CC BY
20
вались на удовлетворительном уровне. Симптомы сердечной недостаточности соответствовали I классу по NYHA.
Выводы. Выбор оптимального метода лечения в результате взаимодействия врачей различных специальностей (кардиолог, врач функциональной диагностики, рентгенохирург, кардиохирург, анестезиолог-реаниматолог) позволяет всесторонне оценить состояние больного, вид ГКМП и определить индивидуальный план лечения конкретного пациента, который поможет добиться удовлетворительного результата как в раннем, так и в отдаленном периоде после хирургического лечения. САСВ является эффективной и безопасной альтернативой большой хирургической операции у больных ГКМП.
Опыт применения рентгенэндоваскулярных методов лечения церебральных аневризм в Удмуртской Республике
К.Б. Клестов, Д.В. Морозов, И.Р. Султанов, Ю.В. Куликов, А.А. Матвеев, Н.В. Комиссарова, А.И. Иванов
БУЗ УР "1 РКБ" Минздрава УР, Ижевск На территории Удмуртской Республики в период с января 2012 г по декабрь 2016 г было пролечено 64 пациента, из них поступили в приемный покой в экстренном порядке 52 (81,25%), плановое лечение проводилось в 12 (18,75%) случаях. Мужчин было 31 (48,4%), женщин - 33 (51,6%). Возрастной состав: 18-30 лет -
10 (15,6%), 30-50 лет - 41 (64%), лиц старше 50 лет -13 (20,4%). Все пациенты были разделены на группы. По локализации: субклиноидный отдел ВСА - 14 (21,86%), супраклиноидный отдел ВСА - 9 (14,06%). Аневризмы средней мозговой артерии (СМА): М1-сегмент -8 (12,5%), М2-сегмент - 3 (4,69%), М3-сегмент -1 (1,56%), М4-сегмент - 1 (1,56%). Аневризмы передней мозговой артерии (ПМА): ПМА-ПСА - 16 (25%), А2-сегмент - 4 (6,25%), аневризмы вертебробазиляр-ного бассейна - 5 (7,81%). Множественные аневризмы выявлены у 3 человек, из них: обеих СМА - 2 (3,13%), бассейн ВСА и вертебробазилярный бассейн -1 (1,56%). Разделение по форме: мешотчатые -61 (95,3%), фузиформные - 3 (4,7%). Делились по размерам: милиарная - 18 (28,1%), обычная - 32 (50%), большая - 11 (17,2%), гигантская - 3 (4,7%). Поступающие пациенты по экстренным показаниям оценивались, исходя из шкалы Hunt-Hess: I степень - 2 (3,8%),
11 степень - 35 (67,3%), III степень - 8 (15,4%), IV степень - 4 (7,7%), V степень - 3 (5,8%). Производилась оценка имеющейся рентгенологической картины по шкале Fisher: I - 7 (13,5%), II - 13 (25%), III - 11 (21,2%), IV - 21 (40,3%). Анализ сроков рентгенэндоваскулярно-го лечения для пациентов с разрывом аневризм: первые 72 ч - 18 (34,6%), 3-7 дней - 31 (59,6%), позже 7 дней -3 (5,8%). Рентгенэндоваскулярное лечение предполагало использование металлических микроспиралей -55 (85,9%), стент-ассистирование - 5 (7,8%), потокона-правляющий стент - 4 (6,3%). Оценка тяжести состояния в послеоперационном периоде оценивалась на 3-и сутки (Hunt-Hess): I - 0, II - 27 (55, 1%), III -18 (36, 7%), IV - 4 (48,2%), V - 0. Ангиографическая оценка результатов по шкале Raymond-Roy Classification system: I - 34 (53,1%), II - 24 (37,5%), IIIa - 1 (1,5%), IIIb -1 (1,5%). Общая летальность пролеченных больных со-
ставила 7 (13,5%) человек. Характер интраоперацион-ных осложнений: геморрагические (интраоперационный разрыв) в 2 (3,1%), ишемические вследствие выпадения спирали в просвет сосуда в 1 (1,6%) случае. Таким образом, рентгенэндоваскулярная окклюзия церебральных аневризм представляется наиболее перспективным методом их лечения.
