CC BY
22
УДК 616.12-089-053.2 ББК 55.145
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ: ОПЫТ ФГБУ ФЦССХ МИНЗДРАВА РОССИИ
(Г. ЧЕЛЯБИНСК)
БЕЛОВА Ю.К.1, КОРНЕВА О.В.2, МУГИНОВА Р.Ч.1 1 ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия 2 ФГБУ ФЦССХ Минздрава России, Челябинск, Россия e-mail: ybel96@bk.ru
Аннотация
На сегодняшний день отмечено увеличения продолжительности и улучшения качества жизни у пациентов с ВИЧ-инфекцией благодаря повсеместному распространению антиретровирусной терапии (АРТ). В то же время с удлинением продолжительности жизни у этой группы пациентов все чаще стали встречаться кардиоваскулярные заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ишемическая кардиомиопатия, что может быть связано с АРТ, которую они принимают. Таким образом, лечение сердечно-сосудистых заболеваний у ВИЧ-позитивных пациентов является актуальной проблемой. На современном этапе все чаще ВИЧ-инфицированные пациенты становятся кандидатами для радикальных операций, таких как коронарное шунтирование (КШ), коррекция клапанной патологии. В данной статье будут рассмотрены вопросы выбора хирургической тактики и необходимости вовлечения в мультидисциплинарную команду врачей, ведущих таких пациентов, специалиста по инфекционным заболеваниям.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, ВИЧ-положительный пациенты, сердечно-сосудистые заболевания, кардиохирургия, хирургическая тактика.
Актуальность. Широкое распространение комбинированной антиретровирусной терапии значительно снизило смертность среди ВИЧ-положительных пациентов. В мире ранняя смертность у этой группы пациентов снизилась с 1,9 млн до 900 тысяч человек в год, а число новых случаев с 3,4 млн до 1,8 млн в год и 22 млн получают АРТ. На данный момент главная цель такой терапии - пред- и постэкспозиционная профилактика. Таким образом, у пациентов с ВИЧ наблюдается ожидаемое увеличение продолжительности жизни, однако смертность от сердечнососудистых заболеваний у этой группы больных начала неуклонно расти (рис. 1).
Цель работы. Рассмотреть спектр кардиохирургических операций выполняемых у ВИЧ-инфицированных пациентов на современном этапе, основываясь на данных федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный центр сердечнососудистой хирургии" министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск).
Материалы и методы. За период с 2011 по 2018 год из архива ФГБУ ФЦССХ Минздрава
России (г. Челябинск) были отобраны все пациенты с установленным сопутствующим диагнозом ВИЧ-инфекция (57 клинических случаев).
1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 Рис. 1. Данные из онлайн базы данных центра по контролю и профилактики заболеваний о смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (США, 1999-2013): общее повышение смертности среди ВИЧ-положительных пациентов (красная линия) по сравнению со снижением в общей популяции (зеленая линия) и у пациентов с воспалительной полиартропатией (синяя линия) [14].
Данные пациентов изучались по 8 параметрам: пол, возраст, основное
заболевание, сопутствующие заболевания, выполненные оперативные вмешательства, количество послеоперационных койко-дней, послеоперационные осложнения.
Результаты исследования. За указанный период пролечено 57 пациентов с ВИЧ-инфекцией, из которых 35 (61%) больных мужского пола и 22 (39%) - женского. Средний
■ мужчины
■ женщины
Рис 2. Половая и возрастная структура исследуемой группы
Следует отметить, что количество кардиохирургических оперативных
вмешательств, выполняемых у данной группы пациентов в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России I (г. Челябинск) заметно увеличилось за < указанный временной промежуток. Так за ] период 2011-2012 гг. в центре было выполнено 6 ] операций (10,5%), за период 2013-2014 гг. - 14 ] (24,6%), в периоды 2015-2016 гг. и 2017-2018 гг. ■ количество оперативных вмешательств почти неизменно и составило 19 (33,3%) и 18 (31,6%) соответственно (рис. 3).
Рис. 3. Количество выполненных оперативных вмешательств у ВИЧ-инфицированных пациентов за период 2011-2018 в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск)
Исходя из клинических диагнозов пациентов их можно разделить на 7 групп (рис. 4): (1) пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) - 15 (26%); (2) пациенты с нарушениями ритма и (или) проводимости - 19 (33%); (3) пациенты с инфекционным эндокардитом (ИЭ)
возраст пациентов составил 42 года. Количество пациентов в возрасте 20-29 лет - 7 (12%), от 30 до 39 лет - 23 (40%), что составило наибольшую долю всех больных, от 40 до 49 лет - 9 (16%), от 50 до 59 лет - 15 (26%), от 60 до 69 лет - 2 (4%), и наименьшее количество в возрасте старше 70 лет - 1 (2%) (рис. 2).
