CC BY
114
сикационной терапии). Летальных исходов не было. пенетрацией в стенку общего желчного протока // Вестник хирур-
Трудоспособность восстановлена У всех больных. гической гастроэнтерологии. - 2006. - № 1. - С. 60-61. Метод может быть рекомендован к использованию 7. Крылов Н. Н. Проблемы, которые не могут не волновать:
при обширном рубцово-язвенном разрушении задней утопии и реалии современного учения о язвенной болезни // Вест-
стенки луковицы ДПК при «сложных», осложненных ник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 1. - С. 25-30. дуоденальных язвах. 8. Наумов В. Ф., Шпалинский Г. В., Габдраупова С. Р., Мар-
келов В. И., Минеголов Р. Р. Дуоденопластика резецированным
ЛИТЕРАТУРА желудком при язвенной болезни // Хирургия. - 2000. - № 10. -
1. Бабалич А. К. Хирургическое лечение больных язвенной бо- С. 49-55.
лезнью ДПК // Хирургия. - 1999. - № 7. - С. 19-22. 9. Окоемов М. Н., Кузин Н. М. Хирургическое лечение яз-
2. Батвинков Н. И., Иоскевич Н. Н. Органосохраняющая хи- венных пилородуоденальных стенозов // Хирургия. - 1999. -рургия язвенной болезни. - Гродно: ГГМИ, 1995. - 172 с. № 11. - С. 61-65.
3. Дегтярева И. И., Харченко Н. В. Язвенная болезнь. - Киев, 10. Оноприев В. И. Этюды функциональной хирургии язвенной 1995. - 333 с. болезни. - Краснодар, 1995. - 186 с.
4. Жанталинова Н. А. Выбор хирургической тактики при 11. Панцырев Ю. М., Чернякевич С. А., Михалев А. И. Хирурги-гигантских язвах желудка и ДПК // Хирургия. - 2005. - № 12. - ческое лечение язвенного пилородуоденального стеноза // Хирур-С. 30-32. гия. - 2003. - № 2. - С. 18-21.
5. Козлов И. З., Волков О. В., Алекперов С. Ф., Щетинин М. Г. 12. Xing J., Brody F., Rosen M. et al. The effect of gastric electrical Клапанная пилородуоденопластика в лечении осложненных пило- stimulation on canine gastric slow waves // Am. j. physiol. gastrointest. родуоденальных язв // Хирургия. - 2001. - № 4. - С. 27-30. liver. physiol. - 2003. - V. 284. № 6. - P. 956-962.
6. Коровин А. Я., Базлов С. Б. Способ хирургического лечения
кровоточащей постбульбарной язвы двенадцатиперстной кишки с Поступилз 05.04.2013
В. М. ДУРЛЕШТЕР1, М. Т. ДИДИГОВ1, Г. К. КАРИПИДИ2
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ РУБЦОВО-ЯЗВЕННЫМ СТЕНОЗОМ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/2; 2кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; МБУЗ КГК «Больница скорой медицинской помощи», Россия, 350000, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14, тел. 8-918-440-85-90. E-mail: murat-didigov@yandex.ru
Обобщен опыт хирургического лечения 112 больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки (ДРЯС ДПК). 82 пациентам выполнено органосохраняющее хирургическое вмешательство - радикальная дуоденопластика (РДП), как первый этап хирургического лечения, направленный на восстановление моторно-эвакуатор-ной и секреторной функции желудка. Вторым этапом после дополнительного обследования производилась селективная проксимальная ваготомия (СПВ) как антацидная операция. 30 больным выполнена резекция 2/3 желудка (РЖ) в различных модификациях. Проведена сравнительная оценка способов хирургического лечения (ДРЯС ДПК), проанализированы ранние послеоперационные осложнения и отдаленные патологические синдромы.
Ключевые слова: язвенная болезнь ДПК, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз ДПК, хирургическое лечение.
