CC BY
19
Оценка площади остаточного просвета стеноза коронарной артерии ангиографическим методом с применением баллоного катетера
В.В. Честухин1, Б.Л. Миронков2, М.В. Пархоменко1, А.И. Пронина1
1ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы", Москва;
2 ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова Минздрава России, Москва
Цель исследования: обосновать эффективность использования баллон-катетера при оценке гемодина-мической значимости стеноза коронарной артерии ангиографическим методом для решения вопроса о тактике лечения.
Материал и методы. Для решения поставленной цели необходимо знать площадь остаточного просвета артерии (ПОП) в месте стеноза; величина минимального (порогового) значения этого показателя, при котором сохраняется адекватный кровоток, по данным литературы, находится в пределах 3-4 мм2. Ангио-графический метод определения ПОП имеет ряд недостатков, что в значительной мере ограничивает его использование в решении этой проблемы. Предлагаемый нами метод позволяет избежать недостатков ангиографического метода в оценке выраженности стеноза. Суть этого приема заключается в обтурирова-нии сосуда баллоном с известной площадью поперечного сечения. Если, раздувая баллон, расположенный в области стеноза до диаметра 2,2 мм (площадь поперечного сечения баллона при этом составляет 3,80 мм2), мы регистрируем прекращение кровотока на уровне баллона, следовательно, ПОП в месте стеноза соответствует 3,80 мм2 или менее, что является показанием к стентированию; в случае сохранения интенсивного кровотока стеноз считается гемодинамически незначимым и реваскуляризация в таком случае не показана. Этот подход применяется у пациентов с ХИБС для решения вопроса о тактике лечения - инва-зивного или медикаментозного.
Заключение. Метод эффективен, прост в проведении, не требует дополнительных материальных затрат, поскольку баллон диаметром 2 мм обычно используется для предилатации стеноза при стентировании.
Эндоваскулярное лечение коронарных артерий у реципиентов почечного трансплантата
В.В. Честухин1, И.Г. Рядовой2, Б.Л. Миронков2, И.Г. Ким2
1 ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы" , Москва
2 ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова Минздрава России, Москва.
Актуальной данная работа является по двум причинам: 1) опасения лечащих врачей спровоцировать контраст-индуцированную нефропатию (КИН) при проведении рентгеноконтрастных процедур у пациентов с почечной недостаточностью приводит к запоздалому обращению к интервенционному лечению и соответственно более выраженным изменениям в коронарных артериях и миокарде; 2) частота ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с трансплантированной почкой (ТП), по данным литературы, в 3-5 раз выше по сравнению с обычной популяцией. Смертность от ИБС при ТП составляет от 36 до 53%, т.е. в этой ситуации
основной проблемой стала не функция трансплантата, а ИБС. Госпитальная летальность при хирургическом лечении составила от 5,0 до 9,4%, при стентировании - 2,3%.
Материал и методы. Эндоваскулярное лечение КА проведено у 56 пациентов с ТП преимущественно с выраженным поражением КА и тяжелым клиническим течением. Пациенты с III и IV функциональным классом (ФК) составили более 80%; инфаркт миокарда в анамнезе - 61%; артериальная гипертония - 57%; исходный креатинин - 160,3 мкмоль/л, 3-сосудистое поражение КА - 53%; 2-сосудистое - 26%; поражение ствола - 7% (4 случая); окклюзия КА - 41%; выраженный кальциноз - 52%; выраженная извитость - 57%.
Результаты. При проведении лечения успешное стентирование достигнуто в 98,5%, успешная рекана-лизация - в 65%; летальных исходов и нарушений мозгового кровообращения не было. Клиническая картина стенокардии после стентирования снизилась в среднем на 1,2 ФК и количество пациентов с I-II ФК составило 86%.
