CC BY
87
КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИОДОНТА: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА
Юдина Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Natalia Yudina, MD, Professor, Head of the Department of General Dentistry of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Classification of periodontal diseases: yesterday, today, tomorrow
Резюме. Диагностика и лечение болезней периодонта - ключевые проблемы современной стоматологии. Учеными и практиками постоянно предпринимаются попытки систематизировать заболевания периодонта. Влияние на разработку классификационных систем в определенный исторический период оказывали клинические параметры, концепции этиологии и патогенеза, подходы к лечению заболеваний периодонта. В данной статье представлена информация по широко распространенным классификациям заболеваний периодонта, их особенностям и возможностям применения.
В странах постсоветского пространства широкое распространение получила классификация XVI Пленума Всероссийского научного общества стоматологов (1983). В мировом сообществе широкое распространение получила Международная классификация болезней десны и периодонта (ICD-DA, 1995, WHO) и классификация Американской академии периодонтологии (AAff 1999). Появившаяся новая классификация заболеваний тканей периодонта и периимплантных тканей (EFPAAP 2017) требует изучения и определения возможностей ее клинического использования.
Ключевые слова.: классификация, заболевания периодонта, потеря прикрепления.
Современная стоматология. — 2021. — №2. — С. 2—5. Summary. Diagnostics and treatment of periodontal diseases are the key problems of modem dentistry. Scientists and practitioners are constantly trying to systematize periodontal diseases. Clinical parameters, concepts of etiology and pathogenesis, approaches to the treatment of periodontal diseases have influenced the development of classification systems in a certain historical period. Purpose of the work: to provide information on the widespread classifications of periodontal diseases, their features and application possibilities. In the countries of the post-Soviet space, the classification of the XVI Plenum of the All-Russian Scientific Society of Dentists (1983) have become widespread. In the world community, the international classification of gum and periodontal diseases (ICD-DA, 1995, WNO) and the classification of the American Academy of Periodontology (AAP1999) have become widespread. The emerging new classification of diseases of periodontal and periimpiant tissues (EFP AAP 2017) requires study and determination of the possibilities of its clinical use. Keywords: classification, periodontal disease, loss of attachment, periodontal pockets.
Sovremennaya stomatologiya. — 2021. — N2. — P. 2—5.
Д
огии. УЧ1
иагностика и лечение болезней периодонта - ключевые проблемы современной стоматологии. Учеными и практиками постоянно предпринимаются попытки систематизировать заболевания периодонта. Влияние на разработку классификационных систем в определенный исторический период оказывали клинические параметры, концепции этиологии и патогенеза, подходы к лечению заболеваний периодонта. До 70-х годов прошлого века основой классификаций являлась клиническая картина и патогенез заболевания. Почти все классификации того времени включали дистрофические, атрофические и дегенеративные формы. Доминировала концепция классической патологии с принципами «общей» патологии, среди которых ведущими являются воспалительный и дистрофический процессы [5].
В странах постсоветского пространства широкое распространение получила классификация XVI Пленума Всероссийского
научного общества стоматологов (1983) и термин «пародонтит».
Огромный объем микробиологических исследований, проделанный в 60-80 годах прошлого века, послужил основой для создания новой классификации, базирующейся на «инфекционной концепции» (то есть основой стал этиологический фактор заболевания).
Микробиологические методы исследования способствовали пониманию номенклатуры болезни и определению различных параметров микробного статуса и факторов риска, прогнозированию течения и выбору тактики лечения той или иной формы заболевания. Важной вехой в развитии классификаций болезней периодонта стал Международный симпозиум по периодонтологии 1989 года. На симпозиуме была принята новая классификация Американской академии периодонтологии (ААР) [9], согласно которой определены формы гингивита,
периодонтита у взрослых, молниеносного периодонтита с подклассами, периодонтита, связанного с системными заболеваниями, острого язвенно-некротического гингивита и устойчивого неподдающегося лечению периодонтита.
В процессе нарастающей международной интеграции во всех сферах деятельности появление Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения в 1995 году было необходимо для взаимодействия между стоматологами разных стран [7]. Это стандартная статистическая классификация для эпидемиологических целей и целей, связанных с управлением в здравоохранении. В ее основе - подход к лечению заболевания. В классификации представлены несколько нозологических форм гингивитов, периодонтитов, периодонтоза и рецессии десны, им присвоены коды (табл. 1).
