CC BY
110
КАПИЛЛЯРНЫЙ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЙ ЗОНД В КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНЫХ НАРУШЕНИЯХ И АБДОМИНАЛЬНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ
ТименЛ.Я., Стоногин С.В.,Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б.,Трубицына И.Е., Чикунова Б.З.
Городская клиническая больница № 20, Москва;
ГУ РНЦХ имени Б.В. Петровского РАМН, Москва;
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
ПИЩЕВАРЕНИЕ — это сложный физиологический процесс, в котором принимают прямое либо непосредственное участие различные, но функционально зависимые органы, составляющие короткие либо продолжительные этапы пищеварительного тракта: ротоглотка, пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка. Физиологический и структурный метаболизм — фундамент жизнеобеспечения организма зависит от качества процессов пищеварения, для реализации которых необходимы своевременное получение и транзит химуса с удалением отработанного материала, а также формирование постоянной, согласно закону К. Бернара, пристеночной гомеостатической среды в тонкой кишке. При необходимости поддержка адекватного метаболизма осуществляется с помощью парентерального и энтерального зондового питания (ЭЗП). Только в таких условиях организм человека как высокоорганизованная функциональная система приводит механизмы саморегуляции и саногенеза в соответствие с принципами биологической целесообразности.
Впервые J. Hunter в 1790 г.выполнил кормление через зонд больного с инсультом. Использование зондового «питания через двенадцатиперстную кишку» при различных заболеваниях связано с исследованиями N. Hennig и M. Einhorn. M. Einhorn отметил факт стихания болей при зондовом кормлении пациента с раком кардии и уменьшение размеров желудка в случаях «крайней атонии» [1].
В настоящее время ЭЗП является золотым стандартом в реабилитации больных с нарушениями самостоятельного питания, выраженным истощением и критических состояниях [2]. ЭЗП успешно применяется в составе консервативной терапии, а также в пред- и послеоперационном периоде [3, 4, 5, 6] при лечении осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДК).
В процессе обследования и лечения 67 пациентов с неосложненным течением ЯБ Ж и ДК, а также
с компенсированным и субкомпенсирован- К ным язвенным пилородуоденальным стенозом (ЯПДС) с проведением ЭЗП через капиллярный гастроинтестинальный зонд (КГИЗ) мы обратили внимание на необычное течение ЯБ. Быстрое уменьшение либо купирование болевого синдрома наступало сразу после постановки зонда либо в течение 1-2-х суток. Отмечено стихание ночных и голодных болей до начала ЭЗП и медикаментозной терапии. При этом во время ЭГДС в большинстве наблюдений на 5-7 сутки констатировано практически полное восстановление дренажной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, сокращение в 1,5-2 раза размеров язв и появление ранних признаков рубцевания. По нашему мнению, подобный быстрый клинический эффект мог быть обусловлен не только противоязвенной терапией, но и присутствием КГИЗ с нейрорефлекторным механизмом лечебного воздействия, поскольку корпус зонда после его установки неизбежно соприкасался с водителями ритма и интрамуральными нервными сплетениями желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки [7, 8, 9].
Это предположение и определило цель и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выяснить реальность нейрорефлекторных путей коррекции болевого синдрома и моторно-эвакуатор-ной функции (МЭФ) желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью КГИЗ при неосложненном и осложненном течении ЯБ Ж и ДК.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить особенности и динамику моторно-эвакуаторного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке у практически здоровых лиц.
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
12008
(N
со
2. Оценить МЭФ и результаты лечения больных с неосложненным течением ЯБЖ и ДК и ЯПДС до постановки зонда и в случаях его присутствия.
3. Исследовать возможность применения КГИЗ в комплексном лечении ЯБ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Задача 1. В качестве КГИЗ был выбран капиллярный фторопластовый катетер длиной 1,5 м, с внутренним диаметром 2 мм и наружным — 2,8 мм. Установка зонда производилась с помощью эндоскопического пособия собственной конструкции. КЗ проталкивали через биопсийный канал фиброэндоскопов Q-30-40, фирмы 01утр^, в просвет двенадцатиперстной либо тощей кишки с помощью проводника-толкателя, представляющего собой проксимальнй фрагмент биопсийных щипцов с припаянной металлической струной. Введение аппарата в дистальные отделы двенадцатиперстной кишки достигалось путем «сборивания кишки», ручного пособия для фиксации эндоскопа через брюшную стенку, а также изменения положения пациента. В случаях суб- и декомпенсированного ЯПДС дуоденальная либо еюнальная интубация производилась из просвета антропилорического отдела желудка, а идентификация положения зонда осуществлялась с помощью рентгенконтроля. КГИЗ устанавливали по методу Л.Я. Тимена (патент Российской Федерации № 2082326 от 27.06.97 г.) с формированием петель в субкардиальнофундаль-
ном и антропилорическом отделах желудка для стабилизации положения зонда и увеличения площади его соприкосновения с водителями ритма желудка и тонкой кишки (рис. 1, 2).
Из предложенных методов изучения МЭФ желудка в настоящее время применяются: рентгенологический, открытых катетеров (антродуоденальная манометрия), электрогастрография и сцинтиграфия.
Рентгентест с сернокислым барием не является физиологичным, т. к. неоднозначное восприятие больными бариевой массы как инородного тела, содержащего химическое вещество, вследствие различного уровня порога раздражения у пациента может привести к неправильной интерпретации результатов исследования [10].
Проведение антродуоденальной манометрии возможно только в специальных центрах, требует сложной расшифровки полученных данных специально обученным в течение длительного времени персоналом [11]. При наличии препятствия в пилорусе манометрия неинформативна. Это исследование определяет в основном контрактильную активность и ограничено в связи с высокой продолжительностью (2-5 часов), сложностью постановки катетеров, их неустойчивостью и частой миграцией [10].
С помощью электрогастрографии можно оценить постпрандиальную и межпищеваритель-ную моторику. Однако характер оценки зависит от многочисленных факторов: типа маркера, размера и состава пищевого комка, температуры пищи, времени суток, положения тела, возраста, пола, при-
Рис 1, 2. Формирование петель капиллярного гастроинтестинального зонда.
