CC BY
697
ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ИХ МЕХАНИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ
Лобко С.С., канд. мед. наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ Палий Л.И., канд. мед. наук, доцент кафедры общей стоматологии БГМУ Петрук А.А., ассистент кафедры общей стоматологии БГМУ Сахар Г.Г., ассистент кафедры общей стоматологии БГМУ
Lobko S.S., Paley L.I., Petrouk A.A., Sakhar G.G.
Belarusian State Medical University, Minsk
Calculus and the principles of their mechanical remuvel
Резюме. В работе обобщены данные о роли мягких и твердых зубных отложений в этиологии кариеса и болезней периодонта. Доказана необходимость удаления зубного налета и зубного камня, совершенствования мануальных навыков студентов, ординаторов и врачей. Показано, что овладение пятнадцатью принципами удаления зубных отложений с помощью ручных инструментов по A.Pattison на моделях поможет в решении этой проблемы.
Ключевые слова: зубной налет, зубной камень, мануальные навыки, принципы удаления зубных отложений по A.Pattison.
Summary. The given article summarizes the data about a tooth plague and tartar role in the etiology of dental caries and periodontal diseases. The necessity of a tooth plague and tartar removal and perfection of proper manual skills of students, residents and dentist is proved. Mastering of fifteen principals of the plague removal by hard using instruments in accordance with methods developed by A.Pattison in laboratory on models will help to solve this problem.
Keywords: tooth plague, tartar, manual skills, principals of the plague removal by A.Pattison.
I. Роль зубных отложений
в этиологии кариеса
и болезней периодонта
По мнению ряда ученых, зубной налет - это скопление лейкоцитов и десква-мированных клеток эпителия слизистой оболочки полости рта. Количественный и качественный состав микробной флоры зубного налета изменчив. Разнообразен видовой состав микроорганизмов и нормальной микрофлоры полости рта. При неудовлетворительной гигиене полости рта увеличивается количество палочковидных организмов и грамотрицательных кокков. Fusobacterium, Actinomyces и Veilonella появляются на 4-5-й день. Спирохеты, спирелла и грамположительные палочки составляют 50% всей микробной флоры на 7-й день. Продолжительность созревания зубного налета колеблется от 1 до 3 суток. Различают наддесневой зубной налет, который локализуется над десной, и поддесневой налет, распространяющийся в десневую бороздку, для которого характерно преобладание анаэробных микроорганизмов. Обменные процессы в поддесневом зубном налете происходят с участием десневой жидкости. Большинство микроорганизмов в зубном налете кислотообразующие.
Микроорганизмы зубного налета являются основным этиологическим фактором возникновения кариеса. Большое значение имеет скорость образования зубного налета. Установлено, что чем выше скорость образования зубного налета, тем более выраженными кариесо-генными свойствами он обладает. На про-
цесс образования зубного налета влияют экзогенные факторы, такие как концентрация микроорганизмов; вязкость слюны; десквамация эпителия; состояние процессов самоочищения, с учетом анатомического строения зубов и взаимоотношений с окружающими тканям; пищевой рацион; интенсивность жевания.
В эпидемиологических обследованиях установлена высокая корреляция больших количеств зубного налета и кариеса. У людей с высоким индексом зубного налета прирост КПУ идет в 3 раза быстрее, чем у людей с низким индексом. Однако у некоторых сельских жителей зубного налета много, а поражаемость кариесом низкая. Почему? Исследование их зубного налета в электронном микроскопе показало: у них микроорганизмы зубного налета в неактивном состоянии.
В современных исследованиях находят развитие различные варианты инфекционной теории кариеса. Не только в опытах на животных, но и клиническими наблюдениями установлено, что без микроорганизмов кариес не возникает. После долгих дискуссий о том, какой из микроорганизмов, составляющих разнообразную микрофлору ротовой полости, играет наибольшую роль в развитии кариеса, многие исследователи пришли к выводу, что это Str.mutans.
Выделено пять типов Str.mutans (а, б, с, д, е), которые неравномерно распространены среди людей земного шара. В особенно большом количестве Str.mutans находятся в области фиссур и на проксимальных поверхностях зубов.
Вследствие анаэробного гликолиза Str. mutans может образовывать органические кислоты (лактат, пируват), которые при длительном воздействии деминерализуют твердые ткани зуба. Str.mutans толерантны к кислотам, они могут существовать в кислых условиях зубного налета, при которых гибнут другие микроорганизмы полости рта (рН<5,5).