V. M. DURLESHTER1, M. T. DIDIGOV2, G. K. KARIPIDI2
TACTICS OF TREATMENT DECOMPENSATED SCAR-ULCERATIVE STENOSIS
OF THE DUODENUM
1 Department of surgery № 1 Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4; Krasnodar regional hospital № 2, Russia, 350012, Krasnodar, Krasnych partizan str., 6/2; 2department of hospital surgery Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4; City hospital emergency care, Russia, 350000, Krasnodar, 40 yares Pobedy str.,14, tel. 8-918-440-85-90. E-mail:murat-didigov@yandex.ru
The experience of surgical treatment of 112 patients with decompensated cicatricial-ulcerative stenosis of duodenal ulcer. 82 patients completed radical duodenoplastika as the first stage of surgical treatment aimed at restoring motor-evacuation and secretory functions of the stomach. The second stage, after an additional survey was carried out selective proximal vagotomy, as antacid operation. 30 patients underwent resection of 2/3 of the stomach in various versions. A comparative evaluation of methods of surgical treatment of decompensated cicatricial-ulcerative stenosis, analyzed early postoperative complications and long-term pathological syndromes.
Key words: duodenal ulcer, decompensated cicatricial-ulcerative stenosis of duodenal ulcer, surgical treatment.
Введение
В настоящее время язвенная болезнь (ЯБ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов. По данным мировой статистики, ее распространенность среди взрослого населения достигает 6-10% [1, 2, 8, 9]. В общей структуре осложненных форм ЯБ ДПК частота стеноза варьирует от 10% до 63,5%, составляя в среднем 15-30%, частота ДРЯС ДПК составляет от 5% до 15%. Среди других осложнений ЯБ ДПК стеноз является показанием к хирургическому лечению у 45-84% больных. Летальность при хирургическом лечении ДРЯС ДПК в 1,5-2 раза выше, чем при неосложненной дуоденальной язве [1, 3, 5, 6, 7].
В настоящее время единого подхода к хирургическому лечению ДРЯС ДПК нет. Все имеющиеся методы подразделяются на 2 группы: резекционные и органо-сохраняющие методики. РЖ, которая сопровождается
больным выполнялась РДП изолированная или с СПВ в два этапа. 11 больных на начальных этапах исследования оперированы одномоментно. Результаты обследования и лечения этих больных составили основную группу наблюдений. 30 пациентов оперированы в условиях трех хирургических отделений БСМП в период 2008-2012 гг. Всем больным произведена РЖ в различных модификациях. Данные пациенты составили контрольную группу наблюдений. Преобладали больные мужского пола (3:1), работоспособного возраста. Большинство больных (95%) имели длительный язвенный анамнез с типичными болями, изжогой, сезонными обострениями. 30 пациентов перенесли ранее операции по поводу осложнений ЯБ ДПК: ушивание перфоративной язвы было произведено 20 больным, 10 пациентов оперированы ранее по поводу язвенного дуоденального кровотечения. Пятеро больных
_>
%
1
1) 2) 3)
Рис. 1. Рентгенография желудка: 1) отсутствует депонирующая функция тела желудка; 2) и 3) - барий попадает в перерастянутый антральный отдел желудка, где задерживается на долгое время
относительно высокими цифрами летальности (2-5%), значительным числом ранних послеоперационных осложнений (12-35%) и развитием различных постга-строрезекционных синдромов (25-60%) в отдаленном периоде, а также повышенным риском возникновения рака культи желудка (4-6%), по-прежнему занимает лидирующие позиции в хирургическом лечении ДРЯС ДПК [2, 3, 4].
В течение последних 15-20 лет в лечении осложненных форм ЯБ ДПК, в том числе и ДРЯС, стали применяться органосохраняющие операции, преимуществами которых являются меньшая травматичность, минимальная летальность, низкая частота развития ранних послеоперационных осложнений и патологических синдромов в отдаленном периоде.
Цель исследования - сравнительная оценка методов хирургического лечения ДРЯС ДПК и обоснование выбора оптимальной хирургической тактики в лечении данной категории больных.
Материалы и методы
Обобщен опыт обследования и лечения 112 больных с ДРЯС ДПК. 82 пациента оперированы в условиях ГБУЗ ККБ № 2 в течение последних 10 лет. Всем
оперировались дважды: по поводу прободной язвы, а затем по поводу кровотечения. ФГДС выполнялась эндоскопом фирмы «Olympus».
