Сравнительная оценка результатов паллиативных и радикальных операций у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Сравнительная оценка результатов паллиативных и радикальных операций у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами

Рустамов.Э.А

Научный центр хирургии им. акад. М.А. Топчубашева (дир. - акад. Б. А. Агаев), Баку, Азербайджан

Представлен опыт хирургического лечения 130 больных с перфоративными пилородуоденальными язвами. Язва пи-лорической части желудка выявлена у 17 (13,1%) пациентов, двенадцатиперстной кишки - у 113 (86,9%) больных. Перфорация сочеталась со стенозом, кровотечением и пенетрацией - у 12 (9,2%) больных. Паллиативные операции (ушивание и иссечение язвы двенадцатиперстной кишки, иссечение язвы пилорической части желудка с пилоропластикой, ушивание язвы двенадцатиперстной кишки с позадиободочной гастроэнтероанастомозом (ГЭА) произведены у 75 (57,7%) пациентов, селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с пилоропластикой у 20 (15,4%), резекция желудка в различных модификациях - у 13 (10%), стволовая ваготомия (СВ) с иссечением

Актуальность проблемы

Перфоративная язва пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки является тяжелым осложнением язвенной болезни: частота его достигает 5-20%, причем примерно у 40-50% она наступает при бессимптомном течении заболевания или стертой клинической картине (1,2) По данным некоторых авторов и по нашим клиническим наблюдениям за последние 10 лет количество больных с перфоративными пилородуоденальными язвами увеличилась примерно в 1,5 - 2 раза (1,2,4). Летальность при этом достигает 17,9%, что является национальной проблемой (1,2,4,6). Несмотря на высокие современные достижения, достаточно совершенные методы диагностики и способы хирургического лечения - их результаты не удовлетворяют хирургов.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с перфоративными язвами находятся в тесной зависимости от современной диагностики. Своевременно установленный диагноз значительно расширяет диапазон хирургических возможностей, меньше страдает состояние больного и, как правило, благоприятно протекает послеоперационный период, улучшаются ближайшие и отдаленные результаты паллиативных и радикальных вмешательств.

В нашей республике по-прежнему наиболее распространена операция ушивания перфоративных язв, при этом не всегда учитываются патогенетические особенности язвы и нередкое сочетание перфорации с другими осложнениями (4). За последние годы при прободных язвах пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки получают распространение различные варианты ваготомии с дренирующими желудок операциями, однако определение показаний к радикальным операциям, в том числе паллиативным, и выбор метода ваготомии и ушиваний широко обсуждаются в литературе (3,5,6,7).

Таким образом, определение стратегии лечения больных с перфоративными язвами, изучение достоинств и недостатков паллиативных вмешательств, резекции желудка и различных видов ваготомии с дренирующими желудок операциями имеет важное практическое значение в хирургической гастроэнтерологии.

язвы, пилоропластикой и другими видами, дренирующими желудок операциями - у 22 (16,9%) больных. Ранние послеоперационные осложнения у паллиативно оперированных больных отмечены у 8%, а радикально оперированных -10,9%. Наибольшее количество осложнений были отмечены после резекции желудка - 3 (23,1%), наименьшее - после ушивания перфоративной язвы - 4 (7,35%). Учитывая высокий процент рецидива язвы после паллиативных вмешательств, считаем целесообразным расширение показаний к радикальным вмешательствам у больных с разлитым перитонитом при серозных и серозно-фибринозных его формах в реактивной фазе, что дает наилучшие результаты и приводит к стойкому снижению кислотности.

Цель работы

- улучшение результатов хирургического лечения пилоро-дуоденальных язв осложненных перфорацией.

Материал и методы исследования

Нами проанализированы результаты хирургического лечения 130 больных перфоративными язвами. Больные хронической перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки составили группу из 113 (86,9%) человек, пилорического отдела желудка - 17 (13,1%). Патогенетическая общность этих больных позволила нам объединить их в одну группу - больных с перфоративными пилородуоде-нальными язвами.(4,5)

Все пациенты были обследованы по стандартной схеме: клинический осмотр, инструментальные исследования (рентгенологическое исследование, ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, электрокардиография) лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: уровень билирубина, Алат, Асат, глюкоза, общий белок, определения наличия гепатитов). Данное исследование выполнено на материале клинического исследования и лечения 130 пациентов с прободными язвами. При этом мужчин было 116 (89,2%), женщин - 14 (10,8%). Возраст пациентов колебался од 20 до 75 лет (средний возраст 45,5 лет). Анализ больных в возрастном аспекте показал, что наибольше количество перфоративных язв (25,4%) приходится в возраст от 15 до 30 лет. Подавляющее большинство пациентов болеют этим заболеванием в трудоспособном возрасте от 18 до 55 лет и составляют 85,4%.