Основные доказательства ведущей роли Skmutans при возникновении кариеса (Krasse, 1986):
• в эксперименте на животных Str. mutans вызывает кариес;
• существует зависимость между наличием Str.mutans в слюне, образованием зубного налета и развитием кариеса;
• локализация Str.mutans на поверхности зуба свидетельствует о вероятности возникновения кариеса;
• у пациентов со значительными кариозными поражениями поверхность зубов покрыта Str.mutans в большей степени, чем у пациентов с низким уровнем заболеваемости кариесом;
• антимикробные меры, направленные на удаление Str.mutans, значительно снижают вероятность кариеса.
Современные исследования подтверждают, что Str.mutans не принадлежит к нормальной бактериальной флоре полости рта. Str.mutans передаются от человека к человеку посредством слюны. Из других микроорганизмов зубного налета в патогенезе кариеса важную роль играют лактобациллы и актиномицеты.
Кариесогенность зубного налета определяется также содержанием минераль-
44 ©©временная стоматология N2 2©i
ных компонентов: чем больше кальция и фосфора в зубном налете, тем меньше его карисогенный потенциал.
Эпидемиологические исследования, проведенные во многих странах мира, указывают на взаимосвязь болезней пе-риодонта с гигиеной полости рта. Большинство современных ученых считают, что ведущая роль в возникновении гингивита и деструкции в периодонте в 80% случаев принадлежит микробному зубному налету. Развитию патологии способствует еще целый ряд факторов (патологическая окклюзия, ятрогенные воздействия на пе-риодонт, нарушения питания, хронические заболевания органов и систем, стресс, наследственные факторы), среди которых важное место занимают индивидуальные особенности защитного потенциала организма человека. Все другие местные и общие факторы либо увеличивают накопление зубного налета и мешают его устранению, либо увеличивают восприимчивость тканей периодонта к микробному воздействию.
Созревший зубной налет вызывает раздражение тканей за счет микроорганизмов и их токсинов, что приводит к повреждению соединительного эпителия и воспалению десны. На состояние тканей периодонта влияют продукты жизнедеятельности микробов - токсины (экзотоксины, эндотоксины).
Экзотоксины - производные грампо-ложительных бактерий - являются обычными для полости рта и не вызывают воспаления.
Эндотоксины - производные грамот-рицательных бактерий - устойчивы к температурным воздействиям, проявляют агрессивное действие в месте расположения зубного налета, стимулируют формирование антител, вызывают повышение проницаемости капилляров, нарушают клеточный обмен, приводят к геморрагическому некрозу. Воспаление десны - типичная реакция воспаления соединительной ткани в ответ на деятельность зубного налета. Один из возможных механизмов развития воспаления тканей периодонта схематично можно представить следующим образом:
1. Бактериальные эндотоксины + проте-азы зубного налета и десневой жидкости.
2. Дегрануляция тучных клеток (накопление серотонина, гистамина, гепарина) + изменение активности ферментов калликре-ин-кининовой системы и их ингибиторов.
3. Дезинтеграция гликозоаминоалика-нов - изменение проницаемости сосудов.
4. Нарушение ресинтеза коллагена (изменение активности коллагеназы), из-
менение барьерной функции тканей пе-риодонта (местный иммунитет) и общей сопротивляемости организма.
В результате микробиологических исследований выделено несколько видов бактерий, наиболее часто встречающихся в зубном налете при болезнях пери-одонта, среди них Actinomyces, Actino-bacillus, Bacteroides, Eikinella corrodens, Fusobacterium, Vielonella recta, Treponema denticola, Capnocytophaga.
В естественных условиях в полости рта действуют определенные механизмы самоочищения, которые прослежены с помощью изотопов. Самоочищение зависит от характера пищи. Яблоки, например, несколько уменьшают отложения зубного налета и улучшают гигиену полости рта за счет механического эффекта. Однако в целом самоочищение при употреблении современной пищи (по данным скандинавской диетологической службы) сомнительно, а если и существует, то неэффективно в удалении бактериального зубного налета.
Поиски эффективных средств, противодействующих отложению зубного налета, ведутся. Имеются попытки применения антибиотиков, бактерицидных веществ, мочевины, препаратов, снижающих поверхностное натяжение, ферментов, особенно протеолитических, обменных смол. Активно изучаются средства профилактики и удаления отложений на зубах.
Зубной камень представляет собой минерализованный зубной налет, который может образоваться над десной (в этом случае он называется наддесневым зубным камнем) или под десной (поддесне-вой зубной камень). Эти два вида зубного камня имеют различные свойства и расположение, поэтому предполагается, что процесс их образования тоже различный. Наддесневой зубной камень хрупкий, легко удаляется при поскабливании. Под-десневой зубной камень намного тверже и трудно удаляется.
