CC BY
21
Оpигинaльныe иccлeдoвaния
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.12-001(048.8) DOI: 10.22141/2224-0586.5.84.2017.109363
Муризна О.Ю., Клигуненко О.М.
ДЗ «Дн1прапетравська медична академ1я МОЗ Укра'ни», м. Днпро, Укра1на
Kapдioпpoтeктивнi влacтивocтi тopaкaльнoï пapaвepтeбpaльнoï блoкaди в гocтpoмy пepioдi 3aKpmoï тopaкaльнoï тpaвми
piзнoгo cтyпeня тяжкocтi
Резюме. Вступ. Адекваттсть аналгези при тяжкш закритш торакальтй mpaeMi (ЗТТ) за-безпечуеться регюнарними методами знеболювання, одним Í3 яких е торакальна параверте-бральна блокада (ТПБ), яка вже довела свою ефективтсть. Проте не наведет до^дження впливу ТПБ на перебк саме ушкодження серця тсля ЗТТ. Мета. Виявлення впливу ТПБ, про-ведено1 в гострому nеpiодi ЗТТ, на перебк первинних i вторинних травматичних ушкоджень серця. MamepiaAU та методи. Контрольоване проспективне неpaндомiзовaне до^дження за-сновано на aнaлiзi лжування 82 постраждалих i3 ЗТТ: 70 (85,4 %) чоловШв, 12 (14,6 %) жток, вжом 53 (45, 65) роки. Групи сформоват за тяжкстю ЗТТ, де у тдгрупах («a», «b») поpiвню-валася ефективтсть системно1 аналгези (нестеро1дт протизапальт засоби (НПЗЗ) та оптд) i ТПБ, проведено1 у гострому пеpiодi й нaдaлi упродовж 4—5 дiб. 1-ша група — Injury Severity Score (ISS) — 16,0 ± 4,4 бала, APACHE II — 11,7 ± 3,6; 2-га група — ISS — 17,1 ± 3,9 бала, APACHE II — 13,8 ± 4,1; 3-тя група — ISS — 18,5 ± 4,9 бала, APACHE II — 14,5 ± 2,3. Результати. ЗТТ (ISS — 18 (14, 20) бaлiв) iз контузшним ушкодженням легетв I i II ступе-ня у 62 (76 %) постраждалих (у 22 % виявлено на 1-шу добу, у 79 % — на 2-гу — 3-тю добу) ускладнювалася струсом чи забоем серця до 70 % спостережень, тслятравматичною мюкардю-дисmpофiею у ранньому та вiдновлювaльному перюдах — майже в уах постраждалих. На елек-mpокapдiогpaмi (ЕКГ) — субендокapдiaльнi та субепiкapдiaльнi змши, пpобiжки тахшарди, екстрасистоли, неспецифiчнi змши кшцево1 частки шлуночкового комплексу, ознаки шфаркту мюкарда травматичного походження, а також i II типу через крововтрату (у 2 пaцiенmiв). Не виявлено piзницi ЕКГ-ознак мiж гемодинaмiчно стабыьними i нестабыьними пащентами. Застосування НПЗЗ та ото1ду (n = 43, тдгрупи «а») достатньою мipою не усувало быь i гi-поксемт, зберкався периферичний вазоспазм (загальний периферичний судинний отр (ЗПСО) — 1987 ± 159 дин/с ■ см2), maхiкapдiя (86 ± 13 уд ■ хв-1), зменшення роботи серця (серцевий ндекс (CI) — 2,71 ± 0,27л/м2 ■ хв). Застосування ТПБ (n = 39, тдгрупи «b») одразу знижувало быь на 68 ± 7 %, забезпечувало лшше SpО2 95,6 ± 1,7 % проти 94,1 ± 1,5 % та Pa0/Fi02 340 ± 25 проти 312 ± 50 у тдгрупах «а», що поеднувалось зi зменшенням тахжарди (80 ± 7уд ■ хв-1) та периферичного судинного опору (ЗПСО — 1692 ± 157дин/с ■ см2;p = 0,01) при одночасному спри-ятливому збыьшент пpодукmивносmi серцево1 дiяльносmi (CI — 3,1 ± 0,17л/м2 ■ хв). На 5-ту добу на фот ТПБ Pa0/Ei02 був вищий, тж у тдгрупах «а» — 380 ± 28 % проти 362 ± 27 %; SpО2 — 96,8 ± 0,7% проти 95,1 ± 1,1 % (p = 0,02). Висновки. ТПБ, проведена одразу в гострому пеpiодi ЗТТ через усунення болю i гшоксеми, мае кардюпротекторну дт, що виявляеться в ан-mиapиmмiчному та пpоmишемiчному ефектах, запобкаючи ускладненому перебку струсу чи забою серця, зменшуючи прояви первинно1 i вторинно1 посттравматично1 мюкардюдистрофи. Ключовi слова: закрита торакальна травма; тслятравматичне ушкодження серця; торакальна паравертебральна блокада
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцй': Муриз^а Ольга Юрй'вна, кандидат медичних наук, асистент кафедри анестезюлопТ, ^тенсивноТ тераш' та медицини невщкладних сташв ФПО, ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ УкраТни», вул. Вернадського, 9, м. Дшпро, 49044, Украина; e-mail: [email protected]