Предшествующий перфорации язвенный анамнез удалось проследить у 62 (75%) паллиативно оперированных больных, у 54 (98,2%) радикально оперированных пациентов. Язвенный анамнез у 14 (10,8%) больных из 130 собрать не удалось. Однако практически у всех больных был выявлен желудочный дискомфорт в течение года, которому не придавали значения, или при обследовании была выявлена язва пилорической части желудка или двенадцатиперстной кишки. В течение 5 лет язвенный анамнез отмечен почти у 32% паллиативно оперирован-

ных и у 21,8% радикально оперированных пациентов. В отличие от больных, которым выполнялась паллиативная операция, подавляющее большинство радикально оперированных больных имели анамнез свыше 8 лет; язвенная болезнь у них неоднократно рецидивировала, у многих были кровотечения или перфорации. У 20 (36,4%) человек язвенный анамнез был более 11 лет. Причем заболевание у этих больных носило выраженный хронический характер с грубой рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки. У 6 из 20 больных наблюдали сочетание перфорации со стенозом.

Сезонность перфоративых пилородуоденальных язв была отмечена у 38 (29,2%) больных, поступивших в весенний-летний период. Максимальное количество перфорации - 28 (21,5%) - приходилось на апрель.

По профессиональной принадлежности более 49,9% больных относились к профессиям с эмоционально-физической напряженностью.

По локализации язва в препилорическом отделе и пи-лорическом канале виявлена у 14 (10,8%), дуоденальная язва у 110 (84,6%), сочетанная у 6 (4,6%) больных. Размеры перфоративного отверстия у 35 (26,9%) больных составили 0,5 см в диаметре, у 53 (40,8%) до 1 см и у 24 (18,5%) до 1,5 и у 18 (13,8%) более 1,5 см.

Время с момента перфорации до госпитализации колебалось от 2 часов до более 24 часов. В сроки от 1 до 6 часов после перфорации в стационар было доставлено - 49 (37,7%) больных, от 7 до 12 часов - 35 (26,9%), от 13 до 24 часов - 26 (20%) и свыше 24 часов-21 (16,2%) больных. В большинстве случаев диагностики перфоратив-ных пилородуоденальных язв не вызывает затруднений. Диагноз установили на основании анализа, клинической картины, рентгенологических, сонографических (УЗИ) и эндоскопических методов исследования. В исключительных случаях, при отсутствии явления перитонита, наличии печеночной тупости, отсутствием свободного газа в брюшной полости возникает необходимость проведения эндоскопических исследований. При этом мы, как и многие авторы, предпочтение отдавали некоторым основным клинико-эндоскопическим признакам: усиления болей при исследовании, отсутствие печеночной тупости, наличие язвы в передней стенке пилорической части желудка или в двенадцатиперстной кишки, невозможности исследования дна язвы, плохое раскрытие стенки желудка при инсуфляции во время эндоскопии . При наличии этих признаков диагноз перфоративной язвы не вызывает сомнения (3,4,6)

При поступлении диагноз перфоративной язвы клинически установлен у 79 (60,7%) больных. Обзорная рентгенография органов брюшной полости в этой группе выполнена 73 (92,4%) больным. Наличие свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве выявлено у 45 (62%). В остальных наблюдениях потребовались дополнительные методы обследования (УЗИ и ФГДС). Информативность применяемых методов составила 98,6%, а в остальных случаях (1,4%) с дифференциальной целью применяли диагностическую лапароскопию.

В настоящее время основным методом лечения прободных язв признано неотложное оперативное вмешательство. По сей день в литературе обсуждаются достоинства и недостатки паллиативных вмешательств, резекции желудка и различных видов ваготомии с дренирующими желудок операциями (3,5,6)

При выполнении операции мы учитываем язвенный анамнез, время момента перфорации до поступления больных в стационар, характер и распространенность перитонита, возраст больных и сопутствующие заболевания, локализацию, характер язвы, а также наличие других осложнений (пенетрация, стеноз, кровотечение).

