосклероз, а по периферии - кольца лилового цвета. Кожные элементы локализуются преимущественно на туловище. Предполагают, что очаговая склеродермия может быть начальным проявлением ХААД [15, 16, 24].

Анетодермия. К кожным проявлениям хронического ИКБ относят также анетодермию - пятнистую атрофию кожи, которая характеризуется полным отсутствием эластической ткани. Это участки измененной кожи, расположенные в верхней половине туловища и на руках, в виде овальных атрофичных пятен с блестящей морщинистой поверхностью и характерным грыжеподобным выпячиванием. Анетодермия может локализоваться по периферии акродерматита [15].

Описаны такие проявления кожного боррелиоза, как атрофодермия Пазини-Пьерини (А. РаБтт', L. Р1вп'т'), представленная участками гиперпигментации кожи диаметром 4-10 см.

При укусе клеща в области волосистой части головы возможно развитие очагов алопеции.

При хроническом течении ИКБ могут наблюдаться и неспецифические поражения кожи, такие как узлова-

тая эритема, распространенный капиллярит (экзематидо-подобная пурпура) и др. [28].

Поражение опорно-двигательного аппарата при хроническом иксодовом клещевом боррелиозе

У больных с острыми Лайм-артритами в 10-15% случаев заболевание переходит в хроническую форму, в первую очередь у лиц с генетической предрасположенностью (носители HLA-антигенов DR2 и DR4). При рецидивирующем течении артрита ремиссии становятся все короче, а обострения более длительными, интенсивными. Без лечения самостоятельная ремиссия может наступать через 6-7 мес активного процесса. Течение болезни становится более устойчивым, локализация артрита все более определенной. Наиболее часто поражаются один или два крупных или средних сустава, преимущественно коленные [2, 25].

Выраженность поражения суставов прямо коррелирует с длительностью заболевания и обусловлена развитием деструктивно-дегенеративных процессов (истощения хряща, формирование в суставах эрозий, кист, остеопо-роза), которые, как правило, необратимы. Снижение качества жизни пациентов с хроническим течением ИКБ может приводить к инвалидности даже лиц молодого трудоспособного возраста [6, 13, 15, 16, 24].

При хроническом течении заболевания болевой синдром становится более стойким и плохо поддается лечению. Внешне суставы могут быть не изменены, отек также может не наблюдаться. При длительном течении артрита возможно развитие небольших сгибательных контрактур, а при тяжелой форме - анкилоза. Для Лайм-артрита характерен экссудативный характер воспаления, возникает суставной выпот [15, 16, 24].

УЗИ сустава выявляет утолщение синовии и увеличение количества жидкости в пораженном суставе, иногда в сочетании с поражением околосуставных тканей.

Лайм-артрит может протекать годами, но излечивается в большинстве случаев несколькими курсами антибио-тикотерапии.

Поражение сердечно-сосудистой системы

при хроническом иксодовом клещевом боррелиозе

Лайм-кардит при хроническом течении ИКБ характеризуется симптомами миокардита, перикардита, пан-кардита, но чаще кардиосклероза. Развивается преимущественно у больных, не получавших терапию во время манифестного острого периода.

Поражение органов зрения может проявляться тяжелым кератитом или панувеитом [24, 35].

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА У ДЕТЕЙ

1. У детей чаще, чем у взрослых, укус клеща остается незамеченным и отсутствует МЭ, поэтому первым проявлением болезни может быть артрит и (или) другая орган-

ная патология, характерная для фазы острой диссемини-рованной или хронической инфекции.

2. Излюбленная локализация присасывания клещей у детей дошкольного и младшего школьного возраста -голова, здесь же располагается МЭ [12].

3. В начале заболевания часто развивается гриппопо-добный синдром.

4. Короткий острый период (не больше 1 мес) и небольшая длительность высыпания МЭ (до 1 мес). Предположительно, причиной этого может быть более раннее (чем взрослым) назначение антибиотикотерапии.

5. Характерны такие проявления болезни Лайма, как регионарная лимфаденопатия, серозный менингит, реже (чем у взрослых) поражается периферическая нервная система.

6. Преобладает доброкачественный вариант артрита по типу инфекционно-аллергического, который более 5 лет не продолжается (чаще это 2-3 эпизода) и самопроизвольно (без лечения) заканчивается. Только у 3% не леченных в ранней стадии ИКБ детей позже развивается хронический артрит.

7. У 4% не леченных в ранней стадии ИКБ детей через 11-12 лет развивается энцефалопатия (нарушение памяти, головная боль, слабость) [6, 11, 13, 16, 19, 22, 24, 28].

8. В III стадии ИКБ отмечается задержка роста, а также умственного и полового развития детей.

ВРОЖДЕННЫЙ БОРРЕЛИОЗ

Особого внимания требуют беременные женщины, которые во время беременности перенесли ИКБ, поскольку боррелии могут трансплацентарно проникать в ткани плода. Единого мнения в отношении развития врожденного боррелиоза на сегодня нет.

Зарубежными авторами описаны следующие случаи исходов беременности женщин с ИКБ: неразвивающаяся беременность, преждевременные роды, смерть новорожденного или плода, рождение детей с такими пороками развития, как синдактилия, корковая слепота, аномалии развития сердца и крупных сосудов (коарктация аорты, эндокардиальный фиброэластоз, открытый артериальный проток, транспозиция крупных сосудов, дефект межжелудочковой перегородки), гидроцефалия, скелетно-мышечные аномалии (расщепление позвоночника - spina bifida, эквиноварусная деформация стоп - косолапость), гипербилирубинемия, изменения урогенитального тракта, сыпь. Полагают также, что боррелиоз может быть причиной гестоза беременности.