_2%
■ 20-29 лет
■ 30-39 лет
■ 40-49 лет
■ 50-59 лет
■ 60-69 лет
■ >70 лет
- 10 (18%); (4) пациенты с хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС) - 1 (2%); (5) пациенты с кардиомиопатией - 6 (10%); (6) пациенты с врожденными пороками сердца - 5 (9%); и последняя (7) группа -пациент с миксомой сердца (2%). Самая многочисленная вторая группа больных с нарушениями ритма и проводимости в свою очередь неоднородна по своей структуре: 9 человек (47,4%) с пароксизмальными формами тахикардии, 6 (31,5%) - с атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокада), 2 (10,5%) - с синдромом слабости синусового узла (СССУ), и 2 (10,8%) с фибрилляцией предсердий (ФП). В 100% случаев среди пациентов с ИЭ наблюдалось поражение трикуспидального клапана. В группе больных с врожденными пороками сердца у 4 (80%) из них - дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) и один пациент (20%) с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП). 5 пациентов (83,3) имели дилатационную кардиомиопатию и 1 пациент (16,7%) с тиреотоксической кардиомиопатией. Примечательно, что средний возраст больных с ИБС составил 52 года, 86,7% которых составили мужчины, что подтверждает тот факт, что традиционные факторы риска (возраст для мужчин старше 45 лет и женщин старше 55 лет, а также мужской пол) характерны и для данной группы пациентов.
Помимо имеющейся ВИЧ-инфекции и кардиохирургической патологии 23 (40,3%) пациента имели сопутствующие заболевания, зачастую встречающиеся у данной группы
4%
больных. У 19 (82%) больных был гепатит С и по одному пациенту (4,5%) с гепатитом В, с сочетанием гепатитов В и С, с перенесенным сифилисом и туберкулезом легких (рис. 5). Кроме того, из 20 пациентов с гепатитом С у 10 (50%) из них был выставлен диагноз ИЭ, что подтверждает данные ряда авторов о частоте встречаемости (41,8%) гепатита С у больных ИЭ [2].
2%
2%
ИБС
Нарушения ритма и проводимости Инфекционный эндокардит ХРБС
Кардиомиопатия
Врожденные пороки сердца Миксома сердца
Рис. 4. Структура исследуемой группы по нозологии
Методом выбора при лечении врожденных пороков сердца в 4 случаях (7,1%) стала эндоваскулярная процедура и лишь в одном случае (1,8%) - открытая пластика дефекта. Коронарография выполнена у 4 (7,1%) больных с ИБС и кардиомиопатией. И, наконец, у пациента с миксомой сердца выполнена её резекция (1,8%).
Учитывая малоинвазивность ряда вмешательств, послеоперационное количество койко-дней у большинства пациентов оказалось небольшим: большая часть пациентов находились в отделении одни сутки (12,3%), 2 (26,3%) и 3 суток (15,8%) после операции. Наибольшее количество послеоперационных койко-дней пришлось на случаи с развившимися осложнениями после операции: в течение 12 койко-дней в центре находился пациент с развившимся послеоперационным
кровотечением, 16 койко-дней - 2 пациента с гемоперикардом, 27 дней и 39 койко-дней -пациенты с инфекционными осложнениями. Итого у 5 больных (9%) наблюдались послеоперационные осложнения (рис. 7, 8).
82%
Гепатит С
Гепатит В
Гепатит В+С
I Туберкулез I Сифилис
Рис. 5. Структура исследуемой группы по сопутствующим заболеваниям
Спектр выполненных хирургических процедур у исследуемых пациентов достаточно широк (рис. 6). У 13 (23,3%) пациентов из числа больных с нарушениями ритма и проводимости и кардиомиопатией была выполнена имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) или кардиовертера-дефибриллятора. У 11 пациентов (19,6%) с ИЭ и ХРБС было выполнено протезирование клапанов. Всем больным (10 случаев - 17,9%) с пароксизмальной тахикардией и ФП была проведена процедура РЧА. Пациентам с ИБС были выполнены либо стентирование коронарных артерий (8 случаев - 14,3%), либо коронарное шунтирование (4 случая - 7,1%).