Выбор объёма оперативного вмешательства при прободных пилородуоденальных язвах зависит не столько от времени с момента перфорации язвы, сколько от выраженности перитонита и степени тяжести сопутствующих заболеваний (2,3,4). Ушивания прободных язв производили при перфорации острой язвы, при наличии распространенного перитонита с явлениями энтеральной недостаточности, а также в терминальной стадии перитонита. Больным с перфоративными пилородуоденальным язвами при наличии местного и распространенного перитонита в реактивной стадиях производили органосохраняющие операции (ваготомия с разничными видами дренируюшей желудок операцией). А при перфорации гигантских язв, когда пилорическая часть желудка или двенадцатиперстная кишка разрывается при мобилизации, выбором операции считаем резекцию желудка, так как оставление язвенного субстрата неминуемо ведет к возникновению ранних и поздних осложнений и к повторным операциям (4).

Окончательное решение при выборе хирургического пособия принимали после лапаротомии, определения характера, распространенности и фазы перитонита. Местный перитонит обнаружен у 39 (30,0%) оперированных больных, диффузный у 64 (49,2%), а разлитой у 27 (20,8%). Сопутствующая патология отмечены у 43 (33,1%) пациентов, превалировали заболевания сердечно - сосудистой системы, хронические легочные заболевания. Данные о проведенных паллиативных и радикальных вмешательствах приводятся в таблицах N 1 и 2.

Таблица 1. Виды паллиативных операций у больных прободной язвой

1 Операция Локализации перфорации Всего

Пилорич. отдел желудка 12-перс. кишка Абс. %

Ушивание перфоративной язвы по Островскому 3 25 28 37,3%

По Опелю -Поликарпову 4 23 27 36%

2 Ушивание перфо-ратив ной язвы с позадиободочной ГЭА 1 9 10 13,3%

3 Иссечение перфоратив-ной язвы,с пилоропла-стикой 3 8 10 13,3%

Всего 11(14,7%) 64(85,3%) 75 100%

Как видно из таблицы 1, чаще всего применялось простое ушивание прободной язвы - 55 (73%). Эта операция непродолжительна, проста технически и направлена на спасение жизни пациента. В то же время она является паллиативной, так как не влияет на патогенетические механизмы возникновения язвенной болезни. У значительной части больных в последующем возникает рецидив заболевания и у таких больных возникает необходимость в повторных оперативных вмешательствах, выполнение которых значительно сложнее, чем при неосложненной язвенной болезни (4).

С целью радикального излечения от язвенной болезни при прободной язве применяется резекция желудка, что применено нами в 13 (10%) случаях (табл. 2). Следует отметить, что для выполнения этой операции необходимы определенные условия: небольшой срок от момента перфорации, отсутствие явлений гнойного перитонита, достаточно хорошее общее состояние больного, высокая квалификация хирурга.

Таблица 2. Виды радикальных оператций у больных прободной язвой

Локализация перфорации Всего

Операция Пило-

рич. отдел 12-п. кишка Абс. %

желудка

Резекция По Бильрот-1 1(33,3%) 2 (66,7%) 3 5,5%

желудка По Бильрот-2 - 10(100%) 10 18,2%

Селект. проксим. ваготомия (СПВ) Иссечения язвы+ пилоропластика по Джадду 1(8,3%) 11(91,7%) 12 21,8%

Иссечения язвы+

пилоропластика по Гейнеке - Микуличу — 8(100%) 8 14,5%

Стволовая ваготомия Иссечение язвы+ поперечной ГДА 1(9,1%) 10(90,9%) 11 20%

Иссечение язвы пилоропластика по Финнею 2(33,3) 4(66,7%) 6 10,9%

Ушивание язвы+ позадиобод. ГЕА 1(20%) 4(80%) 5 9,1%

Всего 6(10,9%) 49 (89,1%) 55 100%

Таблица 3. Сроки паллиативных оперативных вмешательств и ближайшие результаты лечения.