со
со
ема медикаментов, курения, а также положения электродов, толщины кожных покровов и брюшной стенки. Не каждый электрический потенциал приводит к сокращению стенки желудка. Сигналы с низкой амплитудой в отличие от сердечных не всегда реализуются в сокращения [12]. Кроме того, необходимо исключить артефакты, связанные с сердечными сокращениями и моторикой тонкой кишки [10].
Для изучения МЭФ мы выбрали сцинтигра-фию. Этот метод позволяет объективно отразить моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки с математической оценкой степени антро-дуоденальной дискоординации и рецептивной релаксации, по динамике изменения радиактивности препарата. Кроме того, оценить визуально частоту и длительность гастроэзофагеального и дуоденогас-трального рефлюксов и пассаж нутриентов и жидкостей по гастроинтестинальному тракту.
Для проведения сцинтиграфии чаще всего используется пробный завтрак с радионуклидной меткой. Сложности исполнения этой методики обусловлены трудностями сертификации уровней радиации, объема, калорийности и состава нутриен-тов, а также необходимостью инкорпорации радиоактивного материала в пищу. Продолжительность исследования: от 30 мин до 1-3 часов [10, 13, 14].
В связи с этим пробный завтрак мы заменили приемом обычной кипяченой воды, меченной радиоактивным препаратом. Изначально не планировалась регистрация моторики тощей кишки. Но поскольку тощая кишка оказалась в «зоне интереса» желудка и двенадцатиперстной кишки, мы объединили исследование МЭФ этих органов. МЭФ желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки была изучена методом динамической гастродуодено-еюносцинтиграфии с математической обработкой полученных данных на клиническом компьютере с гамма-камерой типа МВ 9201 Mikrosegams. Для
99ш’'т'<
исследования использовали болюс 1с-пертехне-тата (0,8 мБК/кг) в 50 мл воды. Это радиофармпрепарат (РФП) короткого действия (период полураспада « 6 час), не всасывающийся в желудке и тонкой кишке в течение нескольких часов, с общей низкой активностью 4-7 MBq и минимальной величиной дозы облучения — 0,4 шGy [14]. Сведения о МЭФ желудка, полученные в первые 15 мин, затем практически не изменяются, поэтому проведение сцинтиграфии может быть ограничено 30 мин [15]. Подобная информация стала одним из главных аргументов в пользу выбора данного метода, поскольку длительное (> 1 часа) статичное положение больного на фоне вынужденной гиподинамии нередко сопровождается эмоциональным стрессом и полученные результаты могут оказаться недостоверными.
Методика исследования. Пациенту в «положении космонавта» на зубоврачебном кресле с от-
клонением от продольной оси на 30-40° параллельно брюшной стенке устанавливали детектор, а его центровку и охват зон интереса контролировали на экране монитора. Больных предупреждали о том, что обязательным условием качественного выполнения разработанной программы является постоянство геометрии «пациент—детектор».
Запись исследования начиналась натощак, в 9.00, и совпадала с окончанием приема болюса РФП. Продолжительность программы: 20-30 мин. для практически здоровых лиц и пациентов с неосложненным течением ЯБ, 60 мин. — при ЯПДС. Комплексная обработка полученных данных производилась на основании оценки серийных изображений транзита РФП, после ЭВМ-обработки зон интереса, построения динамических кривых, отражающих качество пассажа РФП по желудку, двенадцатиперстной и тощей кишке, а также времени выведения из желудка 50%
РФП ^ 1/2 ).
Задачи 1, 2. МЭФ изучали: у 20 практически здоровых лиц в возрасте 18-30 лет — контрольная группа; 38 больных, возраст — 33-64 года: с неосложненной формой ЯБЖ — 10 и ЯБДК — 13 с ЯПДС: компенсированным — 3, субкомпен-сированным — 7 и декомпенсированным — 5 в процессе консервативного лечения и предоперационной подготовки. Размер язвенных дефектов при неосложненном течении ЯБ: 0,5-1,0-2,0 см. Противоязвенная терапия включала применение антацидов, антиоксидантов и репарантов. При компенсированном и субкомпенсированном ЯПДС в течение 5-7 дней осуществлялось энтеральное паразондовое питание (ЭПП). У пациентов с де-компенсированным стенозом в течение первых 3-5 дней применяли ЭЗП — I этап. После восстановления пилородуоденальной проходимости в течение 5-7 дней ЭПП — II этап. Алгоритм исследований неосложненной ЯБЖ и ЯБДК: 1-е сутки — сцинтиграфия, ЭГДС с постановкой КГИЗ; 2-е сутки — рентгеноскопия; 4-е сутки — повторная сцинтиграфия; 7-е сутки — ЭГДС. В случае ЯПДС — сцинтиграфия, рентгеноскопия (1-2 сутки), ЭГДС с проведением КГИЗ (2-3 сутки), повторно ЭГДС и рентгеноскопия (7 сутки). Затем во всех наблюдениях эндоскопический и рентгенологический контроль осуществлялся индивидуально и в зависимости от показаний.
Задача 3. Предполагаемый нейрорефлекторный механизм лечебного воздействия КГИЗ исследован у 36 больных (29 мужчин и 7 женщин в возрасте от 30 до 69 лет) с неосложненной формой ЯБ Ж (13) и ДК (23) и установленным назоеюнальным КЗ сроком на 2-3 недели. Критерием отбора пациентов были приняты острая фаза ЯБ и размер язв. ЯБЖ — равный или превышающий 0,5 см, язвы размером
Ф
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
0,5-3,0 см, чаще локализовались в области угла и тела. ЯБДК — 0,5—1,0 см преобладали в пило-робульбарной зоне и на передней стенке луковицы. Диета № 1 явилась единственным компонентом противоязвенной терапии. При постановке диагноза, изучении динамики течения ЯБ учитывали данные лабораторных, рентгенологических и эндоскопических исследований.