Наддесневой зубной камень чаще всего образуется возле выводных протоков главных слюнных желёз и его состав варьирует в зависимости от локализации зуба в зубном ряду.
Поддесневой зубной камень обычно откладывается в небольшом количестве, и его состав не зависит от локализации зуба. Поддесневой зубной камень не имеет контакта со слюной, поэтому предполагается, что он образуется из компонентов сыворотки крови, из-за чего он получил название «сывороточный камень». Это также подтверждается данными о наличии десневой жидкости.
Образование камня более характерно для взрослых, чем для детей.
Для обнаружения зубного налета достаточно осмотра рта обследуемого с использованием зубоврачебного набора. Однако более четко зубной налет выявляется при применении растворов эри-трозина, основного фуксина, бисмарка коричневого, флюоресцирующего Na и других безвредных красителей, а также специальных таблеток.
Проверить качество чистки зубов можно с помощью таблеток для выявления зубного налета. Таблетки окрашивают зубной налет на зубах и деснах и помогают скорректировать технику чистки зубов. Рекомендуется тщательно разжевывать 1/2-1 таблетку, равномерно распределяя слюну по всей поверхности зубов и десен, затем прополоскать рот водой, - зубной налет окрасится в синий или красный цвет (в зависимости от цвета таблетки). При повторной чистке зубов основное внимание следует уделять окрашенным участкам зубов и десен. Таблетки могут применяться детьми старше 6 лет, рекомендуется использовать таблетки при вечерней чистке зубов, поскольку окрашивание тканей полости рта сохраняется несколько часов. Таблетки можно использовать ежедневно в течение первых нескольких дней, в дальнейшем процедуру можно повторять время от времени, чтобы убедиться, что Вы чистите зубы правильно. Таблетки нельзя использовать в случае аллергии на эритрозин.
Для количественной оценки применяют различные индексы гигиены, их которых наиболее распространен «упрощенный индекс гигиены рта» Greens-Vermillion и различные его модификации, индекс эффективности гигиены полости рта PHP (Podshadley, Haley, 1968), индекс PLJ (Silness, Loe, 1967) и др. Эти методы могут служить критериями оценки качества индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта.
II. Принципы механического удаления
зубных отложений по A.Pattison
Удаление зубных отложений с помощью механических инструментов - сложная, требующая врачебного мастерства и зачастую трудновыполнимая задача. Врач, отработавший навыки на фантомных моделях, проведет все манипуляции качественно и атравматично непосредственно в полости рта пациента. В книге «Periodontal Instrumentation» A. Pattison (1992) сформулировал пятнадцать прин-
45 ©©временная стоматология N2 2©i
Рис. 1. Фиксация рабочей кисти на опорном пальце Рис. 2. Давление на средний палец (безымянный палец)
Рис. 3. Средний палец отдельно от безымянного
Рис. 4. Опорный и средний пальцы вместе
Рис. 5. Средний и опорный пальцы раздельно
Рис. 6. Средний и опорный пальцы вместе в области моляров
Рис. 7. Точка опоры на латеральном крае Рис. 8. Опорный палец рядом с рабочей областью Рис. 9. Перемещение точки опоры по мере латерального резца перемещения рабочей области
Рис. 10. Ручка инструмента на боковой поверхности Рис. 11. Ручка и лезвие инструмента на боковой
среднего пальца поверхности среднего пальца в области моляров
ципов техники механического удаления Позиция оператора. Оператору следует
зубных отложений с различных поверхно- занять позицию между 7 и 8 часами по от-
стей зубов. Лабораторные упражнения на ношению к пациенту. Модель следует рас-
фантомных моделях челюстей объясняют положить так, чтобы дуга нижней челюсти
эти 15 принципов.
была параллельна полу, а челюсть поверну-
Рис. 12. Положение инструмента в области резцов
та слегка к себе. Таким образом отрабатывается навык скалирования (снятие зубных отложений) вестибулярных поверхностей.
Опорный палец при инструментальной обработке - безымянный (рис. 1).
46
©©©ременная стоматология
Рис. 13. Ноготь большого пальца не на одной линии с лезвием инструмента
Рис. 14. Большой палец на одной линии с лезвием инструмента
Рис. 15. Боковое давление большого пальца
Рис. 17. Согнутый и прямой средние пальцы
С \
Рис. 16. Согнутый указательный палец
Рис. 18. Положение среднего и указательного пальцев
Принцип 1. Давление пальцев на точку опоры.