Однако прямой связи между неблагоприятными исходами беременности и перенесенным ИКБ не обнаружено. Пока неясно потенциальное тератогенное влияние спиро-хетемии матери на плод. Гестационный ИКБ ассоциируется с низким уровнем неблагоприятного воздействия на исход беременности. В то же время имеются сообщения о нахождении боррелий в печени, селезенке, головном и костном мозге, миокарде, почках плода и новорожденных, умерших в перинатальном периоде, матери которых перенесли острый ИКБ в I и во II триместрах беременности.

В ряде стран введено обязательное серологическое обследование на боррелиоз беременных, перенесших болезнь Лайма или подвергшихся нападению клещей [2, 5, 28].

МИКСТ-ИНФЕКЦИЯ

Частая инфицированность иксодовых клещей не только боррелиями, но и вирусом клещевого энцефалита (КЭ), риккетсиями и другими патогенными возбудителями при дифференциальной диагностике требует исключения микст-инфекций. В разных очагах клещевых инфекций в России от 10 до 50% клещей инфицированы одновременно боррелиями и вирусом КЭ, это наиболее частая ассоциация патогенных агентов [2].

Считают, что существует антагонизм между этими возбудителями в теле клеща. В клинических проявлениях микст-инфекций по типу «ИКБ + КЭ» могут доминировать признаки одной из них, чаще наблюдается сочетание МЭ с лихорадочной формой КЭ. В то же время тяжелые очаговые формы КЭ преимущественно сочетаются с безэри-темным течением болезни Лайма. Видимо, эритема может рассматриваться как своеобразный барьер для дальнейшего распространения вируса КЭ.

Клиническое течение микст-инфекций по типу «безэ-ритемная формы ИКБ + КЭ» отличается от боррелиозной моноинфекции сильной головной болью, фебрильной (до 38-40 °С) лихорадкой, более выраженной неврологической симптоматикой: ранним появлением и ярким манифестным течением серозного менингита, частым развитием менингоэнцефалита. Выздоровление у таких пациентов наступает медленнее, показатель койко-день при стационарном лечении значительно больше. Для назначения своевременной этиотропной терапии необходимо всех больных ИКБ обследовать на КЭ, а больных КЭ на боррелиоз.

Возможны и другие сочетания микст-инфекций, в частности ИКБ с относительно новым заболеванием ба-безиозом. При этом боррелиоз протекает тяжелее, с выраженными симптомами интоксикации [22, 28, 35].

ДИАГНОСТИКА ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА

Для диагностики ИКБ чрезвычайно важен анализ комплекса эпидемиологических, анамнестических и клинических данных. Следует обращать особое внимание:

■ на возникновение заболевания и (или) обращение за медицинской помощью в период с апреля по октябрь;

■ факт присасывания клеща, пребывание в эндемичном районе (на природе, в лесной и лесопарковой зоне, в загородных домах и прилегающих к ним территориях);

■ другие обстоятельства, которые могли способствовать контакту с клещом, в том числе в домашних условиях, например употребление козьего молока.

Несмотря на полиморфизм клинических проявлений ИКБ, существуют маркеры, патогномоничные для болезни Лайма:

■ МЭ в остром периоде заболевания;

■ синдром Баннварта, особенно при сочетании серозного менингита с двусторонним парезом лицевого нерва;

■ хронический атрофический акродерматит.

Близким к патогномоничному симптому считают наличие лимфоцитомы с локализацией в области уха, ореола соска молочной железы. Среди вышеперечисленных признаков только МЭ после укуса клеща позволяет поставить диагноз ИКБ клинически, в остальных случаях необходимо лабораторное подтверждение.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИГРИРУЮЩЕЙ ЭРИТЕМЫ

■ Развитие эритемы в месте присасывания иксодово-го клеща через 5-10 (возможно, позже) дней после этого, как правило, с первичным аффектом в центральной части эритемы.

■ Медленное центробежное увеличение и (или) длительное сохранение эритемы без лечения (11,5 мес).

■ Диаметр эритемы не менее 5 см.

■ Округлая или овальная форма с окраской от бледно-розовой до интенсивно-красной, часто кольцевидная форма с просветлением в центре.

■ Слабая выраженность или отсутствие синдрома инфекционной интоксикации.

■ Незначительная выраженность субъективных признаков воспаления в области эритемы.

■ Наличие симптомов, локальных к месту укуса клеща: регионарная лимфоаденопатия, локальные миалгии, миозит, локальные радикулоневропатия и артрит.

■ Эффективность антибиотикотерапии [13, 16, 23].

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА

Для лабораторной диагностики болезни Лайма используют 2 группы методов:

■ прямая индикация возбудителя и его антигенов в биологических субстратах организма - бактериологический метод, микроскопия и ПЦР (определение ДНК возбудителя);

■ серодиагностика с определением специфических антител.

Материал для исследования - биоптаты кожи, цельная кровь, сыворотка крови, СМЖ, моча, синовиальная жидкость.

Микробиологические методы позволяют обнаружить боррелий в различных биологических материалах: лик-воре и синовиальной жидкости, крови, биоптатах тканей. При микроскопии мазки окрашивают азур-эозином, при исследовании биоптатов тканей используется метод импрегнации серебром (окраска по Левадити). Применяют также фазово-контрастную электронную микроскопию.

Обнаружить боррелий этими методами затруднительно вследствие низкой концентрации возбудителя в исследуемом материале (в среднем концентрация боррелий в 1 мл биологического материала не превышает 10 тыс. микробных клеток). Метод темнопольной микроскопии нашел применение для определения спонтанной инфицированности клещей (исследуются их гемолимфа и содержимое кишечника), при контроле культуральных методов [25, 31].