Сроки опер. с момента перфор. Число больных Исходы лечения

Без осложнен. Раннее осложн. Умерли

До 6 28(34,3%) 27(96,45) 1(3,6%)

17-12 20(26,6%) 19(95%) 1(5,0%)

13-24 15(20,0%) 13(86,7%) 2(13,3%) 1(6,7%)

Свыше 24 12(16,0%) 9(75,0%) 3(25,0%) 1(8,3%)

Всего 75(100%) 69(92,0%) 6(8,05) 2(2,7%)

Наиболее целесообразно в хирургическом лечении прободной пилородуоденальной язвы применение стволовой ваготомии с дренирующими желудок операциями. Выполнение стволовой ваготомии занимает лишь несколько минут, что особо важно в условиях ургентной хирургии. Стволовая ваготомия с дренирющим желудок операциями выполнена у 22 (40%) больных с прободными пилородуоденальными язвами. При выполнении дренирующей желудок операции считаем принципиально важным и обязательным иссечение язвы (4). При расположении язвы на передней стенке это не составляет особых трудностей. Как правило, перфоративную язву можно иссечь, превратив образовавшееся отверстие в пилоропластику. СПВ с пилоропластикой по Джадду применена у 12 (21,8%) случаях, а по Гейнеке-Микуличу - у 8 (14,5%).

Как видно из таблицы 2, в качестве дренирующих желудок операций преимущество отдавали пилороплостике по Джадду (21,8%), Гейнеке-Микуличу (14,55) и Финнею (10,9%).

При технической невозможности выполнения дренирующих желудок операций перфоративное отверстие ушивали по общепринятой методике и накладывали по заднеободочной вертикальной задней ГЕА по Петерсену (13,3% при паллиативных, 9,1% при радикальных вмешательствах).

Ввиду большого риска у больных после ушивания и тампонады перфоративной язвы в послеоперационном периоде проводили однонедельную интенсивную противоязвенную, антихеликобактериальную терапии (эзомер-розом 20 мг х 2 раза, кларитролицин 500 мг х 2 раза +

амоксицилин 1000 мг х 2 раза в день).

Непосредственные исходы оперативных вмешательств зависели от сроков выполнения операции, времени, прошедшего с момента операции.

Сроки паллиативных и радикальных оперативных вмешательств и их ближайшие результаты представлены в таблице 3 и 4.

Таблица 4. Сроки радикальных оперативных вмешательств и ближайшие результаты лечения

Сроки опер. с момента перфор. Число больных Исходы лечения

Без осложн. Раннее осложн. Умерли

До 6 41(74,5%) 40(97,6%) 1(2,4%)

17-12 6 (10,9%) 4(66,7%) 2(33,3%)

13-24 2(9,1%) 2(100%) 1(50%)

Свыше 24 3(5,5%) 2(66,7%) 1(33,3%) 1(33%)

Всего 55(100%) 49(89,1%) 6(10,9%) 2(3,6%)

Из таблицы 3 и 4 видно, что чем больше времени прошло с момента перфорации, тем больше число осложнений возникло у больных. У поступающих в сроки до 6 часов ранние послеоперационные осложнения у паллиативно оперированных пациентов развились у 3,6%, а у поступивших и оперированных после 24 часов

- у 25,0% больных. Аналогичные показатели наблюдались у радикально оперированных больных (2,4% и 33,3% соответственно). Также разнятся и цифры послеоперационной летальности от 0% поступивших до 6 часов до 8,3% у поступивших спустя 24 часов от перфорации (таб. 3). Аналогичная картина наблюдалась у радикально оперированных больных (0% и 33% соответственно).

Следующими факторами, оказывающими влияние на частоту осложнений и летальность являлись возраст больных, их общее состояние, наличие сопутствующей патологии. Эти данные были схожи с осложнениями и летальностью у больных после паллиативных и радикальных вмешательств. Так, больные в возрасте старше 60 лет составили 67% от числа умерших (2 из 3 умерли) и 67% -ранних послеоперационных осложнений (4 из 6 больных) у радикально оперативных больных. Аналогичные тенденции отмечены у паллиативно оперированных больных. Так, из 6 больных старше 60 лет осложнения наблюдались у 3 (50%), а летальность старше 60 лет у (9%) больных.

Сопутствующая патология у паллиативно опериро-ваных отмечено у 23 (30,7%) больных, а у радикально оперированных у 18 (24,1%) больных.

