CC BY
19
вершенствование практических навыков являются ключевыми моментами в снижении осложнений каротидно-го стентирования.
Эндоваскулярная реперфузионная терапия при ишемическом инсульте в условиях РСЦ 1 РКБ Ижевска
К.Б. Клестов, Ю.В. Куликов, И.Р. Султанов, Н.В. Комиссарова, А.В. Иванов, А.А. Матвеев, Д.В. Морозов
БУЗ УР "1 РКБ" Минздрава УР, Ижевск
С января 2011 г. по декабрь 2016 г была проведена 51 тромбэкстракция. Всем пациентам проводились: осмотр невролога, рентгенхирурга, анестезиолога, СКТ, МРТ, МР-ангиография, полный и биохимический анализы крови, ЭКГ При этом устанавливался патогенетический вариант инсульта, согласно критериям TOAST, атеротромботический вариант в 44,7% (23 пациента), кардиоэмболический в 34% (17), неизвестной этиологии в 8,5% (4), неуточненный вариант в 12,8% (7). Средний балл по ASPECTS составил 8 (±2). Пациент незамедлительно направлялся в рентгеноперационную. Средний балл по шкале NIHHS при поступлении составил 146 (±3). Ишемический очаг располагался в каро-тидном бассейне: 54% (28) - среднемозговая артерия, в 24% (12) наблюдалась тандемная окклюзия ВСА и СМА, в 8% (4) - окклюзия ВСА, в 14% (7) ишемический очаг обнаружен в вертебробазилярном бассейне.
В 63% (32 пациента) случаев процедура проводилась при местной анестезии. Интубационый наркоз применялся у 26% (13) больных, седация - у 6 (11%) человек. Распределение по полу: 78% (40) мужчин, 22% (11) женщин. Средний возраст составил 65 (±26) лет.
Среднее время между началом заболевания и вызовом скорой медицинской помощи (СМП) составило 64 (±25,5) мин, время от начала инсульта до поступления в стационар - в среднем 150 (±39) мин. При этом лишь 36% (18) больных поступают в течение первых 120 мин, 20% (10) пациентов - в интервале 180 мин, 18% (9) пациентов - в течение 240 мин.
Время до вызова СПМ составило 64 мин (±25,5), время получения данных МРТ - 26,6 мин (±10), СКТ - 16 мин (±9,5). Интервал нейровизуализация-перфузия (imaging to perfusion) составил 90 (±22) мин и 119 (±32) мин для МРТ и СКТ соответственно. Протокол диагностики, основанный на МРТ-нейровизуализации, ассоциировался в итоге с быстрейшей реперфузией. Время до пункции 88 (±31) мин. Время до реканализации составило 269 (±49) мин.
Симптомная геморрагическая трансформация наблюдалась у 6% (3) больных. В 24% (12) случаев наблюдалось нарастание объема ишемического очага.
Летальный исход наблюдался у 7 (14%) пациентов, из них у 3 (40%) пациентов в первые 7 дней на фоне симп том ной геморрагической трансформации, нарастания размера ишемического очага, у 4 (60%) пациентов на 30-40-й день госпитализации (на фоне тяжелой сопутствующей соматической патологии).
32% (17) пациентов на момент выписки имели mRs балл 0-2, 10 (19%) имели mRs 3 балла. Средний балл по шкале NIHHS к 30-му дню 9 (±4) баллов.
Таким образом, эндоваскулярная реперфузионная терапия является высокоэффективным методом лечения ишемического инсульта.
Каротидное стентирование у пациентов с атеросклерозом внутренней сонной артерии и рестенозами после эндартерэктомии
А.Б. Климов, Л.С. Коков, В.Е. Рябухин, П.Д. Матвеев
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Москва
Цель исследования: оценка эффективности и безопасности каротидного стентирования у пациентов с ате-росклеротическим поражением устья внутренней сонной артерии (ВСА) и рестенозами после каротидной эндартерэктомии (КАЭ).
Материал и методы. За период с 2009 по 2017 г отделениями нейрохирургии и РХМДиЛ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского выполнено 1307 операций по поводу стенозов ВСА.
