CC BY
11
I. ХИРУРГИЯ
ВОССТАНОВЛЕНИЕ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА И КОРРЕКЦИЯ ТРОФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННЫМ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ
Бойко В.В., Ткач С.В., Грома В.Г., Шевченко А.Н., Лыхман В.Н., Меркулов А.А., Гуляева Д.Ю., Арнаутова Ю.С.
ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины» Харьковский национальный медицинский университет
Аннотация
Проанализированы результаты обследования и лечения 141 больного с поздними стадиями пилородуоденального стеноза находившимися на лечении в клинике ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины. Основную группу составили 70 пациентов, у которых предоперационная подготовка и послеоперационное лечение проводились путем применения разработанных в клинике методик. Группу сравнения составил 71 пациент, которым проведена традиционная предоперационная подготовка и послеоперационное лечение.
ОЙЫК-ЖАРАЛЫ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬДI СТЕНОЗЫ БАР НАУКАСТАРДЫН АСКАЗАН МОТОРЛЫК-ЭВАКУАТОРЛЫ ФУНКЦИЯСЫНЬЩ КАЛПЫНА КЕЛУ1 ЖЭНЕ ТИФОЛОГИЯЛЫК СТАТУСЫН ТУЗЕТУ
УДК 616.3-053.34
Ключевые слова:
пилородуоденальный стеноз, предоперационная подготовка, послеоперационное лечение.
Бойко В.В., Ткач С.В., Грома В.Г., Шевченко А.Н., Лыхман В.Н., Меркулов А.А., Гуляева Д.Ю., Арнаутова Ю.С.
ММ «Украина ¥МFА Зайцев В.Т. атындагы жалпы жене шугыл хирургия институтыны» Харьков улттык, медицина университет
Ацдатпа
ММ «Украина ¥М¥А Зайцев В.Т. атындагы жалпы жене шугыл хирургия институтында пилородуоденальды стенозынын соцгы сатысындагы 141 наукастын зерттеу жене емдеу нетижелер талданды. Непзп топты 70 наукас курады,оларга отаалды жене отадан кей/'нп ем клиниканын взнде внделген едстемелер колданылды. Салыстыру тобы 71 наукас курады. Оларга отаалды жене отадан кей/'нп ем дестурл'к едстемер колданылды.
Туйш сездер:
пилородуоденальды стеноз, отаалды дайындык, отадан кейнп ем.
RECOVERY OF MOTOR FUNCTION OF THE STOMACH EVACUATION AND CORRECTION OF NUTRITIONAL STATUS IN PATIENTS ULCERATIVE PYLORODUODENAL STENOSIS
Boyko V.V., Tkach S.V., Groma V.G., Shevchenko A.N., Lyhman V.N., Merkulov A.A., Gulyaeva D.Y., Arnautova Y.S.
"Institute of general and emergency surgery named after V.T. Zaitsev of NAMS of Ukraine» Kharkov national medical university
Abstract
The results of examination and treatment of 141 patients with advanced pyloroduodenal stenosis who were treated at the clinic "Institute of General and emergency surgery named after V.T. Zaitsev of NAMS of Ukraine. Bulk group consisted of 70 patients whose preoperative preparation and postoperative treatment were carried out by application of techniques developed in the clinic. Comparison group was 71 patients who performed traditional preoperative preparation and postoperative treatment.ctomy is not capable to authentically improve survival rate of patients with gastric cancer
Keywords:
pyloroduodenal stenosis, preoperative preparation.
Введение
Пилородуоденальный стеноз является одним из наиболее часто встречающихся осложнений язвенной болезни. Частота его варьирует от 10 до 63,5%, составляя в среднем 30% [3]. Летальность при хирургическом лечении язвенного пилороду-оденального стеноза в 1,5-2 раза выше, чем при неосложненной дуоденальной язве [1, 3]. От стеноза умирают около 11-13% больных, страдавших язвенной болезнью. Ранние послеоперационные осложнения возникают у 12-20% оперированных по поводу пилородуоденального стеноза, частота их не имеет тенденции к снижению [2]. Течение язвенного стеноза, как правило, прогрессирующее, приводящее к жизненным гомеостатическим нарушениям в организме, а потому всегда требует хирургического лечения [6]. Именно дуоденальная язва - наиболее частая (около 90%) причина стеноза, сравнительно редко к этому осложнению приводят язвенные поражения пилорического канала [8].
При поздних стадиях пилородуоденального стеноза, из-за выраженных алиментарно-дистрофических нарушений, снижается толерантность больных к операционной травме [5]. Результаты хирургического лечения, частота и тяжесть послеоперационных осложнений во многом зависят от адекватности предоперационной подготовки и рационального ведения послеоперационного периода [7]. До настоящего времени существуют разногласия в отношении тактики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных данной категории. Анализ литературы свидетельствует об эмпирическом подходе к разработке данной проблемы, который исчерпал свои возможности и не позволяет ни разработать систему эффективной предоперационной подготовки и послеоперационного лечения, ни улучшить результаты хирургического лечения пилородуоденального стеноза. Исследование направлено на повышение эффективности предоперационной подготовки и оптимизация результатов хирургического лечения больных язвенным пилородуоденальным стенозом.
