CC BY
40
Original investigations
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.1-02:616.98:578.828.6]-092:612.017.1.064]-036.88
Голышко В.С.1, Снежицкий В.А1, Матиевская Н.В.1, Прокопчик Н.И.1'2
ЧАСТОТА И ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ (ПО ДАННЫМ АУТОПСИИ)
'УО «Гродненский государственный медицинский университет», 230009, Гродно, Республика Беларусь; 2УЗ «Гродненское областное патологоанатомическое бюро», 230030, Гродно, Республика Беларусь
Цель работы — изучить частоту и структуру сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у умерших ВИЧ-инфицированных пациентов. Проведён ретроспективный анализ медицинских документов 346 умерших ВИЧ-инфицированных пациентов: 225 (65%) мужчин (95% доверительный интервал — 95% ДИ — 58,8—69,8) и 121 (35%) женщины (95% ДИ 30,1— 40,1) в возрасте 35 [32;38] лет. Аутопсии выполнены у 150 (43,5%) пациентов (95% ДИ 38,2—48,6). ССЗ установлены в 77 (22,3%) из 346 случаев (95% ДИ 18,2—26,9). При этом у 18 (5,2%) пациентов (95% ДИ 3,3—8,1) ССЗ явились основной причиной смерти, у 59(17,1%) — сопутствующими заболеваниями (95% ДИ 13,5—21,4). Структура ССЗ была представлена острой сердечно-сосудистой недостаточностью в 17 (4,9%) аутопсийных наблюдениях (95% ДИ 3,1—7,7), гидроперикардом — в 14 (4,0%) наблюдениях (95% ДИ 2,4—6,7), ишемической болезнью сердца — в 14 (4,0%) случаях (95% ДИ 2,4—6,7), кардиомиопатией — в 11 (3,2%) случаях (95% ДИ 1,8—5,6), миокардитом — в 10 (2,9%) случаях (95% ДИ 1,6—5,2), инфекционным эндокардитом — в 4 (1,2%) случаях (95% (ДИ 0,5—3,0), хроническим лёгочным сердцем — в 4 (1,2%) случаях (95% ДИ 0,5—3,0), перикардитом — в 3 (0,9%) случаях (95% ДИ 0,3—2,5).
Поражение сердечно-сосудистой системы у ВИЧ-инфицированных пациентов в 79,2% случаев формировалось на фоне генерализованного течения тяжёлых оппортунистических инфекций и заболеваний. У пациентов, не получавших антиретровирусную терапию, отмечена более высокая частота летального исхода СПИД-ассоциированных ССЗ по сравнению с таковой у пациентов, получавших терапию: 3,8% (95% ДИ 1,9—7,3) и 0 соответственно (p = 0,05). Ключевые слова : сердечно-сосудистые заболевания; поражение сердечно-сосудистой системы; ВИЧ-инфекция; ретроспективный анализ; патоморфология.
Для цитирования: Голышко В.С., Снежицкий В.А., Матиевская Н.В., Прокопчик Н.И. Частота и характеристика сердечнососудистых заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов (по данным аутопсий). Клин. мед. 2017; 95(10): 928—934. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-928-934
Для корреспонденции: Голышко Валентина Святославовна — канд. мед. наук, ассистент 1-й кафедры внутренних болезней УО «Гродненский государственный медицинский университет»; e-mail: vgolyshko@inbox.ru
Golyshko VS.1, Snezhitskiy V.A.1, Matsiyeueskaya N.V.1, Prokopchik N.I.1'2
THE FREQUENCY AND CHARACTERISTICS OF CARDIOVASCULAR PATHOLOGY IN HIV-INFECTED PATIENTS (ACCORDING TO AYTOPSY)
'Grodno State Medical University», 230009, Grodno, Belarus;
2Grodno regional mortem bureau", 230030, Grodno, Belarus
Aim to study the frequency and structure ofthe cardiovascular diseases (CVD) deaths from HIV-infected patients. A retrospective analysis of medical records of346 deaths of HIV-infected patients: 225 (65%) males (95% confidence interval — 95% CI 69,8— 58,8) and 121 (35%) women (95% CI 30,1—40,1) at the age of 35.0 [32,0;38,0] years. Autopsy was performed in 150 (43,5%) patients (95% CI 38,2—48,6). GCC is installed in 77 (22.3 %) of346 cases (95% CI of 18.2—26.9) . While 18 (5,2%) patients (95% CI 3,3—8,1) CVD was the main cause of death in 59 (17,1%) — concomitant diseases (95% CI 13,5—1,4). The structure of the CVD were presented with acute heart failure in 17 (4,9%) autopsy cases (95% CI 3,1—7,7) , hydropericardium — 14 (4.0%) of cases (95% CI 2,4—6,7), coronary heart disease in 14 (4.0%) of cases (95% CI 2,4—6,7), cardiomyopathy in 11 (3,2%) cases (95% CI 1,8—5,6), myocarditis in 10 (2.9%) cases (95% CI 1,6—5,2), infective endocarditis in 4 (1.2%) cases (95% CI 0.5—3.0), chronic pulmonary heart, in 4 (1.2%) cases (95% CI 0.5—3.0), effusion in 3 (0.9%) cases (95% CI 0,3 — 2,5). The defeat of the cardiovascular system in HIV-infected patients in 79,2% of cases were formed against the background of generalized of severe opportunistic infections and diseases. In patients not receiving antiretroviral therapy, have higher rates of death AIDS-associated CVD as compared to that in patients receiving therapy: 3,8% (95% CI 1.9—7,3) and 0 respectively (p=0.05).