При рентгеноконтрастном исследовании определялись большое количество содержимого натощак, увеличенный и атоничный желудок (в виде «мешка»), опущенный в полость малого таза, отсутствие эвакуации от 24 до 72 часов (рис. 1).
Секреция желудочного сока исследовалась титра-ционно-аспирационным методом. В качестве стимулятора желудочной секреции использовался гистамин в дозе 0,024 мг на 1 кг веса (Kay, 1953). К полученным показателям относились осторожно, поскольку при ДРЯС ДПК имеются очень большие объемы желудочного сока, только базальный достигает 600-800 мл и более. Желудочный стаз пролонгирует гастриновую стимуляцию (вторую фазу желудочной секреции), которая становится почти непрерывной на фоне усиленной базальной секреции. Показатели базальной продукции кислоты (БПК) составили у обследованных больных 10,7±1,35 ммоль/час, максимальная продукция кислоты (МПК) соответственно 42,4±2,37 ммоль/час. Использование двухэтапной тактики хирургического лечения позволяло получить истинные показатели секреции
Клиническая классификация декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки
Степень декомпенсации Клинические проявления Биохимические показатели Гастрогенная тетания Степень эзофагита
I Самопроизвольная рвота, задержка эвакуации от 24 до 38 часов. Объем голодного желудка от 0,8 до 1 л В пределах нормы Отсутствует I-II
II Искусственная рвота, задержка эвакуации от 36 до 72 часов. Объем голодного желудка от 1,0 до 1,4 л Снижение показателей К, Na, С1. Гипопротеине-мия, анемия Стертая форма (адинамия, вялость, сонливость, парестезии, гипертонус отдельных мышц) II-III
III Эвакуации нет. Объем голодного желудка от 1,4 до 2,1 л Гипохлоремический алкалоз, азотемия, гипо-кальциемия Истинно тетаниче-ская форма с нарушением сознания. Выраженный гипертонус мышц III-IV
после выполнения первого этапа лечения - изолированной РДП.
В работе пользовались предложенной нами клинической классификацией ДРЯС ДПК, основанной на клинических симптомах, данных биохимических и инструментальных исследований и выраженности проявлений рефлюкс-эзофагита, степень которого оценивали по критериям Savary-Miller. С учетом этих данных, а также наличия или отсутствия признаков гастрогенной тетании выделены три степени декомпенсации стеноза. В таблице 1 отражены критерии, на основании которых производилась группировка больных по степеням декомпенсации стеноза ДПК.
С первой степенью декомпенсации было 68 больных (60,7%), со второй степенью - 36 (32,2%), с третьей -8 больных (7,1%). Степенью декомпенсации стеноза определялись сроки и характер предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, преобладали больные с I степенью декомпенсации. Они, как правило, не имели выраженных биохимических нарушений, находились в удовлетворительном состоянии и не требовали длительной предоперационной подготовки. Им проводилось промывание желудка антисептическими и щелочными растворами. Больные этой группы оперировались через 1-2 суток с момента поступления.
В послеоперационном периоде больным проводилась назогастральная декомпрессия. Постоянная пассивная декомпрессия тонким зондом позволяет: 1) разгрузить зону дуоденального анастомоза; 2) исключить процессы брожения в результате застоя; 3) устранить расширение желудка и тем самым улучшить вентиляцию легких; 4) ускорить восстановление тонуса желудочной стенки. У больных с I степенью декомпенсации зонд находился в желудке в течение 3 суток. За это время восстанавливалась удовлетворительная эвакуация из желудка в ДПК. Объем голодного желудка к концу 3-х суток составлял 150-200 мл. К этому же сроку отменялась инфузионная терапия, разрешался прием жидкостей. На 6-8-е сутки больные принимали жид-
кую пищу. С 10-12-х суток их переводили на дробное,
5-6-разовое питание.
