CC BY
74
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 616.1 (571.122)
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ -15 ЛЕТ
И.А. Урванцева
БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», г. Сургут
Резюме. В статье представлен 15-летний период становления и развития кардиохирургической службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, который характеризуется не только интенсивным количественным, но и качественным ростом. В округе в настоящее время выполняется практически полный спектр высокотехнологичных кардиохирургических операций.
Ключевые слова: кардиохирургическая помощь, рентгенхирургическая помощь, высокотехнологичные операции.
В большинстве развитых стран сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной потери здоровья и смертности населения. В Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (ХМАО-Югре), наиболее существенный вклад в потери населения округа также вносит смертность от болезней системы кровообращения (БСК) - 45,0% от общего числа умерших (2012 г.). Несмотря на то, что показатель почти в 3 раза ниже, чем по России (в 2012 г. - 287,5 против 737,1 на 100 нас.) и имеет тенденцию к уменьшению, основания для беспокойства есть, поскольку средний возраст жителей округа составляет 32,8 лет, а работающее население - более половины от общего числа жителей (в 2012 г. - 59,0%). Основными причинами смертности внутри класса БСК являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), а доля острого и повторного инфаркта миокарда в смертности от БСК составляет 5,6% (2012 г.). Заболеваемость БСК в ХМАО-Югре существенно не менялась: в течение последних семи лет колебалась в пределах от 19,7 до 29,5 на 1 000 взрослого населения и в 2012 г. составила 22,14 на 1 000 населения [1].
Несмотря на более чем столетнюю историю использования медикаментозной терапии БСК, она не всегда эффективна, а в ряде случаев просто не приемлема. Поэтому основными направлениями в оптимизации помощи больным БСК является их первичная профилактика [2] и развитие кардиохирургических видов лечения. Наколенный на сегодня научный и практический опыт хирургического лечения БСК позволяет
снять ограничения по возрасту, величине фракции выброса, наличию осложнений, сохранить жизнь ранее обреченным пациентам и даже вернуть им трудоспособность. Несмотря на высокую стоимость, хирургические методы лечения БСК занимают все более значительное место в системе оказания медицинской помощи, становятся доступными не только для жителей столиц и крупных городов, но и целого ряда регионов России. Поэтому, наряду с совершенствованием консервативного лечения, кардиологи Югры видят перспективу снижения смертности от БСК в развитии кардиохирургической службы региона.
В настоящее время на территории ХМАО-Югры, где проживает 1536,9 тыс. человек, динамика числа операций на сердце имеет стабильную тенденцию к росту: в течение последних 5-ти лет выполнялось почти 3000 операций в год, в 2012 году выполнено 3797 операций. Кардиохирургическая и рентгенхирургическая помощь в ХМАО-Югре оказывается в двух медицинских учреждениях: Окружном кардиологическом диспансере «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» г. Сургут (ОКД «ЦД и ССХ») и Окружной клинической больнице города Ханты-Мансийска, в Няганской окружной больнице, - только рентгенхирургическая.
До 2003 г. кардиохирургическая помощь в ХМАО-Югре оказывалась только в ОКД «ЦД и ССХ» города Сургута. И на сегодняшний день более половины операций на сердце (54,4%) выполняется в ОКД «ЦД и ССХ» города Сургута.
KHANTY-MANSIYSK AUTONOMOUS REGION-YUGRA CARDIOVASCULAR SURGERY SERVICE IS 15 YEARS OLD
I.A. Urvantseva
Regional Cardiological Clinical Center of Diagnostic and Cardiovascular Surgery, Surgut, RUS
Summary. The article presents a 15-year period of formation and development of cardiovascular surgery services in the Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug-Yugra, which is characterized by intense quantitative, but also qualitative growth. In the region now are almost a complete range of high-tech cardio surgeries.
Key words: cardiovascular surgery service, interventional radiology service, hi-tech procedures.