Key words: cardiovascular disease; the defeat of the cardiovascular system; HIV infection; retrospective analysis; patho-morphology.
For citation: Golyshko V.S., Snezhitskiy V.A., Matsiyeueskaya N.V., Prokopchik N.I. The frequency and characteristics of cardiovascular pathology in HIV-infected patients (according to aytopsy) . Klin. med. 2017; (95)10: 928-934. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-928-934
For correspondence: Valentina S. Golyshko - MD, PhD, lecturer of the Department of Internal Medicine I, EI assistant e-mail: golyshko@inbox . ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 23.10.16 Accepted 15.11.16
Согласно данным ВОЗ, опубликованным в информационном бюллетене в 2015 г., сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной
смерти во всем мире. По оценкам экспертов, в 2012 г. 17,5 млн человек умерли от ССЗ, что составило 31% от числа случаев смерти в мире. Из этого числа 7,4 млн
Клиническая медицина. 2017; 95(10)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-928-934
Оригинальные исследования
человек умерли от ишемической болезни сердца (ИБС). В структуре обращаемости взрослого населения по поводу ССЗ на долю ИБС приходится 26,6%, а в структуре заболеваемости среди взрослого населения — 20,1% [1]. Распространённость ИБС резко повышается с возрастом: у мужчин от 2—5% в возрасте от 45 до 54 лет до 11—20% в возрасте от 65 до 74 лет, а у женщин — от 0,5—1% до 10—14% соответственно [2].
В Республике Беларусь заболеваемость ССЗ в 2015 г. составила 2562,4 на 100 000 населения, летальность при ИБС — 3,02%, при инфаркте миокарда — 4,5% от числа выбывших из стационаров [3].
Поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) у ВИЧ-инфицированных пациентов изучены сравнительно недостаточно. Условно ВИЧ-ассоциированные поражения сердца можно разделить на 2 группы: поражения, связанные с естественным течением ВИЧ-инфекции у пациентов, не получающих комбинированную антире-тровирусную терапию (кбАРТ), и поражения, связанные с нежелательным влиянием кбАРТ на ССС. К первой группе относят дилатационную кардиомиопатию, экссудативный перикардит, инфекционный эндокардит (ИЭ), миокардит, ВИЧ-ассоциированную артериальную гипертензию, ко второй — дислипидемические, прокоагулянтные и проаритмогенные (удлинение интервала QT) нарушения, которые появляются под влиянием (кбАРТ) на фоне хронической ВИЧ-инфекции [4, 5]. ВИЧ-инфицированные пациенты имеют более высокую частоту доказанных факторов риска развития ССЗ (курение, дислипидемия, артериальная гипертен-зия, инсулинорезистентность, сахарный диабет). Кроме того, имеются факторы, непосредственно связанные с ВИЧ-инфекцией и сопутствующими ей состояниями: наличие хронического воспаления в различных органах и тканях, активация иммунной системы, поражение почек, непосредственное воздействие ВИЧ на ткань сердца и сосуды [6—11].
Цель работы — установить частоту и структуру ССЗ у умерших ВИЧ-инфицированных пациентов.
Материал и методы
Проведён ретроспективный анализ медицинских документов (истории болезни, амбулаторные карты, протоколы аутопсий) 346 ВИЧ-инфицированных пациентов, умерших в Гродненской области (n = 210) и других регионах Республики Беларусь (n = 136) в период с 2000 по 2015 г. Среди них было 225(65%) мужчин (95% доверительный интервал — 95% ДИ — 58,8—69,8) и 121(35%) женщина (95% ДИ 30,1—40,1); медиана возраста составила 35 [32; 38] лет. Более чем у половины пациентов анализируемой группы — у 193(55,7%) пациентов (95% ДИ 50,5—60,9), была IV клиническая стадия ВИЧ-инфекции (ВОЗ, 2012 г.); I клиническая стадия диагностирована у 58 (16,8%) пациентов (95% ДИ 13,2—21,1), II клиническая стадия — у 16 (4,6%) пациентов (95% ДИ 2,9—7,4), III клиническая стадия ВИЧ-инфекции — у 79 (22,9%) пациентов (95% ДИ
18,7—27,5). Аутопсии выполнены в 150 (43,5%) случаях (95% ДИ 38,2—48,6). Материалом для патогисто-логических исследований служили фрагменты сердца и магистральных сосудов пациентов. После проводки кусочки сердца заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикро-фуксином по Ван Гизону, а также по Ли.
КбАРТ получали 67(19,4%) ВИЧ-инфицированных пациентов (95% ДИ 15,6—23,6), в большинстве случаев назначалась схема кбАРТ, представленная комбинацией двух препаратов из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и одного препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транс-криптазы. У 27(7,8%) пациентов, получавших кбАРТ (95% ДИ 5,4—11,1), имелись указания на низкую приверженность к терапии, длительные перерывы и отказы в приёме препаратов.
