CC BY
11
УДК 616.12-089 ББК 52.63
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ДЕТЕЙ
МУГИНОВА Р.Ч.1, КОРНЕВА О.В.2, БЕЛОВА Ю.К.1 1 ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия 2 ФГБУ ФЦССХ Минздрава России, Челябинск, Россия e-mail: regina15.06.98@mail.ru
Аннотация
ВИЧ-инфекция в настоящее время является одной из глобальных проблем мирового здравоохранения, примерно 37,9 миллионов человек во всем мире живут с диагнозом ВИЧ. По данным Росстата за 2018 год на территории России проживает 693 тысячи ВИЧ-положительных человек. Около 57% всех новых случаев заражения в нашей стране за 2018 год произошло при гетеросексуальных половых контактах. А это значит, что инфекция вышла за пределы уязвимых групп и распространяется в общей популяции. Наибольший уровень поражения в России наблюдается в возрастной группе от 30 до 44 лет. В этот период жизни большинство людей в современном обществе создают семью и заводят детей. При грамотно подобранном лечении и методах профилактики вертикального заражения ВИЧ-положительные люди могут стать родителями здоровых детей. Для этого будущие родители на этапе прегравидарной подготовки, а также мать на всем протяжении беременности должна получать антиретровирусную терапию (АРТ). В настоящее время 443 тысячи человек в России получают АРТ. Но употребление любых лекарственных препаратов во время беременности зачастую сопряжено с побочными эффектами, отражающимися на здоровье плода. Одним из возможных последствий АРТ во время беременности могут стать преждевременные роды, а также врожденные пороки развития. В данной статье будет рассмотрены врожденные пороки развития сердца у ВИЧ-положительных детей, принимавших АРТ внутриутробно и после рождения и методы их хирургического лечения в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России.
Ключевые слова: инфекционные болезни, ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия, врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, сердечно-сосудистая хирургия, хирургическое лечение врожденных пороков сердечно-сосудистой системы, центр сердечно-сосудистой хирургии.
Актуальность. ВИЧ-инфекция приобрела масштабы глобальной эпидемии во всем мире. На сегодняшний день за всю историю изучения ВИЧ более 35 миллионов человек погибли от причин, связанных с ВИЧ. Примерно 37,9 миллионов человек во всем мире живут с диагнозом ВИЧ, среди них 18,8 миллионов женщин и 1,7 миллион детей в возрасте до 15 лет. Всего в 2018 году было впервые выявлена ВИЧ-инфекция у 1,8 миллионов человек, среди них 160 тысяч дети до 15 лет [4].
По данным на 2018 год на территории Восточной Европы и Центральной Азии проживает 1,7 миллионов ВИЧ-положительных людей. По сравнению с 2010 годом количество новых зарегистрированных случаев заражения ВИЧ в Восточной Европе и Центральной Азии в настоящее время выросло на 30% и составляет около 150 тысяч. Более 70% всех ВИЧ-
положительных людей региона проживают в России [4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].
Продолжается феминизация эпидемии ВИЧ-инфекции в России. Женщины стали инфицироваться ВИЧ в более молодом возрасте, уже в возрастной группе 25-29 лет около 1% были заражены ВИЧ, еще выше доля инфицированных женщин в возрастной группе 30-34 года - 1,6%, при этом основной путь заражения женщин - половой [2, 3, 4].
Один же из основных способов передачи ВИЧ детям - вертикальный, от ВИЧ-положительной матери к ребенку. Поэтому сокращение масштабов передачи ВИЧ от матери к ребенку является одной из действенных мер снижения заболеваемости среди детей. Точный механизм передачи ВИЧ от матери к ребенку в настоящее время не известен: заражение вирусом может происходить во время
вынашивания плода, родов или грудного вскармливания. При отсутствии лечения матери риск вертикальной передачи ВИЧ составляет 25%, но благодаря внедрению всеобщего исследования беременных на ВИЧ, грамотном консультировании, антиретровирусной терапии, родоразрешения путем кесарева сечения до начала естественных родов, неонатальной посткоитальной профилактики новорожденных, отсутствию грудного вскармливания ребенка ВИЧ-положительной матерью риск передачи ВИЧ данным путем составляет менее 1%. Наибольший вероятность передачи вируса возникает при прогрессировании заболевания у матери из-за высокой вирусной нагрузки, которую можно снизить путем правильно подобранной антиретровирусной терапии [17].