For correspondence: Olga Muryzina, PhD, Assistant at the Department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine of faculty of postgraduate education, State Institution "Dnipropetrovsk medical academy of Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected]
Вступ
Останшми десятирiччями збiльшились юль-кiсть i тяжкiсть техногенних катастроф i аварш, зрiс вiдсоток дорожнього травматизмy. З дорож-ньо-транспортними подiями найчастiше асощ-юються тяжкi поеднаш травми, а саме закритi травми грудно'1 клiтки (закрита торакальна травма (3TT)) з yшкодженням серця [2, 4, 5]. У 2012 рощ представлен оновлеш Рекомендацп Aмерикан-сько'1 асощацИ торакальних хiрyргiв i хiрyргiв травми з дiагностики та покрокового л^вання закритого yшкодження серця, враховyючи тяж-кiсть yшкодження [3]. У 2015 рощ наданий аналiз ретроспективного багатоцентрового дослвдження yшкодження серця при тяжких травмах [2]. Бага-торiвнева аналгезiя тяжко'1 травми е неодмшною Умовою сприятливого перебiгy тслятравматично-го перюду [1, 5]. Aдекватнiсть аналгезп при тяж-кiй 3TT забезпечуеться регюнарними методами знеболювання, одним iз яких е торакальна пара-вертебральна блокада ^ПБ), яка вже довела свою ефектившсть [1, 5]. Проте ми не зустрши досль джень впливу TПБ на перебiг ушкодження серця пiсля 3TT.
Мета дослщження: виявлення впливу TПБ, проведено'1 у гострому перiодi 3TT, на переб^ пер-винних i вторинних травматичних закритих ушко-джень серця.
Матepiали та методи
Поданi результати е узагальненням конт-рольованого проспективного нерандомiзованого дослiдження, заснованого на аналiзi л^вання 82 постраждалих iз 3TT. КритерИ включення: закрита травма грудно'1 клiтки з наявнiстю перело-мiв ребер з одше'1 або обох сторш, зi змiщенням або без змщення yламкiв, iз розвитком струсу чи нефатального забою серця. КритерИ виключення: травма несyмiсна з життям, розриви серця, тяж-кiсть травми понад 27 балiв за Injury Severity Score (ISS), украй тяжкий стан постраждалого, забш мозку II—III ступеня, синдром гостро! дихально'1 недостатносп, що потребував замшно! штучно'1 вентиляцп легень. Лiкyвання проводилося ввд-поввдно до протоколу ведення гострого перюду 3TT. Tермiн лiкyвання у ввддшенш анестезюлогп та штенсивно! терапп (BAIT) становив у серед-ньому 5 дшв (3—б). Площа (S) тша пацieнтiв — 1,79 i 0,13 м2 (H = 5,1; p = 0,19). Умови спостере-ження збталися для yсiх постраждалих.
Залежно вiд тяжкостi травми (принцип фор-мування дослiджyваних груп), виду та методу знеболювання (формування дослщжуваних тдгруп) нами проведений розподiл пащенпв на 3 групи.
1-ша грута — постраждалi з iзольованою 3TT i стабiльними показниками гемодинамь ки; тяжюсть травми за ISS — 1б,0 i 4,4 бала, за ISSThorax — 11,б i 3,4 (9/1б) бала, кiлькiсть зла-маних ребер 4 [2, 5], тяжюсть загального стану за APACHE II — 11,7 i 3,б (5/17) бала. Середнш вж пацieнтiв 51 (45, б4) рiк.
1а тдгрупа (n = 11) — знеболювання на bcíx ета-пах лжування проводилось тiльки нестеро1дним протизапальним засобом (НПЗЗ); загальна три-валють перiоду аналгезп становила 13,7 ± 4,2 доби з урахуванням цензурування дослвджувано! вибiр-ки. Oci6 чоловiчоI статi у пiдгрупi було 10 (91 %), жшочо! — 1 (9 %).
1b шдгрупа (n = 12) — при надходженш до вiд-дiлення iнтенсивноI терапп (В1Т) одразу проводилась однобiчна ТПБ, яка надалi здiйснювалась упродовж 4—5 дiб. У цiй шдгруш були тiльки особи чоловiчоI статi.
2-га група — постраждалi з поеднаною ЗТТ, при домшуючому торакальному ушкоджен-нi; тяжкiсть травми за ISS — 17,1 ± 3,9 бала, за ISSThorax — 12,6 ± 3,1 бала, кшьюсть зламаних ребер — 5 (3, 6), тяжюсть стану за APACHE II — 13,8 ± 4,1 бала. Вж постраждалих — 54 (44, 63) роки.
2а тдгрупа (n = 15) — знеболювання на догос-ттальному етат та упродовж 1-1 доби лжування у В1Т проводилось опiоIдом (морфiну пдрохлорид або тримеперидин) у поеднаннi з НПЗЗ. Остан-нiй застосовувався протягом 15,8 ± 4,2 доби. Оаб чоловiчоI статi у пiдгрупi — 12 (80 %), жшочо! — 3 (20 %).