Полученные результаты обработаны с помощью программы Statistica 6.0. Значения представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха.
Результаты
Структура причин смерти ВИЧ-инфицированных пациентов в анализируемой группе представлена на рис. 1. Установлено, что чаще всего — в 22,6% случаев (95% ДИ 20,3—29,4) непосредственной причиной смерти являлся туберкулёз. Частота печёночной недостаточности, возникшей в связи с хроническими вирусными гепатитами, алкогольным и токсическим поражением печени, составила 17,7% (95% ДИ 13,9—21,9). Травмы, суициды и несчастные случаи с летальным исходом были установлены у 11,3% ВИЧ-инфицированных пациентов (95% ДИ 8,4—15,0). Поражение центральной нервной системы и лёгких оппортунистическими инфекциями явилось причиной смерти в 15,1% (95% ДИ 11,7—19,2) и 11,9% (95% ДИ 8,9—15,7) случаев соответственно. От новообразований погибли 11,6% пациентов (95% ДИ 8,6—15,4). Криптогенный сепсис установлен у 2,6% (95% ДИ 1,4—
Туберкулез (л = 85)
Патология печени (л = 61)
Патология ЦНС (л = 52)
Пневмония (л = 41)
Новообразование (л = 40)
Суицид (л = 39)
Патология ССС (л = 18)
22,6%
17,7%
15,1%
11,9%
11,6%
11,3%
5,2%
Сепсис (п = 9) |_| 2,6%
Рис. 1. Ведущие причины смерти в анализируемой группе (П = 346).
OCH (л = 17) Гидроперикард(л = 14) ИБС (л = 14) Кардиомиопатия (л = 11)
Миокардит (л = 10)
Инфекционный эндокардит(л = 4)
ХЛС (л = 4) Перикардит (л = 3)
4,9%
4,0%
4,0%
3,2%
2,9%
1,2% 1,2%
0,9%
Рис. 2. Структура ССЗ (п = 346).
5,9) пациентов. Доля ССЗ как основной причины летальности в анализируемой группе ВИЧ- инфицированных лиц составила 5,2% (95% ДИ 3,3—8,1).
В целом ССЗ установлены у 77 (22,3%) пациентов (95% ДИ 18,2—26,9) — 29 (8,4%) женщин (95% ДИ 5,9—11,8) и 48 (13,9%) мужчин (95% ДИ 10,6—17,9) в возрасте 35 [32; 40] лет.
Как видно на рис. 2, структура ССЗ у пациентов в анализируемой группе была представлена острыми состояниями (острая сердечная недостаточность — ОСН — и гидроперикард) — в 31 (9%) секционном наблюдении (95% ДИ 6,4—12,4), хроническими состояниями (ИБС, хроническое лёгочное сердце, кардиомио-патии) — в 29 (8,4%) наблюдениях (95% ДИ 5,9—11,8), а также заболеваниями воспалительного генеза (миокардит, инфекционный эндокардит, перикардит) — в 17 (4,9%) наблюдениях (95% ДИ 3,1—7,7).
Структура ССЗ, которые стали ведущей причиной смерти ВИЧ-инфицированных пациентов, представлена в таблице.
Как видно из таблицы, основной причиной смерти была декомпенсация хронической сердечной недостаточности на фоне вторичной кардиомиопатии. ИБС, осложнившаяся ОСН, являлась второй ведущей причиной смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов. В условиях выраженного иммунодефицита ИЭ стал ведущей причиной смерти в 100% случаев.
При анализе протоколов аутопсий острая недостаточность кровообращения имела место у 17 (4,9%) пациентов (95% ДИ 3,1—7,7). При этом в 6 (1,7%) случаях (95% ДИ 0,8—3,7) ОСН на фоне ИБС явилась непосредственной причиной смерти (см. таблицу). Возраст пациентов с недостаточностью кровообращения, среди которых было 7 (2%) мужчин (95% ДИ 0,9—4,1) и 10 (2,9%) женщин (95% ДИ 1,6—5,2), составил 33 [31; 36] года при длительности ВИЧ-инфекции 6,5 [3; 10] года.
При анализе медицинских документов установлено, что все пациенты с ОСН имели тяжёлую фоновую патологию. Так, признаки выраженного клеточного им-
Original investigations
мунодефицита, дистрофии паренхиматозных органов наблюдались у всех 17 (4,9%) ВИЧ-инфицированных пациентов (95% ДИ 3,1—7,7). В соответствии с характером соматических заболеваний все пациенты с ОСН распределились следующим образом: двусторонняя субтотальная пневмоцистная пневмония — у 8 (2,3%) пациентов (95% ДИ 1,2—4,5), гематогенный и лимфо-генный генерализованный туберкулёз — у 4 (1,2%) пациентов (95% ДИ 0,5—2,9), двусторонняя кандидозная пневмония — у 2(0,6%) пациентов (95% ДИ 0,2—2,1), генерализованная криптококковая инфекция с крипто-коковой пневмонией — у 1 (0,3%) пациента (95% ДИ 0,05—1,6). У 2 (0,6%) пациентов (95% ДИ 0,2—2,1) зарегистрированы признаки ВИЧ-кахексии.