При применении культурального метода для изоляции боррелий важное условие - получение образцов биологического материала до начала антибиотикотерапии. Из кожных биоптатов удается изолировать боррелий в 50-60% случаев при наличии МЭ и в 90% при ХААД. Этот метод не имеет широкого практического применения как диагностический ввиду его длительности (от 3-4 до 10 нед) и высокой стоимости.

Выявление ДНК боррелий методом ПЦР используется при менингитах, менингоэнцефалитах, атипичной эритеме, артритах для определения этиологии заболевания. Чувствительность данного метода варьирует от 20 до 80% в зависимости от субстрата и длительности заболевания. Преимущество метода в том, что он позволяет идентифицировать вид боррелий, вызвавших заболевание. Обнаружение ДНК и РНК боррелий методом ПЦР может выполняться во всех видах биологического материала (кровь, моча, биоптаты тканей, СМЖ и синовиальная жидкость, клещ). Метод ПЦР позволяет установить присутствие единичных молекул ДНК в анализируемом материале. Этим методом можно диагностировать боррелиозные микст-инфекции, выявлять случаи повторных заболеваний, проводить контроль эффективности лечения.

В современной клинической практике наибольшее распространение получили серологические методы диагностики ИКБ. До недавнего времени широко использовалась реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) с исследованием парных сывороток, взятых с интервалом в 1-3 мес, с помощью которой диагноз подтверждался в 60-70% случаев. Диагностическим титром в РНИФ считается 1:40, а также 4-кратное нарастание титра антител во второй пробе.

В настоящее время применяются более современные методы - иммуноферментный анализ (ИФА) и им-муноблоттинг (ИБ, western-Ыot), обладающие большей диагностической чувствительностью и специфичностью, чем РНИФ. Некоторые ограничения использования этих методов для ранней диагностики ИКБ связаны с особенностями иммунного ответа при боррелиозной инфекции. Низкая иммуногенность боррелий вызывает замедленную выработку антител. В 1-й месяц после инокуляции возбудителя значительная часть больных остаются серо-негативными. !дМ в достаточном для диагностики титре появляются только к 3-4-й неделе болезни, а ^ - на 2-м месяце. Учитывая замедленное образование антител при ИКБ, при получении однократного отрицательного результата через 1 мес исследовании крови повторяют [4, 14].

Нередкое развитие хронических форм боррелиоза сопровождается длительной персистенцией возбудите-

ля с активным синтезом антител и длительным сохранением их на уровне диагностических титров, - например, при ХААД высокие показатели специфических иммуноглобулинов определяются в 100% случаев.

После эффективного лечения заболевания и элиминации возбудителя титры антител могут довольно быстро снижаться, что используют для контроля эффективности лечения. Снижение титра антител всегда прогностически благоприятно.

В то же время отмечают получение ложноположи-тельных результатов серологического обследования с применением методов РНИФ и ИФА. Такая ситуация возможна у больных с другими спирохетозами (сифилисом, лептоспирозом, возвратным тифом), у пациентов с ревматоидным артритом неборрелиозной этиологии и другими системными заболеваниями, в том числе системной красной волчанкой (СКВ), у пациентов с гер-песвирусной инфекцией, вызванной ЦМВ или ВЭБ, а также при беременности. Описаны случаи появления ложноположительных реакций после стоматологических манипуляций, когда нормальные обитатели полости рта хронических больных - спирохеты контактируют с иммунной системой организма, что вызывает последующую наработку IgM. Определенные сложности использования серологических тестов в диагностике ИКБ связаны с присутствием анамнестических антител у значительной части населения, проживающего на эндемичной территории [4].

Для подтверждения специфичности результатов серологического обследования используют метод ИБ, позволяющий обнаружить специфические антитела к определенным белкам возбудителя. В качестве антигенов в основном используются рекомбинантные белки р83-100, р58, р41 (флагеллин), ВтрА (р39); OspC (р20-25), р17 (Dbp А), ВВК32, Vis Е, полученные для 2, а иногда и 3 видов боррелий [38].

Возможны противоположные ситуации, когда при наличии боррелиозной инфекции специфические антитела в периферической крови отсутствуют. Причиной ложно-отрицательных результатов серологического обследования могут быть ранний забор материала, до появления антител в количестве, соответствующем диагностической чувствительности используемого метода, раннее начало лечения антибиотиками в адекватных или неадекватных дозах, подавляющее иммунный ответ [5].

При нейроборрелиозе отсутствие антител в крови не всегда указывает на выздоровление. Продукция антител в ликворе, связанная с персистенцией возбудителя в ЦНС, приводит к тому, что у 20% больных антиборрелиозные антитела обнаруживаются только в СМЖ. В связи с этим высокую диагностическую ценность для подтверждения диагноза заболевания имеет обнаружение повышенного интратекального синтеза антител в ликворе [4, 5, 37].

Алгоритм интерпретации лабораторных исследований

■ Обнаружение ДНК патогенных боррелий в крови, СМЖ, синовиальной жидкости или моче пациента

(основание для постановки предварительного диаг ноза ИКБ).

■ Выявление специфических антител в образцах крови, взятых в динамике (сероконверсия в парных сыворотках крови), подтверждает этиологию заболевания [10, 14, 18, 19, 20, 24, 35].