Заняв описанную выше позицию, надавите на средний палец и выполните сильное скользящее движение по дистальной поверхности правого центрального резца
нижней челюсти, используя Gracey-5-6 (рис. 2). При этом опорный палец испытывает боль от соприкосновения с моделью, - чтобы добиться устойчивости и силы движения, приходится сильно давить на опорный палец.
Попробуйте еще раз скалировать тот же зуб, но в этот раз не надавливайте на опорный палец, расположите его легко и постарайтесь совершить движение кистью или пальцами. Вы почувствуете исчезновение давления. Теперь нажмите сильно на точку опоры и совершите движение вдоль зуба. Между давлением на опорный палец и давлением на лезвие инструмента по отношению к зубу имеется прямая связь. При скалировании следует всегда сохранять одинаковое давление.
Принцип 2. Опорный и средний пальцы вместе.
Другой важный принцип использования Gracey-5-6 - соединение удерживающего и опорного пальцев. Чтобы понять этот принцип, для сравнения попробуйте ска-лировать дистальную поверхность правого центрального резца верхней челюсти, разделив пальцы, как показано на рис. 3. Это положение позволяет сохранять нужный рабочий угол, но ведет к потере стабильности, силы и контроля, поскольку теряется естественная точка опоры. Существенная разница ощущается, если эту же поверхность скалировать, соединив пальцы, как показано на рис. 4.
Далее необходимо провести скалиро-вание с помощью кюреток 13-14 на дис-тальных поверхностях и кюретками 2 или 3 на молярах нижней челюсти.
При этом если разделять пальцы (рис. 5), то получаются слабые и соскальзывающие движения. Если пальцы соединить, как показано на рис. 6, движения станут сильными, стабильными и контролируемыми.
Принцип 3. Место точки опоры.
Точка опоры располагается на латеральном крае левого латерального резца или премоляра (рис. 7). Не меняя точки опоры, попробуйте скалировать дисталь-ную поверхность правого латерального резца. При этом ощущается трудность и неэффективность движений, так как рабочий угол слишком закрыт, а точка опоры расположена слишком далеко, кроме того, нижнее лезвие не параллельно ска-лируемой поверхности.
Опорный палец должен располагаться рядом с рабочей областью так, чтобы положение инструмента, а именно его нижнее лезвие, было параллельно обрабатываемой поверхности (рис. 8). Точка опоры должна изменяться по мере того, как рабочая область перемещается от одного зуба к другому (рис. 9), иначе рабочий угол будет закрыт.
Принцип 4. Использование боковой поверхности среднего пальца для бокового давления.
47
¡нная ©т@мат@л@гия
Рис. 19. Положение ручки и рабочей части Рис. 20. Положение кисти и пальцев (большого,
инструмента
среднего, указательного)
Рис. 21. Поворот кисти при скалировании
Рис. 22. Сочетание бокового давления и движения кисти
Рис. 23. Положение кончика большого пальца
Когда Вы берете в руку любую кюретку, необходимо, чтобы та часть инструмента, где ручка и лезвие соединяются, покоилась на боковой поверхности среднего пальца, близкой к ногтю (рис. 10). Заняв позицию на 9 часах, начните скалировать
дистальную поверхность нижнего правого второго моляра кюретками 13-14. Следите, чтобы кюретка находилась в положении, описанном выше, т.е. на боковой поверхности среднего пальца, и двигалась из стороны в сторону. Эти движения должны быть сильными и хорошо контролируемыми.
Итак, необходимо помнить, что при работе со всеми кюретками ручка и лезвие инструмента должны размещаться на боковой поверхности среднего пальца, близкой к ногтю. Это обеспечивает наилучший контроль за инструментом, оптимальную силу и боковое давление (рис. 11, 12).
Принцип 5. Положение большого пальца и боковое давление.
Есть другой принцип удержания инструмента, при котором ручка инстру-
мента находится сбоку среднего пальца. Это принцип положения большого пальца и давления этого же пальца. Чтобы добиться бокового давления с помощью большого пальца, необходимо, чтобы его ноготь находился на одной линии с лезвием инструмента (рис. 13).
Проводить скейлинг с медиальной поверхности центрального резца нижней челюсти кюреткой Gracey-5-6 следует в позиции 7 часов, правильно держать инструмент, при этом большой палец должен располагаться параллельно лезвию кюретки (рис. 14), - это положение обеспечивает прямое давление через лезвие инструмента на зуб.
При работе кюретками 11-12 на медиальной поверхности моляра верхней челюсти, используя экстраоральную опору, ощущается боковое давление большим или указательным пальцем в зависимости от обрабатываемой поверхности зуба (рис. 15).
Принцип 6. Указательный палец.