2b пщгрупа (n = 14) — при надходженш до В1Т проводилась однобiчна ТПБ, яка, подiбно до 1b падгрупи, здiйснювалась упродовж 4—5 дiб. Надалi застосовувався НПЗЗ. Аналгезiя на догостталь-ному й ранньому госттальному етапi була подi-бною до 2а падгрупи. У цiй шдгруш — 11 (80 %) чоловтв, жшок — 3 (20 %).
3-тя група — постраждалi з тяжкою поеднаною ЗТТ: при значному щодо торакального ушкодження конкуруючому ушкодженш — iз множин-ною травмою великих трубчастих кiсток, юсток таза. Тяжкiсть травми за ISS — 18,5 ± 4,9 бала, за ISS™ — 11,2 ± 3,1 бала, юльюсть зламаних
Thorax ' ' '
ребер — 5 (5, 6), тяжюсть стану за APACHE II — 14,5 ± 2,3 бала. Вж постраждалих — 53 (47, 67) роки.
3а пщгрупа (n = 17) — знеболювання на до-госттальному етат та упродовж перших трьох дiб лжування у В1Т проводилось поеднанням опiоi¡ду (морфшу гiдрохлорид або тримеперидин) i НПЗЗ. Прийом НПЗЗ тривав надалi протягом 17,0 ± 5,9 доби. Оаб чоловiчоI статi у пiдгрупi — 14 (85 %), жшочо! — 3 (15 %).
3b пщгрупа (n = 13) — при надходженш до В1Т проводилась однобiчна ТПБ, яка застосовувалась упродовж 4—5 дiб. Надалi призначався НПЗЗ. Аналгезiя на догоспiтальному й ранньому госттальному етапах проводилась подiбно до 3а тд-групи. У тдгрут 11 (85 %) чоловiкiв, 2 (15 %) жшки.
В уах пацiентiв застосовувалися загально-прийнятi методи клжчного, лабораторного й iнструментального обстежень. Статистична обробка даних проведена у середовищi лщензш-но! програми Statistica 6.1: данi поданi у формi
медiани, стандартного ввдхилення, KBapTraiB, мiнiмального i максимального значення (Basic Statistics). Проведена процедура множинного по-рiвняння (Kruskal — Wallis ANOVA by Ranks-Н). Етика проведення дослiдження: затверджено ло-кальним етичним комiтетом, що вщповвдае принципам Гельсшсько! декларацп.
Результати
Анaлiз результатiв проведеного дослвджен-ня визначив загальновиб!рков! характеристики, на фош яких формувався i виявлявся струс або забш серця. За мехашзмом травми переважали усклaдненi забо! трудно! кл1тки i оргaнiв груд-но! порожнини, за причинами травматизащ! — дорожньо-транспортна пригода, як1 визнaченi у 53 (65 %) постраждалих, падшня з висоти ста-лося у 19 (23 %), хулнансью поди — у 8 (10 %); у 2 (2,4 %) пащенлв домшувало короткочасне здавлення грудно! кл1тки. Мiжгруповa р1зниця через меншi (р = 0,01) значення у 1-й груш ю-нувала т1льки для травм 1з високою енергieю ушкодження. ус1 пострaждaлi мали ушкоджен-ня цтсносп к1стково-м'язового каркасу грудей i оргaнiв грудно! порожнини з наявшстю рaннiх ускладнень: у 56 (68 %) — при надходженш виявлявся малий або середнш гемопневмоторакс, у 16 (32 %) — закритий пневмоторакс, ус1м !м проведено неввдкладне закрите дренування плеврально! порожнини. В кожнш п1дгруп1 було тшьки по одному постраждалому з переломом грудини — усього 5 (6,1 %) пащенлв: 3 — без змщення уламюв, 2 — 1з незначним змщен-ням. контуз1йн1 ушкодження легень переважно I i II ступеня виявлеш у 62 (76 %) постраждалих: ознаки вогнища крововиливу рееструвалися од-разу при нaдходженнi у 13 (22 %) постраждалих i супроводжувалися кaрдiопульмонaльними роз-ладами, у 49 (79 %) пащенлв контуз1йн1 вогнища виявлеш на 2-гу — 3-тю добу. Рiвень болю за вiзуaльно-aнaлоговою шкалою болю (ВАШ) при надходженш знаходився у межах дуже тяжкого болю — 10 (8, 10) бaлiв. Статистична р1зниця за ВАШ (H = 20; p < 0,001) зумовлена меншою енер-пею травматичного ушкодження у 1-й грут.