Осложнения каротидного стентирования
К.Б. Клестов, Ю.В. Куликов, И.Р. Султанов, Н.В. Комисарова, А.В. Иванов, А.А. Матвеев, Д.В. Морозов
БУЗ УР "1 РКБ" Минздрава УР, Ижевск
Стентирование сонных артерий - передовой и малотравматичный способ лечения сонных артерий. С развитием интервенционных технологий, совершенствованием стентов и устройств защиты головного мозга каротидное стентирование из паллиативного лечения для неоперабельных пациентов переросло в приемлемую альтернативу хирургическому лечению стенотиче-ских поражений сонных артерий. Каротидное стентирование, как минимально инвазивная процедура, уменьшает количество хирургических осложнений и значительно повышает комфорт пациента, не снижая при этом эффективности.
Осложнения при стентировании сонных артерий варьируют в различных центрах и составляют от 0,9 до 9,3% случаев. Все осложнения каротидного стентирования можно условно разделить на малые и большие. К малым осложнениям относятся: ангиоспазм, устойчивая гипотония/брадикардия, диссекция сонной артерии, транзиторная ишемическая атака, контраст-инду-цированная энцефалопатия. К большим осложнениям можно отнести эмболический инсульт, внутричерепное кровоизлияние, гиперперфузионный синдром, перфорацию сонной артерии, острый тромбоз стента, осложнения со стороны сосудистого доступа.
С января 2008 г по декабрь 2016 г в условиях БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР" и БУЗ УР "1 РКБ" Минздрава УР Ижевска выполнено 257 стентирований сонных артерий. Средний возраст пациентов составил 61,5 года. Соотношение мужчины/женщины - 68,3% (176) и 31,7% (81) соответственно. Симптомный стеноз внутренней сонной артерии отмечен в 51,2% (132) случаев, асимптомный -в 48,8% (125). Средний процент стеноза у симптомных пациентов составил 82,4, у асимптомных - 78,3. В структуре сопутствующей патологии ишемическая болезнь сердца составила 65,7% (169), сахарный диабет - 18,3% (47), поражения периферических артерий - 42,3% (109).
Осложнения при каротидном стентировании отмечены в 2,7% (7) случаев.
Среди осложнений эмболический инсульт наблюдался у 2 (0,78%) пациентов. Острый тромбоз стента отмечен у 1 (0,39%) пациента. Гемодинамический инсульт на фоне транзиторной гипотонии развился у 1 (0,39%) пациента. Изменение психического состояния как проявление гиперперфузионного синдрома выявлено у 3 (1,17%) пациентов.
Таким образом, каротидное стентирование является относительно безопасным методом лечения атероскле-ротических поражений сонных артерий. При определенных условиях стентирование сонных артерий может служить приемлемой альтернативой открытой операции. Тщательный отбор пациентов и непрерывное со-
№ 48/49, 2017
вершенствование практических навыков являются ключевыми моментами в снижении осложнений каротидно-го стентирования.
Эндоваскулярная реперфузионная терапия при ишемическом инсульте в условиях РСЦ 1 РКБ Ижевска
К.Б. Клестов, Ю.В. Куликов, И.Р. Султанов, Н.В. Комиссарова, А.В. Иванов, А.А. Матвеев, Д.В. Морозов
БУЗ УР "1 РКБ" Минздрава УР, Ижевск
С января 2011 г. по декабрь 2016 г была проведена 51 тромбэкстракция. Всем пациентам проводились: осмотр невролога, рентгенхирурга, анестезиолога, СКТ, МРТ, МР-ангиография, полный и биохимический анализы крови, ЭКГ При этом устанавливался патогенетический вариант инсульта, согласно критериям TOAST, атеротромботический вариант в 44,7% (23 пациента), кардиоэмболический в 34% (17), неизвестной этиологии в 8,5% (4), неуточненный вариант в 12,8% (7). Средний балл по ASPECTS составил 8 (±2). Пациент незамедлительно направлялся в рентгеноперационную. Средний балл по шкале NIHHS при поступлении составил 146 (±3). Ишемический очаг располагался в каро-тидном бассейне: 54% (28) - среднемозговая артерия, в 24% (12) наблюдалась тандемная окклюзия ВСА и СМА, в 8% (4) - окклюзия ВСА, в 14% (7) ишемический очаг обнаружен в вертебробазилярном бассейне.
В 63% (32 пациента) случаев процедура проводилась при местной анестезии. Интубационый наркоз применялся у 26% (13) больных, седация - у 6 (11%) человек. Распределение по полу: 78% (40) мужчин, 22% (11) женщин. Средний возраст составил 65 (±26) лет.
