CC BY
67
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПЕРИОДОНТА
Люговская Анна Викторовна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Юдина Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Liugovskaya A.V., Yudina N.A.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk The criteria for the effectiveness of periodontal disease treatment
Резюме. В статье подробно описаны критерии эффективности лечения болезней периодонта, которые позволяют оценить правильность поставленного диагноза, прогноза и выбранного метода лечения в периодонтологии.
Ключевые слова: болезни периодонта, эффективность лечения, имплантация. Современная стоматология. — 2016. — №2. — С. 32—35.
Summary. In the article the criteria of efficiency of periodontal diseases treatment are described in detail, that allow to evaluate the diagnosis, prognosis and treatment in periodontology. Keywords: periodontal disease, effectiveness of treatment, implants. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N2. — P. 32—35.
Лечение пациентов с болезнями периодонта представляет для врача-стоматолога сложный и длительный процесс, требующий от специалиста понимания этиологии и патогенеза заболевания, правильной верификации диагноза, выбора адекватной лечебной тактики и постоянного контроля над эффективностью проведенных манипуляций. Диспансерное наблюдение в периодонтологии - неотъемлемая часть поддерживающей терапии, целью которой является длительная стабилизация процесса. При этом стоматолог анализирует правильность поставленного диагноза, прогноза и выбранного метода лечения. Выполнение регулярных осмотров и поддерживающей терапии делает возможным для большинства пациентов добиться стабилизации состояния периодонта на длительное время [2, 3].
Для оценки эффективности лечения заболеваний периодонта сопоставляются данные клинического и рентгенологического обследований, а также лабораторных методов, полученные до лечения и после проведенного комплекса мероприятий. Для удобства и наглядности информации о клиническом статусе заполняются периодонтологические карты, которые представляют собой специальные формы для регистрации данных опроса, осмотра, детального исследования тканей периодонта и ин-
дексной диагностики [1]. В ходе такого диагностического процесса происходит систематизированный сбор информации и тщательное обследование тканей пе-риодонта каждого зуба.
Клинические критерии эффективности проведенного лечения
Данные опроса
При сборе анамнеза пациент отмечает отсутствие жалоб или улучшение состояния по ряду признаков. Отсутствуют болезненные ощущения, гноетечение и кровоточивость (особенно спонтанно), нет неприятного запаха изо рта и подвижности зубов, восстановлена дикция, эстетика. Достоверность данных опроса оценивается при сопоставлении их с клиническими и лабораторными показателями.
Данные осмотра
Важным условием для достижения положительного результата после лечения воспалительных заболеваний периодонта является устойчивая мотивация пациентов к соблюдению гигиены рта с использованием зубных щеток, ирригаторов, флоссов, зубных ершиков и др.
Как показывают длительные наблюдения , эффект после мотивации и обучения пациентов правилам гигиенического ухода кратковременен, поэтому необходимо проводить контрольные чистки до тех пор, пока не сформируются устойчивые гигиенические навыки.
Хороший уровень гигиены - главный критерий эффективности лечения пациентов с болезнями периодонта. Таким образом, в динамике упрощенный индекс гигиены полости рта (OHI-S), Green, Vermillion (1964) должен быть равен не более 0,6, а индекс гигиены PLI, Silness-Low (1964) - не более 1,0.
Оценивается состояние десны. При этом при положительной динамике уменьшается гиперемия до бледно-розового цвета, восстанавливается контур (при лечении гингивита), десна приобретает остроконечную форму в области фронтальной группы зубов и трапецевидную - в области жевательной группы. Отсутствует кровоточивость, десна плотно прилежит к поверхности зуба. При правильной тактике лечения уровень рецессии десны может оставаться прежним (стабилизация), уменьшаться (при проведении хирургических методов) и увеличиваться - при уменьшении отека десны и отсутствии воспаления. Для оценки состояния десны используется десневой индекс (GI) Silness, Low (1963). Хорошим показателем является снижение индекса GI до 0 (здоровая десна) или до 0,4 (легкий гингивит). При наличии под-десневых камней, нависающих краях реставраций и ортопедических конструкций, при системной патологии, а также при плохой гигиене полости рта наблюдается увеличение интенсивности воспаления
и прогрессирование патологического процесса с неблагоприятным прогнозом.
Процедура выявления всех клинических параметров патологических изменений в тканях периодонта (потеря зубо-деснево-го прикрепления (в мм), вовлечение области фуркации корня, подвижность зубов, активность карманов (кровоточивость, гноетечение, экссудация, абсцесс, свищ)) проводится с использованием специальных инструментов (периодонтологический зонд, зонд Набера) и занимает у врача в среднем около 30 минут. В настоящее время для сокращения временных затрат на детализированную диагностику в практике используют электронные зонды (например, Florida probe). Только детализированное исследование тканей периодонта позволяет выбрать адекватный метод лечения и оценить прогноз для каждого зуба.
