CC BY
21
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
V*/
ч СПбГМУ
© Коллектив авторов, 2009 г.
хдк
Д. Ю. Семенов, А. Ю. Цибин,
Е. С. Двд-Зурабова, Ю. С. Дубосарский,
О. В. Полиглоттов, А. Л. Быкова
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕОПУХОЛЕВЫХ СТЕНОЗАХ ПИЛОРОБУЛЬ-БАРНОЙ ЗОНЫ
Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Пилородуоденальный стеноз является одним из тяжелых осложнений течения язвенной болезни. В настоящее время имеются сообщения об увеличении частоты встречаемости пилородуоденальной язвы, резистентной к консервативному лечению и склонной к развитию стеноза [5, 9]. Наиболее частой его причиной является хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки (более 90 %), тогда как распространенность язвы пилоричес-кого канала не превышает 10 %. Пилородуоденальный стеноз развивается, по данным большинства авторов, у 5-15 % больных, страдающих язвенной болезнью пило-робульбарной зоны [3, 6-8, 12], однако в последние годы отмечается некоторая тенденция к снижению частоты его возникновения, что, по-видимому, обусловлено активным внедрением в клиническую практику современных схем противоязвенной терапии.
Следует отметить, что хирургическое лечение больных с органическим язвенным пилородуоденальным стенозом, длительно незаживающим язвенным дефектом, а также тяжелой сопутствующей патологией сопровождается большим числом послеоперационных осложнений и высокой летальностью [2]. Летальность после проведения экстренных операций по поводу язвенного пилоро-дуоденального стеноза у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском связана, прежде всего, с отсутствием полноценной предоперационной коррекции и колеблется от 10 до 44,4 % [1], тогда как при плановых операциях по поводу данной патологии она составляет 3,9-5 % [4, 10, 11].
Целью нашего исследования было сравнить тактику и эффективность лечения пациентов со стенозами пилоро-дуоденальной зоны до (1-я группа) и после (2-я группа) активного внедрения в клиническую практику современной комплексной противоязвенной терапии, включающей в себя ингибиторы протонной помпы, бло-каторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактер-ную терапии.
Нами исследованы 75 пациентов, находившихся на лечении в клинике общей хирургии, условно разделенных в
соответствии с датой госпитализации на 2 группы: с 1980 по 1995 гг. (1-я группа) и с 1996 по 2008 гг. (2-я группа).
Все пациенты были госпитализированы по экстренным показаниям с клинической картиной стеноза выходного отдела желудка. Всем пациентам после промывания желудка выполнялась ФЭГДС и в течение 24 часов рентгеновское обследование верхних отделов ЖКТ с жидким барием для оценки морфологических и функциональных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки. При ФЭГДС обращали внимание на состояние слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, размеры желудка, наличие и количество в нем содержимого, тонус стенок. С целью объективной оценки диаметра и протяженности сужения осуществлялась попытка провести эндоскоп за область стриктуры,
а при невозможности этого тщательно оценивали состояние слизистой в этой зоне (выраженность отека, инфильтрации, наличие эрозий, язвенных дефектов, их размер и локализация, выраженность рубцовой деформации). При рентгеновском обследовании оценивали размер желудка, объем содержимого, динамику пассажа бария, наличие и протяженность стриктуры, выраженность деформации пилоробульбарной зоны. Принципиальным для дальнейшей тактики лечения считаем разделение стенозов пилоробульбарной зоны на органические (рубцовые стенозы без язвенного дефекта) и рубцово-язвенные (при наличии язвенного дефекта). Следует отметить, что соче-танное применение ФЭГДС и рентгеновского исследования в диагностике доброкачественных стенозов пилоро-бульбарной зоны позволяет правильно установить степень стеноза, что во многом определяет дальнейшую стратегию лечения.
В первую группу вошли 54 человека. Средний возраст пациентов составил 42,5±6,7 года, мужчин -78 %, женщин - 22 %. Средняя длительность язвенного анамнеза составила 17,9 года. На основании рентген-эндоскопических критериев у 14 пациентов стеноз пилоро-дуоденальной зоны расценен как компенсированный, у 29 - субкомпенсированный и у 11 - декомпенсирован-ный. В 1-й группе оперированы 42 пациента (77 %) (у 33 -резекция 2/3 желудка по Бильрот-1 или Бильрот-2, у 5 -наложен гастроэнтероанастомоз, у 4 - стволовая вагото-мия с пилоропластикой).