Гидроперикард выявлен в 14 (4,1%) секционных наблюдениях (95% ДИ 2,4—6,7) и стал вторым по частоте поражением ССС, встретившимся у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Возраст пациентов с гидроперикардом — 11 (3,2%) мужчин (95% ДИ 1,8—5,6) и 3 (0,9%) женщин (95% ДИ 0,3—2,5) составил 35,5 [31; 36] года при стаже ВИЧ-инфекции 3,0 [0,1; 9,0] года. Известно, что перикардиальный выпот может иметь разнообразную клиническую манифестацию — от бессимптомного проявления до тампонады сердца. К возникновению гидроперикарда могут приводить общие и местные причины. В нашем исследовании такими фоновыми заболевания стали декомпенсированное поражение печени с формированием портальной гипертензии и полисерозита — у 10 (2,9%) пациентов (95% ДИ 1,6—5,2), двусторонняя пневмоцистная пневмония на фоне тяжёлого иммунодефицита — у 1 (0,3%) пациента (95% ДИ 0,05—1,6), хроническая почечная недостаточность на фоне СПИДа — у 1 (0,3%) пациента (95% ДИ 0,05—1,6), B-клеточная лимфома с поражением печени, селезёнки и других органов — у 1 (0,3%) пациента (95% ДИ 0,05—1,6), псевдомембранозный колит с тотальным поражением толстой кишки, парезом, асцитом-перитонитом — у 1 (0,3%) пациента (95% ДИ 0,05—1,6).
Миокардит имел место в 10 (2,9%) секционных наблюдениях (95% ДИ 1,6—5,2; рис. 3) у пациентов трудоспособного возраста — 4 (1,2%) мужчин (95% ДИ 0,5—2,9) и 6 (1,7%) женщин (95% ДИ 0,8—3,7) в возрасте 33 [32; 35] года с длительностью ВИЧ-инфекции 6,8 [2; 12] года. У большинства пациентов зарегистри-
Структура ССЗ, которые стали ведущей причиной смерти ВИЧ-инфицированных пациентов
Частота, %
ССЗ Число у пациентов с поражением ССС (n = 77) в анализируемой группе (n = 346)
Вторичные кардиомиопатии 8 10,4 (95% ДИ 5,4—19,2) 2,3 (95% ДИ 1,2—4,55)
ИБС 6 7,8 (95% ДИ 3,6—16,0) 1,7 (95% ДИ 0,8—3,7)
ИЭ 4 5,2 (95% ДИ 2,0—12,6) 1,2 (95% ДИ 0,5—2,9)
Клиническая медицина. 2017; 95(10)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-928-934
Оригинальные исследования
рованы признаки тяжёлого иммунодефицита с манифестацией генерализованных форм оппортунистических инфекций: генерализованный туберкулёз выявлен в 4 (1,2%) секционных наблюдениях (95% ДИ 0,5—2,9), двусторонняя субтотальная пневмоцистная пневмония — в 2 (22%), генерализованная криптококковая инфекция с поражением лёгких — в 2 (0,6%) наблюдениях (95% ДИ 0,2—2,1). Зафиксирован 1 (0,3%) случай ток-соплазмозного миокардита на фоне СПИДа (95% ДИ 0,05—1,6; рис. 4). Злоупотребление алкоголем имело место у 2 (0,6%) пациентов (95% ДИ 0,2—2,1), наркопотребление — у 1 (0,3%) пациента (95% ДИ 0,05—1,6).
Перикардит выявлен в 3 (0,9%) секционных наблюдениях (95% ДИ 0,3—2,5; рис. 5). Как правило, у ВИЧ-позитивных пациентов поражение перикарда имеет инфекц онный (туберкулёзный или вирусный) характер, формируется в условиях тяжёлой иммунной дисфункции [12]. В 1 наблюдении патология сформировалась на фоне тяжёлого течения вирусного гепатита C, в остальных 2 (0,6%) наблюдениях (95% ДИ 0,2—2,1) реактивный перикардит стал проявлением генерализации туберкулёзной инфекции.
Имуносупрессия, связанная с прогрессированием ВИЧ-инфекции, оказывает неблагоприятное влияние на течение ИЭ, затрудняет его своевременную диагностику. В настоящее время доказано, что ВИЧ-инфекция является независимым фактором возникновения ИЭ при количестве CD4 менее 200 клеток на 1 мл у пациентов, не получающих кбАРТ [13].
ИЭ установлен у 4 (1,2%) пациентов в анализируемой группе (95% ДИ 0,5—3,0). Все пациенты с подтверждённым диагнозом — 3 (0,9%) мужчины (95% ДИ 0,3—2,5) и 1 (0,3%) женщина (95% ДИ 0,05—1,6) в возрасте 34,5 [29,5; 38,5] года — не являлись наркопотребителями. Необходимо отметить, что бактериальные вегетации регистрировались в левых отделах сердца (пощ'луния аорты и митральный клапан). Врождённой или приобретённой патологии калапанного аппарата у пациентов не наблюдалось. ИЭ был первичным, так как поражал интактные клапаны. У всех пациентов с ИЭ диагностирован сепсис. Клиническая картина ИЭ складывалась из проявлений инфекционно-септической интоксикации, нарушений гемодинамики вследствие повреждения клапанов и миокарда. Тромбэмболические осложнения (инфаркт почки, селезёнки, головного мозга) наблюдались у 2 (0,6%) ВИЧ-инфицированных пациентов (95% ДИ 0,2—2,1).