Рис. 8. Структура исследуемой группы по развившимся послеоперационным осложнениям
Обсуждение. Пациенты с ВИЧ имеют 5 кратное увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к внезапной сердечной смерти по сравнению с населением в целом, поэтому у данной группы пациентов быстрее развивается ишемическая болезнь сердца и ишемическая кардиомиопатия. Большинство сердечно-сосудистых факторов рисков у пациентов с ВИЧ являются традиционными факторами риска в стареющем населении, включая курение и дислипидемию. Однако проспективное когортное исследование более 82000 пациентов (Veterans Aging Cohort Study) выявило, что больные ВИЧ-инфекцией имеют на 50% более высокий риск развития
острого инфаркта миокарда. Такие данные говорят о том, что у данной группы пациентов существуют другие, влияющие на развитие сердечно-сосудистой патологии. Точный механизм повреждения миокарда при этом неизвестен, однако предполагается связь с хроническим воспалением, состоянием
гиперкоагуляции, дислипидемией,
эндотелиальная дисфункцией, метаболическим синдромом и другими причинами. Более того, сами антиретровирусные препараты могут иметь неблагоприятные побочные эффекты на сердце [10, 11, 18].
14 12 10 8 6 4 2 0
III
/
*
✓
У
оР* ^ ^
^ , ^ ^ ^ *Г
^ </ у
^ / * ^ </
/
¿Г ^
Ж
/
Рис. 7. Распределение клинических случаев согласно послеоперационным койко-дням
Рис. 6. Количество выполненных операций
Таким образом, ВИЧ-инфицированные части ВИЧ-положительные пациенты должны пациенты все чаще нуждаются в оказании рассматриваться как кандидаты на кардиохирургической помощи. По большей распространенные среди не-ВИЧ-
инфицированного населения радикальные операции на сердце. Тем не менее, есть группы пациентов, у которых проведение таких операций невозможно из-за высокого хирургического риска или плохого долгосрочного прогноза. Так пациенты без АРТ, пациенты с низким уровнем кластера дифференцировки-4 Т-клеток (CD4^), оппортунистической инфекцией и вторичными раковыми заболеваниями имеют плохой прогноз на выживание [12]. Кроме того, сложность отбора пациентов для кардиохирургической
операции обусловлена противоречивыми данными о безопасном количестве CD4^.
В то же время опубликованы данные, доказывающие возможность проведения сложных кардиохирургических вмешательств у ВИЧ-инфицированных пациентов, так как сама по себе ВИЧ-инфекция не является независимым предиктором повышения смертности (табл.), а иммунологические и физиологические резервы сопоставимы с таковыми у пациентов без ВИЧ [9, 13].
Таблица
Лериоперационная смертность у кардиохирургических пациентов с ВИЧ-инфекцией
Исследование Год Количество ВИЧ-инфицированных пациентов Процедуры Периоперационная смертность
Trachiotis и др. [8] 19942000 37 КШ / клапанная хирургия 2,7%
Robich и др. [13] 19982009 9771 КШ / клапанная хирургия / операции на аорте / другие 7,2% против 4,3% для не ВИЧ-инфицированных (Р<0,001)
Polanco и др. [9] 20002010 1239 КШ / клапанная хирургия 2,6% против 3,3% против не ВИЧ-инфицированных (Р У 0,003)
Boccara и др. [15] 19972005 27 КШ 0% против 0% у не ВИЧ-инфицированных
КШ у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Все еще остается вопросом, каким операциям отдавать преимущество у пациентов с ВИЧ-статусом и ИБС: чрескожной коронарной
реваскуляризации или шунтированию коронарных артерий. В исследовании (ТгасЫойБ и др.) было сообщено об опыте проведения кардиохирургических вмешательств у 37 ВИЧ-инфицированных пациентов, из которых у 73% было выполнено КШ. Причем у этой группы пациентов не было летальных исходов, и как осложнение медиастинит у 1 (2,7%), кровотечение у 1 (2,7%), длительная искусственная вентиляция легких у 1 (2,7%) и реадмиссия (повторная госпитализация в связи с вновь развившимися симптомами ишемии) у 9 пациентов (33%) [4]. Другие большие многоцентровые исследования также сообщили о сопоставимых хирургических результатах среди ВИЧ-положительных и отрицательных пациентов, которые перенесли КШ [7, 12]. Из этих результатов можно сделать вывод, что пациенты с ВИЧ должны рассматриваться как кандидаты для хирургической
реваскуляризации.