Для больных со II степенью декомпенсации были характерны снижение показателей K+, Na+, Cl-, гипо-протеинемия. Этой группе пациентов в обязательном порядке проводилась интенсивная предоперационная подготовка - инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на восстановление белково-электролитного баланса (переливание поляризующей смеси с содержанием калия до 8-10 г, альбумин, протеин, растворы аминокислот и электролитов). Одновременно проводилось постоянное назогастральное дренирование, назначались гастротонические препараты (церукал). Предоперационная подготовка занимала в среднем 7±2 дня.
В послеоперационном периоде назогастральное дренирование продолжалось в течение 5 дней. К началу
6-х суток, если объем голодного желудка составлял не более 200±50 мл, зонд удалялся. С 6-7-х суток больным отменялась инфузионная терапия, и они переходили на питьевой режим. С 9-10-х суток разрешался прием жидкой пищи, а с 12-14-х суток - питание по столу № 1.
Больные с III степенью декомпенсации поступали в крайне тяжелом состоянии: без сознания, с выраженным гипертонусом мышц, проявлявшемся в виде мелких подергиваний, сведения пальцев рук, ног, челюстей, гипертонусом затылочных мышц. Больные данной группы госпитализировались в реанимационное отделение. Проводимые реанимационные мероприятия одновременно являлись и предоперационной подготовкой. Последняя у этих больных в среднем занимала 14±3 дня.
В послеоперационном периоде назогастральный зонд у больных находился 7±2 дня. К концу 7-х суток после проведения суточной пробы на эвакуацию (объем голодного желудка составлял 300±50 мл) зонд удалялся. С 7-9-го дня с момента операции разрешался питьевой режим, на 10-12-й день - жидкая пища. Начиная с 14-го дня больные переходили на питание по столу № 1 (малыми порциями, до 6-8 раз в сутки).
Результаты и обсуждение
Всем больным основной группы на первом этапе хирургического вмешательства была выполнена РДП. Эндоскопическое и рентгенологическое исследования лиц с ДРЯС ДПК не дают полного представления о патоморфологических изменениях в пилородуоденальной зоне. Выраженная деформация луковицы, дилатация пилорического жома и антрализация надстенотической части ДПК, грубая конвергенция складок слизистой оболочки затрудняют ориентацию и приводят к частым ошибкам в определении уровня стеноза, наличия и локализации язвы, ее взаимоотношения с пилорическим жомом и большим дуоденальным сосочком (БДС). Совершенно невозможна дооперационная характеристика постстенотических отделов ДПК. В этой связи главная роль в выборе оптимального способа пластической реконструкции луковицы ДПК отводится морфологическим критериям, полученным при ин-траоперационном исследовании.
Интраоперационное исследование в дуоденога-стральной зоне начинается с поэтапного выделения пораженного участка из рубцово-спаечных наслоений, возникших либо в результате длительного течения язвенного процесса, либо после ранее перенесенных операций на ДПК. После снятия рубцово-спаечных наложений открывается зона стеноза, последняя может быть рубцовой, рубцово-язвенной или язвенно-ин-фильтративной.
В зависимости от характера рубцового поражения различали формы стеноза - циркулярную, когда рубцовым процессом поражаются все стенки луковицы по типу кольца, поражения только передней или передне-боковых стенок по большой или малой кривизне ДПК, а также тубулярную форму, т. е. протяженный стеноз.
Следующий этап интраоперационной диагностики -нахождение привратника. Последний часто не удается определить обычной пальпацией пилородуоденальной зоны. Пилорус резко истончен, дилатирован, практически не сокращается, его диаметр соответствует расширенному антральному отделу желудка. Дилатиро-ванный привратник и антральный отдел сливаются с расширенной надстенотической частью луковицы ДПК, образуя единый «мешок».
Данная перестройка слизистой надстенотической части ДПК, ее слияние с привратником и антральным отделом получили название «антрализация луковицы ДПК». Она характерна только для больных с ДРЯС ДПК. «Псевдодивертикулы» - критерии компенсированного и субкомпенсированного стеноза, при этом отсутствуют. Понятие феномена «антрализации» луковицы ДПК у больных с ДРЯС исключает ошибки с постановкой неправильного инструментального диагноза стеноза привратника.