При удалении над- и поддесневых зубных отложений указательный палец следует согнуть в межфаланговом суставе и отвести назад на ручке инструмента (рис. 16). Во всех областях полости рта можно добиться лучшего давления на инструмент и контроля, если несколько оттянуть указательный палец назад.
Принцип 7. Средний палец слегка согнут.
При проведении удаления над- и под-десневых зубных отложений средний палец должен быть всегда слегка согнут в межфаланговом суставе и отведен назад, но меньше, чем указательный. Начиная процедуру с боковой поверхности, переходя затем на дистальную поверхность правого центрального резца верхней челюсти в положении 7 часов кюретками Gracey-1-2 или 5-6, необходимо держать средний палец слегка согнутым; опора - на соседнем центральном резце безымянным пальцем (рис. 17).
Принцип 8. Средний и указательный пальцы.
Для правильного проведения скейлинга следует держать указательный и средний пальцы вместе. Даже когда указательный палец согнут, он должен быть прижат к среднему пальцу (рис. 18).
Принцип 9. Положение ручки инструмента.
На рис. 19 ручка и нижняя часть инструмента параллельны длинной оси обрабатываемого зуба. Позиция ручки параллельно оси зуба - это ключ к правильному положению лезвия кюретки. Такая позиция позволяет лезвию проникнуть к основанию зубодесневого кармана.
48
©@©ре
¡нная стоматология
Принцип 10. Движение кисти и гибкое движение пальца.
Сравним движение кистью и гибкое движение пальцев.
Скалируем дистальную поверхность правого бокового резца нижней челюсти, используя движение пальцев (движение на себя большого, среднего и указательного пальцев) и совершенно не двигая кисть (рис. 20), - эти движения могут быть эффективными, но при этом недостает точности, которая так важна при скейлинге глубоких карманов. Кроме того, если использовать только это движение, пальцы быстро устают.
Совсем другие ощущения возникают при скалировании с использованием поворота кисти, которая опирается на опорный палец (рис. 21). Если пальцы при этом не расслабляются, то движе-
Рис. 26. Вращение на точке опоры
49
ние совершать трудно или получается лишь легкое скользящее движение. Сохранить нужный угол также трудно, хотя и начинается движение под нужным углом, но по мере продвижения угол по отношению к зубу закрывается. Когда оператор вращает кисть, то угол лезвия инструмента то открывается, то закрывается. Этот тип движения только полирует камень, а не удаляет его. Нужно сделать движения более активными. Если слишком активно двигать кистью, то угол лезвия также закрывается. Если сильно сгибать пальцы, то они слишком быстро устают.
Наиболее эффективны движения, сочетающие движения кисти и гибкие движения пальцев.
Принцип 11. Движения кистью с боковым давлением.
Для достижения эффективной работы важно научиться сочетать адекватное боковое давление и движения кисти (рис. 22). Возвращаясь вновь к обрабатываемой дис-тальной поверхности резца нижней челюсти, сначала посредством большого пальца получаем боковое давление, вращая при этом кисть из стороны в сторону, чтобы добиться хорошего движения. При этом ясно слышен громкий скребущий звук.
Принцип 12. Срединная часть подушечки большого пальца на ручке.
Положение большого пальца обсуждалось в принципе 5. Здесь уточним, каким образом следует располагать центр подушечки большого пальца на ручке инструмента для достижения оптимального давления и контроля.
Если скалировать правый центральный резец нижней челюсти, поместив на ручку инструмента кончик большого пальца (рис. 23), то добиться сильного давления и контроля большого пальца будет трудно.
Поместив же на ручку инструмента середину подушечки большого пальца (рис. 24), ощутим гораздо более сильное давление на зуб, - в этой позиции контроля добиться легче.
Принцип 13. Регулирование положения указательного пальца.
Работаем на нижней челюсти Grac-еу-5-6, используя противоположный конец Gracey, поскольку будет обрабатываться поверхность по направлению к себе с язычной стороны; указательный палец согнут.
Инструмент вращается большим пальцем по направлению к себе при скалиро-вании дистальной линии угла, чтобы сохранить и держать нижнюю треть лезвия в нужной позиции по отношению к зубу. Когда инструмент вращается таким образом, у указательного пальца есть тенденция вращаться и соскальзывать вниз по ручке инструмента (рис. 25). Чтобы этого избежать, нужно ослабить давление на указательный палец и осторожно изменить его положение, чтобы он не соскаль-
А
©©временная стоматология N2 201
Рис. 27. Удержание пальцами ручки инструмента Рис. 28. Экстраоральная опора для руки
Рис. 29. Положение большого пальца
зывал вниз по инструменту при вращении ручки с помощью большого пальца.