Секреторную функцию желудка определяли в базальных условиях пристеночной рН-хромос-копии в собственной методификации, используя краски-индикаторы: метаниловый желтый и бром-тимоловый синий, с диапазоном рН: <1,5: 1,6-2,0: 2,1-5,5: 6,0-7,0 > [16].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для объяснения сути представленных исследований мы сочли целесообразным обратить внимание в настоящем сообщении на некоторые фундаментальные положения функциональной анатомии желудка, в соответствии с которыми была разработана программа решения поставленных задач и сформулированы механизмы лечебного воздействия КГИЗ.
Функциональная анатомия желудка
Все органы пищеварительной системы, имеющие отношение к поступлению пищи, ее пассажу, обработке, усвоению, а также удалению «отходов», функционально связаны. Повреждение хотя бы одного из них вызывает сбои в работе всех органов пищеварительного тракта [17].
Особая роль в процессе пищеварения принадлежит желудку, который является резервуаром и «кухней», где происходит приготовление пищи для последующего поступления ее ингредиентов во внутреннюю среду из пристеночного кишечного депо, сформированного главным образом в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Только таким образом достигается возможность сохранения постоянства внутренней среды (закон К. Бернара) и свободной энергии, необходимой для жизнедеятельности и равновесия организма с внешней средой в соответствии с 1-м и 2-м законами термодинамики [18].
В функциональном отношении желудок разделяется на две большие области: проксимальный желудок, где после поступления пищи вследствие ваго-вагального рефлекса возникают рецептивная релаксация, аккомодация, формирование внутри-желудочного давления (тонуса), и дистальный желудок, осуществляющий эвакуацию измельченного химуса в двенадцатиперстную кишку. Условная граница, разделяющая «эти желудки», проходит между верхней и средней третями тела желудка (середина большой кривизны).
Физиологические параметры желудка прежде всего зависят от достаточности сенсорного, секреторного и моторного аппарата [11]. Моторная активность желудка состоит из 4-х фаз: 1 — ре-
цептивная и адаптивная релаксация (аккомодация), ответ на получение пищи; 2 — антральные сокращения — реакция на поступление пищи; 3 — освобождение от пищи; 4 — окончательное освобождение от пищи. Релаксация и аккомодация позволяют расширить объем желудка во время приема пищи без значительного повышения внутрижелудочного давления и увеличить время контакта пищи с секретом желудка. Растяжение желудка, обусловленное нарушением эвакуации вследствие препятствия в пилородуоденальном отделе (например, язвенная болезнь), приводит к потере нейромышечного тонуса, нарастанию стаза и патологическому гастроэзофагеальному рефлюксу. Длительное растяжение желудка заканчивается атонией и необратимыми нейродистрофическими повреждениями. Постепенный транзит пищи происходит в результате тонического состояния стенок свода желудка, поддерживающего сокращения, а также градиента давления между сводом и антральным отделом. Фундальные сокращения играют определяющую роль в регулировании интрагастрального давления и эвакуации жидкого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. Гладкая мускулатура желудка состоит из внутреннего циркулярного мышечного слоя, наиболее мощно представленного в антруме, продольного мышечного слоя и внутреннего косого мышечного слоя, связывающего тело с антральным отделом желудка. Мощные сокращения циркулярной мускулатуры дистального желудка начинаются в средней части тела желудка при участии триггера — главного водителя ритма (см. ниже) и завершаются терминальными антральными сокращениями с размельчением и смешиванием пищи с ингредиентами желудочного секрета, растиранием ее на мелкие частицы и маятникообразным перемещением формирующегося химуса в пилорический отдел. Пилорический отдел сформирован толстыми пучками циркулярных гладких мышечных волокон протяженностью «1,5 см по продольной оси. Эти волокна переплетаются с ответвлениями продольного мышечного слоя антрума. Кроме того, пилорус получает поддержку в виде соединительной ткани, связанной с собственным мышечным слоем и внутренним циркулярным мышечным слоем антрального отдела желудка. Пилорус — это барьер, препятствующий быстрому попаданию пищи в тонкий кишечник. Перемешивание и измельчение пищи происходят в нижнем желудке. Повторяющиеся «мягкие» волны перистальтики смешивают пищу с соляной кислотой и пепсином и продвигают ее к пилорусу. Сильные фазовые сокращения («100 мм ^) антрума вызывают маятникообразные перемещения
00
о
о
гч
т
пищевых фрагментов и гидродинамические удары
о закрытый пилорус, вследствие чего пища измельчается на более мелкие частицы, которые рикошетируют в антропилорический отдел для повторного микста. Этот процесс может продолжаться до нескольких часов, в зависимости от объема, калорийности, жидкого содержания пищи и т.д. Кусочки пищи диаметром менее 1 см на волнах желудочных сокращений поступают в двенадцатиперстную кишку. Функция пилоруса чаще координирована, но может быть и независима от антральных или дуоденальных сокращений.
Эвакуаторный процесс — это результат совместной миоэлектрической и контрактильной активности под контролем центральной и внутренней нервной системы. Физиологический эвакуаторный драйв может быть сохранен только при ненарушенной антропилорической координации, т.е. тогда, когда возникновение волн перистальтики приблизительно совпадает по времени с открытием привратника. Физиологическая задержка опорожнения желудка может быть связана с увеличением времени фундальной релаксации, уменьшением числа антральных сокращений или возрастанием временной пилородуоденальной резистентности. При потере «фундального тона», стойкой антральной гипомотильности и антродуоденальной дискинезии возможно развитие гастропареза, т.е. функционального состояния желудка, возникающего даже при отсутствии анатомических препятствий в пилоробульбарной зоне [10,11]. Пилорическая дисфункция может явиться результатом задержки эвакуации (диабетический гастропарез, язвенная болезнь и др.) либо ее ускорения (миотомия, ваготомия). Частый и продолжительный еюноеюнальный, дуоденодуоденальный и дуоденогастральный рефлюксы оказывают отрицательную роль в моделировании эвакуаторной функции желудка.
При язвах пилоробульбарной локализации высокое местное давление, моторная дискинезия сопровождаются неперистальтическими хаотичными сокращениями двенадцатиперстной кишки, которые являются причиной задержки опорожнения желудка и неадекватной пропуль-сии химуса из проксимальных частей дуоденум в дистальные отделы тонкой кишки [10, 11].