Осложнения: диссекция стенок артерий - 19% (14 случаев); острый тромбоз стента - 8% (6); ОИМ - 1 случай; ложная аневризма бедренной артерии - 8% (6). Все случаи осложнений были своевременно разрешены. Продолжительность процедуры стентирования составила в среднем 85,3 мин, количество израсходованного контрастного вещества - 495,5 мл.
При оценке влияния рентгеноконтрастного вещества на функцию почечного трансплантата было получено: 1) КИН (повышение креатинина более 25% от исходного уровня) выявлена в 28% и во всех случаях разрешилась без применения гемодиализа; 2) не было выявлено зависимости частоты КИН с исходным уровнем сывороточного креатинина или количеством использованного контрастного вещества; 3) было отмечено более частое развитие КИН у пациентов с явлениями сердечной недостаточности, анемией и диабетом.
Выводы. 1. Стентирование КА является безопасным и эффективным методом лечения ИБС у пациентов с ТП.
2. Имеются основания рекомендовать своевременное и более широкое применение диагностических и лечебных рентгеноконтрастных эндоваскулярных процедур при ИБС у пациентов с почечной патологией.
Кардиоонкология: модно или нужно?
Е.Г. Шарабрин, А.И. Зайцев, Е.Б. Шахов, Б.Е. Шахов, В.Е. Загайнов
Нижегородская государственная медицинская академия,
Нижний Новгород
Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России,
Нижний Новгород
Городская клиническая больница №5, Нижний Новгород Цель исследования: изучить общие вопросы стратегии лечения пациентов с коморбидной патологией: онкологическим и сердечно-сосудистым заболеванием.
Материал и методы. С 2015 по 2017 г. медицинская помощь оказана 28 пациентам с коморбидной онкологической и сердечно-сосудистой патологией. Женщин было 9 (32%), мужчин - 19 (68%). Средний возраст пациентов составил 57 ± 8 (от 48 до 78) лет. Коло-ректальный рак был у 12 (40%) пациентов, рак молочной железы - у 7 (25%), рак желудка - у 6 (21%), рак мочевого пузыря - у 2 (7%), рак почки - у 2 (7%).
№ 48/49, 2017
Системная и (или) химиотерапия проводилась 7 (25) пациентам, планировалась - 9 (32%), к радикальному хирургическому лечению готовили 12 (40%).
При проведении системного и регионального химио-терапевтического лечения (7 пациентам) полная атрио-вентрикулярная блокада с последующей имплантацией кардистимулятора возникла у 1 (14%), гемодинами-чески незначимые нарушения ритма и проводимости -у 2 (28%), что в литературе трактуется как осложнение вследствие кардиотоксичности противоопухолевого препарата. Острый коронарный синдром, потребовавший экстренного рентгенэндоваскулярного вмешательства, наблюдался у 4 (14%) пациентов, причем у 3 из них планировалось радикальное хирургическое лечение. Хроническая ишемическая болезнь сердца с различной степенью сердечной недостаточности была у 22 (79%), патология аорты и периферических артерий - у 5 (18%) пациентов. Хирургическое лечение сердечно-сосудистого заболевания не показано 12 (42%) пациентам. Рентгенэндоваскулярная реваскуляриза-ция миокарда выполнена 13 (46%), коронарное шунтирование - 1 (4%), рентгенэндоваскулярное протезирование аорты - 1 (4%), реканализация периферических артерий при критической ишемии - 2 (7%),
Результаты. Стратегия лечения пациентов в каждом клиническом случае определена мультидисциплинар-ной командой врачей. Двухэтапное лечение проведено 15 (56%) пациентам. Первым этапом выполнена рентгенэндоваскулярная коррекция сердечно-сосудистой патологии, что позволило в последующем осуществить второй этап - радикальное хирургическое лечение -9 (32%) пациентам и (или) провести системную и региональную химиотерапию - 8 (29%) пациентам.