Принцип 14.Вращение на точке опоры.
Во время проведения скейлинга вокруг линии угла или кривизны любого зуба необходимо не только вращать инструмент в пальцах, но вращать и точку опоры.
Чтобы сначала попробовать неправильное действие, можно начать скалировать вестибулярную поверхность правого резца нижней челюсти с позиции перед пациентом. По мере движения по линии угла на дистальную поверхность вращайте инструмент в пальцах, но сохраняйте точку опоры без изменений. Когда точка опоры сохраняется, большой палец остается в передней позиции, что становится неудобным, поскольку невозможно применить оптимальное прямое давление на дистальную поверхность большим (или другим) пальцем. (Помним из принципа 5, что большой палец нужно держать параллельно лезвию кюретки, чтобы применить оптимальную силу по отношению к обрабатываемой поверхности.)
Правильное скалирование: по мере движения вокруг линии угла на дисталь-ную поверхность необходимо вращать ручку инструмента большим пальцем, чтобы держать лезвие в нужной позиции по отношению к зубу. Одновременно нужно вращать точку опоры, чтобы сохранять большой палец в нужной позиции для
обеспечения давления прямо на поверхность зуба (рис. 26).
Принцип 15. Положение инструмента.
Этот принцип касается способа удержания ручки инструмента. Если взять ручку инструмента пальцами, соединенными вместе, то потеряется стабильность и ослабится давление. Эта проблема часто имеет место при работе в задних отделах верхней челюсти, когда рука располагается экстраорально.
Попробуйте расположить пальцы на ручке инструмента, как показано на рис. 27. Найдите прочную экстраоральную опору для руки и совершайте движение к себе и вниз. Таким образом можно добиться протяженного и равномерного движения меньшими усилиями (рис. 28). Большой палец следует расположить так, чтобы он мог упираться в зуб, обеспечивая равномерное давление по всей длине движения (рис. 29).
Помните, что инструмент не должен удерживаться пальцами, сгруппированными в одной точке, - это приводит к потере стабильности и контроля.
III. Очищающие и полирующие
инструменты
Для очистки и полировки поверхностей зубов используются резиновые чашечки, щеточки и штрипсы. Резиновая чашечка крепится в угловом наконечнике, также для этой цели можно использовать специальную насадку. Форма чашечки позволяет наполнить ее очищающей или полирующей пастой.
Пасты, использующиеся при профессиональной гигиене, близки по составу к пастам для индивидуального ухода за полостью рта, но имеют большую абра-зивность. В качестве абразивного наполнителя используют пемзу, силикат или оксид алюминия, диоксид кремния, циркон. Желательно, чтобы они содержали препараты фтора и слабые антисептические средства. Фирма Septodont выпускает пасты Detartrine (абразив - кремнезем), De-tartrine Z (абразив - истолченный циркон
и кремнезем), Detartrine Fluoride (окись циркония и ионизированный фтор).
Пасты необходимо сохранять во влажном состоянии, чтобы уменьшить нагревание при трении, возникающем при вращении чашечки. Слишком активное использование чашечки может стереть эмаль или очень тонкий в области шейки зуба дентин.
Щеточки могут быть в виде колесика, чашечки или конуса. Они также фиксируются в угловом наконечнике и обрабатывают поверхности зуба вместе с полировочной пастой. Чтобы не травмировать десну при очистке и полировке, щеточку рекомендуют использовать только при работе в области коронки зуба. Чашечкой тоже следует работать очень осторожно, особенно в области шейки зуба, чтобы не повредить эмаль и дентин.
Для обработки апроксимальных поверхностей, недоступных для других инструментов, используется зубная лента. Работают лентой в вестибуло-оральном направлении очень осторожно, чтобы не повредить десну.
Заточка инструментов
Основное правило при проведении профессиональной гигиены: все инструменты должны быть острыми и стерильными.
Есть несколько способов определения остроты инструмента, например:
1) инструмент подносят к источнику света. Если инструмент нуждается в заточке, то закругленная поверхность режущего края в процессе износа отражает свет к наблюдателю. У острого инструмента отражение отсутствует.
2) если тупым инструментом провести по ногтю большого пальца, то скольжение будет гладким без повреждения ногтя, острый инструмент оставит след.
Заточить инструмент можно с помощью точильных камней (натуральных и искусственных). Для предварительной заточки используют грубые камни, которые состоят из абразивных кристаллов. Для окончательной заточки используют
I©
¡нная ©тематошгая
тонкие камни, образованные малыми абразивными кристаллами. Натуральные камни - это индийские и арканзасские масляные (нефтяные) камни.