ЛЕЧЕНИЕ ИКСОДОВОГО КЛЕШЕВОГО БОРРЕЛИОЗА

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Больные с легкими формами ИКБ (стадия локальной инфекции с МЭ без выраженного интоксикационного синдрома) могут лечиться амбулаторно под контролем инфекциониста. Госпитализации в инфекционные стационары подлежат пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания, при подозрении на микст-инфекцию с КЭ, безэритемные формы ИКБ (для проведения дифференциальной диагностики). При наличии тяжелой симптоматики со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кожи (обильная, не типичная для ИКБ сыпь) к лечению привлекаются соответствующие специалисты (дерматологи, невропатологи, кардиологи, ревматологи). При преимущественном поражении какой-либо одной системы в тяжелой форме возможно лечение больных в соматических стационарах, так как больные с Лайм-боррелиозом эпидемиологически не опасны для окружающих [5, 25].

Ограничение активности, постельный режим назначаются только больным с тяжелым течением ИКБ с миокардитом, нарушениями ритма сердца, менингоэнцефалитом, полиартритом. Остальные получают лечение в палатном или общем режиме в зависимости от тяжести заболевания. Специальной диеты больным ИКБ не требуется, назначается общий стол.

Во всем мире в лечении больных Лайм-боррелиозом превалирует антибактериальная терапия с обязательным назначением антибиотиков на любой стадии, при любой форме заболевания. Все авторы подчеркивают, что большинство его проявлений излечимо, особенно на ранних стадиях. Раннее и правильное применение антибиотиков позволяет предупредить развитие последующих стадий заболевания и хронизации процесса [26]. Однако четких общепринятых стандартов лечения болезни Лайма до сих пор не выработано. Использование стандартов, принятых в США, не всегда приемлемо в России из-за циркуляции боррелий различных геновидов с различными свойствами.

При назначении этиотропной терапии необходимо учитывать следующие положения:

1. В настоящее время в лечении ИКБ используются 4 группы антибиотиков, к которым чувствительны борре-лии:

■ тетрациклины, включая доксициклин и гидрат доксициклина;

■ цефалоспорины II и III поколений - к ним борре-лии наиболее чувствительны, используются цефотак-

сим, цефтриаксон (лонгацеф). Именно цефалоспо-рины наиболее широко используются в настоящее время [4, 7, 8, 15, 16, 21, 24, 25, 31, 37];

■ пенициллины (обладают меньшей эффективностью, чем цефалоспорины);

■ макролиды (азитромицин).

Боррелии устойчивы к аминогликозидам, фторхи-нолонам, сульфаниламидам и ко-тримоксазолу, ри-фампицину.

2. Качество лечения и исход заболевания определяются сроками его начала. Этиотропная терапия должна назначаться как можно раньше. Оптимальными считаются сроки начала проведения этиотропной терапии от 5 дней до 4 нед от начала заболевания. Позднее начало терапии является фактором риска ее неэффективности [8].

3. При необходимости назначения повторных или очень длительных курсов антибиотикотерапии смена препарата не обоснована, так как боррелии не приобретают устойчивости к использованному ранее антибиотику [15, 24].

4. При проведении лечения в практическом здравоохранении не используется определение чувствительности возбудителя к антибиотикам, поскольку это невозможно из-за малого количества его в крови и тканях, трудности выделения, медленного роста, высокой стоимости питательных сред.

5. У детей диссеминация возбудителя из места первичного аффекта и МЭ во внутренние органы и нервную систему происходит намного быстрее, чем у взрослых, -уже на 7-10-й день болезни. В связи с этим, а также учитывая внутриклеточную локализацию возбудителя в тканях с низким уровнем кровоснабжения, у детей даже в случаях легкого или среднетяжелого течения ИКБ применяются только инъекционные формы антибиотиков, способные быстро обеспечить достаточную концентрацию препарата в органах и системах, и длительные курсы терапии [16, 25, 28].

6. Выбор антибиотика для лечения ИКБ проводят с учетом его способности проникать в соответствующие органы и ткани и достигать в них концентраций, достаточных для воздействия на возбудителя:

■ пенициллины, особенно в больших дозах, хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер в СМЖ;

■ тетрациклины быстро всасываются и хорошо накапливаются в костной ткани, ткани глаза, печени, почках, легких, поджелудочной железе, лимфоузлах, но слабо в СМЖ;

■ необходимо учитывать внутриклеточную локализацию возбудителя, а внутрь клетки хорошо проникают доксициклин и азитромицин;

■ цефалоспорины второго и третьего поколений, особенно при парентеральном введении, быстро проникают в кровь и достигают различных органов и тканей, включая костную ткань, суставы, костный мозг и предстательную железу. В СМЖ здоровых людей они проникают слабо, лучше при наличии

воспаления мозговых оболочек - в течение 1-4 ч после внутримышечного и внутривенного введения и медленно выводятся из СМЖ.

7. Лечение должно продолжаться в течение достаточно длительного времени и быть адекватным по способам введения препаратов и дозам, чтобы добиться элиминации возбудителя и предупредить рецидивы. В России при лечении острой локальной инфекции продолжительность курса лечения составляет 10-14 дней; при лечении больных в стадии диссеминации в соответствии с различными схемами лечения либо увеличивается длительность курса, либо меняется способ введения препарата на парентеральный, либо увеличивается доза. В III стадии хронической инфекции используются длительные курсы антибиотикотерапии, не менее 3-4 нед.

8. Курс этиотропной терапии должен быть непрерывным, так как в случае уменьшения дозы препарата ниже минимальной ингибирующий рост микробов возобновляется [35].

9. Лечение должно быть индивидуальным с учетом стадии заболевания, клинических проявлений и индивидуальной переносимости препаратов. Так, детям до 8 лет, а также беременным и кормящим матерям не назначаются тетрациклины - они могут разрушать зубную эмаль, костную ткань, иногда вызывают аллергические реакции, дисбактериоз кишечника. В лечении данных категорий пациентов можно использовать амок-сиклав, макролиды.