В динамике определяется стабилизация уровня потери зубо-десневого прикрепления (этот показатель складывается из величины рецессии и глубины перио-донтального кармана), при этом глубина зондирования может уменьшаться незначительно при отсутствии воспалительных явлений в тканях.
После правильно проведенного хирургического лечения периодонталь-ные карманы отсутствуют, наблюдается уменьшение утери прикрепления и в редких случаях - полное восстановление зубо-десневого прикрепления.
Поскольку проявления активности процесса (встречаются при агрессивных, тяжелых формах периодонтита и при хроническом периодонтите у пожилых людей с ослабленным иммунитетом) более важны при определении тактики лечения и для прогноза, чем абсолютная величина кармана в миллиметрах, специалист должен стремиться к устранению активности карманов. Кроме того, после лечения наблюдается стабилизация уровня вовлечения фуркации, уменьшение или исчезновение подвижности зубов. Оценивается целостность зубного ряда, состояние реставраций, ортопедических, шинирующих и ортодонтических конструкций, проводится индексная диагностика (отсутствует прирост показаний периодонтальных индексов) и определение окклюзионных взаимоотношений.
Критерии эффективности проведенного лечения по данным лучевой диагностики
У пациентов с болезнями периодонта при первичном обращении и в динамике
для оценки состояния костной ткани необходимо использовать серию интерпроксимальных внутриротовых снимков (4 шт.) или ортопантомографию с прицельными снимками во фронтальном отделе (2 шт.). При этом определяется распространенность деструктивных изменений в краевых отделах альвеолярных отростков, степень активности деструктивных костных изменений, состояние зубов и всех факторов, которые могут влиять на ткани периодонта (супраконтакты, нависающие пломбы, ортопедические конструкции, пришеечный кариес, поддесневые зубные отложения), тип деструкции костной ткани (вертикальный, горизонтальный). При заболеваниях периодонта наблюдаются: расширение периодонтальной щели, остеопороз межальвеолярной перегородки, деструкция кортикальной пластинки альвеолы, вертикальная и/или горизонтальная резорбция альвеолярного отростка.
Об активности костных деструктивных процессов свидетельствует утеря целостности и четкости кортикальной пластинки, неровность контуров очагов деструкции и появление зон остеопоро-за вокруг участков разрушения кости. В динамике при выборе оптимальной схемы лечения наблюдаются четкие контуры краевых отделов альвеолярных отростков, стабилизация остеопороза, уплотнение костной ткани, отсутствует ее прогрессирующая убыль.
Рентгенологическая диагностика проводится 1 раз в год, а при достижении стабилизации процесса - 1 раз в 3 года.
Микробиологические критерии эффективности проведенного лечения
Микробиологическая диагностика используется при язвенно-некротическом гингивите (тип VA), агрессивном периодонтите (тип III А, тип III В, тип IV А, тип IV B, тип VB), хроническом периодонтите (тип II) (при условии частых обострений) (классификация ААР 1999), болезнях периодонта, устойчивых к лечению, при условии хорошего контроля этиологического фактора (зубной налет), тяжелых формах болезней периодонта на фоне системных заболеваний (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы), перед началом, во время и по окончанию комплексного лечения болезней периодонта с проведением системной антимикробной терапии, лоскутных операций, в случаях сложного протезирования или внутрикостной имплантации зубов, связанных с большими финансовыми затратами [4]. Критериями эффектив-
ности проведенного лечения являются уменьшение количества бактерий или исчезновение периодонтопатогенной микрофлоры [5], появление представителей нормальной микрофлоры. При отсутствии изменений в качественном и количественном составе микрофлоры периодонтального кармана (после проведения терапии) возникает необходимость в пересмотре лечебной тактики (таблица).
Сроки динамического наблюдения
Врач-стоматолог, определяя сроки повторных наблюдений, должен представлять динамику воспалительного процесса в целом и составляющих его механизмов. При достижении очень хорошего результата: хороший уровень гигиены, минимальное количество зубного камня, отсутствуют воспаление десны и периодонтальные карманы, зубы с потерей костной ткани до /, нормальные окклюзионные соотношения, отсутствует периодонтопатогенная микрофлора, либо выявление одного вида бактерий - повторные визиты раз в 6 месяцев или в год. Если у пациента отдельно или в комбинации плохая гигиена, интенсивное образование зубного камня, системные заболевания, наличие периодонтальных карманов, проблемы окклюзии, зубы с потерей костной ткани более чем на 1 , наличие ассоциаций периодонтопатоге-нов повторные визиты 1 раз в 3-4 месяца.
Для правильной интерпретации результатов исследования необходимо, чтобы клинические пробы или забор материала для микробиологического исследования выполнялись одним и тем же специалистом.