Материал и методы исследования
Проанализированы результаты обследования и лечения 141 больного с поздними стадиями пилородуоденального стеноза (ПДС) находившимися на лечении в клинике ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины.
Все больные были разделены на две группы, достоверно не различающихся по полу, возрас-
тному составу, степени стеноза, сопутствующей патологии и тяжести метаболических нарушений при госпитализации. Тактика предоперационной подготовки и послеоперационное лечение в изучаемых группах были разными. Исследования заключалась в оценке эффективности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения в лечении данных групп больных.
Основную группу составили 70 пациентов, у которых предоперационная подготовка и послеоперационное лечение проводились путем применения разработанных в клинике методик. Группу сравнения составил 71 пациент, которым проведена традиционная предоперационная подготовка и послеоперационное лечение.
Среди исследуемых пациентов мужчин было 101 (71,6%), женщин - 40 (28,4%). Возраст пациентов основной группы колеблется от 18 до 62 лет, сравнения - от 18 до 65 лет.
Длительность язвенного анамнеза от 5 до 10 лет имели 20 (28,5%) больных основной и 17 (23,9%) больных группы сравнения, от 11 до 15 лет - у 23 (32,9%) и 10 (14,1%), от 16 до 20 лет - у 9 (12,9%) и 21 (29,6%), более 20 лет - у 11 (15,7%) и 7 (9,9%) соответственно. Давность стеноза в основной группе в среднем составила 2,4±0,9 года, в группе сравнения - 2,5±0,8 года.
В основной группе субкомпенсированный стеноз диагностирован у 14 (20,0%) пациентов, декомпенсированный - у 56 (80%); в фазе обострения язвенной болезни поступили 65 (92,9%) больных. В группе сравнения субкомпенсированный стеноз диагностирован у 16 (22,5%) больных, декомпенсированный - у 55 (77,5%); в фазе обострения язвенной болезни поступили 66 (93,0%) больных.
Наряду с тщательным клиническим анализом, для обследования больных были использованы специальные методов исследования. Желудочная секреция изучалась фракционно: в базальный период и после стимуляции гистамином. Кислото-нейтрализующая функция желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) изучалась с помощью рН-метрии по методике, рекомендуемой Ю.М. Панцыревым и соавт. (1978). Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводили по общепринятой методике. Моторику желудка исследовали методом электрогастрографии (ЭГГ) по Собакину (1978), а также с применением метоклопромида на аппарате ЭГС-4М. Резервные возможности моторно-эваку-аторной функции (МЭФ) желудка, наряду с ЭГГ, определяли рентгенопланиметрией по методике Д.М. Кадырова (1995). Для оценки состояния верхних отделов желудочно-
кишечного тракта выполняли эзофагогастродуоденоскопию (Э ГДС) с биопсией.
Результаты и обсуждение
Больным основной группы проводили терапию фамотидином (квамател) в виде одномоментных внутривенных введений с общей суточной дозой 80 мг: по 20 мг * 4 раза в сутки (первые 5 суток), в дальнейшем продолжали терапию тем же препаратом по 20 мг 2 раза в сутки (40 мг) в течение 10 дней. Эрадикационная антихеликобактерная терапия назначалась исходя из чувствительности H. pylori к спектру антимикробных препаратов.
Стимуляция МЭФ желудка проводилась метоклопромидом (церукал) в виде одномоментных внутривенных введений с общей суточной дозой 30 мг: по 10 мг * 3 раза в сутки. При непереносимости метоклопромида терапия проводилась лингвальными таблетками мотилиу-ма или путем наружной электростимуляции синусоидальными модулированными токами средней частоты (амплипульс-терапия). Коррекция метаболических нарушений проводилась путем энтеральной гипералиментации. Для коррекции гидроионных нарушений использовали мономерно-электролитный раствор.
У пациентов группы сравнения противоязвенная терапия проводилась путем атропинизации (атропина сульфат 0,1% по 1 мл 3 раза в сутки (7 дней), простых антацидных препаратов (викалин, алмагель, фосфолюгель), а также ежедневной декомпрессии желудка, блокаторы Н2 - рецепторов не применялись, эрадикационная терапия не проводилась. Коррекция метаболических нарушений в этой группе проводилась путем традиционной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ).
Предоперационная подготовка у больных основной группы продолжалась не менее двух недель, а группе сравнения продолжительность строго не регламентировалась.