В случаях микст-инфекции по типу «ИКБ + КЭ» наряду с антибиотиками применяется иммуноглобулин против КЭ [35, 38].

10. При проведении антибиотикотерапии больным ИКБ возможно развитие осложнений. Это могут быть реакции типа Яриша - Герксгеймера - Лукашевича (K. Herxheimer, A. Jarisch, A.I. Lukashevich), которые возникают у 5-25% больных и проявляются повышением температуры, усилением интоксикации и местных кожных реакций. Это обусловлено массовой гибелью бор-релий и выходом эндотоксина в кровь. Такая реакция свидетельствует об эффективности антибиотикотерапии и не требует ее прекращения, обычно реакция развивается на 1-3-й день парентерального лечения и продолжается не более 7-10 дней [3, 11, 15, 16, 22].

Описано другое осложнение - при длительном (более 3 нед) внутривенном введении антибиотиков возможно обострение болезни, наиболее часто отмечающееся на 4-й неделе лечения. Считают, что обострение вызывается способностью боррелий экспрессировать новые или измененные поверхностные антигены. При развитии такой реакции рекомендуют прекратить лечение на 1-3 дня.

Как и в других случаях, при антибиотикотерапии возможно развитие кандидоза, дисбактериоза и псевдо-мембранозного колита, в связи с чем необходимо назначение противогрибковых препаратов, витаминов, эу-биотиков.

Ниже приведены схемы современной этиотропной терапии ИКБ, предложенные для лечения взрослых пациентов (табл. 5) [38] и детей (табл. 6) [28, 29].

Для увеличения эффективности этиотропной терапии, повышения концентрации антибиотиков в очаге воспаления и уменьшения их побочного действия, особенно при подостром и хроническом течении ИКБ, рекомендуется одновременно перорально назначать вобензим [16, 24, 28, 31].

Дезинтоксикационная, патогенетическая терапия и реабилитация пациентов проводятся по индивидуальным показаниям, в соответствии с современными син-дромальными принципами, в зависимости от преобладающей органной патологии - поражений кожи, нервной или сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и т.д., с участием в лечении больных врачей соответствующих специальностей [28, 31, 38].

Санаторно-курортное лечение возможно в стадии ремиссии при хроническом течении ИКБ с поражением костно-суставной и нервной системы.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность лечения оценивается по клиническим и лабораторным признакам:

■ при остром течении ИКБ - исчезновение интоксикации и МЭ, уменьшение регионарного лимфаденита в течение нескольких дней;

■ при подостром и хроническом течении ИКБ - улучшение самочувствия больных, исчезновение интоксикационного синдрома при его наличии, острых воспалительных изменений в органах и системах (санация

СМЖ, купирование болевого синдрома, симптомов артрита, воспалительных кожных проявлений);

■ положительная динамика показателей при инструментальных методах обследования (УЗИ, МРТ, КТ, рентгенологическом обследовании);

■ положительная динамика показателей при лабораторных исследованиях: отрицательные результаты ПЦР в исследуемых субстратах (крови, СМЖ, коже, синовиальной жидкости), исчезновение специфических !дМ и снижение титров Сохранение титров ^ на уровне диагностических, особенно в сочетании с клиническими проявлениями, указывает на персистенцию возбудителей и требует назначения повторных курсов лечения антибиотиками [24].

Прогноз при ИКБ для жизни благоприятный, летальных исходов практически не наблюдается (очень редко при острых нарушениях ритма и проводимости). При адекватной по дозам, длительности, своевременности терапии при остром и подостром течении заболевания полное выздоровление наступает в 90-100% случаев. Хронизация инфекционного процесса возможна, она зависит от качества терапевтической тактики [24].

У перенесших ИКБ в течение длительного времени (до 3-5 лет), даже при отсутствии объективных клинико-лабораторных признаков патологического процесса, могут сохраняться жалобы в виде астеновегетативного синдрома, артралгии, парестезии. Это так называемый по-стлаймский синдром. В таких случаях показано назначе-

Течение Стадия Действующее вещество (МНН) Разовая Способ введения Кратность Длитель-

ИКБ доза, г приема за 1 сут ность приема, сут

Острое I стадия (ранней локализо- ОСНОВНОЙ ПРЕПАРАТ: доксициклин 0,1 Энтеральный (пероральный) 2 10

ванной инфек- АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:

ции) амоксициллин 0,5 Энтеральный (пероральный) 3 10

цефиксим 0,4 Энтеральный (пероральный) 1 10

азитромицин 0,5 Энтеральный (пероральный) 1 10

амоксициллин + клавулановая кислота 0,375 Энтеральный (пероральный) 3 10

Острое II стадия (ран- ОСНОВНОЙ ПРЕПАРАТ: 2 Парентеральный (внутримы- 1 14

ней диссеми- цефтриаксон шечные инъекции)

нированной АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:

инфекции) цефотаксим 2 парентеральный (внутримышечные инъекции) 3 14

группа пенициллинов 0,5-2 парентеральный (внутри- 8 14

млн ЕД мышечные инъекции)

доксициклин 0,2 энтеральный (пероральный) 1 14

амоксициллин 0,5 энтеральный (пероральный) 3 14

Хрониче- ОСНОВНОЙ ПРЕПАРАТ: 2 парентеральный (внутри- 1 21

ское цефтриаксон мышечные инъекции)

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:

- цефотаксим 2 парентеральный (внутримышечные инъекции) 3 21

группа пенициллинов 2-3 млн ЕД парентеральный (внутримышечные инъекции); 6-8 21

энтеральный (пероральный)

Таблица 5. Антибиотикотерапия взрослых пациентов с иксодовым клещевым боррелиозом [38]