Динамическое наблюдения после имплантации
Особенности строения мягких тканей вокруг имплантата (существенные отличия от строения периодонта естественных зубов) подразумевают более пристальное внимания врача-стоматолога к данной категории пациентов. Главным условием долговременного сохранения результата лечения является эффективная борьба с биопленкой. В профилактике мукозита и периимплантита особое место занимает индивидуальная и профессиональная гигиена, а также регулярные осмотры и поддерживающие манипуляции. Оптимальными считаются профилактические осмотры с периодичностью 1 раз в 3 месяца, на которых стоматолог определяет наличие зубного налета или камня, кровототочивость, гноетечение, глубину зондирования, формирование кармана в
Таблица
Состояние тканей периодонта при положительной и отрицательной динамике и пути устранения возможных причин
отсутствия эффекта от проведенного лечения
Критерии состояния тканей периодонта Состояние тканей периодонта при использовании эффективной схемы лечения Состояние тканей периодонта в случае, когда эффект от лечения отсутствует Возможные причины отсутствия эффекта от лечения Врачебная тактика в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии
Уровень гигиены Индекс гигиены полости рта (oHl-S), равен не более 0,6, а индекс гигиены PLI - не более 1,0 Индекс гигиены полости рта (OHI-S), более 0,6, а индекс гигиены PLI -более 1,0 Отсутствует устойчивая мотивация пациентов к соблюдению гигиены рта Необходимо проводить контрольные чистки до тех пор, пока не сформируются устойчивые гигиенические навыки
Состояние десны Десна бледно-розового цвета, восстанавливается контур, отсутствует кровоточивость, десна плотно прилежит к поверхности зуба, уровень рецессии может оставаться прежним, уменьшаться и увеличиваться Увеличение интенсивности воспаления в десне -гиперемия, десневой край сглажен, десна отечная, кровоточит Наличие поддесневых камней, нависающих краев реставраций и ортопедических конструкций, при системной патологии, плохой гигиене полости рта Мотивация и обучение индивидуальной гигиене, проведение профессиональной гигиены,устранение ятрогенных факторов, направление к специалистам общего профиля
Уровень утери зубо-десневого прикрепления, активные карманы Стабилизация уровня утери зубо-десневого прикрепления, периодонтальные карманы отсутствуют, наблюдается уменьшение утери прикрепления или полное восстановление зубо-десневого прикрепления, активные карманы отсутствуют Увеличение утери зубо-десневого прикрепления, кровоточивость, гноетечение, экссудация, абсцесс, свищ Отсутствие адекватной индивидуальной гигиены, неправильный выбор методов лечения, Пересмотр врачебной тактики, при наличии периодонтальных карманов более 6 мм - проведение хирургических операций, при наличии показаний - системная антимикробная терапия, коррекция окклюзионых взаимоотношений, а также контроль
Рентгенологические критерии Четкие контуры краевых отделов альвеолярных отростков, стабилизация остеопороза, уплотнение костной ткани, отсутствует ее прогрессирующая убыль Утеря целостности и четкости кортикальной пластинки, неровность контуров очагов деструкции и появление зон остеопороза вокруг участков разрушения кости отсутствует контроль за управляемыми факторами риска
Микробиологические критерии Уменьшение количества бактерий или исчезновение периодонтопатогенной микрофлоры, появление представителей нормальной микрофлоры Отсутствуют изменения в качественном и количественном составе микрофлоры периодонтального кармана Пациенты с агрессивными формами заболевания без комплексного лечения факторов риска
области имплантата, на рентгенограмме - контроль утраты костной ткани.
Важно! Процедура зондирования проводится только пластмассовыми градуированными зондами, а снятие зубных отложений с поверхности - специальными пластиковыми ручными инструментами
- имплакерами, либо ультразвуковым способом с использованием тефлоновых, углеродисто-композитных насадок, одноразовых пластмассовых насадок на рабочую часть металлических инструментов, системы Вектор (комплект инструментов из углеродного волокна).
Другие данные эффективности лечения заболеваний периодонта. Контроль факторов риска
Помимо основополагающего микробного фактора в возникновении и развитии болезней периодонта неоспоримую роль играют генотипические иммунные реакции
(специфические и неспецифические), системные заболевания и синдромы, прием лекарственных препаратов, питание, вредные привычки (курение) и отношение пациента к собственному здоровью, социальное положение, эмоциональные перегрузки, стресс и др. Для простоты и удобства все факторы классифицируют на факторы риска, на которые можно повлиять, и неизменяемые факторы. Задача врача-стоматолога дать пациенту информацию о вышеперечисленных факторах, мотивировать к здоровому образу жизни и проводить контроль факторов риска в динамике.