Кроме того, имеется еще одна особенность, характерная для ДРЯС. Это втяжение пораженной луковицы в антральный отдел желудка через дилатирован-ный привратник по типу чернильницы-«невыливайки» за счет свисания атоничных стенок желудка и постъязвенных рубцовых втяжений. Поэтому без освобождения и выведения луковицы ДПК из желудка выполнять поперечную дуоденотомию нельзя, так как она может разрушить истонченный невидимый привратник или пройти по антральному отделу желудка (который принимается за луковицу ДПК). После освобождения от воспалительной «мантии» и постъязвен-
ных рубцов луковицы ДПК, выведения ее из желудка выполняется поперечная дуоденотомия. Выполнение дуоденотомии по линии стеноза позволяет выявить наличие язвенного поражения боковых или задней стенки луковицы ДПК, а пальпаторно через слизистую -привратник. Следует отметить, что даже пальцевая диагностика привратника у больных с ДРЯС ДПК требует навыка и большого опыта. Последний настолько истончается, дилатируется и сливается с расширенным антральным отделом, что его можно обнаружить, только имея опыт многократных операций у данной группы больных.
После нахождения привратника и идентификации БДС приступают к иссечению пораженных рубцом или язвой стенок луковицы ДПК. Это делается предельно экономно, максимально сохраняя неповрежденную ткань кишки, особенно в зоне привратника. Операция выполняется только в зоне измененных тканей на пораженной кишке. При обширном рубцо-во-язвенном разрушении задней стенки луковицы ДПК использовали разработанную нами методику операции [8].
Морфологические исследования показали, что заживление раны конце-концевого дуоденального анастомоза, сформированного однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом монолитной нитью в условиях прецизионной техники, происходит по типу первичного натяжения, без краевого некроза слизистой, с образованием нежного рубца [7]. Этому способствуют точное сопоставление одноименных слоев, биологическая ареактивность шовного материала, физический и биологический герметизм прецизионного шва, минимальное нарушение кровообращения в дуоденальной стенке, отсутствие выступающего в просвет раневого валика.
РДП является дренирующей операцией, позволяющей восстановить естественную эвакуацию желудочного содержимого в ДПК, не разрушая привратника. Вместе с тем она не исключает рецидива язвенной болезни, так как не устраняет агрессивный кислотно-пептический фактор. В качестве антацидной операции в основной группе больных была использована СПВ. СПВ выполнялась вторым этапом в срок от 2 до 6 месяцев после дополнительного детального обследования пациентов и оценки показаний. 12 больным СПВ не производилась, так как показатели желудочной секреции находились в пределах нормы в течение 1 года наблюдения. 22 человека находились под наблюдением гастроэнтерологов, получали курсы противоязвенной терапии. Им СПВ также не выполнялась. Следует отметить, что в условиях появления новых высокоэффективных антацидных препаратов последних поколений вопрос о выполнении СПВ должен решаться индивидуально, во многом в зависимости от комплаентности пациентов.
Больным контрольной группы была выполнена резекция 2/3 желудка. Резекция желудка по Бильрот-1 произведена у 9 больных, по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера - 19 больным, 2 пациентам выполнена резекция желудка по Ру. 5 больных оперированы в неотложном порядке, 25 - в отсроченном. Данные о характере и частоте ранних послеоперационных осложнений в обеих группах больных приведены в таблице 2.