Таблица 6. Антибиотикотерапия детей с иксодовым клещевым боррелиозом [28, 29]

Течение ИКБ Стадия Действующее вещество (МНН) Разовая доза Способ введения Кратность приема за 1 сут Длительность

Острое I стадия (ран- СНАЧАЛА (любой из препаратов):

ней локализованной инфек- цефтриаксон 75 мг/кг Внутримышечные инъекции 1 10 сут

ции) цефоперазон 50 мг/кг Внутримышечные инъекции 2 10

цефотаксим 35 мг/кг Внутримышечные инъекции 3 10

ЗАТЕМ:

бензатина бензилпенициллин 20-50 тыс. МЕ/кг Внутримышечные инъекции 1 р. /мес 3 мес

Острое II стадия (ран- СНАЧАЛА (любой из препаратов):

ней диссеми- цефтриаксон 50 мг/кг Внутривенные инъекции 2 14-21

нированной инфекции) цефоперазон 70 мг/кг Внутривенные инъекции 3 14-21

цефатоксим 50 мг/кг Внутривенные инъекции 4 14-21

ЗАТЕМ:

I курс пролонгированного пенициллина - бензатина бензилпени-циллина 20-50 тыс. МЕ/кг Внутримышечные инъекции 1 р. /2 нед 3 мес.

II курс пролонгированного пенициллина - бензатина бензилпени-циллина 20-50 тыс. МЕ/кг Внутримышечные инъекции 1 р. /мес 3 мес.

Хрониче- СНАЧАЛА (любой из препаратов):

ское цефтриаксон 50 мг/кг Внутривенные инъекции 2 21-30

цефоперазон 70 мг/кг Внутривенные инъекции 3 21-30

цефотаксим 50 мг/кг Внутривенные инъекции 4 21-30

ЗАТЕМ:

I курс пролонгированного пенициллина - бензатина бензилпени-циллина 20-50 тыс. МЕ/кг Внутримышечные инъекции 1 р./2 нед 3 мес.

II курс пролонгированного пенициллина - бензатина бензилпени-циллина 20-50 тыс. МЕ/кг Внутримышечные инъекции 1 р./мес 9 мес.

ние общеукрепляющей терапии, физиотерапевтических процедур, сеансов психотерапии. Проведение антибио-тикотерапии не рекомендуется [5, 30, 37].

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Задачи диспансерного наблюдения за состоянием пациентов, перенесших ИКБ:

■ определение эффективности проведенного лечения и своевременная диагностика перехода заболевания в хроническую или латентную форму;

■ своевременное назначение при необходимости адекватного повторного лечения;

■ проведение дифференцированных реабилитационных мероприятий переболевшим в периоде ре-конвалесценции;

■ решение вопросов социально-трудовой адаптации переболевших в зависимости от их состояния здоровья и трудоспособности [15, 16].

Диспансерное наблюдение за перенесшими ИКБ пациентами осуществляется врачом-инфекционистом или врачом общей практики. При необходимости в зависимости от клинической формы и преимущественного поражения органов или систем в остром периоде привле-

каются врачи-специалисты узкого профиля: неврологи, ревматологи, дерматологи, кардиологи и др. [24, 25].

Длительность диспансерного наблюдение за взрослыми пациентами составляет 2 года с периодичностью врачебных осмотров через 1, 3, 6, 12 и 24 мес после перенесенного заболевания без органных поражений. В случае органной патологии в остром периоде контрольные осмотры и на втором году наблюдения проводятся с периодичностью в 3-6 мес [31, 38].

Дети и лица, перенесшие микст-инфекцию по типу «ИКБ+КЭ», состоят на диспансерном учете не менее 3 лет после перенесенного заболевания, с периодичностью осмотров не реже 1 раза в 6 мес [13].

Контрольный осмотр, кроме опроса и клинико-лабораторного обследования, при котором особое внимание обращают на состояние кожных покровов, нервной, костной, суставной и сердечно-сосудистой систем, включает лабораторно-инструментальное обследование. Его объем определяется формой перенесенного заболевания и выявленной клинической симптоматикой во время диспансерного наблюдения. Обязательно назначается серологическое обследование в динамике. При хроническом течении ИКБ у детей показано наблюдение 1 раз в 6 мес

до перевода во взрослую сеть здравоохранения (в 18 лет), у взрослых - до выздоровления. Вопросы дальнейшего трудоустройства решаются с участием инфекциониста и врачебной комиссии поликлиники.

При отсутствии жалоб, клинической симптоматики, характерной для ИКБ, и снижении титров антител к B. burgdorferi больных снимают с диспансерного учета. Но даже в этом случае могут развиться отдаленные проявления поздней фазы ИКБ. В связи с этим необходимо ориентировать пациента в отношении возможности дальнейших осложнений и необходимости своевременного обращения к соответствующим врачам [5].

ПРОФИЛАКТИКА ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА

Профилактические мероприятия делятся на специфические (вакцинация и экстренная антибиотико-терапия) и неспецифические, направленные на защиту от клещей.

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА

Вакцины против ИКБ особенно активно разрабатываются в США, однако они еще не внедрены в широкую практику [4].

ЭКСТРЕННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

Некоторые авторы рассматривают ее как этиотроп-ную терапию в раннем инкубационном периоде, когда количество боррелий еще невелико и можно использовать препараты в низких дозах, более короткими курсами, чем в период разгара заболевания [12]. Экстренная антибиотикопрофилактика проводится только в случае присасывания инфицированного боррелиями клеща! [15, 16, 25] Наличие спонтанной инфицированно-сти клеща определяется методами микроскопии в «темном поле», ПЦР или ИФА-диагностики ДНК или антигена боррелий в клещах. Для профилактики используются препараты групп, к которым чувствительны боррелии: те-трациклины, цефалоспорины, макролиды, пенициллины. Необходимо раннее назначение профилактической терапии, не позднее 3-5 сут от момента укуса клеща пациента любого возраста с учетом переносимости препаратов и финансовых возможностей [16, 33, 38].