Во вторую группу вошел 21 пациент. Средний возраст пациентов составил 49,7±4,2 года, мужчин - 85,7 %, женщин - 14,3 %. Средняя длительность язвенного анамнеза во второй группе составила 15,6 года. На основании рентген-эндоскопических критериев у 2 пациентов стеноз пилородуоденальной зоны расценен как компенсированный, у 15 - субкомпенсирован-ный и у 4 - декомпенсированный. Всем больным в этой группе в обязательном порядке проводилась эндоскопическая постановка назоинтестинального питательного зонда и консервативная терапия в полном объеме. Во второй группе оперативному лечению подверглись только 3 пациента (14 %) с декомпенсированным
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • №3 • 2009
Рубцовым стенозом (во всех случаях была выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот-2). У остальных больных на фоне проводимого консервативного лечения удалось добиться положительной клинической и рентген-эндоскопической динамики заболевания, выражавшейся в исчезновении признаков стеноза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Современная консервативная терапия и установка питательных зондов позволяет добиваться положительной динамики лечения у большинства пациентов без оперативного лечения или осуществить полноценную подготовку к плановой операции. Оперировать больных целесообразно в плановом порядке после полного рубцевания язвы, исчезновения отека слизистой пило-робульбарной зоны и нормализации кислотно-основного состояния, когда можно точно оценить характер стеноза. Абсолютным показанием к операции по поводу рубцового стеноза считаем наличие декомпенси-рованного органического стеноза и эктазию желудка с нарушением эвакуации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вахидов, В. В. Особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее хирургическое лечение у лиц пожилого возраста / В. В. Вахидов, Ю. И. Калиш, Г. Л. Хачиев // Хирургия. - 1990. - № 7. - С. 7-13.
2. Гринберг, А. А. Стратегия и тактика лечения язв двенадцатиперстной кишки и желудка / А. А. Гринберг // Российский журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. Приложение 4 : Материалы 3-й Рос. гастроэнтерол. недели, 15-21 ноября 1997 г. - М, 1997. - № 5. - С. 21.
3. Панцырев, Ю. М. Наш опыт хирургического лечения дуоденальной язвы / Ю. М. Панцырев [и др.] // Тезисы докл. 8-го Всерос. съезда хирургов. - Краснодар, 1995. - С. 210-213. 4. Скатин, Л. И. Анализ летальности в плановой хирургии язвенной болезни / Л. И. Скатин, Ю. В. Чирков // Вестник хирургии. -1992. - № 3. - С. 352-355.
5. Тимен, Л. Я. Клинико-эндоскопическое обоснование патогенетического механизма воздействия гастроинтестинального зонда в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Л. Я. Тимен // Мед. консультация. - 1993. -№ 1. - С. 2-22.
6. Майстренко, Н. А. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки / Н. А. Майстренко, К. Н. Мовчан. - СПб., 2000. - С. 59-65.
7. Яицкий, Н. А. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Н. А. Яицкий, В. М. Седов, В. П. Морозов. - М., 2002. -С. 337-341.
8. Ярема, И. В. Хирургия язвенной болезни желудка / И. В. Ярема, Б. М. Уртаев, Л. А. Ковальчук. - М., 2004. - 304 с.
9. Cuttat, J. F. Gastroduodenal ulcer disease : what surgical indications are left? / J. F. Cuttat, P. Ruchat, G. Chapuis // Schweiz Med Wochenschr. - 1989. - № 119 (21). - P. 729-730.
10. Lauven, P. M. Perioperative morbidity and mortality of geriatric patients. A retrospective study of 3905 cases / P. M. Lauven, H. Stoeckel, B. J. Ebeling // Anasth Intensivther Notfallmed. - 1990. -№ 25. - Suppl. 1. - P. 3-9.
11. Szauer, J. S. The problems of abdominal operations in eldery patients / J. S. Szauer, C. Zukaukas // Geriatrics. - 1975. - № 30 (9). - P. 57-59, 63-64.
12. Tracoveani, E. Stenozelle antro-pilorice / E. Tracoveani [et al] // Arta Medica. - 2004. - № 1 (4). - P. 29-34.
РЕЗЮМЕ
Д Ю. Семенов, А. Ю. Цибин, Е. С. Дид-Зурабова, Ю. С. Дубосарский, О. В. Полиглоттов, А. Л. Быкова
Хирургическая тактика при неопухолевых стенозах пилоробульбарной зоны
Произведена сравнительная оценка тактики лечения пациентов с пилородуоденальным стенозом до и после активного внедрения в клиническую практику современной противоязвенной терапии. Произведен ретроспективный анализ 75 историй болезни пациентов, находившихся на лечении с 1980 по 2008 гг. Установлено, что современная консервативная терапия и установка питательных зондов позволяет добиваться положительной динамики лечения у большинства пациентов без оперативного лечения или осуществить полноценную подготовку к плановой операции. Показания к операции определяются после полного рубцевания язвы, исчезновения отека слизистой пилоробульбарной зоны и нормализации кислотно-основного состояния, когда можно точно оценить характер и степень стеноза.
Ключевые слова: пилородуоденальный стеноз, пилоробуль-барная зона, язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
SUMMARY
D. Yu. Semenoo, A. Yu. Tsibin, E. S. Did-Zuraboo, Yu. S. Dubosarsky, O. V. Polyglottoo, A. L. Bukoo
Surgery strategy for попсапсего№ stenosis in pylorobulbar area
Comparative assessment of the treatment strategy for patients with pyloroduodenal stenosis before and after introduction of up-to-date antiulcerous therapy into clinical practice was made. A retrospective study of 75 case histories of patients under treatment in 1980 through 2008 years was carried out. The results obtained show that the present-day conservative therapy and application of feeding tubes either give positive results without surgical intervention in most of the patients or prepare the patients for planned operation. Indications for surgery are considered after complete cicatrization of the ulcer, disappearance of edema in the mucous pylorobulbar area, and after normalization of the acid- base condition i. e. when it is possible to define exactly the character and extent of stenosis.
Key words: pyloroduodenal stenosis, pylorobulbar area, duodenal bulb ulcer.