В ходе международного симпозиума в 1999 году Европейская федерация
Таблица 1 Фрагмент Международной классификации болезней десны и периодонта (ICD-DA, 1995, WHO)
Код Оригинал Перевод на русский язык
К05.0 Acute gingivitis Острый гингивит
К05.1 Chronic gingivitis Хронический гингивит
К05.10 Simple margine Простой маргинальный
К05.11 Hyperplastic Гиперпластический
К05.12 Ulcerative Язвенный
К05.13 Desquamative Десквамативный
К05.18 Other specified chronic gingivitis Другие идентифицированные хронические гингивиты
К05.2 Acute periodontitis Острый периодонтит
К05.3 Chronic periodontitis Хронический периодонтит
К05.30 Simplex Простой
К05.31 Complex Сложный
К05.38 Other specified chronic periodontitis Другие идентифицированные хронические периодонтиты
К05.4 Periodontosis Juvenile periodontosis Периодонтоз Ювенильный периодонтоз
К05.5 Other periodontal diseases Другие болезни периодонта
К06.0 Gingival recession Рецессия десны
периодонтологии совместно с ААР предложили новую классификацию, которая представляла собой модификацию уже существующей [10]. Заболевания периодонта были разделены на 8 типов: тип 1 - заболевания десны; тип 2 - хронический периодонтит (локализованный и генерализованный); тип 3 - агрессивный периодонтит (локализованный и генерализованный), тип 4 - периодонтит, связанный
с системными заболеваниями; тип 5 - некротические заболевания периодонта; тип 6 - абсцессы; тип 7 - периодонтит в сочетании с эндодонтической патологией; тип 8 - врожденные или приобретенные аномалии и пороки. Особенностью этой классификации явилось выделение агрессивных форм заболевания (табл. 2).
Классификация ААР 1999 года активно использовалась мировым сообществом
на протяжении последних 20 лет. Проведено большое количество научных исследований. Определено, что для агрессивных форм патологии значение имеет наличие периодонтопатогенной флоры, иммунологических нарушений и генетической предрасположенности.
Как мы видим, все существующие классификации (табл. 3) включают в себя разделы «гингивит» и «периодонтит», отличительными особенностями является определение характера течения процесса.
Ряд авторов представлял свои наработки в виде классификаций заболеваний пародонта или периодонта (И.В. Безрукова, А.И. Грудянов, 2002: Л.Н. Дедова, 2002; Н.Ф. Данилевский, 1994, 2006; Г.Ф. Белоклицкая, 2007, и др.) [1-4].
В 2017 году появилась новая классификация заболеваний тканей периодонта и периимплантных тканей, она явилась результатом совместного заседания Европейской федерации периодонтологии (EFP) и Американской академии периодонтологии (AAP) в Чикаго. Классификация была опубликована в журнале «Клиническая периодонтология» [11-14] и представлена на суд мировой общественности 20-23 июня 2018 года в Амстердаме на конгрессе Europerio 2018.
Новый объем информации по патофизиологии заболеваний периодонта позволил разделить патологию на три основные группы - некротизирующий периодонтит, периодонтит как проявление системных заболеваний и непосредственно периодонтит, без разделения на хронический и агрессивный. Важными особенностями новой классификации стало выделение, наряду с диагнозами «гингивит» и «периодонтит», групп «здоровый периодонт» и «периимплантные заболевания и состояния» (табл. 4).
Для нас особый интерес представляют заболевания десен и тканей периодонта.
I. Здоровый периодонт, заболевания и состояния десен.
В новой классификации описаны параметры нормы, как для интактного периодонта, так и для пациентов с заболеваниями пе-риодонта в стадии ремиссии (например, после завершения периодонтологического лечения), которые базируются на глубине зондирования, потере прикрепления и кровоточивости при зондировании.
Таблица 2 Особенности и характеристики агрессивного течения патологии (данные кафедры общей стоматологии БелМАПО [6])
Характеристика Хронический периодонтит Агрессивный периодонтит
Клиника Периодонтальные карманы, воспалительная реакция, пропорциональная количеству зубного налета Первые проявления -после 35 лет (средний возраст - 43 года) Периодонтальные карманы, рецессия десны, быстрая потеря зубодесневого прикрепления Первые проявления -до 35 лет (средний возраст -26 лет)
Микробный фактор Аа, Рд, Pi и другие комбинации Чаще моноинфекция Аа или Bf
Соматическая патология Различная Практически здоровы
Иммунологические нарушения Нет, иногда - да В 85% - да
Наследственность Нет, иногда - да Да
Таблица 3 Фрагменты распространенных классификаций болезней периодонта
Пленум Всесоюзного общества стоматологов, 1983 Международная классификация, ВОЗ, 1994 Классификация ААР 1999
Гингивит. Форма: катаральная, гипертрофическая, язвенная. Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия. Острый гингивит Хронический гингивит: простой маргинальный гиперпластический язвенный; десквамативный и другие Тип I - заболевания десны
Пародонтит. Течение: острое, хроническое, обострившееся (в том числе абсцедирование), ремиссия. Тяжесть процесса: легкий, средний, тяжелый. Распространенность: локализованный, генерализованный Острый периодонтит Хронический периодонтит: Простой Сложный Другие Тип II - хронический периодонтит Тип III В - агрессивный периодонтит Локализованный Генерализованный
Кровоточивость при зондировании определена основным параметром, который позволяет диагностировать гингивит. Пациент с гингивитом, после лечения, может вернуться к полному восстановлению - здоровому состоянию десны, тогда как пациент с периодонтитом сохраняет этот диагноз на протяжении всей жизни, даже после успешного лечения. Более того, этот пациент требует пожизненной поддерживающей терапии для предупреждения развития рецидива заболевания.