Наружная иннервация желудка осуществляется ветвями вагуса и чревного сплетения, а общий иннервационный контроль принадлежит центральной нервной системе. Необходимо отметить, что основные функции желудка прежде всего зависят от состояния его автономной «внутренней нервной системы», составной части кишечной нервной системы (Е^), позволяющей поддерживать физиологические параметры пищеварения даже при денервированном желудке [10, 11]. Е^ состоит из интерстициальных фибробластов — клеток
Cajal (ICC) и широкой сети фиброволокон, связывающих ICC с другими клетками ENS и ганглиями всего желудка. ENS, сформированная в виде подслизистого, внутримышечного и межмышечного сплетений на протяжении от пищевода до ануса, осуществляет через блуждающий нерв передачу сенсорной информации в головной мозг, а также инициирует нейроэндокринную и моторную активность пищеводно-желудочно-кишечного тракта.
ICC подслизистого слоя имеют отношение к сенсорному аппарату. ICC межмы-шечной локализации играют главную роль в регуляции МЭФ путем генерации спонтанной активности пейсмейкеров и формирования электромеханической функции клеток гладких мышц всего пищеварительного тракта. Дуоденогастральный рефлюкс и недо- Bd статочность пилорического сфинктера связаны с дефицитом c-kit мессенджера, продуцируемого ICC [19].
Моторную функцию желудка характеризуют миоэлектрическая и контрактильная активность в межпищеварительном периоде и процессе пищеварения. Миоэлектрическая активность определяет силу, частоту антральных сокращений, время образования химуса и зависит от интенсивности мигрирующего миоэлектрического комплекса, возникающего из пейсмейкерных потенциалов, зарождающихся в ICC. Миоэлектрический комплекс появляется каждые 90-120 мин. в виде трех фаз:
I — покоя (45-60 мин.), II — нерегулярных одиночных сокращений (45-50 мин.) и III — сильных, регулярных, ритмичных сокращений антрума с частотой 3 цикла/мин. и амплитудой 100-150 mm Hg (5-10 мин). III фаза — это циклические перистальтические сокращения, мигрирующие в дуоденум. При этом основная масса химуса перемещается в двенадцатиперстную и тощую кишку, а небольшая часть регургитирует в желудок. Поэтому III фазу называют «чистильщиком» (housekeeper) кишечника. После III фазы следует фаза I. При ЯБ в период обострения I фаза (покоя), как правило, отсутствует, а фаза II пролонгирована (160 ± 21 мин.). Стойкие нарушения миоэлектрической активности играют важную роль в патофизиологии рецидивирующих язв желудка [12].
Желудочные и кишечные пейсмейкеры работают автономно. Тем не менее существует и фазовый механизм координации водителей ритма желудочно-кишечного тракта, расположенных на малой кривизне вблизи пищевода (кардиальный водитель ритма), в верхней трети малой кривизны тела желудка, середине большой кривизны тела желудка (главный водитель ритма), в пилоробульбарном отделе (главный водитель ритма тонкой кишки).
Ф
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
Далее в области Фатерова соска, дуоденоеюнально-го перехода, средней трети поперечной ободочной кишки и ложа червеобразного отростка [7, 8, 9]. Главный пейсмейкер желудка посылает медленные электрические волны с частотой 3 цикла в 1 мин. Это базовый электрический ритм, определяющий электрическую активность дистального желудка. Большое значение для передачи пейсмейкерного потенциала и распространения миогенной (спонтанной) активности по всей структуре гладких мышц имеет целостность нексусов, т.е. щелевидых контактов между плазматическими мембранами сопредельных мышечных клеток. При обострении ЯБ повреждение нексусного механизма передачи информации приводит к нарушениям процессов деполяризации и реполяризации клеток и, следовательно, к дезорганизации потенциалов действия [20].
Нейротрансмиттеры, нейроэндокринная и фармакологическая регуляция гастродуоденальной моторики
Гастроинтестинальная моторная активность также моделируется полипептидными гормонами — производными эндокринных клеток ENS. Так, мотилин, грелин (гормон насыщения) и соматостатин регулируют моторную функцию желудка и тонкой кишки в межпищеварпиельном периоде, а холецистокинин, гастрин, гастроинтестинальный полипептид, вазоактивный интестинальный полипептид, энтероглюкагон и нейротензин — в процессе пищеварения. Гастрин, холецистокинин и секретин принимают активное участие в формировании селективного давления в полости свода и тонического растяжения стенок свода желудка. Нейротрансмиттерами, реализующими процессы релаксации и аккомодации свода желудка, являются оксид азота и вазоактивный интестинальный полипептид. Нейрогуморальные и фармакологические факторы активизируют (ацетилхолин, меток-лопрамид, цизаприд) либо снижают амплитуду антральных сокращений (симпатическая стимуляция, нифедипин,верапамил).
Нейрогуморальные факторы ингибирования желудочной моторики связаны и с характером нутри-ентов, поступающих в двенадцатиперстную кишку. Кислота, жиры, глюкоза способствуют высвобождению холецистокинина и секретина с последующим повышением пилорического давления и снижением антральной контрактильности.
Среди полипептидных гормонов ENS следует выделить глюкагон — подобные пептиды (GLP-1,2), не имеющие отношение к коррекции МЭФ, но принимающие участие в регуляции углеводного обмена и гомеостаза глюкозы. И этот факт заслуживает внимания в связи с тем, что при успешной реабилитации больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, осложненными геморрагическим шоком, мы применяли постановку КГИЗ на фоне местного лечения с использованием растворов глюкозы [23].
Результаты исследований МЭФ не были разделены по половому признаку, поскольку достоверного различия результатов мы не получили.
Задача 1. У 15 практически здоровых лиц (контрольная группа) появление РФП в желудке, двенадцатиперстной и тощей кишке зарегистрировано на первой минуте (рис. 3).
В первые 3-5мин. наблюдался непродолжительный и «невысокий» внутрижелудочный рефлюкс, за которым следовала активная, но постепенная эвакуация РФП из желудка с окончанием к 34,8±4,6 мин; t 1/217,4±2,3 мин. В двенадцатиперстной и тощей кишках эвакуация РФП происходила на фоне периодических межкишечных рефлюксов, значительно более продолжительных в двенадцатиперстной кишке. В 5 наблюдениях имела место тахигас-трия, т.е. стремительное освобождение желудка от болюса препарата в течение 3-5 мин.