КАЭ выполнена у 1209 (92%) пациентов, стентирование ВСА - у 98 (8%) больных. Показанием к хирургическому лечению служило наличие симптомного стеноза ВСА не менее 50% или асимптомного стеноза свыше 60-70% по данным ангиографического исследования. Для первичной диагностики применялось ультразвуковое дуплексное исследование брахиоцефальных артерий.
Среди пациентов, которым было выполнено стенти-рование, 61% составили мужчины и 39% - женщины. Средний возраст больных 67 ± 6,9 года. У 79 (80%) пациентов стентирование ВСА было выполнено по поводу атеросклеротического поражения, локализованного в области устья, а у 19 (21%) - по поводу рестеноза, возникшего после ранее выполненной КАЭ.
Выбор в пользу стентирования ВСА производился на основании следующих показаний: наличие "высокого" стеноза ВСА, многоуровневое или билатеральное поражение, рестеноз после ранее выполненной КАЭ, наличие контралатерального пареза возвратного гортанного нерва. Также стентирование выполнялось пациентам, у которых присутствовали дополнительные факторы риска, такие как хроническая сердечная недостаточность NYHA 111-1/ необходимость выполнения операции с применением искусственного кровообращения в течение ближайших 6 нед, инфаркт миокарда с давностью до 1 мес, окклюзия контралатеральной ВСА.
Результаты. Технический успех был достигнут во всех случаях. Ишемических осложнений зафиксировано не было. У 18 (18%) пациентов непосредственно после имплантации стента был выявлен умеренно выраженный спазм в области дистального конца стента либо в месте позиционирования системы защиты, разрешившийся впоследствии самопроизвольно. Спазм чаще всего возникал у пациентов с извитостью ВСА.
Выводы. Каротидное стентирование у пациентов с атеросклеротическим поражением ВСА, составляющих группу высокого хирургического риска, подтвердило свою высокую эффективность и безопасность. Выполнение стентирования у больных с рестенозами ВСА после ранее выполненной КАЭ является методом выбора.
№ 48/49, 2017
Применение рентгенэндоваскулярных методов лечения у больных с ишемическим инсультом
Ю.А. Ковалёв, А.Г. Ишевский, Е.Р. Хайрутдинов, Г.Д. Громов, С.А. Папоян
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра рентгенэндоваскулярных методов диагностики
и лечения ФДПО; ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ", Москва Цель исследования: оценить эффективность рентгенэндоваскулярного лечения ишемического инсульта на госпитальном этапе.
Материал и методы. С 2014 по 2016 г в первые 6 ч от начала инсульта у 31 пациента нами были выполнены следующие вмешательства: у 12 больных - селективный тромболизис (ТЛ) и у 19 - механическая тромбэкстрак-ция (в 16 случаях - из М1-сегмента средней мозговой артерии (СМА) и в 3 - одновременно из М1 СМА и внутренней сонной артерии). Системная тромболитиче-ская терапия у этих больных не проводилась. Средний возраст больных составил 65 лет; исходный статус по МНББ - 17 (13-20) баллов.
Результаты. Из 31 пациента 27 (87,1%) были выписаны из стационара, 2 (6,5%) скончались после вмешательства от отека мозга и/или кровоизлияния и 2 (6,5%) - по причине ТЭЛА. У больных с тромбэкстракцией частота оптимальной реваскуляризации мозга (Т1С1ПЬ-Ш) и регресса симптоматики (на 6 баллов и более по шкале МНББ) была выше, чем у больных с ТЛ, составив соответственно: 14 (74%) и 7 (58%); 13 (68%) и 7 (58%). Различие в выживаемости было менее значимым: 17 (89,5%) и 10 (83%) соответственно (N5).
Выводы. У подавляющего большинства больных оба изученных нами метода были эффективны и безопасны. Тем не менее оптимальные ангиографические показатели реперфузии мозга и регресс неврологической симптоматики наблюдались значительно чаще при применении механической тромбэкстракции.