Все больные были подвергнуты хирургическому вмешательству. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 5 (7,1%) больных основной и у 16 (22,5%) больных группы сравнения. Летальных исходов не было.
Больные основной и группы сравнения отличались также по характеру послеоперационного лечения.
Особенность ведения больных основной группы в послеоперационном периоде заключалась в подавлении кислотно-пептической агрессии желудочного сока и создании условий для профилактики послеоперационных наруше-
ний МЭФ желудка и кишечника. С этой целью применяли фамотидин по 20 мг 4 раза в сутки (5 суток), метоклопромид по 10 мг 3 раза в день внутривенно (или лингвальные таблетки мотилиума по 10 мг 3 раза в день под язык). При непереносимости прокинетиков или же неэффективности последних стимуляция МЭФ желудка и кишечника проводилась путем амплипульс-терапии. Интраоперационно проводилась назогастральная интубация тощей кишки на 40 см ниже связки Трейтца ниппельным зондом с диаметром просвета 2 - 3 мм, вторым назогас-тральным зондом дренировался желудок. Энтеральное зондовое питание в основной группе проводилось под постоянным манометрическим контролем. В группе сравнения, в послеоперационном периоде антисекреторные препараты, прокинетики не применялись, энтеральное зондовое питание проводилось эмпирически, без измерения внутриполостного давления по 60-80 капель в минуту. Результаты противоязвенного лечения контролировались эндоскопически и ультрасонографически. Клинически обострение язвенной болезни (ЯБ) на фоне стеноза имело место у 65 (92,8%) больных основной и 66 (93,0%) больных группы сравнения. В результате проведенной терапии рубцевание язвы достигнуто в основной группе в 72,3% случаях, в 27,7% - с разрешением периуль-церозной воспалительной инфильтрации. Разрешение активности антрум-гастрита достигнуто в 88,6% наблюдений, активность гастрита сохранялась лишь в 7,1% наблюдений. Результаты традиционной противоязвенной терапии оказались менее эффективными: заживление язвы отмечено в 39,4% наблюдениях, а в 60,6% наблюдений отмечено уменьшение язвенного дефекта и периульцерозного воспаления, но полного заживления язвы добиться не удалось.
При интраоперационной ревизии пилородуо-денальной зоны полная регрессия периульцероз-ного воспаления отмечена у 60% больных основной и лишь у 26,8% больных группы сравнения.
Сравнение результатов лечения в основной и группе сравнения показало выгодное преимущество комплексного, патогенетически обоснованного лечения с применением анти-хеликобактерной терапии. Установлено, что применение этих мероприятий способствует повышению пластического тонуса желудочной стенки и степени ее ответной реакции на прием пищи и введение прокинетиков. Согласно разработанными в клинике критериям, при поступлении хорошие
резевные возможности МЭФ желудка регистрировались лишь у 4,3%, удовлетворительные - у 4,3%, неудовлетворительные - у 91,4% больных основной группы. После лечения отмечено заметное улучшение резервных возможностей МЭФ желудка: хорошие - 32,8%, удовлетворительные - 18,6%, неудовлетворительные - 48,6%. В группе сравнения при поступлении хорошие резервные возможности МЭФ желудка отмечены у 4,2%, удовлетворительные - у 7,0%, неудовлетворительные - у 88,8% больных. После лечения хорошие резервные возможности МЭФ желудка отмечены лишь у 19,7%, удовлетворительные - у 16,9%, неудовлетворительные - у 63,4% больных. Если до лечения, согласно результатам изучения МЭФ желудка, применение органосохраняющих операций оказалось возможным лишь у 8,6% больных, то после лечения такая перспектива появилась у 51,4% больных основной группы, а группе сравнения эти показатели были равны 11,3% и 36,6% соответственно.
О д н и м и з гл а в н ы х п р и н ци п о в предоперационной подготовки больных с поздними стадиями ПДС по своему ведущему значению и влиянию на другие функции организма является адекватная коррекция электролитного, пластического, энергетического дефицита и волемических нарушений. Изучение центральной и периферической гемодинамики путем тетра-полярной реокардиографии показало, что при энтеральной гипералиментации происходит адекватное восполнение гиповолемии и восстановление сосудистого тонуса, отмечается децентрализация кровообращения. Энтеральный способ отличался физиологичностью, выраженным волемическим эффектом, адекватно поддерживала компенсаторные механизмы организма. При стандартной инфузионной терапии (ИТ) отмечалось повышение сосудистого тонуса на фоне централизации кровообращения и имела место склонность к ухудшению после прекращения или длительного перерыва
внутривенных инфузий.
Установлено, что энтеральный способ коррекции способствует адекватной коррекции гидроионных и белково-энергетических нарушений с несравненно меньшими затратами по сравнению с традиционной ИТ.