Препараты экстренной антибиотикотерапии

■ доксициклин - взрослым наиболее часто назначают этот относительно недорогой препарат по 0,1 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней (детям до 8 лет не назначается). При назначении доксициклина поздно -после 5-го дня от момента присасывания клеща - курс приема препарата удлиняется до 10 дней. Следует учитывать возможность развития фотосенсибилизации при приеме доксициклина в летнее время;

■ пролонгированный пенициллин - бензатина бен-зилпенициллин - взрослым 2,4 млн МЕ, детям 50 тыс. МЕ/кг внутримышечно, курс - однократно;

■ цефалоспорины III поколения - цефтриаксон внутримышечно в возрастных дозах, курс - 3 дня;

■ цефексим - взрослым 0,4 г 1 раз в сутки, в течение 5 дней, детям в капсулах или в виде суспензии в дозе 8 мг/кг в сутки в 1 или 2 приема;

■ амоксициллин - взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 5 дней;

■ амоксициллин + клавулановая кислота - взрослым по 0,625 г 3 раза в сутки, детям по 0,375 г 3 раза в сутки, курс - 5 дней [31, 38].

■ Эффективность антибиотикопрофилактики с использованием различных препаратов примерно одинакова и достаточно высока - 97-98%.

После проведения экстренной антибиотикопрофи-лактики проводится клинико-лабораторное обследование через 2 нед, 1, 3 мес и, желательно, через 1 год после укуса клеща для выявления возможного перехода заболевания в хроническое течение.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Неспецифические профилактические мероприятия складываются из организации и проведения борьбы с клещами - переносчиками в природных очагах (расчистка и благоустройство, акарицидная обработка лесопарковых зон, мест массового отдыха людей), а также к неспецифической профилактике относят организацию индивидуальной защиты людей от клещей и возможного заражения ИКБ в природных очагах (ношение защитной одежды при посещении леса, индивидуальное применение акарицидов, систематические - каждые 2 ч само-и взаимоосмотры одежды и тела, немедленное и правильное удаление присосавшегося клеща с обработкой места укуса йодной настойкой) [4, 12, 13, 16, 33, 38].

Защитная одежда желательна светлая, из объемной ткани, ее толщина должна превышать длину хоботка клеща, с эластичными манжетами на рукавах и брюках. Куртка должна заправляться в брюки, брюки - в ботинки, на голове - капюшон или косынка. Все это затрудняет заползание клещей под одежду (обычно они передвигаются снизу вверх) [28].

Удаление клеща нужно проводить в хирургических перчатках с помощью пинцета, стараясь захватить его ближе к ротовому аппарату. Легкими качательными или вращательными (против часовой стрелки) движениями вытаскивают клеща. Если головка клеща оборвалась и осталась в коже, ее удаляют обожженной иглой, а место прикрепления дезинфицируют [16, 19].

Значительная роль в профилактике клещевых инфекций, в том числе ИКБ, принадлежит комплексу санитарно-просветительных мероприятий [16].

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПРИСАСЫВАНИЯ КЛЕЩА ДЛЯ ДЕТЕЙ ВО ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ В ЛЕСНОЙ ЗОНЕ

1. Необходимо следить, чтобы дети находились дальше от кустарников, по возможности гуляли по середине тропинки и не садились в высокую траву.

2. В случае похода в лес желательно одевать ребенка в однотонную светлую одежду, на которой можно легко обнаружить клеща.

3. Одежда должна максимально закрывать поверхность тела, рубашка должна быть с манжетами, заправлена в брюки, брюки - в носки; рекомендуется носить закрытую обувь.

4. После посещения леса необходимо внимательно осмотреть одежду, удалить клещей, если они есть, обязательно ее выстирать и прогладить, чтобы клещей не осталось в швах и складках одежды.

5. После каждого посещения леса внимательно осмотреть все тело ребенка, особенно голову - заушную об-

ласть и волосистую часть - излюбленные места присасывания клещей на теле детей.

6. Если клещ обнаружен и еще не присосался, его необходимо срочно удалить. Если присосался, нужно его удалить, не допуская раздавливания, так как при этом в рану может попасть содержимое кишечника, где паразитируют боррелии. Лучше всего обратиться в ближайший медицинский пункт за квалифицированной помощью.

7. Если с вами в лесу были домашние животные, их также нужно подвергнуть тщательному осмотру для предупреждения заноса клещей в дом.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Кашуба Эдуард Алексеевич - доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсами детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России

Дроздова Татьяна Георгиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России E-mail: [email protected]

Ханипова Людмила Вячеславовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсами

детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России

Любимцева Оксана Анатольевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсами

детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России

Огошкова Наталья Владимировна - ассистент кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций ГБОУ

ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России

Антонова Мария Владимировна - ассистент кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России

Бельтикова Анна Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России

ЛИТЕРАТУРА_

1. Густов А.В., Смирнов А.А. Актуальные нейроинфек-ции: Учебное пособие. - 2-е изд. доп. и испр. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2011. - 140 с.

2. АнаньеваЛ.П. Лайм-боррелиоз или иксодовые клещевые боррелиозы. Ч. 1 // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Т. 4, № 2.

3. Ананьева Л.П. Лайм-боррелиоз или иксодовые клещевые боррелиозы. Ч. 2 // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Т. 4, №3.