Транскатетерная имплантация аортального клапана у пожилых и старых пациентов
Е.Е. Ковалева, Д.Г. Иоселиани, Е.А. Савелов, О.В. Захарова, А.В. Степанов, А.Н. Рогатова, В.А. Крюков, Д.А. Асадов, И.А. Ковальчук, В.В. Фоменко
ФГБУ "Центр интервенционной кардиоангиологии" Минздрава России, Москва
Цель исследования: изучить эффективность и безопасность выполнения процедуры транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) у пожилых и старых больных высокого хирургического риска с выраженным кальцинированным аортальным стенозом.
Материал и методы. В НПЦ интервенционной кардиоангиологии с 2012 по 2016 г у 77 больных выполнена TAVI. В 74% случаев был имплантирован клапан CoreValve (Medtronic), в 23% случаев - протез Sapien XT (Edwards) и в 3% случаев - протез Lotus (Boston Scientific Limited). Средний возраст больных составил 77,5 ± 3,6 года. В 54,5% случаев пациенты были женского пола. У всех больных был выявлен выраженный стеноз аортального клапана и в 59,1% случаев отмечался III-IV функциональный класс по NYHA. У 3 (13,6%) больных в анамнезе операция аортокоронарного шунтирования. По данным эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) средний градиент систолического давления на АК - 59,6 ±
± 16,1 мм рт.ст., максимальный - 98,3 ± 19,5 мм рт.ст., площадь отверстия АК - 0,59 ± 0,14 мм2. Риск оперативного вмешательства по EuroScore Logistic - 25,3 ± 12,4%, по STS - 10,1 ± 6,6%. Syntax Score в среднем составил 18, 6 ± 10,5%.
Результаты. Процедура TAVI у всех больных протекала без существенных интра- и послеоперационных осложнений. 30-дневная летальность составила 0%. Состояние больных оставалось клинически стабильным, признаки сердечной недостаточности отсутствовали, приступы стенокардии не возникали. Через 6 мес выживаемость больных составила 100%. По данным ЭхоКГ максимальный градиент систолического давления на АК после операции - 17,5 ± 6,9 мм рт.ст., через 30 дней - 19,9 ± 8,7 мм рт.ст., через 6 мес - 18,6 ± 8,2 мм рт.ст.
Выводы. TAVI может быть с успехом использована для коррекции тяжелого стеноза устья аорты у больных пожилого и старого возраста с высоким риском операции на открытом сердце, являясь единственным методом лечения.
Отдаленные результаты лечения ишемического инсульта, обусловленного атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий
И.Б. Коваленко, Ж.Ю. Чефранова, В.Д. Полянский
Белгородская ОКБ Святителя Иоасафа
Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре смертности населения Российской Федерации. Ежегодно в нашей стране регистрируется около 450 000 инсультов, среди которых до 80% - ишемические инсульты. До 30% инсультов являются повторными. В 2014 г в Белгородской области зарегистрировано 3210 ишемических инсультов. Инвалидизация после перенесенного ишемического инсульта достигает 80%, а полная потеря работоспособности - 10%.
Цель исследования: анализ отдаленных результатов лечения пациентов с ишемическим инсультом, обусловленным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий.
Материал и методы. Отдаленные результаты проанализированы у 54 пациентов, перенесших атероскле-ротический подтип ишемического инсульта, находившихся на лечении в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа. 1-ю группу составили 32 пациента после эндоваскулярного лечения, 2-ю - 22 пациента, которым проводилась консервативная терапия. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 56,9 года, во 2-й группе - 57,9 года. В 1-й группе максимальный срок наблюдения составил 106 мес, в среднем 38 мес, во 2-й группе максимальный срок наблюдения - 76 мес, в среднем 52 мес.
Результаты. Степень инвалидизации оценивалась по модифицированной шкале Рэнкина. В 1-й группе среднее значение по модифицированной шкале Рэнкина составило 3 ± 1,7, во второй - 3,5 ± 1,7 при p < 0,05.
Для оценки качества жизни пациентов использовался опросник The Short Form-36 (SF-36). Статистически значимых различий в качестве жизни получено не было.
При оценке с помощью процедуры Каплана-Майера выживаемость в 1-й группе достоверно выше.
Заключение. Выполнение эндоваскулярных вмешательств при ишемическом инсульте, обусловленном атеросклеротическим поражением брахиоцефальных
№ 48/49, 2017