Задача 2. ЯБЖ вне зависимости от локализации язв сопровождалась замедленным типом эвакуации РФП из желудка (рис 4); t 31,8±9,6 мин.
Характер перистальтических сокращений носил продолжительный дизритмичный и регургитирую-щий характер. После частичного поступления РФП в двенадцатиперстную и тощую кишку происходила длительная задержка опорожнения желудка с визуальной картиной разделения функционирующих органов. Моторика двенадцатиперстной и тощей кишки имела монотонный характер.
При дуоденальных язвах зарегистрирован активный выброс РФП из желудка ^ 14,8±2,3 мин.) и двенадцатиперстной кишки, а при поступлении изотопа в тощую кишку наступало нарушение его транзита с пролонгированным внутрикишечным рефлюксом, по-видимому, компенсаторного характера (рис. 5). У пациентов с язвами пилородуоде-нальной локализации (1,0—1,5 см), сопровождавшимися дуоденогастральным рефлюксом 3 ст. и выраженной перифокальной инфильтрацией, несмотря на отсутствие клинико-эндоскопических признаков стеноза, характер сцинтиграмм соответствовал таковым у больных с субкомпенсированным ЯПДС (рис. 6). Активные перистальтические сокращения двенадцатиперстной кишки были непродуктивными. Только на 40-й мин. отмечено появление изотопа в тощей кишке, не зарегистрированного в приведенной сцинтиграмме из-за низкого качества записи.
На фоне КГИЗ при ЯБЖ кривые эвакуации в желудке, двенадцатиперстной и тощей кишке приобретали равномерный и поступательный характер (рис. 7); t 28,7±6,3 мин. У больных с ЯБ ДК изотоп равномерно выполнял просвет желудка и двенадцатиперстной кишки, а для паттерна эвакуации был характерен упорядоченный (в желудке), постепенно нарастающий (в двенадцатиперстной и тощей кишках) темп и нивелирование межкишечных реф-люксов (рис. 8); t 21,3±7,2 мин.
00
о
о
гч
т
Г-v
со
СРМ
20 40
Рис. 3. Практически здоровые. Моторно-эвакуаторная функция желудка (1), двенадцатиперстной (2) и тощей (3) кишки.
Рис. 7. Язва желудка. Моторно-эвакуаторная функция желудка (1), двенадцатиперстной (2) и тощей (3) кишки на фоне постановки капиллярного гастроинтестинального зонда.
Рис. 4. Язва желудка. Моторно-эвакуаторная функция желудка (1), двенадцатиперстной (2) и тощей (3) кишки.
СРМ
Рис. 8. Язва двенадцатиперстной кишки. Моторно-эвакуаторная функция желудка (1), двенадцатиперстной (2) и тощей (3) кишки на фоне постановки капиллярного гастроинтестинального зонда.
Рис. 5. Язва двенадцатиперстной кишки. Моторно-эвакуаторная функция желудка (1), двенадцатиперстной (2) и тощей (3) кишки.
Рис. 9. Компенсированный пилородуоденальный стеноз. Моторно-эвакуаторная функция желудка (1), двенадцатиперстной (2) и тощей (3) кишки.
4
Рис. 6. Пилоробульбарная язва (субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз). Моторно-эвакуаторная функция желудка (1), двенадцатиперстной кишки (2).
Рис. 10. Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Моторно-эвакуаторная функция желудка.
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
12008
00
СО
Рис. 11. Моторно-эвакуаторная функция желудка (1), двенадцатиперстной (2) и тощей (3) кишки при различных формах пилородуоденального стеноза на фоне постановки капиллярного гастроинтестинального зонда.
В подавляющем большинства наблюдений при ЯБ Ж и ДК абдоминальные боли значительно уменьшались сразу после постановки КГИЗ, т.е. до начала медикаментозного лечения, либо стихали в течение 1-2-х суток. Не было ночных и «голодных» болей, а также болей после употребления пищи. Поэтому связать подобный быстрый аналгезирующий эффект только с назначением ацидкоррегирующей (антацидной) терапии не представлялось логичным. У всех пациентов на фоне комбинированной проти-
воязвенной терапии в течение 3-4 недель достигнуто заживление язв.
Компенсированный ЯПДС (рис. 9) протекал с длительным нарушением эвакуации РФМ из желудка; t% = 35,8±7,3 мин. Наблюдалась порционная задержка препарата в двенадцатиперстной и тощей кишке. Не зарегистрировано практического различия сцинтиграмм у больных с субкомпенсирован-ным стенозом и пилоробульбарными язвами (рис. 6). При декомпенсированном ЯПДС (рис. 10) кривая
Рис. 12. Декомпенсированный язвенный пилородуоде-нальный стеноз.
Рис. 13. Декомпенсированный язвенный пилородуоде-нальный стеноз. Капиллярный гастроинтестинальный зонд. Восстановление моторно-эвакуаторной функции.
о
со
Болевой синдром
Язвенный дефект
Ухудшение микро циркуляции
Могорно-эвакуаторные
нарушения
Рис. 14. Разрыв порочного круга при постановке гастроинтестинального зонда.
обратного транзита РФМ свидетельствовала о ретроперистальтике и отражала характер хаотичных и бессистемных желудочных сокращений.
Накопление РФП в проксимальном и дистальном отделах желудка иллюстрировало разобщенность и торпидное состояние анатомических центров, формирующих и контролирующих МЭФ желудка и тонкой кишки. В присутствии КГИЗ на 4-5-е сутки происходило восстановление МЭФ (рис. 11) у всех больных с компенсированным и субкомпенсированным стенозом и у 2 пациентов с декомпенсированным ЯПДС, подтвержденное результатами рентгенологических исследований (рис. 12, 13). При этом суточное содержимое желудка не превышало 100-150 мл. 8 из 12 больных с суб- и декомпенсированным ЯПДС успешно оперированы. У 1 пациента с декомпенсированным стенозом достигнута фаза субкомпенсации. В 4-х наблюдениях субкомпенсированный стеноз переведен в компенсированный, а в 3-х случаях компенсированный стеноз оказался функциональным. У всех больных с ЯБ ДК и ЯПДС зарегистрирован гиперацидный вариант желудочной секреции с декомпенсацией кислотонейтрализации. При ЯБЖ сохранялись ги-перхлоргидрия (4), гипо- и ахлоргидрия (6).