У всех ВИЧ-инфицрованных пациентов с ИЭ имели место орофарингеальный кандидоз и генерализованная лимфаденопатия. Диагноз III клинической стадии ВИЧ-инфекции установлен у 2 (0,6%) пациентов (95% ДИ 0,2—2,1), IV клинической стадии — у 2 (0,6%) пациентов (95% ДИ 0,2—2,1). У всех пациентов с ИЭ выявлена коинфекция вирусом гепатита С. Никто из пац ентов с ИЭ не получал кбАРТ, так как ВИЧ-инфекция была установнлна после диагностики ИЭ. Течение ВИЧ-инфекции имело агрессивный характер, продолжительность заболевания составила 1,5 [1,0; 2,0] года.
Рис. 3. Микропрепарат фрагмента сердца пациента К., 36 лет. ВИЧ-инфекция, IV клиническая стадия.
Межуточныймиокардит. Окраска гематоксилином и эозином. *200.
I шЙЬ'Н'!
тй?' I
^епя
Рис. 4. Микропрепарат фрагмента сердца пациента У., 51 год. ВИЧ-инфекция, IV клиническая стадия.
Токсоплазмоз миокарда: псевдоциста в кардиомиоците, отёк стро-мы миокарда, дистрофия миоцитов.
Окраска гематоксилином и эозином. *400.
Рис. 5. Микропрепарат фрагмента сердца пациента Р., 31 год. ВИЧ-инфекция, IV клиническая стадия. Серозный перикардит.
Окраска пикрофуксином по Ван Гизону. *100.
Рис. 6. Микропрепарат фрагмента сердца пациента К., 41 год.ВИЧ-инфекция, IV клиническая стадия.
Атеросклероз коронарной артерии сердца (стадия липосклероза). Окраска гематоксилином и эозином. *50.
И - * • - ^ Y'f t»
« \ ' ■ « •'.' ч •.:•', УЙ,*. .1•
,v У*/ •4 м'$ V •.'
г.ч ДВ&* .
Рис. 7. Микропрепарат фрагмента сердца пациента Т., 56 лет. ВИЧ-инфекция, IV клиническая стадия.
Очаговый кардиосклероз. Окраска гематоксилином и эозином. *100.
Признаки атеросклеротического поражения коронарных артерий, характерные для ИБС, обнаружены у 14 (4,1%) пациентов (95% ДИ 2,4—6,7) —13 (3,8%) мужчин (95% ДИ 2,2—6,3) и 1 (0,3%) женщины (95% ДИ 0,05—1,6) в возрасте 44,5 [41; 49] года с длительностью ВИЧ-инфекции 6,5 [2; 9] года. У всех пациентов с ИБС в группе исследования имелись признаки атеро-склеротического поражения аорты и коронарных артерий (рис. 6). Постинфарктный кардиосклероз зафиксирован у 4 (1,2%) пациентов (95% ДИ 0,5—3,0; рис. 7). В 3 (0,9%) случаях (95% ДИ 0,3—2,5) у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, сформировалась хроническая аневризма левого желудочка.
Клинические признаки раннего прогрессирования ИБС зарегистрированы у 4 (1,2%) пациентов (95% ДИ 0,5—3,0) в возрасте 46 [37,5; 52,5] лет на бессимптомной стадии течения ВИЧ-инфекции. Злоупотребление алкоголем имело место у 5 (1,5%) пациентов с атеросклерозом (95% ДИ 0,6—3,3).
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(10) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-928-934
Original investigations
Фоновые заболевания у пациентов с ИБС были следующими: цирроз печени — в 2 (0,6%) секционных наблюдениях (95% ДИ 0,2—2,1), новообразования — в 3 (0,9%) случаях (95% ДИ 0,3—2,5), нефрит — в 1 (0,3%) случае (95% ДИ 0,05—1,6), туберкулёзное поражение лёгких — в 4 (1,2%) случаях (95% ДИ 0,5—3,0). Атеросклероз без сопутствующей патологии зарегистрирован у 4(1,2%) ВИЧ-инфицированных пациентов (95% ДИ 0,5—3,0).
Признаки кардиомиопатии — нарушения механической и электрической функции миокарда, сопровождавшиеся патологической гипертрофией или ди-латацией желудочков сердца, обнаружены у 11 (3,1%) пациентов (95% ДИ 1,8—5,6) — 6 (1,6%) женщин (95% ДИ 0,8—3,7) и 5 (1,5%) мужчин (95% ДИ 0,6—3,3) в возрасте 38 [34;40] лет с длительностью ВИЧ- инфекции 8 [2,5; 10,0] лет. В 9 (2,6%) случаях (95% ДИ 1,4—4,9) д латационная кардиомиопатия трактовалась при аутопсии как вторичная. Патогенез поражения сердца имел смешанный характер, так как в 7(2%) случаях (95% ДИ 0,9—4,1) пациенты злоупотребляли алкоголем. Ведущей причиной смерти злоупотребление алкоголем было у 8 пациентов, что составило 2,3% (95% ДИ 1,2—4,55) от общего числа секционных наблюдений (см. таблицу). Фоновая патология была представлена микронодулярным смешанным (вирусный гепатит C + злоупотребление алкоголем) циррозом печени с портальной гипертензией в 1 (0,3%) случае (95% ДИ 0,05— 1,6), системным васкулитом на фоне ВИЧ- инфекции также в 1 (0,3%) случае (95% ДИ 0,05—1,6).
