CC BY
124
ЦЕЛЕВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЕЗНЕЙ ПЕРИОДОНТА
Латышева С.В., кандидат мед. наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Брундукова О.Н., врач-периодонтолог Республиканской клинической стоматологической поликлиники, Минск, Беларусь
Latysheva S.V., Bryndykova O.N. Belarusian State Medical University, Minsk Republican Clinical Dental Polyclinic, Minsk, Belarus The goal of direction of the prevention of periodontal disease
Резюме. Представлен обзор литературы о влиянии образования зубного налета, зубного камня на ткани периодонта. Эти данные являются практическим обоснованием выбора профилактических мер и рекомендаций при болезнях периодонта. Изложены основные направления профессиональной и индивидуальной гигиены. Приведен пример лечения хронического гингивита из собственной практики. Ключевые слова: зубной налет, зубной камень, профессиональная и индивидуальная гигиена. Современная стоматология. — 2014. — №1. — С. 59—61.
Summary. The article gives the review of literature about in fluence of formation dental plaque, dental calculus on periodontal tissues. This dates are practical evidence of choice of preventive measures and the recommendation for periodontal disease. In the article are presented the fundamental direction of professional and individual of the hygiene. The example of treatment chronic gingivitis from own practice is given. Keywords: dental plaque, dental calculus, professional and individual hygiene. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N1. — P. 59-61.
Болезни периодонта распространены во всем мире. Доказательством этому служат многочисленные данные, описанные периодонтологами различных стран [2, 5]. Заболевания периодонта встречаются в разных возрастных группах и прогрессируют. Распространенность и интенсивность гингивита увеличивается с возрастом, начиная приблизительно с 5 лет, достигает пика в период полового созревания и остается высокой на протяжении всей жизни. К 40 годам болезни периодонта различной степени тяжести имеют 100% населения.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что в 80-90% случаев главной причиной развития заболеваний периодонта являются бактерии над- и под-десневого зубного налета, вызывающие воспаление структурных компонентов тканей периодонта [1, 3, 7]. Известно, что при несоблюдении гигиены ротовой полости большое количество налета накапливается на дорсальной поверхности языка, в десневой бороздке, на окклюзионных поверхностях зубов, что со временем ведет к формированию очагов одонтогенной инфекции. Согласно современным данным, увеличение начальной прилипаемости микроорганизмов пропорционально росту бактериального налета, который удваивается в течение первого дня у лиц, не соблюдающих правила ухода за полостью рта [4, 7, 8]. Установлено также, что бактериальный налет увеличивается не только в толщину, но и вглубь, в результате чего развивается воспаление десны и усиленное выделение десневой жидкости [7].
В иностранной стоматологической литературе «зубной налет» или «бляшку»,
называют французским словом «plaque». По определению Bowen (1976), «dental plaque» - это мягкие отложения, образующие биопленку (биофильм), прилипшую к поверхности зуба. «Plaque» - это «мягкая субстанция, образующая на зубах, включающая микроорганизмы» (Dorland's Medical Dictionary, 1968); «накопление бактерий в отложениях на поверхности зубов» (Oxford advanced learner's dictionary, 1993). Уместно подчеркнуть, что удаление всего зубного налета невозможно, так как через несколько часов он вновь образуется на зубах [3, 4]. Однако микробный зубной налет становится патогенным только через определенное время, необходимое для его созревания в труднодоступных участках ротовой полости. По результатам исследований, продолжительность созревания бактериального налета варьирует у разных индивидуумов от 1 до 3 суток (в среднем 48 часов) [3, 7-9]. Если в течение этого периода зубной налет (биопленка) не удаляется, то он становится потенциально опасным для здоровой десны и приводит к патологическим состояниям с последующим формированием над- и поддесневых зубных отложений.
На процесс образования зубного налета влияют экзогенные факторы, такие как концентрация микроорганизмов, видовая специфичность, вязкость слюны, десква-мация эпителия, процессы самоочищения в труднодоступных местах, где в основном скапливаются бактерии и их взаимоотношения с окружающими тканями, а также пищевой рацион. Большинство ученых сходятся во мнении, что механическое удаление зубного налета является одним из решающих моментов в профилактике болезней периодонта.