Среднее время между началом заболевания и вызовом скорой медицинской помощи (СМП) составило 64 (±25,5) мин, время от начала инсульта до поступления в стационар - в среднем 150 (±39) мин. При этом лишь 36% (18) больных поступают в течение первых 120 мин, 20% (10) пациентов - в интервале 180 мин, 18% (9) пациентов - в течение 240 мин.
Время до вызова СПМ составило 64 мин (±25,5), время получения данных МРТ - 26,6 мин (±10), СКТ - 16 мин (±9,5). Интервал нейровизуализация-перфузия (imaging to perfusion) составил 90 (±22) мин и 119 (±32) мин для МРТ и СКТ соответственно. Протокол диагностики, основанный на МРТ-нейровизуализации, ассоциировался в итоге с быстрейшей реперфузией. Время до пункции 88 (±31) мин. Время до реканализации составило 269 (±49) мин.
Симптомная геморрагическая трансформация наблюдалась у 6% (3) больных. В 24% (12) случаев наблюдалось нарастание объема ишемического очага.
Летальный исход наблюдался у 7 (14%) пациентов, из них у 3 (40%) пациентов в первые 7 дней на фоне симп том ной геморрагической трансформации, нарастания размера ишемического очага, у 4 (60%) пациентов на 30-40-й день госпитализации (на фоне тяжелой сопутствующей соматической патологии).
32% (17) пациентов на момент выписки имели mRs балл 0-2, 10 (19%) имели mRs 3 балла. Средний балл по шкале NIHHS к 30-му дню 9 (±4) баллов.
Таким образом, эндоваскулярная реперфузионная терапия является высокоэффективным методом лечения ишемического инсульта.
Каротидное стентирование у пациентов с атеросклерозом внутренней сонной артерии и рестенозами после эндартерэктомии
А.Б. Климов, Л.С. Коков, В.Е. Рябухин, П.Д. Матвеев
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Москва
Цель исследования: оценка эффективности и безопасности каротидного стентирования у пациентов с ате-росклеротическим поражением устья внутренней сонной артерии (ВСА) и рестенозами после каротидной эндартерэктомии (КАЭ).
Материал и методы. За период с 2009 по 2017 г отделениями нейрохирургии и РХМДиЛ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского выполнено 1307 операций по поводу стенозов ВСА.
КАЭ выполнена у 1209 (92%) пациентов, стентирование ВСА - у 98 (8%) больных. Показанием к хирургическому лечению служило наличие симптомного стеноза ВСА не менее 50% или асимптомного стеноза свыше 60-70% по данным ангиографического исследования. Для первичной диагностики применялось ультразвуковое дуплексное исследование брахиоцефальных артерий.
Среди пациентов, которым было выполнено стенти-рование, 61% составили мужчины и 39% - женщины. Средний возраст больных 67 ± 6,9 года. У 79 (80%) пациентов стентирование ВСА было выполнено по поводу атеросклеротического поражения, локализованного в области устья, а у 19 (21%) - по поводу рестеноза, возникшего после ранее выполненной КАЭ.
Выбор в пользу стентирования ВСА производился на основании следующих показаний: наличие "высокого" стеноза ВСА, многоуровневое или билатеральное поражение, рестеноз после ранее выполненной КАЭ, наличие контралатерального пареза возвратного гортанного нерва. Также стентирование выполнялось пациентам, у которых присутствовали дополнительные факторы риска, такие как хроническая сердечная недостаточность NYHA 111-1/ необходимость выполнения операции с применением искусственного кровообращения в течение ближайших 6 нед, инфаркт миокарда с давностью до 1 мес, окклюзия контралатеральной ВСА.
Результаты. Технический успех был достигнут во всех случаях. Ишемических осложнений зафиксировано не было. У 18 (18%) пациентов непосредственно после имплантации стента был выявлен умеренно выраженный спазм в области дистального конца стента либо в месте позиционирования системы защиты, разрешившийся впоследствии самопроизвольно. Спазм чаще всего возникал у пациентов с извитостью ВСА.
Выводы. Каротидное стентирование у пациентов с атеросклеротическим поражением ВСА, составляющих группу высокого хирургического риска, подтвердило свою высокую эффективность и безопасность. Выполнение стентирования у больных с рестенозами ВСА после ранее выполненной КАЭ является методом выбора.
№ 48/49, 2017