4. Бактериальные болезни: Учебное пособие / Под ред. Н.Д. Ющука. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 976 с.

5. Баранова Н.С., Спирин Н.Н., Лесняк О.М. и др. Болезнь Лайма // Инфекционные болезни. - 2002. - № 2. - С. 57-63.

6. Барскова В. Г., Ананьева Л. П., Скрипникова И.А. и др. Болезнь Лайма (боррелиоз) у детей // Педиатрия. -1995. - №1. - С. 37-40.

7. Болезнь Лайма: Методические рекомендации для врачей / Под ред. Н.Д. Ющука, И.В. Малова и др. -М., 1999. - 54 с.

8. Воробьева Н.Н. Клиника, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов. - Пермь: Урал-Пресс, 1998. - 136 с.

9. Инзель Т.Н. Дифференциальный диагноз. Трудности в клинической практике, алгоритмы их решения:

Руководство для врачей. - 2-е изд. испр. и доп. - М.: МИА, 2012. - 616 с.

10. Егорова Т.В., Малкова Л.В., Рябова Н.В. Клиническое значение динамики тиров антител к боррелиям с болезнью Лайма // Детские инфекции. - 2007. - №2. -С. 69-73.

11. Иксодовый клещевой боррелиоз у детей: пособие для врачей / Под ред. Н.В. Скрипченко. - СПб., 2004. - 40 с.

12. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико. - 3-е изд. испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1008 с.

13. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / Под ред. В.Н. Тимченко. - 4-е изд. испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2012. - 613 с.

14. Гавришева Н.А., Антонова Т. В. Инфекционный процесс: клинические и патофизиологические аспекты: Учеб. пособие. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. - 282 с.

15. Лобзин Ю.В., Усков А.Р., Ющук Н.Д. и др. Иксодовые клещевые боррелиозы (этиология, эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика): методические рекомендации для врачей. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2007. - 45 с.

16. Иксодовые клещевые боррелиозы у детей и взрослых: методические рекомендации для врачей / Под ред. Ю.В. Лобзина. - СПб., 2010. - 64 с.

17. Казанцев А.П., Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей. - М.: МИА, 2013. - 496 с.

18. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. И.М. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. - 2-е изд., испр. -М.: ГЭОТАР-МеД, 2002. - 1248 с.

19. Куимова И.В., Родионова О.А., Краснова Е.И. Клинические особенности иксодовых клещевых боррелиозов у детей // Леч. врач. - 2014. - №3. - С. 65-68.

20. Лабораторная диагностика инфекционных болезней. Справочник / Под ред. В.И. Покровского, М.Г. Творо-говой, Г.А. Шипулина. - М.: БИНОМ, 2013. - 648 с.

21. Лечение клещевого энцефалита, иксодовых клещевых боррелиозов и других клещевых инфекций: методические рекомендации для врачей / Под ред. А.В. Лепехина, Л.В. Лукашова, Е.Н. Ильинских и др. - Томск, 2011. - 13 с.

22. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). - СПб., 2000. - 156 с.

23. Малов В. А, Горбоченко А.Н. Иксодовые клещевые боррелиозы (Лайм-боррелиоз) // Леч. врач. - 2004. -№6. - С. 48-51.

24. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Руководство для практических врачей: В 2 кн. / Под общ. ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володиной, Г.А. Сам-сыгиной. - М.: Литтера, 2007.

25. Руководство по инфекционным болезням: В 2 кн. / Под ред. Ю.В. Лобзина, К.В. Жданова. - 4-е изд., доп. и перераб. - СПб.: Фолиант, 2011. - Кн. 1. - 664 с.

26. Сарксян Д.С., Малеев В.В., Платонов А.Е. Дифференциальная диагностика иксодового клещевого борре-лиоза, вызванного Borrelia miyamotoi // Инфекционные болезни. - 2012. - Т. 10, №4. - С. 41-44.

27. Сарксян Д.С., Малеев В.В., Платонов А.Е. и др. Клинико-функциональное состояние почек у больных иксодовым клещевым боррелиозом, вызванным Borrelia miyamotoi // Инфекционные болезни. - 2013. - Т. 11, №2. - С. 21-25.

28. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П. Клещевые инфекции у детей: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2008. - 424 с.

29. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Иванова Г.П. и др. Нейроинфекции у детей // Детские инфекции. - 2014. -№1. - С. 8-18.

30. Соловей Н.В., Щерба В.В., Карпов И.П. и др. Последствия перенесенного клещевого боррелиоза: мифы и реальность с позиции доказательной медицины // Инфекционные болезни. - 2013. - Т. 11, №2. - С. 55-63.

31. Справочник по инфекционным болезням у детей / Под ред. Ю.В. Лобзина. - СПб.: СпецЛит, 2013. - 591 с.

32. Тарасов В.В. Иксодовый клещевой боррелиоз // Мед. газета. - 1998. - №65. - С. 8-9.

33. Усков А.Н. Инфекции, передающиеся иксодовые клещами // Мед. газета. - 2013. - №14. - С. 8-9.

34. УтенковаЕ.О. Сравнительная характеристика течения иксодового клещевого боррелиоза в Кировской области // Инфекционные болезни. - 2007. - Т. 5, №4. - С. 69-71.

35. Хронические нейроинфекции / Под ред. И.А. За-валишина, Н.Н. Спирина, А.Н. Бойко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 560 с. (Серия «Библиотека врача-специалиста»)

36. Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики: Руководство для врачей. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011. - 584 с.

37. Юшук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2007. - 1032 с.

38. ЮщукН.Д. Инфекционные болезни: Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с. (Серия «Национальные руководства»).