Клапанная хирургия у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Между 2000 г. и 2010 г. процент всех ВИЧ-позитивных пациентов, перенесших вмешательства на клапанах сердца по поводу инфекционного эндокардита снизился с 32% до 8%. Исключение составляют пациенты -потребители инъекционных наркотиков, среди которых инфекционный эндокардит все еще распространен. Именно такие больные зачастую имеют плохой прогноз на выживаемость, в первую очередь из-за осложнений, связанных наркоманией. Поскольку средняя
продолжительность жизни у ВИЧ-инфицированных увеличилась, они подвержены риску развития аортального стеноза и митральной регургитации, как и все население в целом. Выбор типа клапанного протеза должен быть сделан по общепринятым принципам [5].
Хирургия сердечной недостаточности у людей с ВИЧ. Пациенты с ВИЧ подвержены развитию как ишемической, так и неишемической кардиомиопатии. Последнее может быть результатом прямых эффектов вируса, активации цитокинов, нарушения регуляции иммунной системы, побочных
эффектов АРТ. Такие пациенты могут быть кандидатами на установку устройств механической поддержки кровообращения и трансплантацию сердца. Первый
зарегистрированный случай пересадки сердца у ВИЧ-положительного пациента относится к 2003 году. Некоторые институты разрабатывают критерии для отбора кандидатов для трансплантации сердца и сердечно-легочного комплекса. Так, например, Техасский институт сердца отбирает пациентов по следующим критериям: (1) ВИЧ-отрицательный серостатус; (2) количество CD4^ 450-2500 клеток/мл в течение 6 месяцев; (3) соблюдение АРТ в течение 1 года; (4) неопределяемая вирусная нагрузка [16, 17].
В 2016 году международное общество трансплантации сердца и легких (КНЬТ) опубликовало следующий лист критериев: (1) отсутствие ВИЧ-ассоциированных заболеваний; (2) приверженность к АРТ; (3) неопределяемая вирусная нагрузка; (4) количество СБ4^>4200 клеток/мл [19]. Несмотря на это, некоторые центры трансплантации все еще рассматривают ВИЧ-инфекцию как противопоказание для трансплантации.
На сегодняшний день для ведения кардиохирургического пациента необходима мультидисциплинарная команда, включающая врача кардиолога, сердечно-сосудистого
хирурга, анестезиолога-реаниматолога и других специалистов [1, 3, 4]. Учитывая то, что ВИЧ-инфекция исключается из противопоказаний для проведения все большего количества операций, появилась необходимость введения в многопрофильную бригаду врача-
инфекциониста. Именно в координированной работе всех специалистов лежит залог успешного ведения таких пациентов [6].
Выводы. Долгосрочный прогноз у пациентов с ВИЧ-инфекцией значительно улучшился за последние 2 десятилетия благодаря внедрению в медицинскую практику комбинированной АРТ. Люди с ВИЧ, как и все население в целом подвержены сердечно-сосудистым
заболеваниям, включая коронарные, клапанные и миокардиальные заболевания. В большинстве случаев они кандидаты на полный спектр кардиохирургической помощи и среднесрочные результаты не показывают существенных отличий в периоперационном периоде у данной группы пациентов. Опираясь на данные ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск) о проведенных кардиохирургических операциях у ВИЧ-инфицированных пациентов за 8-летний период можно сказать, что на современном этапе расширяется спектр оперативных вмешательств, выполняемых у данной группы больных.
Список литературы
1. Белова С.А. Маршрутизация пациентов с болезнями системы кровообращения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи на примере Челябинской области / С.А. Белова, М.А. Медведева, Е.А. Белова и др. // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2017. - №4 (19), т. 1. - с. 12-17
2. Котова Е.О. Современный инфекционный эндокардит: клинические аспекты, кардиоренальные отношения, значение ПЦР в диагностике: диссертация на соискание ученой степени кандидата мед. наук /Е.О. Котова. - Москва, 2015. -164 с.
3. Лукин О.П. Организация оказания высокотехнологичной кардиохирургической медицинской помощи в Уральском Федеральном округе / О.П. Лукин, Д.В. Белов, Е.Б. Милиевская //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2018. - Т. 60. №4. - С. 281-286.
4. Москвичева М.Г. Анализ заболеваемости ишемической болезнью сердца в Челябинской области / М.Г. Москвичева, С.А. Белова, Д.В. Белов // Оренбургский медицинский вестник. - 2014. - Т. II. №2 (6). - С. 26-29.