Пересмотрен широкий спектр заболеваний десен, не связанных с наличием биопленки зуба, а также состояний, вызванных микроорганизмами.
1. Здоровый периодонт и здоровая десна:
а) Клинически здоровая десна при интактном периодонте.
Ь) Клинически здоровая десна при убыли периодонтальных тканей (редуцированном периодонтите): 1) пациенты со стабильным течением периодонтита, 2) пациенты без периодонтита.
2. Гингивит, вызванный наличием зубной биопленки:
a) Гингивит, ассоциированный только с зубной биопленкой.
b) Гингивит, модифицированный системными или местными факторами риска.
c) Разрастание (гипертрофия) десны по причине приема лекарственных средств.
3. Заболевания десен, не вызванные наличием зубной биопленки:
a) Генетические/иные нарушения развития.
b) Специфические инфекции.
c) Воспалительные или иммунные состояния.
d) Реактивные процессы.
е) Новообразования.
О Эндокринные болезни, нарушения питания и обмена веществ.
д) Травматические поражения.
й) Пигментация десны.
Гингивит, вызванный микробным фактором (биопленкой), отличает обязательное наличие микробного фактора в значительном количестве, которое коррелирует с воспалением десны. При этом воспаление ограничивается свободной или прикрепленной десной и не затрагивает альвеолярную кость и цемент, отсутствует потеря эпителиального прикрепления.
Гингивит, вызванный зубной биопленкой и системными факторами риска, отличает выраженная воспалительная реакция без строгой привязки к микробному фактору.
II. Периодонтит.
Новая классификация предлагает многомерную систему стадий и степеней периодонтита, которая может быть изменена или модифицирована при появлении со временем новых научных данных.
Стадия периодонтита определяется, в основном, тяжестью заболевания, а также сложностью его лечения, тогда как степень периодонтита обеспечивает дополнительную информацию по биологическим особенностям заболевания, в частности, скорости прогрессирования, ожидаемого результата лечения.
Предложено четыре стадии (от 1 до 4) периодонтита, которые определяются на основе нескольких параметров -клиническая потеря зубо-десневого прикрепления, количество и процент
Таблица 4 Классификация заболеваний и состояний периодонта и периимплантных тканей (EFP AAP 2017)
Здоровый периодонт, заболевания и состояния десен №рр1е, Меа1еу, et а1., 2018) Периодонтит (Papapanou, Sanz, 2018) Другие состояния, влияющие на ткани периодонта (Jepsen, Caton, et al., 2018) Периимплантные заболевания и состояния (Berglundh, et а1., 2018)
Здоровый периодонт и здоровая десна Некротизирующие заболевания периодонта Системные заболевания или состояния, влияющие на ткани периодонта Здоровые периимплантные ткани
Гингивит, вызванный зубной биопленкой Периодонтит Периодонтальные абсцессы и эндо-периодонтальные поражения Периимплантный мукозит
Гингивит, не вызванный зубной биопленкой Периодонтит как проявление системных заболеваний Мукогингивальные деформации и состояния Периимплантит
- - Травматизирующие окклюзионные силы. Факторы, связанные с зубами или зубными протезами Недостаточность мягких и твердых периимплантных тканей
Таблица 5 Характеристика стадий периодонтита (EFP AAP 2017
Стадия периодонтита Потеря прикрепления LA Потеря костной ткани Потеря зубов Тип резорбции и костной ткани Глубина зондирования
Легкий LA 1-2 mm до 15% нет потери зубов горизонтальная до 4 мм
Умеренный LA 3-4 mm, резорбция от 15% до 33% нет потери зубов горизонтальная <5 мм
Тяжелый с риском потери зуба LA >5 mm средняя треть потеря до 4 зубов горизонтальная и вертикальная >3 мм >6 мм
Тяжелый с риском потери всех зубов LA >5 mm потеря костной ткани потеря от 5 зубов горизонтальная и вертикальная >8 мм
утраты костной ткани, глубины зондирования, наличие ангулярных костных дефектов и их величина, вовлечение фуркации, подвижность зубов, а также утрата зубов вследствие периодонтита (табл. 5).
Для последней стадии характерны вторичная травматическая окклюзия, подвижность >2 зубов, менее 20 функционирующих зубов.