ус1 пострaждaлi нaдiйшли до ВА1Т у стaнi шоку: компенсованого — пащенти 1-! групи та гранично декомпенсованого — пострaждaлi 2-! та 3-! груп. Артерiaльний тиск систол1чний (АТс) у 1-й гру-п1 становив 143 ± 22 (100/180) мм рт.ст., у 2-й — 132 ± 29 (80/160), у 3-й — 125 ± 21 (70/150). 1-ша група одразу рiзнилaся в1д 1нших дослiджувaних груп у 61к aртерiaльно! гшертензп. За АТс у 2-й та 3-й групах виявлений бiмодaльний розпод1л, що ввдображало кл1н1чну оц1нку гемодинaмiки — нестабшьну чи умовно стaбiльну: нормотензивну або гшертензивну. Частота серцевих скорочень (ЧСС) була збшьшеною до 27 % i становила при надходженш у 1-й грут — 92,8 ± 1,6 уд ■ хв-1, у 2-й та 3-й груп1 (U = 334; р = 0,70) — 99,0 ± 14,8 мм рт.ст.; мiжгруповa под16н1сть визначилась на гра-
^т
ничному р1вш знaчущостi (H = 6,6; p = 0,09), що зумовлено вихщною рiзницею у тяжкост1 травми. В ус1х постраждалих спостерiгaлaсь гiпоксемiя: PaO2/FiO2 — 295 ± 27 (257/356) (х2 = 3,1; p = 0,38; H = 1,4; p = 0,72), кисневе насичення ^рО2) —
90.1 ± 1,8 % (Н = 5,9; р = 0,12). Тривалють шокового стану до ввдновлення периферичних ознак гшоперфузп становила у 1а тдгрут 5,5 ± 2,3 год, у 2а — 8,1 ± 4,3 год, у 3а — 10,1 ± 3,5 год (H = 4,2; p = 0,07). Через 12 годин лжування тсля вщнос-но! стабтзацп життево важливих функцш АТс становив 137 ± 27 мм рт.ст., под16но в уах групах (H = 0,89; p = 0,83), нaприкiнцi першо! доби АТс — 140 ± 22 мм рт.ст. (H = 0,6; p = 0,91). ЧСС дорiвнювaлa у 1а п1дгруп1 — 82 ± 10 уд ■ хв-1, у 2а та 3а тдгрупах — 86 ± 13 уд ■ хв-1 (H = 6,9; p < 0,01). под16шсть дослiджувaних груп за ЧСС на висо-кому р1вн1 знaчущостi (H = 2,2; p = 0,53) сталася наприкшщ гострого перiоду травми на 2-гу добу, що зберталося i нaдaлi при пов1льному зниженш ЧСС: на 3-тю добу — до 84 ± 15 уд ■ хв-1, на 5-ту — до 82 ± 14 уд ■ хв-1 (Н = 0,53; р = 0,91). Вщбува-лось повшьне збiльшення SрО2: на 2-гу добу — до 92 ± 2 % (х2 = 7,8; p = 0,02) через меншi значення у 3а тдгрут), на 3-тю добу: в 1а тдгрут — до
94.2 ± 1,7 %, у 2а та 3а шдгрупах — до 93,5 ± 1,8 % (х2 = 5,3; p = 0,07), в уах тдгрупах на 5-ту добу — до 95,8 ± 0,9 % (х2 = 3,6; p = 0,16).
Дослвдження центрально! гемодинамжи методом штегрально! реографп тша за M.I. Тищен-ком визначило початкове зменшення серцевого iндексу (С1, розрахунковий показник): в 1-й гру-п1 — до 2,96 ± 0,26 л/м2 ■ хв, у 2-й та 3-й групах — до 2,71 ± 0,27 л/м2 ■ хв (H = 6,8; p = 0,07). Одно-часно в ус1х групах означилось збшьшення на 32 % в1д нормативу ЗПСО до 1987 ± 159 дин/с ■ см2 (H = 3,97; p = 0,47). Це вщображало саме пере-61г шоку — компенсаторне збшьшення ЗПСО та ЧСС у вщповщь на первюне зменшення хвилинно! роботи серця (С1). Таке спiввiдношення зберiгa-лося i нaдaлi упродовж перiоду гостро! реакцп на травму та рaннiх прояв1в на фон1 розвитку гiпер-тензивного типу кровооб^у, системно! аналгезГ! та своечасного адекватного поповнення об'ему циркулюючо! кров1 (ОЦК). 1з 5-7-! доби визначи-лось певне пiдвищення С1 до 3,27 ± 0,22 л/м2 ■ хв (H = 3,8; p = 0,31) та вщповщне сприятливе зменшення ЗПСО — до 1557 ± 152 дин/с ■ см2 (H = 4,1; p = 0,25).
Первiснi ознаки прекaрдiaльного болю в п1д-групах 1а, 2a, 3a, де проводилась тшьки системна aнaлгезiя (n = 43), спостеркились у перiодi вщнос-но! стaбiлiзaцi! життево важливих функцш — на-прик1нц1 першо! доби тсля травми. Минуще пору-шення серцевого ритму одразу зареестровано у 25 (59 %) постраждалих. Поеднаний бшь одночасно юстково-м'язового (соматичний 61ль) i значно меншою м1рою кaрдiaльного (вiсцерaльний бшь) походження посилювався при дихальних i незна-чних ф1зичних рухах пaцiентa. Поеднаний бшь машфестував на 3-тю добу тслятравматичного
■
перюду (ВАШрух — 7 (6, 8)) i був вираженим до 5-1 доби включно (ВАШ = 5 (5, 6)). Постраж^ бшьш старшого вiку (21 (48 %) особа) ввдзначали вiдчуття слабкостi та тимчасових перебо1в у роботi серця, що не потребували додаткового лжування; виникнення задишки при здiйсненнi рухiв у межах лiмiтованого рухового режиму i помiрного ор-топное. Ми вислуховували приглушення серцевих тошв в усiх хворих, iнодi систолiчний шум на верхiвцi у 15 (35 %) оаб, шум тертя перикарда упродовж тшьки одше'1 друго! чи третьо! доби — у 6 (14 %) пащенпв, у 3 (25 %) — ритм галопу у пер-шi двi доби.