Необходимо отметить, что АРТ терапия во время беременности связана с повышенным риском преждевременных родов по сравнению с отсутствием лечения или монотерапией зидовудином. Также были проведены исследования, в которых сообщается о повышенном риске врожденных пороков развития у детей, матери которых принимали АРТ терапию [16, 18]. Так, например, прием атазанавира связан с повышенной возможностью возникновения аномалий опорно-двигательного аппарата и кожи, а зидовудин ассоциирован с повышенным риском развития дефектов мочеполовой системы у мальчиков (гипоспадия и крипторхизм) [14].
Одной из самых распространенных аномалий развития у детей на сегодняшний день является врожденный порок развития сердечнососудистой системы, частота возникновения которого составляет 30% от всех пороков развития. В связи с этим особенно актуально обратить внимание на взаимосвязь между приемом АРТ и ВПР сердца. Большое французское исследование 12888 детей, рожденных с 1994 по 2010 год выявило, что воздействие зидовудина в первом триместре беременности связано с врожденными пороками развития сердца по сравнению с отсутствием лечения данным препаратом (1,5% против 0,77%). Наиболее распространенным пороком сердца при терапии зидовудином явился дефект межжелудочковой перегородки [15]. Еще одно исследование, в котором был проведено обследования ВИЧ-отрицательных детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями, в возрасте от 2 до 7 лет (медиана 4 года) подвергшихся внутриутробному воздействию
АРТ терапии, выявило уменьшение длины короткой оси левого желудочка, а также увеличение толщины задней стенки левого желудочка в данной группе детей [13]. В другом исследовании оценивалась взаимосвязь между внутриутробным воздействием АРТ и показателями эхокардиограммы.
Обследованные были разделены на две группы: получавшие комбинированную АРТ (зидовудин и ламивудин совместно с
комбинациейритиновир+лопинавир) и
получавшие монотерапию (ингибитором протеазы, усиленным
ритиновиром+лопинавир). Затем
исследованным было проведено ЭхоЭКГ в возрасте 1 месяц и 1 год. У мальчиков различий в показателях ЭхоЭКГ не было, но у девочек, прошедших внутриутробно через
комбинированную АРТ было выявлено снижение фракции выброса левого желудочка в 1 месяц и тенденция к увеличению толщины задней стенки левого желудочка в 1 год [15].
Цель работы. Изучить возможности кардиохирургического лечения у ВИЧ-положительных детей с врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы за последние 8 лет, на основании архивных данных историй болезней пациентов федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск).
Материалы и методы. За период с 2011 по 2018 год из архива ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск) были отобраны все пациенты с установленным сопутствующим диагнозом ВИЧ-инфекция (10 клинических случаев).
Исследование медицинской документации проводилось по 8 параметрам: пол, возраст, основное заболевание, сопутствующие заболевания, выполненные оперативные вмешательства, количество послеоперационных койко-дней, послеоперационные осложнения
Результаты исследования. В последние годы происходят позитивные сдвиги в оказании высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" во всей России и, в частности, в Уральском федеральном округе [1, 5]. В ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск) в период с 2011 года по 2018 год было проведено хирургическое лечение 10 ВИЧ-положительных детей с различными пороками
развития сердечно-сосудистой системы в возрасте от 5 суток до 12 лет (рис. 1). Средний возраст пациентов составил 2 года 4 месяца. По основным возрастным периодам детства больные распределились следующим образом: дети, прооперированные в период новорожденности - 1 (10%), дети, прооперированные в грудном возрасте - 4
исследуемой группы
Необходимо отметить, что в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск) за последние 4 года выросло в 1,5 раза количество кардиохирургических операций ВИЧ-положительных детей с врожденными пороками сердечно-сосудистой системы (рис. 2) по сравнению с равным периодом времени в 20112014 году: 2011-2014 год - 4 (40%), 2015-2018 год - 6 (60%).
Рис. 2. Количество выполненных оперативных вмешательств у ВИЧ-положительных детей с врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы за период 2011-2018 в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск)
Согласно классификации американской кардиологической ассоциации все врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы
(40%), дети, прооперированные в период раннего детского возраста - 3 (30%), дети, прооперированный в период дошкольного возраста - 1 (10%), дети, прооперированные в школьном возрасте - 1 (10%). По тендерному признаку больные разделились следующим образом: большинство девочек - 8 (80%), меньшая часть мальчиков - 2 (20%).