Первая операция на сердце выполнена в ХМАО-Югре 29 сентября 1998 года: аорто-коронарное шунтирование с искусственным кровообращением (АКШ с ИК) пациенту с хронической ИБС. Операция была выполнена кардиохирургом В.И. Ярковым и бригадой врачей ОКД «Цд и ССХ» города Сургута. Эта дата стала днем рождения кардиохирургической службы Югры. С 1998 по 2005 гг. в ХМАО - Югре наблюдался наиболее быстрый рост операций АКШ, в данный период их число увеличилось в 12,4 раза. В дальнейшем темпы роста проводимых операций АКШ снизились, поскольку в хирургическую практику лечения ИБС активно стали внедряться ангиопластика коронарных артерий со стентированием. В последующие 10 лет число операций АКШ увеличилось в 2,8 раз. Последние 5 лет ежегодно выполняется около 500 операций АКШ, 2/3 из них на базе ОКД «ЦД и ССХ» города Сургута. В 2012 году число операций АКШ составило 577, или 364 на 1 млн населения, что превышает показатели по России. В России частота АКШ составляет 350 операций на 1 млн населения. В то же время в европейских странах выполняется 1500 операций на 1 млн, а в Америке -2000-2500. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) в нашей стране также проводятся реже: 270-300 на 1 млн населения против 970 на 1 млн населения в Швейцарии [3, 4].
В ХМАО-Югре ЧКВ стали выполняться с июля 2000 г. на базе ОКД «ЦД и ССХ» города Сургута. В 2000 г. было выполнено лишь 6 операций, в 2001-2002 гг. - не более 50 в год. Существенное увеличение числа операций ЧКВ началось с 2003 г. и особенно интенсивно - с 2008 г., в связи с реализацией регионального инновационного проекта «Югра-Кор» [5] как системы оказания неотложной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом. В 2012 году выполнено 1914 операций ЧКВ, что составило 1211 операций на 1 млн. населения автономного округа.
В 2002 г. впервые выполнено стентирование почечных артерий, а в 2008 г. - стентирование аутовенозного шунта к коронарной артерии (больному после АКШ).
Операции по поводу приобретенных пороков сердца (ППС) выполняются в ХМАО-Югре также с 1998 г., ежегодно выполняются до 130 операций. В 2003 г. внедрена интраоперационная черезпищеводная ЭХО-кардиография при хирургической коррекции приобретенных пороков сердца.
С 2004 г. используются биологические протезы для хирургического лечения пороков клапанов сердца. С 2007 г. в ОКД «ЦД и ССХ» внедрена кровяная кардио-плегия при операциях больным с пороками сердца.
Известно, что самым частым ППС у взрослых является аортальный стеноз - 70-85% случаев среди всех пороков [6, 7]. Общепризнано и то, что оперативное вмешательство по имплантации искусственного аортального клапана позволяет значительно улучшить прогноз, однако около 30% больных имеют серьезные противопоказания к открытой операции, самые частые из которых - выраженное снижение сократимости левого желудочка и тяжелые сопутствующие заболевания. Единственный способ повысить выживаемость таких больных состоит в разработке малоинвазивных процедур по замене клапанов. В связи с этим появился интерес к транскатетерной имплантации аортального клапана (ТДУ!). Подобное вмешательство позволяет избежать использования аппарата ИК и требует меньшего объема анестезиологического пособия. Первая имплантация была описана в 2002 году СМЫег Д. и соавторами [8].
С этого момента количество этих операций постоянно растет. В Российской Федерации данные операции еще не получили широкого распространения, пока выполняется не более 20 операций в год на всей территории РФ. На базе ОКД «ЦД и ССХ» города Сургута в декабре 2012 г. успешно выполнены 2 такие операции пациенткам 72 и 66 лет.
За последние семь лет на территории ХМАО-Югры родилось 157233 новорожденных, из них - 3372 (2,1%) с врожденными пороками сердца (ВПС). Известно, что несвоевременно оперированный ВПС в течение первого месяца в 30% случаев закончится смертью новорожденного, а еще 30% детей погибнут в течение 1-го года жизни [9]. Поэтому в автономном округе ведется большая работа как по пренатальной диагностике ВПС, так и по совершенствованию их хирургического лечения.
Система регистрации врожденных пороков развития (ВПР) у новорожденных и детей в возрасте до 1 года на территории ХМАО-Югры внедрена с 2000 года. ВПС среди всех выявленных за истекшие 7 лет ВПР занимали «лидирующую» позицию: от 47,8% в 2005 году до 61,3% в 2010 г. (таблица 1). Среди всех зарегистрированных ВПС, наибольший удельный вес имеют дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) (36,3%), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
Таблица 1
Структура врожденных пороков развития в ХМАО-Югре по данным мониторинга за 2005-2011 гг.
№ п/п Системы 2009 г. 2010 г. 2011 г.
Абс. % Абс. % Абс. %
1 Пороки ЦНС 30 3,1 17 2,8 57 6,8
2 Пороки лица и шеи 14 1,4 11 1,8 15 1,8
Пороки ССС, из них: 602 61,9 370 61,3 442 52,5
ДМЖП 217 36,1 155 25,7 186 42,1
3 ДМПП 184 30,6 103 17,1 121 27,4
ОАП 137 22,7 49 8,1 53 12,0
Прочие пороки ССС 64 10,6 63 10,4 82 9,7
5
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г.