Проведене нами дослiдження не виявило рiз-ницi ЕКГ-ознак м1ж гемодинамiчно стабiльними пацieнтами, а також за наявност у них гшотен-зп. На ЕКГ зареестровано неспецифiчнi змiни сегмента БТ у 9 (21 %) постраждалих (як елеващя (до 2—4 мм), так i депресiя), у 3 (7 %) iз них надалi формувався негативний зубець Т, який зберпав-ся упродовж 10 дiб. Ми спостерпали порушення внутршньошлуночково! провiдностi, поодинокi шлуночковi екстрасистоли у 9 (21 %) оаб, над-шлуночковi — у 22 (52 %). Пробiжки синусово! тахжардп при кардюмошторному спостереженнi у перiодi гостро! реакцп на травму (до 2 дiб) ви-являлися майже в уах постраждалих.
У 2 (8 %) постраждалих 3 а тдгрупи на третю добу зареестровано ЕКГ-картину гострого пере-днього поширеного Q-iнфаркту мюкарда (I, II, aVL, V1_6), клжчний перебiг якого тривав без ан-гiнозного болю. В одного з цих постраждалих ви-никла позалегенева кровотеча (розрив печшки) об'емом понад 50 % ОЦК, що дозволило вщне-сти зареестрований шфаркт мюкарда до II типу. Ще у двох (8 %) постраждалих (2а, 3а тдгрупи) на 3-тю добу ускладненого перебпу тслятрав-матичного перюду, одночасно с виявленням ввд-строченого виникнення вогнища легеневого кро-вовиливу, була зареестрована тимчасова повна блокада лiвоI н1жки пучка Гiса. Аналгезiя у цих ви-падках проводилася парацетамолом. Сила болю за ВАШ при рухах i кашлi становила: на 2-гу добу — 8 (7, 8) балiв, на 3-тю — 7 (6, 7) балiв.
Прояви посттравматично! мюкардюдистрофп спостерiгались у перiодi раннiх проявiв (до 14 дiб). На ЕКГ рееструвались неспецифiчнi змiнi сегмента БТ у виглядi незначно! його депресп, згладження зубця Т, iнодi поширений зубець Р, поодиною екстрасистоли не потребували додаткового л^вання.
В 1Ь, 2Ь та 3Ь пiдгрупi (п = 39) на фонi проведен-ня ТПБ першi ознаки зменшення болю спостерь галися через 8—10 хвилин тсля введення мюцево-го анестетика. Постраждалi починали повiльнiше дихати, актившше вiдкашлювати мокротиння, здiйснювати рухи, до яких були неспроможнi до блокади. У переважно! кiлькостi постраждалих чо-ловiчоI статi вiдновлювалося дихання за черевним типом. Розгорнуту клжчну картину аналгезп ми спостерiгали через 30—40 хвилин. Рiвень зниження болю тсля першого введення анестетика стано-
вив 68 ± 7 %, проте вщчуття тупого ниючого болю зберпалося на piBHi 3,0 ± 0,7 бала за ВАШ. Повне зникнення болю вiдзначили 23 (59 %) постраждалих, що поеднувалось i3 вiдсутнiстю вiдчуття перебо!в у робот серця. У 7 (18 %) пащенпв спо-стерiгалася тимчасова незначна депре^ сегмента ST i3 вiдновленням ЕКГ-графiки. Одразу реестру-валось збшьшення SрО2 — до 93,1 ± 1,5 %, що ви-значило статистичну (Н = 14; р < 0,01) i клшчну вiдмiннiсть вiд пiдгруп, у яких проводилась тшьки системна аналгезiя. Перевага (х2 = 17; р < 0,001) у полшшенш обмiну О2 саме в гострому перiодi травми була вираженою на фонi ТПБ: РаО2/БЮ2 — 340 ± 25 проти 312 ± 50 на фот системно! аналге-зй, SрО2 — 95,6 ± 1,7 % проти 94,1 ± 1,7 % (х2 = 6,4; p < 0,034). На 5-ту добу РаО2/БЮ2 на фонi ТПБ дорiвнював 380 ± 28 % i перевищував (Н = 4,5; р = 0,04) значення у тдгрупах iз системною анал-гезiею — 362 ± 27 %; SрО2 — 96,8 ± 0,7 % проти 95,1 ± 1,1 % (х2 = 7,8; p = 0,02), водночас значення SрО2 уае! дослщжувано! вибiрки перевищували нижню умовну межу нормативу.