Задача 3. У 36 больных с ЯБ Ж (13) и ДК (23) после установки КГИЗ сразу или в течение первых суток наступило ослабление или прекращение болей, а прием пищи естественным путем не привел к возобновлению болевого синдрома. В 23 случаях уменьшение размеров язв в 1,5-2 раза и восстановление МЭФ произошли через 7-10 дней с формированием рубца на 3-4-й неделе. У 7 пациентов рубцевание язв достигнуто на 5-й неделе. В 6 наблюдениях при ЯЖ диаметром более 1,0 см применение КЗ не было эффективным. После удаления КЗ и проведения в течение 2-х недель 6 сеансов лечебной эндоскопии (5%-ные р-ры глюкозы и аскорбиновой
Рис. 15. Постоперационный парез толстой кишки. Трансанальная интубация с формированием петель капиллярного зонда в восходящей и слепой кишке.
кислоты, 1%-ный р-р метиленового синего; В хлористый этил) у 5 больных достигнуто заживление язв. У 1 пациента с язвой тела желудка диаметром более 2,0 см в процессе местного лечения отмечена визуальная отрицательная динамика, несмотря на уменьшение интенсивности болевого синдрома, а при повторной биопсии диагностирована аденокарцинома. Постановка КЗ не привела к изменению кислотопродуцирующей функции желудка. У больных с ЯБЖ сохранялись гипер- и нормохлоргидрия (5), гипо- и ахлоргидрия (8). При ЯБДК отмечена гиперхлоргидрия с декомпенсацией кислотонейтрализации в желудке, ахлоргидрия в двенадцатиперстной кишке. Помимо косметического недостатка, неудобств, связанных с присутствием КЗ, у больных не возникало.
Итак, ЯБ Ж и ДК, по результатам эндоскопии и сцинтиграфии, сопровождалась выраженными повреждениями МЭФ желудка и двенадцатиперстной кишки. Внутри- и межорганная дискоординация, разобщение желудка на автономно функционирующие проксимальный и дистальный отделы, рваный ритм и темп моторики, хаотичная и бессистемная перистальтика, немотивированные рефлюксы создавали впечатление о непродуктивном, изматывающем характере моторики и косвенно подтверждали факт отсутствия при ЯБ фазы покоя [12]. Во время ЭГДС отмечены частые и регургитирующие волны перистальтики, стойкий дуоденогастральный рефлюкс, а также регионарные (в области язвенного поля) либо магистральные нарушения эвакуации. Вне зависимости от локализации язв мы наблюдали локальные скопления жидкого содержимого, смешанного с остатками пищи, в своде, проксимальном и дистальном желудке, нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Нарушения МЭФ при ЯБ Ж и ДПК были запрограммированы в связи с неизбежным появлением внутри иннервационного поля очага деструкции, т.е.
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
о
патологического субстрата, вызывающего повреждение интрамуральной иннервации и разрушение нексусного механизма миогенной активности с блокадой потенциалов действия [20]. И тем не менее немедикаментозный способ коррекции моторно-эваку-аторных нарушений и болевого синдрома оказывал существенный клинический эффект. Почему?
С нашей точки зрения, возникновение гастродуоденальных язв вызывает поломку координационных механизмов в регуляции секреции, моторно-эваку-аторной и нейроэндокринной функций, а также ре-паративной активности в результате формирования «порочного круга», включающего язвенный дефект, болевой синдром, нарушения МЭФ и микроциркуляции. Постановка КЗ с образованием петель в области проксимального и дистального желудка, а также расположением в зонах локализации водителей ритма приводила к разрыву «порочного круга» с помощью нейрорефлекторных механизмов (рис.14) и высвобождению тем самым заблокированных репаративных процессов. При этом КЗ играл связующую роль в реализации моторно-эвакуатор-ного драйва (проксимальный дистальный желудок тонкая кишка), путем нейтрализации (эффект ре-ципрокного торможения?) ноцицепторов и других рецепторов в очагах спонтанной, немотивированной и избыточной контрактильной активности.
Продолжительная контактная инициация водителей ритма и нейроэндокринных компонентов ЕЖ способствовала восстановлению гастроинтестинальной моторики. При ЯПДС эвакуация осуществлялась по закону капиллярности и носила парадоксальный характер вследствие того, что гастродуоденальный пассаж химуса наблюдался, несмотря на дополнительное препятствие, обусловленное присутствием КГИЗ. Тем не менее МЭФ была адекватной, поскольку суточное содержимое желудка не превышало 100-150 мл. И этот факт свидетельствовал о реальности механизма
паразон-
довои эвакуации.
Двухэтапная успешная предоперационная подготовка больных с ЯПДС, включавшая восстановление электролитных и белково-энергетических параметров при проведении ЭЗП (I этап) и ЭПП (II этап), предусматривала обязательное поступление химуса в двенадцатиперстную кишку, где в основном осуществляются процессы пристеночного пищеварения и формирование постоянной гомеостатической среды. На II этапе КГИЗ выполнял функцию транзитной поддержки химуса.