Одной из самых опасных привычек признано курение, которое обладает негативным влиянием как на системное здоровье, так и оказывает местное раздражающее действие на ткани и снижает местную иммунную защиту. Установлено, что результаты лечения у курящих пациен-
тов в среднем хуже, чем у некурящих, чаще возникают осложнения при регенеративном лечении [6]. При работе с курильщиками стоматологу необходимо разъяснять патогенез влияния никотина на организм и мотивировать пациентов к отказу от вредной привычки. Обычно большую роль играют терпение врача и временной фактор.
Полиэтиологичность болезней перио-донта диктует специалисту направлять свои усилия на множество разносторонних факторов: бороться с биопленкой, лечить системные заболевания, исправлять аномалии положения зубов и зубных рядов, окклюзию, проводить мукогингивальные операции. При этом ряд проблем, на которые не может повлиять врач (например, генотип пациента, возрастные проблемы), иногда не позволяют достигнуть желаемого результата в периодонтологии. Трудности в лечении болезней периодонта также
возникают из-за недооценивания стоматологом значения профилактики, которая требует существенных затрат времени врача и пациента, зачастую специалисты оставляют усилия после однократной неудачной попытки.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Алгоритм обследования пациентов с заболеваниями тканей периодонта: Инструкция по применению №015-0210, утвержденная МЗ РБ 26.03.2010 / Н.А. Юдина, Л.В. Вечерская, А.В. Люговская.
- Минск, 2010. - 14 с.
2. ВольфГ.Ф. Пародонтология / Г.Ф. Вольф, Э.М. Ратейцхак, К. Ратейцхак. - М., 2008. - 548 с.
3. Вольф Г.Ф. Пародонтит. Смена парадигмы / Г.Ф. Вольф, У.П. Заксер. - Львов, 2007. - 40 с.
4. Метод микробиологической диагностики болезней периодонта: Инструкция по применению №016-0210, утвержденная МЗ РБ 26.03.2010 / Н.А. Юдина, Н.Д. Коломиец, О.В. Тонко, С.А. Ко-стюк, А.В. Люговская. - Минск, 2010. - 9 с.
5. Юдина H.A., Люговская А.В. // Медицина. - 2009.
- №1. - С.10-13.
6. Wan C.P. et al. // J. Clin. Periodontol. - 2009. -Vol.36, N3. - P.229-239.
Поступила 12.04.2016
Это полезно знать
В РОССИИ ОТКРЫТ ИНСТИТУТ ОРТОДОНТИИ
Открыт институт ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова, построенный без вложения средств из федерального бюджета. В институте действуют клинические подразделения и аудитории для слушателей.
«Будет оказана помощь более чем 5 тысячам пациентов в год: и дети, и взрослые смогут получить помощь в этом центре», - пояснила министр здравоохранения Российской Федерации Вероника Скворцова. Согласно расчетам Минздрава, институт будет ежегодно выпускать более 50 специалистов, а повышение квалификации начнут ежегодно проходить более 500 врачей-ортодонтов.
Согласно информации, представленной Министерством здравоохранения, около 70% детей и подростков, а также 30% взрослого населения России нуждаются в медицинской ортодонтической помощи.
Источник: http://vademec.iv/news
БРИТАНСКИЕ УЧЕНЫЕ РАЗРАБОТАЛИ ОСОБУЮ ТЕРАПИЮ, КОТОРАЯ ПОЗВОЛИТ ДЕТЯМ И ВЗРОСЛЫМ НЕ БОЯТЬСЯ
ПОСЕЩЕНИЯ ЗУБНЫХ ВРАЧЕЙ
Тим Ньютон (T Newton) и его коллеги из Королевского колледжа Лондона разработали особую терапию, которая позволит детям и взрослым не бояться посещения зубных врачей. Побороть дентофобию пациенты смогут за пять сеансов с психологом.
Всего в исследовании приняли участие 99 женщин и 31 мужчина, страдавшие дентофобией. Люди, боящиеся стоматологов, реже посещали зубного врача. Именно поэтому состояние их зубов было гораздо хуже, чем у тех, кто регулярно ходил к зубному.
Ключевым элементом терапии стал тест, позволявший британским медикам выяснить, что именно пугало участников эксперимента, и целенаправленно бороться с этой фобией во время сессий когнитивно-поведенческой терапии. По словам исследователей, большая часть участников боялась стоматологического лечения в целом, и только небольшая часть опасалась уколов, бура или других стоматологических атрибутов.
После четырех-пяти сессий занятий с психологом 4 из 5 участников эксперимента избавлялись от необходимости принимать успокаивающие препараты перед лечением зубов и теряли страх перед стоматологами. Преодоление фобии благоприятно сказалось и на состоянии зубов и полости рта пациентов, которые стали спокойно обращаться со своими проблемами в стоматологические кабинеты.
Источник: MedportaI.rv