Сравнение питательного статуса до и после лечения в основной группе и группе сравнения показало, что энтеральный способ благодаря физиологичности, полноценности и адекватности полученных результатов, а также экономической эффективности имеет несомненные преимущества перед инфузионно-трансфузионной терапией.
Благодаря успешной реализации основных принципов предоперационной подготовки больных с поздними стадиями ПДС, удалось расширить показания к применению органосохраняющих операций и ограничить применение резекционных способов лечения.
В основной группе благодаря улучшению резервных возможностей МЭФ желудка, а также адекватной коррекции метаболических и волемических нарушений, удалось повысить частоту применения СПВ с дренирующими желудок операциями с 23,9% до 40%. Частота применения резекционных методик снизилась с 74,7% до 54,3%.
Суммарное количество ранних послеоперационных осложнений в основной группе больных, у которых применено патогенетически обоснованное лечение в пред- и послеоперационном периоде, оказалось более чем в три раза меньше, чем в группе больных с традиционным подходом к пред - и послеоперационному их лечению - 7,1% и 23,9% соответственно. Частота осложнений, связанных с моторно-эвакуаторными расстройствами желудка, в основной группе также оказалась в три раза меньше чем, в группе сравнения - 5,7% и 16,9% соответственно.
Выводы
Предоперационная подготовка больных с поздними стадиями язвенного пилородуоденального стеноза, должна проводиться исходя из следующих принципов:
Литература
1. Гринберг А.А. Стратегия и тактика лечения язв двенадцатиперстной кишки и желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение 4, Материалы 3-й Российской гастроэнтерологической недели,15-21 ноября 1997 г., Москва , N5, 7 том стр.21.
2. Тимен Л.Я., Сидоренко Т.П., Черепанин А.И., Тюрникова И.С., Жигалова С.Б., Дасаев Ю.А., Кручинин Е.З., Барулина Т.И. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием гастроинтес-тинального лечебного зонда в поликлинической практике (предварительное сообщение) // Медицинская консультация, 1994, N 3, стр. 46 - 47.
3. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии // Москва , 1996, 221 стр.
4. Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H.pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3) // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2006. -Том 08. - № 1.
5. Циммерман Я.С. Актуальные проблемы клинической гастроэнтерологии. Клинические очерки. Пермь, 2008. - С.359.
6. Goscimski A., Matras J., Wallner G. Microflora of gastric juice in patients after eradication of Helicobacter pylori and treatment with a proton pump inhibitor WiadLek 2002; 55(l-2):19-28.
7. Mesquita P., Raquel A., Nuno L. et al. Metaplasia a transdifferentiation process that facilitates cancer development: the model of gastric intestinal metaplasia // Crit. Rev. Oncog. 2006. -Vol. 12. - P. 3-26.
8. Yamaguchi T., Ichikawa D., Kurioka H. et al. Postoperative clinical evaluation following pylorus-preserving gastrectomy // Hepatogastroenterology. - 2004- Vol. 51, №57. P. 883-886.
References
1. Greenberg A.A. Strategy and tactics of treatment of duodenal ulcers and stomach. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. Annex 4, Proceedings of the 3rd Russian Gastroenterological Week, November 15-21, 1997, Moscow, N5, including 7 p.21. (in Russ.).
2. Timen L.Ya., Sidorenko T.P., Cherepanin A.I., Tyurnikova I.S., Zhigalova S.B., Dasaev Yu.A., Kruchinin E.Z., Barulina T.I. Treatment of gastric ulcer and duodenal ulcer with gastrointestinal medical probe into patient practice (preliminary report). Medical Consultation, 1994, N 3, p. 46-47. (in Russ.).
3. Popova T.S., Tamazashvili T.Sh., Shestopalov A.E. Parenteral and enteral nutrition in surgery. Moscow, 1996, 221 p. (in Russ.).
4. Maiev I.V., Samsonov A.A. Modern standards of treatment of acid-related diseases associated with H.pylori (Maastricht Consensus materials 3). Consilium Medicum. Gastroenterology. -Tom 2006. 08. - № 1. (in Russ.).
5. Zimmerman J.S. Actual problems of clinical gastroenterology. Clinical essays. Perm, 2008. -p.359. (in Russ.).
6. Goscimski A., Matras J., Wallner G. Microflora of gastric juice in patients after eradication of Helicobacter pylori and treatment with a proton pump inhibitor WiadLek 2002; 55(l-2):19-28.
7. Mesquita P., Raquel A., Nuno L. et al. Metaplasia a transdifferentiation process that facilitates cancer development: the model of gastric intestinal metaplasia // Crit. Rev. Oncog. 2006. -Vol. 12. - P. 3-26.
8. Yamaguchi T., Ichikawa D., Kurioka H. et al. Postoperative clinical evaluation following pylorus-preserving gastrectomy // Hepatogastroenterology. - 2004- Vol. 51, №57. P. 883-886.