Наибольшее число осложнений в основной группе приходится на тех больных, у которых была одновре-
характер и частота ранних послеоперационных осложнений
осложнения Вид операции
спв+дп РдП (1-й этап) СПВ (2-й этап) Резекция 2/3 желудка
Панкреатит 3 (3,6%) - - 2 (6,7%)
Гастростаз 6 (7,3%) - - 1 (3,3%)
Пневмония 2 (2,4%) 2 (2,4%) - 3 (10%)
Флебит подключичной вены - 1 (1,2%) - 1 (3,3%)
Несостоятельность швов - - - 2 (6,7%)
Внутрибрюшное кровотечение - - - 1 (3,3%)
Абсцессы брюшной полости - - - 1 (3,3%)
Всего 11 (13,4%) 3 (3,6%) 0 11 (36,6%)
Таблица 3
Патологические состояния у больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом в отдаленном периоде после операции
Патологические состояния основная группа Контрольная группа
Рецидив язвы 1 (1,2%) 1 (5,9%)
Гипоацидная хлоргидрия 4 (4,8%) 2 (11,8%)
Демпинг-синдром 3 (3,6%) 3 (17,6%)
Дисфагия 2 (2,4%) 2 (11,8%)
Астеновегетативный синдром 3 (3,6%) 2 (11,8%)
Желудочный дискомфорт 16 (20%) 5 (29,4%)
Синдром приводящей петли - 2 (11,8%)
Железодефицитная анемия - 3 (17,6%)
менно выполнены дуоденопластика и СПВ. С изменением хирургической тактики лечения больных с ДРЯС -переходом на двухэтапный метод, указанные выше послеоперационные осложнения практически не встречались. Летальных исходов в основной группе больных не было. В контрольной группе имел место один летальный исход (3,3%).
Отдаленные результаты лечения ДРЯС прослежены у всех больных основной группы и у 17 больных контрольной группы. Эти данные отражены в таблице 3.
Практически все патологические состояния в отдаленном периоде после оперативного вмешательства в большей степени выражены у пациентов, перенесших резекцию желудка.
Таким образом, у больных с ДРЯС ДПК возможно выполнение органосохраняющего вмешательства. Об этом свидетельствует восстановление моторно-эвакуаторной и секреторной функций «декомпенси-рованного» желудка после устранения стеноза ДПК. Именно РДП является операцией выбора при данной патологии. Двухэтапный способ (первый этап -РДП, второй - СПВ) лечения больных с ДРЯС ДПК является патогенетически оправданным и обоснованным. У ряда больных с ДРЯС ДПК после выполнения РДП отпадает необходимость в проведении второго этапа вмешательства - СПВ. Во многом это связано с появлением современных антацидных препаратов.
Резекционные методы сопровождаются большим числом ранних послеоперационных осложне-
ний, отдаленных патологических синдромов, более высоким уровнем летальных исходов и не могут быть рекомендованы для хирургического лечения ДРЯС ДПК.
литература
1. Горбунов В. Н., Нагиев Э. Ш., Столярчук Е. В. Осложненные гигантские пилородуоденальные язвы: клиническая картина, диагностика, хирургическое лечение // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - № 3. - С. 63-69.
2. Коровин А. Я., Кулиш В. А., Лобунова Т. Н. и др. Оценка выбора метода гемостаза и прогнозирование риска рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - № 1-2. -С. 31-34.
3. Кузин Н. М., Алимов А. Н. Селективная проксимальная ва-готомия с дуоденопластикой в лечении дуоденальных стенозов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 1997. - № 4. - С. 38-43.
4. Кузин Н. М., Крылов Н. Н. Эффективность хирургического лечения дуоденальной язвы // Хирургия. - 1999. - № 1. - С. 17-20.
5. Лобанков В. М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века // Хирургия. - 2005. - № 1. - С. 58-64.
6. Окоемов М. Н., Кузин Н. М., Крылов Н. Н. и др. Сравнительная характеристика эффективности операций при язвенном пилородуоденальном стенозе // Хирургия. - 2002. - № 5. -С. 26-29.
7. Оноприев В. И., Токаренко О. С., Уваров И. Б. Органосох-раняющие технологии лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2005. - № 1. - С. 39-43.
8. Пат. 2336032. Российская Федерация, МПК А 61 В 17/00. Способ хирургического лечения декомпенсированного рубцово-яз-венного стеноза двенадцатиперстной кишки / В. И. Оноприев, В. М. Дурлештер, М. Т. Дидигов, И. Б. Уваров; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии. -
№ 2007106319/14; заявл. 19.02.2007; опубл. 20.10.2008, бюл. № 29 (II ч. ). - 11 с.: ил.
9. EllisH. Piloric stenonsis in surgery of the stomah and duodenum, 4 th edition / L. M. Nyhus. - Boston: little Brown, 1986. - Р. 475-489.