1нтегральш показники гемодинамiки в гострому i на початку раннього перюду в уах пiдгрупах «b» визначились лiпшими, н1ж у тдгрупах «а»: ЧСС була меншою на 9,4 % i дорiвнювала 80 ± 7 уд ■ хв-1 (H = 6,1; p = 0,05), АТс — у межах переважно нор-мотензп — 138 ± 20 (H = 6,8; p = 0,06), ЗПСО змен-шився на 15 % — до 1692 ± 157 дин/с ■ см2 (H = 7,9; p = 0,01), С1 збшьшився до 3,1 ± 0,17 л/м2 ■ хв i визначав нормодинамiчний стан гемодинамiки (H = 6,5; p = 0,03) при зменшенш периферично-го судинного опору. 1з 5-i доби сталася загально-вибiркова подiбнiсть означених показникiв.
При ЕКГ спостереженш у пiдгрупах «b» вже на 3-тю добу ми не реестрували епiзодiв синусово! тахжардп, виявлялися тiльки незначна минуща депресiя сегмента ST i згладженiсть зубця Т iз вщ-новленням ЕКГ-графiки, поодиною шлуночковi та надшлуночковi екстрасистоли. Травматичний шфаркт мюкарда на фош проведення ТПБ не роз-винувся, також ми не вислуховували шуму тертя перикарда.
У нашому дослщженш не зареестровано фа-тальних порушень ритму, фiбриляцii або тршотш-ня передсердь, порушення провiдностi за типом повно! попереково! блокади. Летальних наслщюв травми у нашому дослщженш не було, що пояс-нюеться означеними критерiями включення у до-слiдження та виключення.
Обговорення
Проведене нами дослщження виявило, що у визначених критерiями включення та виключення межах тяжка ЗТТ (ISS — Me = 18 (14, 20) ба-лiв) ускладнювалася такими видами ушкодження серця, як струс або забш — до 70 % спостережень; прояви тслятравматично! мюкардюдистрофп спостерпалися у ранньому та вщновлювальному пiслятравматичному перiодi майже в уах постраждалих. Дiя кожного компонента ЗТТ (порушення
цЫсносп реберного каркасу, контузiя i забш легень, крововтрата, шоковий стан), а також 1х поеднання взаемообтяжувало один одного, збшьшувало бiль i посилювало артерiальну п-поксемiю — вiдновлення обмшу О2 вiдбувалося досить повiльно. Первинш ушкодження серця виявлялись вже у гострому перiодi травми i спо-стерiгались як у гемодинамiчно стабшьних, так у гемодинамiчно нестабiльних пащенпв. З боку центрально! гемодинамiки первюно розвивалася гiподинамiя кровообiгу, вираженiсть яко! збпала-ся з тяжкiстю травми, компенсувалася збшьшен-ням ЧСС i ЗПСО. У 1-й групi, де тяжюсть травми була меншою, компенсований шоковий стан iз прихованою тяжюстю ппоксп окреслювався мен-шими значеннями ЧСС i бiльшими — АТс. На ЕКГ рееструвались неспецифiчнi змши кшцево! част-ки шлуночкового комплексу, субендокардiальнi та субепiкардiальнi змiни, пробжки тахжардп, екстрасистоли, а також шфаркту мiокарда — як травматичного походження, так i II типу, через крововтрату. За клжчними ознаками припущено розвиток неускладненого перикардиту. Цi пору-шення ритму тiльки в поодиноких випадках про-вокували ангiнозний бшь. Фатальних ушкоджень серця (розриви серця та мапстральних судин, травматичнi вади, гостра недостатшсть клапанiв) у дослщженш не було. Застосування НПЗЗ та ото-!ду при системнiй аналгезп достатньою мiрою не усувало бшь i гiпоксемiю, у гострому перiодi зберi-гався периферичний вазоспазм.
Застосування ТПБ первинно забезпечува-ло лiпший рiвень 02-насичення, вiдбувалось швидке полiпшення й подальша стабiлiзацiя 02-гомеостазу, що поеднувалось зi зменшенням та-хжарди та периферичного судинного опору, при одночасному сприятливому збшьшенш продук-тивностi серцево! дiяльностi. Кардiопротективнi властивостi ТПБ проявились у полшшенш клжч-ного перебпу первинних i вторинних травматич-них ушкоджень серця.
^m
Висновки
ТПБ, яка проведена одразу в гострому перiодi ЗТТ через усунення болю i гшоксемп, мае кардю-протекторну дiю, що виявляеться в антиаритмiч-ному та протиiшемiчному ефектах. Це запобiгае ускладненому перебiгу струсу чи забою серця, зменшуе прояви первинно! i вторинно! посттравматично'! мюкардюдистрофп.
Обмеженням у проведеному дослщженш е ввд-сутшсть даних про дослiдження специфiчних кар-дiальних ферментiв сироватки кров1 (cTnl, cTnT, MB-КФК).
Конфлiкт ÍHTepecÍB. Автори заявляють про ввд-сутн1сть конфлжту iнтересiв при п1дготовц1 даноï статть
Список лiтератури
1. Муризша О.Ю. Вплив аналгезп на переб^ тсля-травматичного перюду при тяжкш сполучешй торакаль-híü травмi: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.30 / О.Ю. Муризта; МОЗ Украти. Днтропетр. держ. мед. акад. — Д, 2010. — 25 с.
2. Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured — A Retrospective Multicentre Study / M. Hanschen, K-G. Kanz, C. Kirchhoff [et al] // PloS ONE. — 2015. — Vol. 10(7). — e013136.
3. Screening for blunt cardiac injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline / K. Clancy, C. Velopulos, J. W. Bilaniuk [et al.] // J. Trauma. — 2012. — Vol. 73(5). — P. 301-306.
4. The Association between Blunt Cardiac Injury and Isolated Sternal Fracture / A. Dua, J. McMaster, P.J. Desai, S.S. Desai [et al.] // Cardiology Research and Practice. — 2014. — Vol. Feb 6. — Article ID 629687, 3pages.
5. Unsworth A. Treatments for blunt chest trauma and their impact on patient outcomes and health service delivery / A. Unsworth, K. Curtis, S.E. Asha// Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. — 2015. — Vol. 23. — P. 17. [PMC].
Отримано 03.04.2017 ■
Мурызина О.Ю., Клигуненко Е.Н.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Кардиопротекторные свойства торакальной паравертебральной блокады в остром периоде закрытой торакальной травмы разной степени тяжести
Резюме. Актуальность. Адекватность аналгезии при тяжелой закрытой торакальной травме (ЗТТ) обеспечивается регионарными методами обезболивания, одним из которых является торакальная параверте-бральная блокада (ТПБ), которая уже доказала свою эффективность, Однако не представлены исследования влияния ТПБ на течение травматических повреждений сердца после ЗТТ. Цель. Выявление влияния ТПБ, проведенной в остром периоде (ЗТТ), на течение первичных и вторичных травматических повреждений сердца. Материалы и методы. Контролированное проспективное нерандомизированное исследование основано на анализе лечения 82 пострадавших с ЗТТ: 70 (85,4 %) мужчин, 12 (14,6 %) женщин, возраст 53
(45, 65) года. Группы сформированы по тяжести ЗТТ, в подгруппах («a», «b») сравнивалась еффективность системной аналгезии (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и опиоид) и ТПБ, проведенной в остром периоде травмы и в последующие 4—5 суток. 1-я трупта — Injury Severity Score (ISS) — 16,0 ± 4,4 балла, APACHE II — 11,7 ± 3,6; 2-я группа — ISS — 17,1 ± 3,9 балла, APACHE II-13,8 ± 4,1; 3-я группа — ISS — 18,5 ± 4,9 балла, APACHE II — 14,5 ± 2,3. Результаты. ЗТТ (ISS — 18 (14, 20) баллов) с контузией легких I и II степени у 62 (76 %) пострадавших (у 22 % выявлена в 1-е сутки, у 79 % — на 2-е — 3-и сутки) осложнялась сотрясением или ушибом сердца — до 70 % наблюдений, посттравматической миокардиодистро-
v
■
фией в раннем и восстановительном периодах — почти у всех пострадавших. На электрокардиограмме (ЭКГ) — субэндокардиальные и субэпикардиальные изменения, пробежки тахикардии, экстрасистолы, неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса, признаки инфаркта миокарда травматической природы, а также и II типа, вследствие кровотечения (у 2 пациентов). Не выявлены различия ЭКГ-признаков между гемодинамически-стабильными и нестабильными пациентами. Применение НПВС и опиоида (п = 43, подгруппы «а») в достаточной степени не устраняло боль и гипоксемию, сохранялся периферический ва-зоспазм (общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) — 1987 ± 159 дин/с • см2), тахикардия (86 ± 13 уд • мин-1), уменьшение работы сердца (сердечный индекс (СИ) — 2,71 ± 0,27 л/м2 • мин). Проведенная ТПБ (п = 39, подгруппы «Ь») сразу же уменьшала боль на 68 ± 7 %, способствуя лучшему ЗрО2 (95,6 ± 1,7 % против 94,1 ± 1,5 %), РаО2/БЮ2 — 340 ± 25 против
312 ± 50 в подгруппах «а», уменьшалась тахикардия (80 ± 7 уд • мин-1) и периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС — 1692 ± 157дин/с • см2, р = 0,01) при одновременном благоприятном увеличении продуктивности сердечной деяльности (СИ — 3,1 ± 0,17 л/м2 • мин). На 5-е сутки на фоне ТПБ РаО2/КО2 был больше, чем в подгруппах «а»: 380 ± 28 % против 362 ± 27 %; SрО2 — 96,8 ± 0,7 % против 95,1 ± 1,1 % (р = 0,02). Выводы. ТПБ, проведенная сразу же в остром периоде ЗТТ, через устранение боли и уменьшение гипоксемии, оказывает кардиопротекторное действие, что проявляется в противоишемическом и антиаритмическом эффектах, предотвращая осложненное течение сотрясения и ушиба сердца, уменьшая проявления первичной и вторичной миокардиодистрофии.