На протяжении нескольких десятилетий получены неоспоримые доказательства взаимосвязи анатомических структурных особенностей межзубных пространств, где формируются над- и поддесневой налет с последующим образованием зубных отложений, вызывающих патологические процессы в тканях периодонта [1, 7, 8]. Патогенные микроорганизмы зубного налета рассматриваются в качестве основной причины заболеваний периодонта, которую следует своевременно устранить. Полость рта - это биологическая система, в которой микроорганизмы могут быть полезными, а при определенных условиях (факторы риска) они приобретают патогенные свойства, вызывая морфологические и структурные изменения опорно-удерживающего аппарата в окружающих тканях зуба (рис. 1).
Для решения вопросов профилактики заболеваний тканей периодонта, в первую очередь, следует акцентировать внимание на факторы риска в развитии данной патологии. Поэтому при первичном приеме пациента во время опроса важно выяснить факторы риска, а при внутриоральном осмотре особое внимание обратить на клинические симптомы, характерные для заболеваний периодонта (гиперемия, отек межзубной десны), определить значение показателей индексов (ОН1^, КПИ). Практически важно понимать и уметь анализировать данные опроса с учетом клинического состояния ротовой полости, что является фундаментальным условием профилактики стоматологических заболеваний. Для ранней диагностики болезней периодонта особое значение имеет оценка состояния десневой бороздки и уровень прикрепленного эпителия в пределах эма-
Рис. 1. Концепция профилактики болезней периодонта
лево-цементного соединения. Именно это анатомическое образование является важным объектом при проведении профессиональной гигиены и требует наравне с известными методами чистки зубов обязательного использования дополнительных средств индивидуальной гигиены [3, 9, 11].
Уменьшение количества и ослабления патогенности бактериального налета достигается только при условии тщательного соблюдения правил индивидуальной и профессиональной гигиены (привитие пациентам знаний о средствах и методах очищения труднодоступных мест, где скапливаются микроорганизмы, провоцирующие воспаление). Таким образом, первостепенная задача стоматологов - беседа с пациентом о факторах риска развития болезней периодонта, о средствах и методах индивидуальной гигиены и гигиенических навыков по уходу за ротовой полостью. Следует стремиться уменьшить прирост микроорганизмов [5, 12]. Именно поэтому в профилактике болезней периодонта основное место занимает индивидуальная гигиена полости рта, для повышения качества которой необходимо с детства прививать правильные методы очищения ротовой полости и особенно межзубных промежутков.
К сожалению, в большинстве случаев видим формальный подход пациентов к чистке зубов, о чем свидетельствуют данные эпидобследования: несмотря на использование зубной щетки и пасты, наблюдается рост зубных отложений и продолжается процесс разрушения пе-риодонта [2, 3, 8]. Врачам-стоматологам
необходимо проводить повседневную профилактическую работу с пациентами по вопросам гигиенического воспитания и ухода за полостью рта. Важно уяснить, что успех профилактики заболеваний периодонта зависит от устранения или уменьшения количества бактериального налета, в состав которого входят микроорганизмы, играющие роль пускового механизма в возникновении его патологии [1-3]. Необходимо поддерживать индивидуальную гигиену полости рта, что означает регулярное и тщательное удаление зубного налета с поверхностей зубов, десны и языка с помощью различных средств и способов, но она не может быть эффективной без консультации с врачом-стоматологом или гигиенистом [10, 11].
На I этапе обследования пациента важно детально выяснить уровень осведомленности о правилах гигиены полости рта и факторах риска. Профессиональную гигиену полости рта стоматолог начинает с мотивации, учитывая данные опроса (факторы риска) и клиническую симптоматику с показателями индексов ОН1^, КПИ, КПУ. Вопросы индивидуальной и профессиональной гигиены представляют основу гигиенического обучения и воспитания пациента - это и есть составная часть интегральной программы первичной профилактики болезней периодонта и заболеваний полости рта [5, 6, 9].
Одним из важных элементов гигиенического воспитания по уходу за полостью рта является этап мотивации (на каждом приеме). Это один из определяющих моментов профессиональной гигиены. Суть
мотивации - рассказать о последствиях воздействия факторов риска, своевременно их предупредить и устранить [6, 10, 13]. Необходимо:
- объяснить пациенту роль микроорганизмов и факторов риска (курение и т. д.) в развитии болезней периодонта с использованием демонстрационных материалов (пособий);
- обучить и привить навыки качественного очищения полости рта и межзубных промежутков и языка; помочь в выборе зубной щетки и соответствующих паст;
- рекомендовать соответствующие межзубные очистители (флоссы, зубочистки, ершики и др.), ополаскиватели полости рта, в состав которых входят эффективные компоненты, влияющие на патогенную микрофлору;
- посоветовать и убедить пациента бросить курить;
- назначить обязательный контроль гигиены (повторные посещения к стоматологу через 1-3-6 месяцев) с учетом показателей оценочных индексов (ОН1^, КПИ).