Точильные камни бывают двух видов: вращающиеся, которые вставляются в наконечник, и камни без насадки. Вращающиеся камни могут иметь цилиндрическую, конусовидную и дис-ковидную формы. Камни без насадки также могут иметь различные формы -конусовидную, цилиндрическую, прямоугольную.
Цель заточки - восстановление режущего края без нарушения первоначальных углов инструмента, т.е. его формы.
При заточке инструментов следует учитывать некоторые правила:
• необходимо выбирать камень соответствующей формы и абразивности, подходящий для данного инструмента;
• необходимо установить нужный угол между поверхностью инструмента и точильным камнем;
• сохранять стабильное положение камня и инструмента и работать без изменения давления;
• смазывать камень во время заточки. При работе с натуральными камнями для смазки можно использовать масло, при работе с синтетическими камнями - воду;
• затачивать инструмент при первых признаках затупления.
IV. Медикаментозные средства при
выполнении профессиональной
гигиены
Любая манипуляция, проводимая при удалении над- и поддесневых зубных отложений, должна быть безболезненной. По показаниям используются препараты для проведения аппликационной анестезии. Чаще всего используют лидокаин.
Лидокаин. Противопоказания: аллергия на анестетики. Побочные действия: возможны аллергические проявления. Форма выпуска: 10% раствор во флаконе-аэрозоле, 5% гель, 3,5-5% мазь. Дозировка: 1-4 дозы аэрозоля или аппликации геля или мази на слизистую оболочку в участках поражения.
В процессе профессиональной гигиены и после нее можно использовать растворы лекарственных веществ, обладающих бактерицидным и бактериостатическим эффектом.
Хлоргексидин - антисептик из группы бигуанидов оказывает бактерицидный эффект на грамположительные и грамотрицательные бактерии, три-хомонады, повышает проницаемость цитоплазматической мембраны микроорганизмов, но не активен против вирусов и спор. Хлоргексидин сохраняет свою активность в присутствии крови и гноя. В низких концентрациях хлор-гексидин обладает бактериостати-ческим эффектом. Благодаря этому хлоргексидин замедляет образование пелликулы на поверхности зуба, способствует лизису микроорганизмов и замедлению бактериальной адсорбции на зубах.
Хлоргексидин биглюконат. Побочные действия: аллергия, изменение цвета зубов, изменение вкуса. Форма выпуска: 20% водный раствор по 500 мл, 0,05% раствор по 50 мл. Дозировка: 0,05% раствор для полоскания полости рта. После удаления зубных отложений рекомендуется использовать средства для ремине-рализации эмали.
Bifluorld-12. Снижает чувствительность обнаженного дентина при эрозии, стертости, гиперестезии. Форма выпуска: флакон по 20 мл. Дозировка: наносится поролоновым шариком, рекомендуется 3-4 посещения с интервалом в день.
Difluena-lak. Применяется для снятия гиперестезии дентина, реминерализа-ции эмали. Форма выпуска: тюбик по 10 г. Дозировка: наносится кисточкой либо шпателем на поверхность зуба; сухость улучшает процесс фторирования, хоть и не является обязательным условием.
Fluocal (Septodont). Применяется для лечения гиперестезии зубов. Форма выпуска: флакон по 14 мл. Дозировка: очищенные и высушенные участки зубной
эмали обрабатывают ватным тампоном, смоченным в растворе, 7-8 мин, повторять каждые 3 месяца.
Fluor Protector. Применяют для реми-нерализации эмали, лечения гиперестезии. Форма выпуска: ампулы по 2 мл, флаконы по 1 мл. Дозировка: наносить кисточкой на очищенную и высушенную эмаль, процедуру повторять каждые 6 месяцев.
V. Эргономика при снятии
зубных отложений
Основное условие правильной работы врача-стоматолога с пациентом - положение, при котором хорошо просматривается полость рта пациента и при этом не наносится никакого ущерба позвоночнику и рукам врача.
При работе с зубами верхней челюсти кресло максимально опущено, ноги пациента располагаются незначительно выше его головы.
При работе с зубами нижней челюсти задняя часть кресла может быть немного опущена и подбородок пациента опущен на грудную клетку.
В таблице представлены рекомендации Института человека (HPI, Япония) о положении оператора при лечении зубов и снятии зубных отложений.
В положении на 12 часов врач работает при снятии зубных отложений зубов во фронтальном отделе верхнего и нижнего зубных рядов. Работа с вестибулярными и оральными поверхностями зубов требует наклона головы пациента влево-вправо и вперед-назад.