Дети, прооперированные в раннем неонатальном периоде (0-7 дней) Дети, прооперированные в грудном возрасте (1 месяц -1 год) Дети прооперированные в преддошкольном возрасте (1 год - 3 года) Дети, прооперированные в дошкольном возрасте (4-6 лет)
Дети, прооперированные в школьном возрасте (старше 7 лет)
можно разделить на две крупные группы цианотические (транспозиция магистральных артерий (ТМА), общий артериальный ствол (ОАС), тетрада Фалло (ТФ), атрезия трехстворчатого клапана (АТК), тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ), синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС)) и ацианотические, среди которых выделяют с лево-правым сбросом (открытый артериальный проток (ОАП), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), атриовентрикулярная коммуникация (АК)) и с обструкцией кровотоку (стеноз аорты (СА), коарктация аорты (КА), стеноз клапана легочной артерии (СЛА)). Основываясь на этой классификации все прооперированный врожденные пороки в данном исследовании можно разделить на три крупные группы (рис. 3): цианотические, ацианотические с лево-правым сбросом и ацианотические с обструкцией кровотоку. К первой группе относятся пациенты с ТФ - 1 (10%), а также с СГЛОС - 1 (10%), ко второй группе относится АК - 1 (10%), ОАП - 1 (10%), ДМПП - 2 (20%), ДМЖП - 1 (10%) и к третьей группе относится СА - 1 (10%), СЛА - 1 (10%), КоА - 1 (10%).
Синдром гипоплазии левых отделов сердца |
Тетрада Фалло ДМЖП ДМПП
атривентрикулярная коммуникация | открытый артериальный проток субаортальный стеноз коарктация аорты стеноз клапана легочной артерии
0 0,5 1 1,5 2
Рис. 3. Структура исследуемой группы по виду врожденных пороков сердечно-сосудистой системы
2,5
Также можно классифицировать данные операции в зависимости от доступа (рис. 4): эндоваскулярные вмешательства (ОАП и СЛА) - 2 (20%), остальные операции выполняются путем открытого оперативного доступа - 8 (80%).
20%
80%
Эндоваскулярные операции
Открытые
оперативные
вмешательства
Рис. 4. Структура исследуемой группы в зависимости от оперативного доступа
Зачастую сопутствующей патологией при ВИЧ является гепатит С (рис. 5). Больше половины исследованных детей имело помимо ВИЧ также гепатит С - 6 (60%), меньшая часть имела только ВИЧ - 4 (40%).
40%
60%
(гепатит С)
операции на открытом сердце. Эти пациенты легче восстанавливаются, у них быстрей проходит период послеоперационной реабилитации, а значит они проводят меньше дней в стационаре (рис. 6). Дети, прошедшие через эндоваскулярную операцию, провели в стационаре 1 сутки - 2 (20%), более длительный период 6-8 суток находились в стационаре дети после открытых операций на сердце - 7 (70%), одна новорожденная девочка с СГЛОС провела в стационаре 28 из-за возникших послеоперационных осложнений - 1 (10%).
Без сопутствующих заболеваний
С сопутствующими заболеваниями
Рис. 5. Структура исследуемой группы по сопутствующим заболеваниям
Рис. 6. Распределение клинических случаев согласно послеоперационным койко-дням
Подавляющее большинство детей не имели послеоперационных осложнений - 9 (90%), у одного ребенка с тяжелым врожденным пороком сердца СГЛОС в послеоперационном периоде зафиксирован летальный исход (рис. 7).
Как известно эндоваскулярные операции намного проще переносятся пациентами, чем
■ Без осложнений ■ Летальный исход
Рис. 7. Структура исследуемой группы по развившимся послеоперационным осложнениям
Выводы. Использование АРТ в настоящее время является единственным способом лечения ВИЧ-положительных людей. Из-за
распространения ВИЧ в общей популяции среди
гетеросексуальных людей зрелого возраста особенно актуально стоит вопрос передачи ВИЧ вертикальным путем от больной матери к ребенку. АРТ совместно с мерами профилактики позволяет снизить вероятность инфицирования плода, но при этом и увеличивает вероятность других проблем со здоровьем плода не инфекционного характера, например врожденные пороки сердечнососудистой системы. Поэтому вовремя оказанная грамотная кардиохирургическая помощь в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск) позволяет спасти жизнь и значительно повысить ее качество маленьким пациентам.
Список литературы
1. Белова С.А. Маршрутизация пациентов с болезнями системы кровообращения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи на примере Челябинской области / С.А. Белова, М.А. Медведева, Е.А. Белова и др. // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2017. - №4 (19), т. 1. - с. 12-17
2. Брылина Н.Ю. Использование информационных технологий (цифровой контент-буклет) в профилактике ВИЧ-инфекции среди молодежи Челябинской области / Н.Ю. Брылина, М.В. Радзиховская, К.О. Батин и др. // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2017. - №4 (19), т. 2. - с. 3-6
3. Драчук П.Э. Социальные и экономические аспекты проблемы распространения ВИЧ-инфекции в России / П.Э. Драчук, Т.Э. Драчук, М.В. Пешикова и др. // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. -2018. - №2. - С. 30-33.