Сформированное хроническое лёгочное сердце — гипертрофия и дилатация правого желудочка, возникшие вследствие хронических заболеваний лёгких, выявлены при аутопсии у 4 (1,2%) пациентов мужского пола (95% ДИ 0,5—3,0). При этом 2 (0,6%) из них (95% ДИ 0,2—2,1) страдали фиброзно-очаговым туберкулёзом лёгких, 1 (0,3%) пациент (95% ДИ 0,05—1,6) имел длительный анамнез курильщика и страдал хронической обструктивной болезнью лёгких. У 1 пациента зафиксирована болезнь Айерса, характеризующаяся артериальной гипертензией и идиопатической гипертрофией правого желудочка. Возраст пациентов составил 45,5 [43; 48] года, длительность ВИЧ-инфекции — 7 [5; 9] лет.
Таким образом, формирование ССЗ у 61 (79,2%) из 77 пациентов (95% ДИ 68,9—86,8) происходило на фоне тяжёлого течения сопутствующих оппортунистических заболеваний.
В ходе исследования проанализировано влияние кбАРТ на декомпенсацию ССЗ у умерших ВИЧ-инфицированных пациентов, состоявших на учёте в Гродненской областной инфекционной клинической больнице (n = 210); кбАРТ получали 62(29,5%) пациента (95% ДИ 23,8—36,0). ССЗ явились основной причиной смерти у 3 пациентов, получавших кбАРТ, и 13 пациентов, не получавших кбАРТ. Частота ССЗ у пациентов, получавших кбАРТ, составила 4,8% (95% ДИ 1,7—13,3), у не получавших терапию — 8,9% (95% ДИ 5,2—14,5).
Клиническая медицина. 2017; 95(10)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-928-934
Оригинальные исследования
Хронические формы ИБС как причина смерти установлены у 5 (2,4%) пациентов, не получавших кбАРТ (95% ДИ 1,0—5,5), и у 2 (0,9%) пациентов, получавших терапию (95% ДИ 0,3—3,4). Длительность получения кбАРТ у 2 пациентов, умерших от ИБС, составил 5 и 9 лет. Расслаивающая аневризма аорты зафиксирована у 1 пациента — 1 (0,5%) случай (95% ДИ: 0,08—2,7) — получавшего кбАРТ. СПИД-ассоциированные ССЗ как ведущая причина смерти отсутствовали у пациентов, получавших кбАРТ, но установлены у 8(3,8%) пациентов, не получавших терапию (95% ДИ1,9—7,3); из них у 6 (2,8%) пациентов (95% ДИ 1,3—6,1) диагностирована кардиомиопатия, у 2 (0,9%) пациентов (95% ДИ 23,8— 36,0) — ИЭ. Таким образом, в исследуемой выборке отсутствие кбАРТ ассоциировалось с более высокой частотой летального исхода СПИД-ассоциированных ССЗ по сравнению с таковой у пациентов, получавших кбАРТ (p = 0,054; тест х2) .
Обсуждение
По данным разных исследований, ССЗ являются основной причиной смерти у 6—11% умерших ВИЧ-инфицированных пациентов [14—16]. По результатам представленного исследования доля ССЗ как основной причины смерти, в анализируемой группе ВИЧ-инфицированных пациентов составила 5,2% (95% ДИ 3,3—8,1). Необходимо учитывать, что анализируемая группа была неоднородна в плане получения кбАРТ, поскольку в исследование были включены пациенты, умершие с 2000 по 2015 г., в то время как широкое внедрение кбАРТ в Республике Беларусь началось в 2007— 2008 гг. Большинство пациентов не получали кбАРТ, а те из них, которым назначалась терапия, часто имели низкую приверженность. Этот факт подтверждается высокой частотой продвинутых стадий ВИЧ-инфекции в анализируемой группе: у 55,7% была IV клиническая стадия ВИЧ-инфекции, у 22,9% — III клиническая стадия (ВОЗ, 2012 г.). При этом среди пациентов с ССЗ IV клиническая стадия ВИЧ-инфекции установлена у 53 (15,3%) пациентов (95% ДИ 11,9—19,5), III и II клинические стадии — у 11 (3,2%) пациентов (95%, ДИ 1,8—5,6), I клиническая стадия — у 2 (0,6%) пациентов (95% ДИ 0,2—2,1). Таким образом, в анализируемой группе в целом доминировали так называемые СПИД-ассоциированные заболевания, в первую очередь туберкулёз, составивший 24,5% (95% ДИ 20,3—29,4) в структуре смертности. Среди ССЗ, непосредственно ставших причиной смерти пациентов, также были представлены СПИД-ассоциированные состояния (см. таблицу). ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия, установленная в 8 случаях как ведущая причина смерти, является доказанным СПИД-ассоциированным заболеванием, включенным в IV клиническую стадию ВИЧ-инфекции (классификация ВОЗ, 2012 г.). В представленных случаях кардиомиопатии у многих пациентов имели место усугубляющие факторы, такие как злоупотребление алкоголем и отсутствие кбАРТ.