Восстановление пилородуоденального пассажа в лечении больных с осложненными формами ЯБ приобретает особое значение. Блокирование эва-куаторной функции желудка вызывает образование не только острых язв вследствие нарушений микроциркуляции. (R. Virchow, 1849). Недренированный желудочно-кишечный такт становится ящиком Пандоры — «двигателем полиорганной недоста-
точности», т.к. нарастающая внутриорганная гипертензия и бактериальная контаминация сопровождаются транслокацией бактериальной флоры в кровоток, развитием абдоминального сепсиса, нозокомиальной пневмонии и других осложнений [22]. Гастродуоденальная интубация у больных с ЯБЖ и ДК, осложненной не только стенозом, но и кровотечением, должна быть своевременной из-за того, что продолжительное растяжение желудка приводит к атонии, нейродистрофическим повреждениям, язвообразованию и рецидивам кровотечений — главным причинам летальных исходов послеоперационного периода. При тяжелой кровопотере скопления излившейся крови превращаются в тот самый ящик Пандоры — источник интоксикации организма и одну из причин, наряду с гипоксемией и гиповолемией, дисфункции желудочно-кишечного тракта [23]. Поэтому эндоскопический программированный превентивный метаболический гемостаз по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений мы производим с обязательной постановкой КГИЗ не только у пациентов с ЯПДС, но и в отсутствие видимых препятствий для эвакуации химуса. Кроме того, в случаях массивных язвенных кровотечений КГИЗ был применен и для энтерального введения глюкозо-солевых растворов с целью восполнения ОЦП, поддержки энергетического потенциала и детоксикации методом кишечного лаважа [23]. Вот почему выполнение некоторыми клиницистами эндоскопического превентивного гемостаза в связи с кровотечениями из стенози-рующих и кровоточащих пилородуоденальных язв по разработанной нами методике, но с игнорированием одного из принципиальных ее положений, утверждающих необходимость сопряжения эндоскопического гемостаза с ликвидацией моторно-эва-куаторных нарушений, привело, по нашему мнению, к неблагоприятным результатам [24].
Дестабилизация МЭФ и болевой синдром играют важную роль в патогенезе ЯБ. Продолжительная гипермотильность желудка и двенадцатиперстной кишки провоцирует и поддерживает болевой синдром, т.к. фиксированный к слизистой оболочке т. mucosae и собственный мышечный слой постоянно растягивают края язвы, вызывая тем самым непрерывное раздражение ноцицепторов. В результате создаются условия, препятствующие заживлению гастродуоденальных язв и способствующие хро-низации воспалительно-деструктивных изменений [21]. Известно, что болевые ощущения у подавляющего большинства пациентов являются клиническим индикатором течения ЯБ. С точки зрения представлений о боли как философской категории боль — это ощущение несвободы. Человек от рождения свободен! Поэтому возникновение боли противоречит сути наиболее развитого и высокоорганизованного социума и является сигналом для ее подавления.
00
о
о
гч
т
Регионарные и магистральные нарушения эвакуации могут быть обусловлены болевым синдромом спазмом гладких мышц проксимального и дистального отделов желудка, пилоробульбарного перехода, двенадцатиперстной кишки, а также постоянной ирритацией рецепторов «возбужденного язвенного поля» продуктами фазовых компонентов воспаления.
У всех пациентов ЯБ протекала с болями различной интенсивности, стихавшими после постановки КГИЗ. Абдоминальный болевой синдром и мо-торно-эвакуаторные нарушения, по нашему мнению, являются ключевыми факторами патогенеза ЯБ, т.к. после их устранения происходило рубцевание гастродуоденальных язв в среднестатистические сроки, в том числе на фоне гиперхлоргидрии, а также без применения общепринятой ацидкорре-гирующей терапии (задачи 2, 3). Поэтому точка зрения исследователей, считающих, что купирование болей при ЯБ Ж и ДК в течение первых суток было связано с уменьшением желудочной секреции вследствие ЭЗП [6], не представляется убедительной. Мы полагаем, что заживление язв у больных, представленных в задаче 3, наступило в результате логического построения монотерапии, направленной на высвобождение собственных аргументов репаративной активности, заблокированных факторами «порочного круга».
Нарушения МЭФ — это не только клинические проявления, но и «память ЯБ», поскольку эти нарушения, по нашим наблюдениям, сохраняются в течение длительного времени даже при отсутствии признаков обострения заболевания, т.е. в фазе ремиссии. Вот почему при запуске триггерного механизма язвообразования моторно-эвакуаторные нарушения становятся одним из главных звеньев патогенеза ЯБ, способствующих реализации деструктивного процесса [12].
Таким образом, постановка капиллярного гастроинтестинального зонда с расположением петель в проксимальном и дистальном отделах желудка при ЯБЖ и ДПК преследовала цель оказать нейрорефлекторное воздействие на болевой синдром и моторно-эвакуаторные нарушения, важнейшие компонентиы ЯБ и поэтому была патогенеически обоснованной.
Выполненные исследования позволяют сделать вывод о том, что традиционные представления о функциях гастроинтестинального зонда, обычно применяемого только для энтерального питания, должны быть расширены в связи с обнаруженным нейрореф-лекторным механизмом купирования болей и коррекции моторно-эвакуаторного процесса Эти фун-
кции КЗ, как оказалось, носят универсальный характер и были использованы нами при лечении различных заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом и нарушениями МЭФ.
Постановка КЗ имела широкие показания:
— гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
— пептические язвы и стриктуры пищевода,
— предоперационная подготовка и нутритив-ная поддержка больных в случаях неоперабельных новообразований пищевода,
— последствия эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода, а также их сочетание с ЯБ Ж и ДК,
— нарушения метаболического статуса при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, осложненных тяжелой кровопотерей и геморрагических шоком [23],
— предоперационная подготовка больных
с ЯПДС [4], С
— моторно-эвакуаторные нарушения в послеоперационном периоде у пациентов нейрохирургического и общехирургического профиля, профилактика несостоятельности гастроинтестинальных и билиодигестивных анастомозов,
— постоперационные парезы толстой кишки; при этом выполнялись — трансанальная интубация с формирование петель КЗ в куполе слепой кишки (рис. 15) и постановка КГИЗ.
— длительно не заживающие и гигантские гастродуоденальные язвы у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском; в подобных ситуациях КГИЗ применяли и после выписки больных из стационара на протяжении 1-4 месяцев амбулаторного лечения [25].
— респираторный дистресс-синдром взрослых П-Ш ст.; в этих случаях ЭЗП осуществлялось через назогастральный зонд, а установленный параллельно капиллярный назоеюнальный зонд (для транзитной поддержки химуса) сохраняли до полной ликвидации моторно-эвакуаторных нарушений.