6
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г.
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
Продолжение таблицы 1
4 Пороки дыхательной системы 16 1,6 4 0,7 16 1,9
5 Пороки органов пищеварения 25 2,6 15 2,5 37 4,3
6 Пороки костномышечной системы 134 13,8 88 14,6 118 14,0
7 Пороки мочевыделительной системы 66 6,8 47 7,8 68 8,1
8 Пороки половых органов 55 5,7 30 4,9 51 6,1
9 Пороки эндокринных желез 2 0,2 1 0,2 1 0,1
10 Пороки кожи и ее придатков 10 1,0 5 0,8 1 0,1
11 Пороки последа - - - - - -
12 Прочие пороки 3 0,3 - - 4 0,5
13 Хромосомная патология 15 1,6 16 2,6 32 3,8
Итого 972 100 604 100 842 100
На сегодняшний день в ХМАО-Югре, как и в большинстве территорий Российской Федерации, реализуется государственная программа пренатальной диагностики ВПР плода, основанная на трех уровнях ультразвукового обследования беременных. Взаимодействие первого (32 женских консультации), второго (7 региональных экспертных кабинетов пренатальной диагностики нарушений развития ребенка) и третьего (медико-генетическая консультация ОКД «ЦД и ССХ» города Сургута) уровней позволяет улучшить качество диагностики и выявляемость врожденных аномалий плода. Выявленные на первом и втором уровне пороки развития плода в обязательном порядке подтверждаются экспертным ультразвуковым обследованием третьего уровня.
В 2008-2009 гг. впервые была начата аналитическая работа по пренатально выявленным ВПС. Всего за 2005-2011 гг. было выявлено 3372 ВПС, из них 738 (21,9%) пренатально. Однако в данный расчет эффективности пренатальной диагностики ВПС необходимо ввести коррекцию на ВПС, выявление которых невозможно a priori вследствие особенностей фетального кровообращения - это относится прежде всего к открытому артериальному протоку и открытому овальному отверстию. Исключив их из анализа, можно рассчитать примерную эффективность пренатальной диагностики ВПС, которая составила 33,6%. Таким образом, в ХМАО-Югре пренатально был выявлен каждый третий порок развития сердечно-сосудистой системы.
С целью оптимизации работы по оказанию своевременной медицинской помощи беременным и детям с ВПР системы кровообращения, в 2007 г. была создана новая форма работы - кардиоперинатальный консилиум для своевременного выявления и лечения ВПС у детей в ХМАО-Югре путем взаимодействия БУ ХМАО ОКД «ЦД и ССХ» и БУ ХМАО «Сургутский клинический перинатальный центр».
ОКД «ЦД и ССХ» города Сургута является единственным учреждением ХМАО-Югры, где выполняется операции у детей с ВПС, ежегодно - более 150 операций. Число прооперированных пациентов в 2012 составило 156.
В 2002 г. в ОКД «ЦД и ССХ» города Сургута освоена баллонная вальвулопластика аортального клапана
у новорожденных, впервые выполнена эмболизация открытого артериального протока. Годом позже внедрено анестезиологическое обеспечение операций на открытом сердце у детей раннего возраста, а с 2004 г. начали выполнять хирургическую коррекцию ВПС в первые дни жизни ребенка (по экстренным показаниям). С 2012 г. проводится эндоваскулярное закрытие дефекта межпредсердной перегородки с использованием системы «Дтр^ег».
Внедрение в клиническую практику радиочастотной аблации (РЧА) началось с конца 20 века, когда сразу после эндокардиального электрофизиологического исследования стали проводить прямое воздействие на очаг аритмии [9].
Оперативное лечение тахиартимий в ХМАО-Югре проводится с 2002 г. РЧА выполняется под контролем системы навигационного картирования СДОТО, что позволяет добиваться высокой точности в моделировании сердца. За последние 10 лет число операций увеличилось в 2,7 раза, в 2012 г. была выполнена 361 операция РЧА. С 2004 г. в практике лечения желудочковых аритмий используется нефлюороскопическая система трехмерного картирования СДОТО, появилась возможность визуализировать зону аритмии и качественно ее картировать.
Первые 5 имплантаций электрокардиостимулятора (ЭКС) выполнены на территории ХМАО-Югры в 1998 г. на базе «ОКД «ЦД и ССХ» города Сургута. С 2001 г. число операций превысило 50 в год, в 2003 г. - 100. В 2012 г. имплантировано 407 ЭКС, что в 3,7 раза больше, чем 10 лет назад. В 2002 г. впервые произведена имплантация двухкамерного ЭКС.