Выводы. При оказании помощи пациентам с комор-бидной онкологической и сердечно-сосудистой патологией следует признать ведущую роль онкопроцесса. Необходимо различать сердечно-сосудистую патологию, возникшую как осложнение противоопухолевого лечения, и параллельное течение онкологического и сердечно-сосудистого заболевания. Стратегия лечения должна быть построена таким образом, чтобы провести максимально радикальное противоопухолевое лечение. Наиболее перспективным видится двухэтап-ное лечение - первым этапом выполняется коррекция сердечно-сосудистой патологии, вторым - радикальное хирургическое лечение и (или) системная и региональная химиотерапия. Мультидисциплинарный подход является предпочтительным.
^Ш
Определение этапности эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом и многососудистым поражением венечного русла сердца
Е.Б. Шахов, Б.Е. Шахов, Е.Б. Петрова ФГБОУ ВО "Нижегородская государственная медицинская академия" Минздрава России, Нижний Новгород
Для определения этапности коррекции многососудистого поражения коронарных артерий у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом и без подъема сегмента ST требуются разработка и применение новых специализированных и автоматизированных систем.
Цель исследования: провести оценку эффективности специализированных программ "Sapphire 2015 -
Right dominance" и "Sapphire 2015 - Left dominance" для определения объема и тактики оперативного вмешательства у больных с ОКС и многососудистым поражением венечного русла сердца.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 50 больных с ОКС с подъемом и депрессией сегмента ST. Средний балл Syntax Score составил 31,3 ± 17,3. Определение последовательности полного восстановления коронарного кровотока осуществлялось с помощью программ для ЭВМ "Sapphire 2015 -Right dominance" и "Sapphire 2015 - Left dominance". Тактика программ сравнивалась с этапами полной реваскуляризации миокарда, предлагаемыми тремя независимыми экспертами.
Результаты. Доля полного совпадения предлагаемой тактики этапной полной эндоваскулярной коррекции переднего и заднего коронарных бассейнов составила 66,0%, частичного совпадения - 32,0%, полного несовпадения - 2,0% (p < 0,01). Доля точного совпадения "мнений" программ и экспертов в отношении первоочередной коррекции ствола левой коронарной артерии составила 50% (p < 0,01).
Заключение. Рекомендации программ "Sapphire 2015 - Right dominance" и "Sapphire 2015 - Left dominance" в отношении этапности восстановления коронарных бассейнов в значительной степени совпадают с экспертными тактическими решениями и могут быть использованы в качестве достоверного источника информации о стратегическом планировании сложного экстренного чрескожного коронарного вмешательства при многососудистом поражении венечного русла сердца.
^Ш
Карбоксиграфия - возможности нового метода визуализации
В.Н. Шиповский, Ш.Р. Джуракулов
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва
Цель исследования: разработка методики визуализации ветвей аорты, нижних конечностей и воротной вены, а также выполнения эндоваскулярных операций с использованием медицинского углекислого газа СО2.
Материал и методы. В период 2009-2016 гг. выполнены ангиографические исследования с использованием медицинского углекислого газа в качестве контрастного вещества (КВ) 131 пациенту. Мужчин было 43 (74%). Возраст варьировал от 40 до 69 лет, средний 57,6 ± 6,8 года. Выделено 2 группы показаний: 1-я группа (n = 52) - окклюзионно-стенотическое поражение ветвей брюшной аорты и нижних конечностей у пациентов с высоким риском контраст-индуцированной нефропатии, 2-я группа (n = 52) - чреспеченочная пор-тография для визуализации ветвей воротной вены у больных с портальной гипертензией.
Результаты. В 1-й группе медицинский газ СО2 использовался в качестве КВ у 52 пациентов или с высокими показателями мочевины и креатинина, или с аллергическими реакциями на традиционные жидкие йодосодержащие КВ. В 1-ю группу включены также 20 пациентов, у которых диагностический ангиографи-ческий этап непосредственно перешел в лечебный: 2 пациентам выполнено стентирование почечных арте-
№ 48/49, 2017