Ключевые слова: закрытая торакальная травма; посттравматическое повреждение сердца; торакальная пара-вертебральная блокада
O.Yu. Muryzina, E.N. Klygunenko
SE «Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine»
Cardioprotective effects of thoracic paravertebral blocks in acute blunt thoracic injuries of varying severity
Abstract. Background. Analgesia adequacy in severe blunt thoracic trauma (BTT) is provided by regional anesthesia techniques, one of which is thoracic paravertebral block (TPVB) with proved effectiveness. However, there is no studies of TPVB influence on heart traumatic injuries after BTT. The purpose of the study was to identify TPVB impact in the acute period of BTT, on primary and secondary traumatic injuries of the heart. Materials and methods. The controlled, prospective, non-randomized study is based on the analysis of treatment of 82 patients with BTT: 70 (85.4 %) men and 12 (14.6 %) women, aged 53 years old. Criteria for inclusion were following: blust chest injury with fractures of ribs on one or both sides, offset or no offset debris, the concussion development or nonfatal heart injury. Exclusion criteria: fatal injuries, heart attack, the severity of injuries over 27 scores by the ISS, the very severe condition of the patient, brain contusion II—III degree, acute respiratory failure, artificial lung ventilation. The groups were formed according to BTT severity; in subgroups (a, b) the effectiveness of systemic analgesia (NSAIDs and opioid) and TPVB conducted in the acute period of injury, and within 4—5 days was compared. Group 1: ISS (injury severity score) 16.0 ± 4.4 scores, APACHE II 11.7 ± 3.6; group 2: ISS 17.1 ± 3.9 scores, APACHE II 13.8 ± 4.1; group 3: ISS 18.5 ± 4.9 scores, APACHE II 14.5 ± 2.3. Results. BTT (ISS 18 [14, 20] scores) with lung contusion I and II degree in 62 (76 %) patients (in 22 % patients it was detected on the 1st day, in 79 % — in 2—3 days) was complicated with brain commotion or heart contusion in 70 % of cases, post-traumatic myocardial dystrophy in early and recovery period, almost in all patients. All the patients were admitted in intensive care unit in a state of shock: compensated in patients of group 1 and the maximum decompensated in groups 2 and 3. Systolic blood pressure in group 1 was 143 ± 22 (100 4 180) mmHg, in group 2 — 132 ± 29 (80 4- 160), in group 3 125 ± 21 (70 4 150). All the patients had damaged musculoskeletal frame of chest and thoracic organs with early complications: 56 (68 %) had small or moderate hemopneumothorax, 16 (32 %) patients closed pneumothorax. All of them underwent urgent closed drainage of pleural cavity. In each subgroup there was only one patient
with fractures of the sternum — totally 5 (6.1 %) patients, 3 patients without displacement of fragments, and 2 patients had inconsiderable displacement. The ECG indices were the following: subendocardial and subepicardial changes, tachycardia, extrasystoles, non-specific changes in the final part of ventricular complex, signs of myocardial infarction, traumatic nature, as well as type II, due to bleeding (2 patients). There were no differences between the ECG signs of hemo-dynamically stable and unstable patients. The use of NSAIDs and opioids (n = 43; the subgroup «a») did not sufficiently reduced pain (Visual Analog Scale (VAS) on the 2nd day — 8 [7, 8] points, on the 3rd day VAS was 7 [6, 7]) and hypoxemia PaO2/FiO2 295 ± 27 (p = 0.38,), blood oxygen saturation (Sp02) 90.1 ± 1.8 % (p = 0.12), remained peripheral vasospasm (PR 1987 ± 159 din/s • cm2), tachycardia (86 ± 13 • min-1), cardiac reduction (CI 2.71 ± 0.27 l/m2 • min). TPVB performed (n = 39, subgroup "b") immediately reduced pain by 68 ± 7 %, contributing to better SpO2 (95.6 ± 1.7 vs. 94.1 ± 1.5 %), PaO2/FiO2 340 ± 25 vs. 312 ± 50 in "a" subgroup, decreased tachycardia (80 ± 7 • min-1) and vascular resistance (PR 1692 ± 157 din/s • cm2; p = 0.01), while the favorable increase in cardiac activity (CI 3.10 ± 0.17 l/m2 • min). On the 5th day against TPVB PaO2/FiO2 was greater than in "a" subgroups: 380 ± 28 % vs. 362 ± 27 %; SpO2 96.8 ± 0.7 vs. 95.1 ± 1.1 % (p = 0.02). The manifestations of post-traumatic myocardial dystrophy was observed for 14 days. The ECG registered non-specific ST changes in the form of a slight depression, smoothing of T wave, sometimes spread of P wave, single beats, which did not require additional treatment. TPVB demonstrated evident cardioprotective properties to improve the clinical course of primary and secondary traumatic injuries of the heart. Conclusions. TPVB carried out immediately in the acute period of BTT, due to the pain and hypoxemia reduction has cardioprotective effect, which manifests by in anti-ischemic and anti-arrhythmic effect; allows avoid the complicated concussion and heart contusion, reduces the symptoms of primary and secondary myocardial dystrophy. Keywords: blunt thoracic trauma; post-traumatic cardiac injury; thoracic paravertebral blockade