Операции по установке имплантируемых кардио-вертеров-дефибриляторов (ИКД) в ХМАО-Югре выполняются с 2004 г. Стабильная динамика роста числа операций наметилась в течение последних 5 лет. В 2012 г. выполнено 33 операции ИКД.
В 2008 г. впервые в округе имплантировано устройство для ресинхронизирующей терапии (ИКД + трехкамерный электрокардиостимулятор).
Важно отметить, что 15-летний период становления и развития кардиохирургической службы характеризу-
ются не только интенсивным количественным, но и качественным ростом: в Югре выполняются практически полный спектр высокотехнологичных операций (кроме трансплантации сердца) в соответствии с утвержденными Министерством здравоохранения РФ видами.
Накопленный за это время опыт позволил начать выполнение таких операций как эндопротезирование при аневризмах аорты, эндоваскулярное протезирование клапанов сердца, гемодинамическая изоляция ушка левого предсердия, симпатическая денервация почек при рефрактерной артериальной гипертонии.
Оказание столь широкого спектра кардиохирургической помощи невозможно без соответствующего оборудования. Благодаря реализации программы Модернизации здравоохранения за 2011-2013гг. в рамках укрепления материально-технической базы только в «ЦД и ССХ» города Сургута получено, введено в эксплуатацию и используется 165 единиц обо-
рудования. Оборудование предназначено для оснащения подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь. Приобретены рент-генангиохирургический аппарат Allura Xper FD 10, аппарат искусственной вентиляции легких, кардиомониторы, электрокардиографы, аппарат для проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации, лабораторные анализаторы, системы ультразвуковые диагностические медицинские Vivid q и Vivid i, аппарат искусственной вентиляции легких для новорожденных Leoni plus и др.
Таким образом, несмотря на то, что 15 лет - это не большой период для становления и развития, интенсивность развития кардиохирургической службы Югры позволила сделать для жителей автономного округа доступными хирургические методы лечения БСК в полном соответствии со стандартами высокотехнологичной помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Урванцева И.А., Саламатина Л.В., Нохрин А.В., Мило-ванова Е.В., Мамедова С.И., Колбасин Л.Н., Авчухова Л.С. Здоровье населения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры в цифрах: болезни системы кровообращения (2005-2011 гг.) (анализ статистических материалов) / Под ред. Урванцевой И.А. - Сургут: ООО ИПЦ «Экспресс». 2012. 100 с.
2. Зорина Л.С., Саламатина Л.В., Урванцева И.А. и др. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, определяющие индивидуальный прогноз // Вестник СурГУ. Медицина. 2013. № 1(15). С. 4-9.
3. Кардиология: Национальное руководство / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-МеДиА. 2007. С. 853-858.
4. Алекян Б. Г., Абросимов А. В. Современное состояние рентгенэндоваскулярного лечения острого коронарного синдрома и перспективы его развития в Российской Федерации // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 1. C. 5-9.
5. Милованова Е.В., Урванцева И.А., Моргунов Д.П. Результаты реализации инновационного проекта «Югра-Кор» на территории города Сургута // Вестник СурГУ Медицина. 2012, № 3(13). С. 84-92.
6. Ганюков В.И. Лечение пациентов с острым коронарным синдромом в Сибирском федеральном округе. Кемерово. 2011. http://www.myshared.ru/slide/3307/
7. Руководство по кардиологии // Под ред. В.Н. Коваленко. К.: МОРИОН. 2008. С. 951-954.
8. Vahanian A., Alfieri O., Al-Attar N. et al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) // Eur. Heart J. 2008. V. 29. P. 1463-1470.
9. Бокерия Л.А. Современные тенденции развития сердечно-сосудистой хирургии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2013. № 1. С. 45-51.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Урванцева Ирина Александровна - кандидат медицинских наук, главный врач БУ Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечнососудистой хирургии». 628400, пр. Ленина, 69/1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 528500; е-mail: post@okd.ru.
ABOUT AUTHOR
Urvantseva Irina Alexandrovna - candidate of medical sciences, head of Regional Cardiological Clinical Center of Diagnostic and Cardiovascular Surgery. 628400, Lenin av, 69/1, Surgut, KHMAO-Yugra. Tel. +7 (3462) 528500; E-mail: post@okd.ru.
Статья поступила в редакцию 06.06.2013, принята в печать 17.09.2013.
7
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г.