ИЭ, декомпенсация которого в 4 случаях стала причиной смерти пациентов, также ассоциировался с продвинутой иммуносупрессией на фоне отсутствия кбАРТ и манифестацией тяжёлого сепсиса. Характерно, что у 3 пациентов диагноз ВИЧ-инфекции впервые был установлен на фоне клинической картины ИЭ, что также подчёркивает актуальность проблемы поздней диагностики ВИЧ-инфекции на стадии СПИД-ассоциированных заболеваний и как следствие — отсутствия своевременной кбАРТ.
Известно, что атеросклероз характеризуется хроническим воспалительным процессом, который регулируется эндокринными, гуморальными и клеточными факторами [17]. Персистирующий воспалительный эффект ВИЧ-инфекции, активация иммунной системы, коагулопатии, непосредственное воздействие ВИЧ на ткани сердца и сосуды, неблагоприятные метаболические эффекты кбАРТ и диспропорциональное повышение традиционных кардиоваскулярных рисков у таких пациентов повышают риск формирования ИБС [18—20]. Одной из немаловажных проблем формирования ИБС при ВИЧ-инфекции, не контролируемой кбАРТ, является ускорение процессов старения и формирование ассоциированных с возрастом заболеваний. В связи с этим своевременное назначение кбАРТ является фактором, позитивно влияющим на указанные процессы. Инфицирование ВИЧ независимо от получения кбАРТ ассоциируется с доказанной атероген-ной дислипидемией: повышением концентрации три-глицеридов в связи с нарушением активности липазы и снижением концентрации липопротеинов высокой плотности, ростом концентрации цитокинов [19, 20]. В представленном анализе при оценке влияния кбАРТ на смертность пациентов от ССЗ установлено, что ИБС как причина смерти имела место как у пациентов, не получавших кбАРТ, так и на фоне достаточно продолжительного лечения. Это подчёркивает важность кар-диомониторинга пациентов, получающих кбАРТ, исключения возможных факторов риска развития ИБС, своевременного назначения антилипидемических препаратов, изменения при необходимости схем кбАРТ.
Поражение ССС у значительной части пациентов в анализируемой группе было представлено острыми состояниями, осложнившими тяжёлое течение оппортунистических инфекций и заболеваний: ОСН и гидроперикард (31 случай — 9%). Миокардит у ВИЧ-инфицированных пациентов до введения кбАРТ определялся при аутопсии у 40—52% пациентов, умерших на стадии СПИДа. В итальянском исследовании гистологический диагноз миокардита при аутопсии установлен у 37% пациентов, имевших различные формы поражения ССС, а наиболее распространённой причиной невирусных миокардитов при СПИДе в период с 1987 по 1991 г., когда не применялась кбАРТ, являлась Toxoplasma gondii, которая выявлялась при аутопсии у 12% пациентов [21]. В настоящем исследовании представлен редкий в настоящее время случай токсоплаз-
мозного миокардита, диагностированного у пациентки на поздней стадии ВИЧ-инфекции, не получавшей кбАРТ в связи с поздней диагностикой ВИЧ-инфекции.
Такие заболевания, как перикардит, лёгочное сердце, также формировались на фоне декомпенсации оппортунистических инфекций и заболеваний как следствие прогрессирования иммуносупрессии на фоне ВИЧ-инфекции.
В целом у 79,2% пациентов ССЗ развились на фоне манифестации тяжёлых оппортунистических заболеваний. Основными причинами неблагоприятного исхода явились поздняя диагностика ВИЧ-инфекции, отсутствие кбАРТ у большинства пациентов в группе, низкая приверженность к терапии, отсутствие адекватного мониторинга ССЗ, злоупотребление алкоголем и ассоциированные с этим социальные проблемы.
Выводы
1. По результатам проведённого ретроспективного исследования частота поражения сердечно-сосудистой системы у умерших ВИЧ-инфицированных пациентов составила 22,3% (95% доверительный интервал 18,2— 26,9); при этом в 5,5% секционных наблюдений (95% доверительный интервал 3,5—8,4) поражение сердечнососудистой системы явилось ведущей причиной смерти.
2. Сердечно-сосудистые заболевания развивались при ВИЧ-инфекции в относительно молодом возрасте: до 40 лет — в 35 [32; 40] лет. Структура сердечно-сосудистых заболеваний в анализируемой группе была представлена острыми состояниями (острая сердечная недостаточность и гидроперикард) — в 9,0% (95% ДИ 6,4—12,4) случаев, хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, хроническое лёгочное сердце) — в 8,4% случаев (95% доверительный интервал 5,9—11,8), заболеваниями воспалительного генеза (эндокардиты, миокардиты, перикардиты) — в 4,9% случаев (95% доверительный интервал 3,1—7,7).
3. У подавляющего большинства (79,2%) пациентов поражение сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистые заболевания возникали на фоне генерализованного течения тяжёлых оппортунистических инфекций и заболеваний.