Поступила 03.05.2013
В. А. ЗУРНАДЖЬЯНЦ, С. В. АНТОНЯН, В. Н. КУЛЬКОВ
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДЕМПИНГ-СИНДРОМА
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. 8-903-378-36-06. E-mail: zurviktor@yandex.ru
В работе дана комплексная оценка факторов риска возникновения демпинг-синдрома и разработана методика его прогнозирования у больных язвенной болезнью, нуждающихся в оперативном лечении. Использовалась балльная оценка выявленных у пациентов факторов риска с определением прогностического индекса. Прогностический индекс позволял получить объективную информацию о функциональном состоянии больного и выявить пациентов с предрасположенностью к демпинг-синдрому для выбора индивидуального вида оперативного вмешательства.
Ключевые слова: язвенная болезнь, демпинг-синдром, прогнозирование.
V. A. ZURNADZHJANTS, S. V. ANTONYAN, V. N. KULKOV PROGNOSTICATION AND PROPHYLACTIC DUMPING-SYNDROME
Chair surgical diseases of the pediatric faculty Astrakhan state medical academy, Russia, 414000, Astrakhan, Bakinskaya str., 121, tel. 8-903-378-36-06. E-mail: zurviktor@yandex.ru
In the work is given the complex estimation factors of risk of beginning the dumping-syndrome and developed the method of its prognostication of the patients with ulcerous disease, needing the surgical treatment. The sun total of marks was used according to the factors of risks as a prognostic index. The prognostic index gave an opportunity to get the objective, information about the patient's state and reveal the patients with a high risk of development of dumping-syndrome. Taking into account the sum total of marks and determination of prognostic index it is possible the individual approach to the type of surgical interference.
Key words: ulcerous disease, dumping-syndrome, prognostication.
Введение ных язвенной болезнью, нуждающихся в оперативном
Несомненно, достигнуты значительные успехи в лечении. современном фармакологическом лечении язвенной
болезни (ЯБ), в связи с чем необходимость в плано- Методика исследования
вом хирургическом лечении больных существенно С целью прогнозирования и профилактики ДС нами
снизилась. Однако следует отметить возрастание проведено обследование пациентов с ЯБ желудка и две-
числа больных с тяжёлыми осложнениями язвенной надцатиперстной кишки (120 человек). Из них мужчин -болезни. Это привело к росту общей и послеопераци- 101 (84,2%), женщин - 19 (15,8%). Средний возраст
онной летальности (5,3-8,5%) [9] и увеличению числа составил 44,5±3,1 года. Осложнённые формы ЯБ были
синдромов оперированного желудка до 49% [1, 3, 6, 7]. зарегистрированы в 55% случаев. Также обследовано
В процессе изучения патогенеза ЯБ и механизма 80 пациентов с ДС различной степени тяжести. Из них
развития синдромов оперированного желудка, в том мужчин было 66 (82,5%), женщин - 14 (17,5%). Сред-числе демпинг-синдрома (ДС), была выработана кон- ний возраст составил 43,4±2,8 года.
цепция дифференцированного выбора метода опера- Пациентам проводились общеклинические и би-
ции, обоснованы и стали применяться более щадящие охимические методы исследования, определялись
операции, включая органосохраняющие. Несмотря на индекс массы тела (ИМТ), вегетативный индекс Кер-
это, у ряда оперированных по-прежнему развиваются до, ЭКГ с глюкозной нагрузкой, глюкозотолерантный расстройства, обусловленные неадекватностью опера- тест (ГТТ), рентгенологическое и эндоскопическое
ции, недостаточной адаптацией органов пищеварения исследования желудка и двенадцатиперстной кишки после операции и нарушением регулирующих механиз- с определением демпинг-предрасположенности [4], мов. Увеличение числа больных с ДС можно объяснить определения лактазной недостаточности, электрога-
ограниченными возможностями его прогнозирования. стрография с пробным завтраком (50,0 г глюкозы, рас-
Цель исследования - дать комплексную оценку творённой в 100 мл воды), кардиоритмография (КРГ) с
факторов риска возникновения демпинг-синдрома и глюкозной нагрузкой [2], фекальный эластазный тест, разработать методику его прогнозирования у боль- исследование микрофлоры кишечника. Участие ВНС