Система степеней включает три уровня (ступень А - низкий риск, ступень B - умеренный риск, ступень C - высокий риск прогрессирования). Основные параметры, которые определяют риск прогрессирования заболевания, - потеря прикрепления и костной ткани за определенный период времени, наличие факторов риска (курение, сахарный диабет) и другие.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Beloklitskaya G.F Klassifikatsiya zabolevaniy parodonta [Classification of periodontal diseases]. Sovremennaya stomatologiya, 2007, vol.3, pp.59-64. (in Russian)
2. Grudyanov A.I., Grigor'yan A.S., Frolova O.A. Diagnostika v parodontologii [Diagnostics in periodontology]. M.: Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo, 2004, 104 p. (in Russian)
3. Danilevskiy N.F, Borisenko A.V Zabolevaniya parodonta [Periodontal disease]. Kiyev: Zdorov'ye, 2000, 464 p. (in Russian)
4. Dedova L.N. Sistematika zabolevaniy periodonta [Systematics of periodontal diseases]. Stomatologicheskiyzhurnal, 2002, no.2, pp.2-6. (in Russian)
5. Leus P.A., Yudina N.A. Zabolevaniya periodonta. Diagnostika. Profilaktika. Lecheniye. Sovremennyyemetody[Periodontal diseases. Diagnostics. Prevention. Treatment. Modern methods]. Minsk: Energopress, 2015, 386 p. (in Russian)
6. Lyugovskaya A.V., Yudina N.A. Kliniko-laboratornyye parametry khronicheskogo i agressivnogo techeniya bolezney periodonta [Clinical and laboratory parameters of the chronic and aggressive course of periodontal diseases]. Zdravookhraneniye, 2010, no.9, pp.54-58. (in Russian)
7. International classification of gum and periodontal diseases (ICD-DA). WHO: Geneva, 1995.
8. Tsepov L.M. i dr. K voprosu o sistematizatsii i klassifikatsii zabolevaniy parodonta: beskonechnyye diskussii v nauke i praktike [To the question of the systematization
заболеваний периодонта» (читайте в этом номере). Заключение
Классификации нужно рассматривать с позиции динамически развивающихся систем. Различные интерпретации данных научных исследований, дискуссии между авторами и стоматологическими обществами приводят к появлению новых классификаций или модификации уже существующих [8]. До широкого внедрения новая классификация должна пройти длинный путь апробации в научных исследованиях с доказательством ее преимуществ перед существующими классификациями. В последующем, после обсуждения и утверждения стоматологическим сообществом на съезде или международном совещании, классификация может быть принята на государственном уровне.
and classification of periodontal diseases: endless discussions in science and practice]. Smolenskiymedttsinskiyal'manakh, 2020, no.3, pp.178-184. (in Russian)
9. Armitage G .C. Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Condition. Ann Periodontal, 1999, vol.4, no.1, pp.1-6.
10. Colin B., Wiebe E.E. Putnins. The Periodontal Disease Classification System of the American Academy of Periodontology - An Update. J Can Dent Assoc, 2000, vol.66, pp.594-597.
11. Chapple I.L.C., Mealey B.L., et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol, 2018, vol.45, pp.68-77.
12. Periodontitis: Consensus report of Workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions / P.N. Papapanou [et al.]. J Clin Periodontol, 2018, vol.45, pp.162-170.
13. Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired conditions: Consensus report of workgroup 3 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions / S. Jepsen [et al.]. J Clin Periodontol, 2018, vol.45, pp.219-229.
14. Wadia R. The Updated Periodontal Classification: Answers to 10 Common Questions. Dent J, 2020, vol.298, no.4, pp.18-21.
Поступила 20.11.2020 Принята в печать 28.04.2021
Основной классификацией, которая используется в Республике Беларусь в настоящее время, является Международная классификация стоматологических болезней МКБ-С-3 на основе МКБ-10 (ВОЗ, 1995). Однако в будущем представляет интерес изучение новой классификации с обсуждением возможностей ее клинического использования.
На кафедре общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования провели обследование пациентов с заболеваниями периодонта в соответствии с классификацией ICD-DA, 1995, WHO, а также использовали новую классификацию EFP AAP 2017, принятую мировым сообществом. Результаты представлены в статье «Микробный фактор, генетическая предрасположенность и новая классификация
Адрес для корреспонденции Кафедра общей стоматологии
Белорусская медицинская академия последипломного образования г. Минск, Кедышко, 28 220114, Республика Беларусь, тел.: +375 17 268-84-82
Юдина Наталья Александровна, e-mail: [email protected]
Address for correspondence
Department of General Dentistry
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education
28, Kedyshko street, Minsk
220114, Republic of Belarus
phone: +375 17 268-84-82
Natalia Yudina, e-mail: [email protected]