Привитие основных принципов гигиенического воспитания зависит от их восприятия пациентом, понимания необходимости своевременного очищения ротовой полости. Врач-стоматолог должен рассказать о причинах и последствиях воздействия патогенных микроорганизмов, объяснить, что тщательное удаление зубного налета, над- и поддесневого камня, периодические контрольные осмотры у стоматолога - основа здорового образа жизни. Убедительная беседа с использованием демонстрационных материалов о влиянии патогенных микроорганизмов на состояние тканей ротовой полости - очень важная деталь. Пациенты должны быть информированы о негативном влиянии продуктов питания, особенно углеводистых, на твердые ткани зуба, при несвоевременном удалении остатков пищи. Как показывает практика, процесс воспаления тканей периодонта можно приостановить на ранних этапах развития и сохранить здоровые ткани периодонта путем профессионально привитых знаний и умений по использованию индивидуальных средств гигиены (рис. 2).
Пациенту следует объяснить, что если поддерживать качественную гигиену полости рта с 5 до 50 лет, то можно избежать воспалительных процессов в тканях периодонта на протяжении жизни [10-12]. При обнаружении зубного налета требуется продемонстрировать его пациенту (применяют метод окрашивания налета раствором эритрозина или другими безвредными красителями). Для количественной оценки зубного налета и камней используют наиболее распространенный упрощенный индекс гигиены рта «Green-Vermillion» (ОН!^). Для
Рис. 2. Значимость информированности населения о заболеваниях периодонта
удаления мягких и минерализованных зубных отложений со всех поверхностей зубов используют специальные пасты и штрипсы, инструменты, аппараты, медикаменты с обязательным планированием последующих контрольных визитов. Только тщательное очищение всех поверхностей зубов (язычных, небных, вестибулярных, контактных, окклюзионных), а также поверхности языка и особенно области десневых бороздок позволяет вылечить болезни периодонта на ранней стадии.
Регулярность проведения стоматологами профессиональной гигиены рта зависит от многих факторов: скорости образования твердых зубных отложений, возраста пациента, его общего состояния и ответственности за выполнением рекомендаций врача. Лечебно-профилактические мероприятия включают проведение инструктажа по выбору методов и средств индивидуальной гигиены. Инструктаж по чистке зубов - это трудная, длительная процедура, которая требует участия пациента и врача, с последующим наблюдением за качеством очищения. Во время повторных визитов к стоматологу сроки обучения гигиеническим приемам удлиняются до тех пор, пока пациент не научится правильно и качественно очищать ротовую полость. Ежедневное и неоднократное механическое удаление зубного налета после приема пищи с использованием современных методов очищения - индивидуальная гигиена полости рта.
Именно своевременное удаление налета тормозит образование зубного камня, ведет к прекращению воспаления десен в его ранней стадии, что и является одним из эффективных путей лечения и профилактики болезней периодонта [1, 6, 10, 12]. Самый надежный путь контроля зубного налета - привитие навыков по уходу за полостью рта с использованием современных зубных щеток и правильный выбор дополнительных средств гигиены с учетом стоматологического статуса индивидуума (флоссы, зубочистки, ершики, зубные пасты, растворы для ирригации полости рта) [6, 10, 12]. Важно знать, что контроль зубного налета - основа практической стоматологии для достижения орального здоровья, а если пациент страдает бо-
лезнью периодонта - для поддержания восстановленного здоровья.
В литературных публикациях последних лет появились научно-обоснованные рекомендации по уходу за полостью рта [1, 2, 7, 10]. Детально освещены методы чистки зубов и окружающих их тканей, выбор зубных щеток, флоссов, зубочисток, ершиков. Так, методика Bass рекомендуется для очищения десневой бороздки и всех поверхностей зубов, модифицированный метод Stillman предназначен для очищения зубов с прогрессирующей рецессией десен; метод Chartes особенно необходим после лечения гингивита и хирургических методов лечения периодонтита. Хорошая гигиена полости рта является необходимым и важным условием профилактики заболеваний периодонта и снижения их интенсивности.