4. У пациентов, не получавших комбинированную антиретровирусную терапию, отмечалась более высокая частота смерти от СПИД-ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с пациентами, получавшими терапию. Таким образом, своевременные диагностика и лечение ВИЧ-инфекции, профилактика возникновения оппортунистических заболеваний — одно из основных направлений в снижении частоты развития сердечно-сосудистых заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Original investigations
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES)
1. Хоффман К., Рокштро Ю.К. ред. ВИЧ2014 2015. Гамбург, Бонн: Medizin Fokus; 2014.
2 . Эпидситуация по ВИЧ-инфекции в Республике Беларусь. Доступно по: http://www.belaids.net/epidsituaciya-po-vichspid-v-belarusi/ Accessed 1 September 2016.
5. Матиевская Н.В., Токунова И.О., Снежицкий В.А. ВИЧ-инфекция и патология сердечно-сосудистой системы. Медицинские новости. 2015; 6: 6—12.
REFERENCES
1. Hoffman К., Rokshtro Y.K., eds. HIV 2014-2015. Hamburg, Bonn: Medizin Fokus; 2014. 924p. (in Russian)
2 . The epidemiological .situation of HIV infection in the Republic of Belarus. Available at: http: http://www. belaids . net/epidsituaciya-po-vichspid-v-belarusi/ Accessed 1 September 2016.
3. Milei J., Grana D., Fernandez Alonso G., Matturri L. Cardiac involvement in acquired immunodeficiency syndrome — a review to push action. The Committee for the Study of Cardiac Involvement in AIDS. Clin. Cardiol. 1998; 21(7): 465—72.
4. Ho J.E., Hsue P.E. Cardiovascular manifestation and HIV infection. Heart. 2009; 95(14): 1193—202.
5. Matievskaya N.V., Tokunova I.O., Snezhitskiy V.A. HIV infection and pathology of the Cardiovascular system . Meditsinskie novosti. 2015; (6): 6—12. (in Russian)
6 D'Ascenzo F., Cerrato E., Biondi-Zoccai G., Moretti C., Omede P., Sciuto F. et al. Acute coronary syndromes in human immunodeficiency virus patients: a meta-analysis investigating adverse event rates and the role of antiretroviral therapy. Eur. Heart J. 2012; 33(7): 875—80.
7. Boccara F., Lang S., Meuleman C., Ederhy S., Mary-Krause M., Costagiliola D . et al . HIV and coronary heart disease: time for a better understanding . J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61(5): 511—23.
8 . Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV drugs (D:A:D) Study Group; Smith C., Sabin C.A., Lundgren J.D., Thiebaut R., Weber R., Law M. et al. Factors associated with specific causes of death amongst HIV-positive individuals in the D:A:D Study. AIDS. 2010; 24(10): 1537—48.
9. Smith C.J., Ryom L., Weber R., Morlat P., Pradier C., Reiss P. et al . Trends in underlying causes of death in people with HIV from 1999 to 2011 (D:A:D): a multicohort collaboration. Lancet. 2014; 384(9939): 241—8.
10. Triant V.A., Meigs J.B., Grinspoon S.K. Association of C-reactive protein and HIV infection with acute myocardial infarction. J. Ac-quir. Immune Defic. Syndr. 2009; 51(3): 268—73.
11. Dau B . , Holodniy M . The relationship between HIV infection and cardiovascular disease . Curr. Cardiol. Rev. 2008; 4(3): 203—18.
12. Rawdanowicz J., Pikto-Pietkiewicz W., Marczynska M. Cardiovascular diseases associated with HIV infection and their management Kardiol. Pol. 2013; 71(11): 1183—7.
13. Hansson G.K. Atherosclerosis-an immune disease: the Anitschkov Lecture 2007. Atherosclerosis. 2009; 202(1): 2—10.
14. Post W.S., Budoff M., Kingsley L., Palella F.J., Witt M.D., Li X. et al Association between HIV infection and subclinical coronary atherosclerosis . Ann. Intern. Med. 2014; 160(7): 458—67.
15. Lang S., Boccara F., Mary-Krause N., Cohen A. Epidemiology of coronary heart disease in HIV-infected versus uninfected individuals in developed countries. Arch. Cardiovasc.Dis. 2015; 108(3): 206—15.
16. Triant V.A., Lee H., Hsdigan C., Grinspoon S.K. Increased acute myocardial infarction rates and cardiovascular risk factors among patients with human immunodeficiency virus disease. J. Clin. Endo-crinol. Metab. 2007; 92(7): 2506—12.
17. Rangasetty U.C., Rahman A.M., Hussain N. Reversible right ventricular dysfunction in patients with HIV infection South. Med. J. 2006; 99(3): 274—8.
18. Chow F.C., Regan S., Feske S., Meigs J.B., Grinspoon S.K., Triant V. A . Comparison of ischemic stroke incidence in HIV-infected and non-HIV-infected patients in a US health care system. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2012; 60(4): 351—8.
19. Freiberg M.S., Chang C.C., Kuller L.H., Skanderson M., Lowy E., Kraemer K.L. et al. HIV infection and the risk of acute myocardial infarction . JAMA Intern. Med. 2013; 173(8): 614—22.
Поступила 23.10.16 Принята в печать 15.11.16