5. Непосредственные результаты хирургического лечения кардиальной патологии у ВИЧ-инфицированных пациентов /Р.М. Муратов [и др.] //Бюллетень нЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН. - 2015. - Т. 16, №3. - С. 25-30
6. Организация медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в российской федерации / С.А. Белова // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №3. - С. 70.
7. Aris A. Cardiopulmonary bypass in HIV-positive patients/A. Aris, J.L. Pomar, E. Saura //Ann. Thorac. Surg. - 1993. - Vol. 55. - P. 1104-1107
8. Cardiac surgery in patients infected with the human immunodeficiency virus / G.D. Trachiotis [et al.] //Ann. Thorac. Surg. -2003. - Vol. 76. - P. 1114-1118
9. Changing prevalence, profile, and outcomes ofpatients with HIV undergoing cardiac surgery in the United States/A. Polanco [et al.] //Am. Heart J. - 2014. - Vol. 167. - P. 363-368
10. Deeks S. G. Systemic effects of inflammation on health during chronic HIV infection / S. G. Deeks, R. Tracy, D. C. Douek // Immunity. - 2013. - Vol. 39. - P. 633-645
11. HIV infection and the risk of acute myocardial infarction /M.S. Freiberg [et al.] // JAMA Intern. Med. - 2013. - Vol. 173. -P. 614-622
12. Lower likelihood of cardiac procedures after acute coronary syndrome in patients with human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome / M.E. Clement [et al.]//Medicine (Baltimore) - 2018. - Vol. 97. - P. 9849
13. Outcomes of patients with human immunodeficiency virus infection undergoing cardiovascular surgery in the United States /M.P. Robich [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2014. - Vol. 148. - P. 3066-3073
14. Patterns of cardiovascular mortality for HIV-infected adults in the United States: 1999 to 2013 /M.J. Feinstein[et al.] //Am. J Cardiol. - 2016. - Vol. 117 (2). - P. 214-220.
15. Platelet reactivity in human immunodeficiency virus infected patients on dual antiplatelet therapy for an acute coronary syndrome: the EVERE2ST-HIV study / M. Hauguel-Moreau [et al] //Eur. Heart J. - 2017. - Vol. 38. - P. 1676-1686.
16. Successful cardiac transplantation in an HIV-1-infected patient with advanced disease / L.H. Calabrese [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 2323-2328
17. Successful orthotopic heart transplantation and immunosuppressive management in 2 human immunodeficiency virusseropositive patients / A.H. Conte [et al.] // Tex. Heart Inst. J. - 2016. - Vol. 43. - P. 69- 74
18. Sudden cardiac death in patients with human immunodeficiency virus infection / Z.H. Tseng [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2012. - Vol. 59. - P. 1891-1896.
19. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: a 10-year update / M.R. Mehra [et al.] // J. Heart Lung Transplant. - 2016. - Vol. 35. - P. 1-23
CARDIOVASCULAR SURGERIES IN HIV PATIENTS AT THE PRESENT STAGE: EXPERIENCE OF FSBI FCCS MOH RUSSIA (CHELYABINSK)*
BELOVA Y.K.1, KORNEVA O.V.2, MUGINOVA R.CH.1 1 FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia 2 FSBI FCCS MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: ybel96@bk.ru
Abstract
Nowadays scientists and doctors around the world have achieved increasing of life expectancy and improvement of life quality in patients with HIV due to the antiretroviral therapy (ART). At the same time, more and more patients with HIV have cardiovascular diseases such as coronary heart disease (CHD) and ischemic cardiomyopathy, which may be associated with the ART they are taking. Thus, cardiovascular disease has become one of the main causes of morbidity and mortality in HIV-positive patients. Today, doctors are increasingly moving away from simple surgical procedures with short-term effects, such as balloon valvuloplasty, pericardial window, and HIV-infected patients are becoming candidates for radical traditional operations such as coronary artery bypass grafting (CG), valve replacement, and heart transplantation. This article will discuss the choice of surgical tactics and the necessity to involve a specialist in infectious diseases in the multidisciplinary team of doctors leading such patients.
Keywords: HIV, HIV-positive patients, cardiovascular diseases, cardiovascular surgery, surgical tactics.
* Научные руководители: к.м.н., доц. Белов Д.В., к.м.н., доц. Пешиков О.В., к.м.н., доц. Пешикова М.В.