Случай из практики
Пациентка Г. (20 лет) обратилась в пе-риодонтологический кабинет Республиканской клинической стоматологической поликлиники с целью профилактического осмотра. При опросе выяснилось, что она посещала стоматолога, лечила пораженные зубы, но ей никогда не проводили профессиональную гигиену; не курит. При внутриоральном осмотре, проводимом по методике, рекомендованной экспертами ВОЗ, обнаружено: СОПР без особенностей, за исключением белесоватого налета на языке (язык не чистит); гиперемия, отек межзубных сосочков, значительное количество над- и поддесневых отложений, зубодесневое прикрепление не нарушено. Результаты обследования по показателям диагностических индексов (OHI-S - 1,8; КПИ - 2,5) свидетельствуют о выраженном отклонении от нормы.
На основании данных опроса, визуального осмотра, показателей индексов диагностирован хронический простой маргинальный гингивит.
Согласно общему плану лечения проведена профессиональная гигиена с целью коррекции показателей OHI-S, КПИ по секстантам, включая следующие этапы работы:
- мотивация о причинах развития пери-одонта и выбор средств, методов гигиены для ухода за полостью рта;
- очищение налета и удаление зубных отложений со всех поверхностей зубов с использованием специальных паст, ручных инструментов, ультразвукового аппарата и штрипсов для полировки.
Контрольные осмотры - через 1, 2 месяца с коррекцией гигиенических навыков и средств гигиены. Клиническое состояние десны значительно улучшилось.
Клинические наблюдения подтверждают, что качественный уход за полостью рта при постоянном контроле специалиста-стомато-
лога (профессиональная и индивидуальная гигиена) - главный рычаг предотвращения заболеваний периодонта. Врач не только лечит, но и информирует о причинах развития патологии. Для этого пациенту необходимо знать основные положения, которыми он должен пользоваться на протяжении всей своей жизни.
• Тщательная чистка всех поверхностей зубов.
• Более важна тщательность выполнения процедуры чистки зубов, чем разновидность средств гигиены (зубных щеток, зубных паст и др.).
• Для эффективного очищения межзубных промежутков желательно использовать флоссы, зубочистки, ершики, регулярно их заменяя.
• Основа профилактики - правильная техника и качество очищения полости рта.
• Контрольные визиты проводятся раз в 3-6 месяцев с учетом навыков индивидуальной гигиены и состояния ротовой полости рта.
Следует подчеркнуть, что для достижения орального здоровья необходимо переориентировать взгляды населения преимущественно на профилактическое направление - стоматологическое просвещение путем воспитания здорового образа жизни. Необходимо добиться, чтобы профилактика имела приоритетное значение в практической деятельности врача-стоматолога.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Артюшкевич, А.С. Заболевания периодонта / А.С. Артюшкевич, С.В. Латышева, С.А. Наумович, Е.К. Трофимова. - М., 2006. - 328 с.
2. Леус, П.А. Эпидемиология и профилактика болезней периодонта: учебно-метод. пособие / П.А. Леус, С.В. Латышева, С.С. Лобко. - Минск, 2002. - 39 с.
3. Леус, П.А. Биофильм на поверхности зуба и кариес. - М., 2008. - 28 с.
4. Леус, П.А. Отложение на зубах. Роль зубного налета в физиологии и патологии полости рта: учебно-метод. пособие / П.А. Леус. - Минск, 2007. - 31 с.
5. Леус, П.А. Стоматологическое здоровье населения: учебно-метод. пособие / П.А. Леус. - Минск, 2009. - 253 с.
6. Лобко, С.С. Основы профессиональной гигиены полости рта: учебно-метод. пособие / Лобко С.С., Палий Л.И., Петрук А.А., Сахар Г.И. - Минск, 2010. - 39 с.
7. Лобко, С.С. Способы удаления зубных отложений: учебно-метод. пособие / С.С. Лобко. - Минск, 2009. - 45 с.
8. Carranza, FA. Glicman's clinical periodontology. -Philadelphia, 1990. - P. 1017.
9. Lindhe, J. Textbook of Clinical Periodontology. -Copenhagen, 1993. - P. 648.
10. Shuham, A. Public health approaches to the promotion of periodontal health. - London, 1990. - P. 46.
11. Petersen, P.E. Effect of dental public health program for old-age pensioners in Denmark. Annual Meeting in Scand. Assoc. for Dental Research (NOF). - Helsinki, 1991.
12. Regezi, J., Sciubba, J. Oral pathology. - Philadelphia, 1993. - P. 613.
13. WaSh, H., Kramer, S. Professional mechanical oral hygiene care for the periodontal disease // Dental hygiene Theory and practice. - Chicago, 1995. - P. 461-474.
Поступила 19.11.2013