Поворот на угол 30-45° вправо рекомендуется при снятии зубных отложений с жевательных зубов верхней челюсти (со щечной поверхности - слева и небной поверхности - справа) и нижней челюсти (язычной поверхности - справа, щечной слева).
Поворот головы влево от вертикали (угол 30-45°) рекомендуется при снятии зубных отложений с жевательных зубов: со щечной поверхности верхней и нижней челюстей - справа, с небной и язычной поверхностей -слева.
В положении -15' и -30' врач и гигиенист работают с зубами, располагающимися справа на нижней челюсти, с использованием стоматологического зеркала - справа на верхней челюсти.
В положении - 45' и -60' врач и гигиенист работают с зубами, располагающимися слева на нижней челюсти, а также во всем нижнем ряду.
2012
Рекомендации Института человека (НР1, Япония) о положении оператора при лечении зубов и снятии зубных отложений
Положение оператора Область работы врача
12 часов Снятие зубных отложений с фронтальных зубов верхней и нижней челюстей
11 часов - 1 час Снятие зубных отложений с премоляров верхней и нижней челюстей
10 часов Снятие зубных отложений с жевательной группы зубов верхней и нижней челюстей
.1 ©©временная стоматология ж;
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Борисенко Л.Г. Общие вопросы периодонтологии: учеб. пособие / Л.Г.Борисенко, С.С.Лобко. - Минск: БГМУ 1998. - 60 с.
2. Баум Л. Руководство по практической стоматологии / Л. Баум, Р.Филипс, М.Лунд. - М.: Медицина, 2005. - С.125-148.
3. Дмитриева Н.И. Эргономика в работе врача-стоматолога: учеб.-метод. пособие / Н.И.Дмитриева, Н.П.Руденкова, С.П.Сулковская. - Минск: БГМУ 2007. - 29 с.
4. Профилактика стоматологических заболеваний у беременных женщин и детей раннего возраста: метод. рекоменд. / Э.М.Кузьмина [и др.]. - М., 1999. - 36 с.
5. Леус П.А. Отложения на зубах. Роль зубного налета в физиологии и патологии полости рта: учеб.-метод. пособие / П.А.Леус. - Минск: БГМУ 2007. - 31 с.
6. Леус П.А. Зубные отложения и методика их удаления: учеб.-метод. пособие / П.А.Леус, С.С.Лобко, Л.И.Палий. - Минск: БГМУ 2001. - 39 с.
7. Лобко С.С. Лекарственные средства в терапевтической стоматологии: учеб.-метод. пособие / С.С.Лобко, С.В.Латышева, С.К.Шадурская. - Минск: БГМУ 2008. - 36 с.
8. Лобко С.С. Этиотропная фармакотерапия заболеваний маргинального периодонта: учеб.-метод. пособие / С.С.Лобко, А.И.Хоменко, С.К.Шадурская. -Минск: БелМАПО, 2007. - 82 с.
9. Клинические проявления воспаления десны: метод. рекоменд. / С.С.Лобко [и др.]. - Минск: БГМУ, 2002. - 19 с.
Лобко С.С. Мотивация больного с заболеваниями периодонта: метод. рекоменд. / С.С.Лобко, Л.А.Казеко, Н.А.Юдина. - Минск: БГМУ 1998. - 19 с. Лобко С.С. Профилактика болезней периодонта: метод. рекоменд. / С.С.Лобко. - Минск: МГМИ, 1995. - 29 с.
11. Орехова Л.Ю. Основы профессиональной гигиены полости рта: метод. указания / Л.Ю.Орехова, ЕД.Кучумова, Я.В. Стюф, А.В.Киселев. - СПбГМУ 2004. - 56 с.
12. Пахомов Г.И. Первичная профилактика в стоматологии / Г.И.Пахомов. М.: Медицина, 1982. - 240 с.
13. Полянская Л.И. Побочные действия механического удаления зубного налета // Стоматол. журн. -2008. - №4 (T.IX.). - С.308-310.
14. Pattison A.M., Pattison G.L. Periodontal instrumentation. - University of California Los Angeles,1992. - 484 p.
Поступила 14.06.2012 г.
-
Фрагмент каталога РУП "Белпочта" на I полугодие 2013 г., стр. 203
Ицдекс Наименование издания Периодичность в полугодие Стоимость подписки на 6 мес.
75038 (Современная стоматология» для индивидуальных подписчиков 1 45750 руб.
750382 (Современная стоматология» для предприятий и организаций 1 97048 руб. (в том числе НДС = 15174)
Внимание! Сейчас оформить и оплатить подписку на журнал «Современная стоматология» можно не выходя из дома или офиса через систему "Интернет-подписка" на сайте www.belpost.by.
©©©ременная стоматология