Таким образом, в комбинированном лечении больных с заболеваниями, протекающими с абдоминальным болевым синдромом и моторно-эвакуа-торными нарушениями, целесообразно использовать КГИЗ с целью реализации нутритивного и нейрореф-лекторного механизмов его лечебного воздействия.
Результаты представленного сообщения позволяют сделать вывод о том, что сцинтиграфия с проведением жидкостного теста является информативным методом исследования и может быть рекомендована для изучения МЭФ желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ф
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
00
О
о
CN
т
ЛИТЕРАТУРА
1. Einhorn M. Lectures on Dietetics./ M. Einhorn. —Philadelphia; London, 1922
2. Восьмой международный конгресс «Парентеральное и энтеральное питание». 13-15 октября 2004. Москва. Тезисы докладов. Стр.13-74.
3. Тимен, Л.Я. Применение капиллярного зонда в хирургической практике /Л.Я Тимен. А.Г. Шерцингер, Т.П Сидоренко // Эндоскопическая хирургия. 1998. №1, стр.52-53.
4. Стоногин, С.В. Капиллярный лечебный зонд в предоперационной подготовке больных с пилородуоденальным язвенным стенозом /С.В Стоногин//Дисс... канд. мед. наук. 1999. Москва.
5. Шерцингер, А.Г. Тактика лечения больных с язвенным пи-лородуоденальным стенозом и высоким операционно-анестезиологическим риском /А.Г Шерцингер Л.Я. Тимен, А.И., Черепанин,
C.В. Стоногин//Хир. Узбекистана. 2000. №4. стр. 64-67.
6. Беркутов, А.Н., Лечение больных язвенной болезнью методом временного неоперативного выключения желудка и двенадцатиперстной кишки /А.Н Беркутов, Л.Н Фелицын// http: //win/ mail/ru/ cgi-bin/readmsgrid 18/01/2007. стр.2-6.
7. Hermon-Taylor, J. Localisation of the duodenal pacemaker and its role in the organisation duodenal myelectric activity / J. Hermon-Taylor and C.F. Code/ / Gut.1971. №12. Р. 40-47.
8. Baron, J.H. Gastroenterelogy / J.H Baron, and F.G. Moody//
1 Butterworth & Co, Ltd.1981. P. 250,
9. Kelly K.A., Patterns of canine gastric electrical activity / K.A. Kelly, C.F. Code, L.R. Elvebac //Am. J. Physiol. 1969. v. 217, p. 461-470
10. Parkman, H.P. M.D. Gastroduodenal Motility and Dysmotility: An Update on Techniques Available for Evaluation/ H.P Parkman, A.D. Harris/ / Amer. J. of Gastroent. 1995. N6. V.90. P.869-93
11. Lacy, B.E. M.D. Gastric Motility, Gastroparesis, and Gastric Stimulation /B.E Lacy, K. Weiser//Surgical Clinics of North America/ October 2005. N.5. V.85. P.1-14.
12. Chang, F-U. M.D. Factors Responsible for Computed Electrogastrografic Parameters in Humans / F-U Chang, , C-L Lu, C-Y et all //Amer/ J. of Gastroent. 1997.N.11. V.92, P.2090-95.
13. Yamada, T. Textbook of Gastroent.2nd ed / T. Yamadа,
D.H. Alpers, C. Owyang. et al.// Philadelphia. J.V. Lippincott. 1995.
14. Зубовский, Г.А. Радионуклидное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка / Г.А Зубовский, М.И.,Девишев, Т.В. Огнева//Методические рекомендации. М., 1982. стр.3-14.
15. Hunt, J.N., Gastroduodenal Emptying and motility. Reports from a Pharma Rhodia Symposium at Lysebu. Oslo, Norvey 17th-18 th March, 1975 /J.N Hunt //Scand/ J. Gastroent. 1975. V10. Suppl. 35. P.10-21
16. Тимен, Л.Я., Значение хромоскопии в оценке функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки /Л.Я. Тимен,
Е.З. Кручинин, Ю.Н. Саввин, А. В. Волков// Военно-мед журнал 1984. № 12. Стр. 53-54
17. Lundell, L. Is motility impaired in the entire upper gastrointestinal tract in patients with gastro-oesophageal reflux disease? /L. Lundell, J.C. Myers, G.G. Jamieson //Scand. J. Gastroent.1996 Feb. 31(2); 131-5.
18. Murray, R. ^rper'S Biochemistry / .R. Murray, D. Granner, P. Mayes, V. Rodwell//Appleton & Lange San Mateo, California. 1988. Vol. 1, 2.
19. Takaki,M. Gut pacemaker cells: the interstitial cells of Cajal (ICC) / M. Takaki // J. Smooth Muscle Res. 2003; 39(5); 137-61).
20. Schmidt, R.F. Human Physiology /R.F. Schmidt and G. Thews// Human Physiology. 1996. V. I. P. 85-86
21. Аруин, Л.И. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций / Л.И Аруин — М.: «Медицина». 1987, стр. 235-249
22. Meakins, J.L. The gastrointestinal tract: the motor of multiple organ failure / J.L. Meakins, J.C. Marshall //Arch. surg. — 1996. V. 121. P. 197-201
23. Тимен, Л.Я., Геморрагический шок. Особенности эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (патоморфологическое, экспериментальное и клиническое исследование) /Л.Я. Тимен, И.Е. Трубицына, Б.З. Чикунова, С.В. Стоногин. и др.// Мед. консультация. 2003. №2(39),стр. 3-19.
24. Нечипоренко Е.И., Эффективность эндоскопического гемостаза у больных со стенозирующей кровоточащей пилородуоденальной язвой. /Е.И Нечипоренко, А.И. Черепанин, А.М. Нечаенко //XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва. 18-20 апреля 2007. Сб. тезисов. Стр.254-255 .
25. Тимен, Л.Я. Эндоскопическая метаболическая реабилитация при кровотечениях из гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки. / Л.Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, Т.П.Сидоренко, С.Б.Жигалова,
Э.С. Варданян, И.Е. Трубицына, Б.З. Чикунова, С.В. Стоногин //XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва. 18-20 апреля 2007. Сб. тезисов. Стр. 395-397.