4. Краснова Е.И. Анализ эпидемиологических данных по вич-инфекции на современном этапе / Е.И. Краснова, Н.И.Хохлова, В.В. Проворова и др. // Journal of Siberian Medical Sciences. - 2018. - №1. - С. 84-95.
5. Лукин О.П. Организация оказания высокотехнологичной кардиохирургической медицинской помощи в Уральском Федеральном округе / О.П. Лукин, Д.В. Белов, Е.Б. Милиевская //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2018. - Т. 60. №4. - С. 281-286
6. Мухамедиева С.Р. Изучение выявляемости ВИЧ-инфекции в республике Мордовия / С.Р. Мухамедиева, Р.Х. Мухамедиев, Е.Н. Алферина // В сборнике: XLVI Огарёвские чтения Материалы научной конференции: в 3-х частях. Ответственный за выпуск П.В. Сенин. - 2018. - С. 328-333.
7. Нечаева О.Б. Влияние ВИЧ-инфекции на демографическую ситуацию в России / О.Б. Нечаева, А.С. Подымова // Медицинский альянс. - 2018. - №1. - С. 6-16.
8. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году: Государственный доклад / М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека /- 2019. - С. 123-125.
9. Петросян Т.Р. ВИЧ-инфекция и наркопотребление / Т.Р. Петросян, М.З. Шахмарданов // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2018. - №2. - С. 60-67.
10. Покровский В.В. Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека, в России / В.В. Покровский // Терапевтический архив. - 2016. - №11. - С. 4-11.
11. Таенкова И.О. Особенности развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Дальневосточном Федеральном округе на современном этапе / И. О. Таенкова, Т.В. Корита, Л.А. Балахонцева и др. // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2018. - №34. - С. 23-28.
12. Шлепотина Н.М. Опыт проведения мероприятий, посвященных профилактике ВИЧ-инфекции среди молодежи / Н.М. Шлепотина, И.В. Красильникова, М.В. Пешикова // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2016. - №3. - С. 79-82.
13. Cardiac effects of in-utero exposure to antiretroviral therapy in HIV-uninfected children born to HIV-infected mothers /S.E. Lipshultz [et al.] //AIDS. - 2015. - №1. - P. 91-100.
14. Congenital anomalies and in utero antiretroviral exposure in human immunodeficiency virus-exposed uninfected infants / P.L. Williams [et al.] // JAMA Pediatr. - №1. - 2015. - P. 48-55.
15. In utero exposure to zidovudine and heart anomalies in the ANRS French perinatal cohort and the nested PRIMEVA randomized trial / J. Sibiude [et al.] // Clinical Infectious Diseases. - 2015. - Vol. 61, №2. - P. 270-280.
16. Screening for HIV Infection in Pregnant Women: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force / S.S. Selph [et al.] //Agency for Healthcare Research and Quality (US). - 2019.
17. Viral infections during pregnancy / M. Silasi [et al.] //Am JReprod Immunol. - 2015. - №3. - P. 199-213.
18. Antiretroviral combination use during pregnancy and the risk of major congenital malformations/ A. Berard [et al.] //AIDS. - 2017. - №16. - P. 2267-2277.
SURGICAL TREATMENT OF CONGENITAL CARDIOVASCULAR DEFECTS OF PEOPLE
LIVING WITH HIV*
MUGINOVA R.CH.1, KORNEVA O.V.2, BELOVA Y.K.1 1 FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia 2 FSBIFCCS MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: regina15.06.98@mail.ru
Abstract
Now HIV-infection is one of the global health problems of the world, with approximately 37.9 million people worldwide living with HIV diagnosis. According to Rosstat for 2018, 693 thousand HIV-positive people live in Russia. About 57% of all new infections in our country in 2018 occurred during heterosexual sex. This means that the infection has spread into the General population. The highest level of lesion in Russia is observed in the age group from 30 to 44 years. During this period of life, most people in modern society create a family and have children. With well-chosen treatment and methods of prevention of vertical HIV infection, positive people can become parents of healthy children. To do this, expectant parents at the stage of pregravid preparation, as well as the mother throughout pregnancy should receive antiretroviral therapy (ART). Currently, 443 thousand people in Russia receive ART. But the use of any drugs during pregnancy is often associated with side effects that affect the health of the fetus. One of the possible consequences of ART during pregnancy can be premature birth, as well as congenital malformations. This article will consider congenital heart malformations in HIV-positive children who took ART in utero and after birth and methods of their surgical treatment.
Keywords: HIV, infection diseases, congenital malformations of the cardiovascular system, cardiovascular surgery.
* Научные руководители: к.м.н., доц. Белов Д.В., к.м.н., доц. Пешиков О.В., к.м.н., доц. Пешикова М.В.