Данные по послеоперационным осложнениям представлены в таблице 5

Как видно из таблицы 5, послеоперационные осложнения у всех больных с перфоративными пилородуоде-нальными язвами составили 9,2% (12 больных). После паллиативной операции осложнения наблюдали у 6 (8%) больных, после радикальных у 6 (10,9%).

Общая послеоперационная летальность у больных с перфоративными язвами составила 3,1% (умерли 4 больных). После паллиативных вмешательств умерли 2 (2,7%) больных, после радикальных - 2 (3,65). Наибольшее количество осложнений пришлось после резекции желудка 3 (23,1%), наименьшие осложнения наблюдали после ушивания перфоративной язвы - 4 (7,35).

Обсуждения

Таким образом, ближайшие результаты радикальных и паллиативных операций по поводу прободной язвы показали больше осложнений у последних - 6 (10,9%), особенно после резекции желудка (23,1%). Однако, не-

Таблица 5. Ранние послеоперационные осложнения у больных с прободной язвой.

Осложн. Паллиативные операции(п=75) Радикальные операции (п=55)

Простое ушивание, по Островскому (п=28) Ушивание по ОпелюПоли-карпову (п=27) Ушивания +позадиобо-дочной ГЭА ( п=10) Иссе чение язвы (п=10) Всего (п=75) Резекция (п=13) Ваготомия Всего

SPV (п=20) CB (22)

Несостоятельность — 1(3,7%) — - 1(1,3%) 2(15,4%) — — 2(3,6%)

Нагноение раны — 1(3,7%) 1(10%) - 2(2,6%) — — 1(4,5%) 1(1,8%)

Абсцесс бр. полости — — 1(10%) 1(9,3%) — 1(4,5%) 1(1,8%)

Кишечная непроход. 1(3,6%) — — _ 1(1%) — — — —

Кровотеч. из остр. язвы 1(3,6%) — — 1(1,3%) — — 1(4,5%) 1(1,8%)

Острый панкреатит — — — — 1(7,7%) — — 1(1,8%)

Всего 2(7,1%) 2(7,4%) 2(20%) — 6(8%) 3(23,1) — 3(13,6%) 6(10,9%)

смотря на высокий процент ранних осложнений, после резекции желудка летальных исходов мы не наблюдали, что позволило прийти к заключению о том, что при соответствующих условиях (высокая квалификация хирурга и наличие специализированного хирургического отделения) и показаниях (удовлетворительное состояние больных, короткий срок времени перфорации, отсутствие гнойного перитонита) можно решить вопрос в пользу радикального вмешательства.

Оценивая отдаленные результаты оперативных вмешательств при прободении пилородуоденальных язв в основном делали упор на образование рецидивов и язв анастомоза. После резекции желудка рецидивов язвенной болезни и язв анастомоза не отмечалось, а после вагото-мии с дренирующей желудок операцией подобные осложнения наблюдались у 4 (9,5%). После ушивания прободных язв рецидив язвы выявлен у 45 (69,2%) оперированных, что значительно выше, чем при ваготомии с дренирующими желудок операциями. Из 34 больных с рецидивами язвенной болезни и пептической язвой анастомоза у 17 (50%) произведена дистальная резекция желудка по Бильрот-11, СПВ с пилоропластикой по Финнею - 5 (14,7%), по Джадду - у 3 (8,8%), СПВ с гастродуоденостомией по Жабулею у 6 (17,6%), СПВ с поперечным пилородуоденальным анастомозом у 3 (8,8%) больным. В ближайшем послеоперационном периоде после повторных операций летальных исходов не наблюдалось. При изучении качества жизни больных до операции средний бал гастроинтестинального индекса (ГИ) составил 986. В группе больных после резекции желудка в отдаленные сроки средний бал ГИ был 123,2, после органосохраняющих операций - 118,9.

Таким образом, в результате анализа полученных данных установлено, что строгое соблюдение этапности обследования больных с подозрением на прободную язву позволяет исключать случаи диагностических ошибок до 98,6% и выбрать оптимальный способ хирургического лечения. По нашим данным, после ушивания пилородуо-

денальной прободной язвы у 46,1% больных наступает рецидив язвенной болезни, а 35,5 % больных подвергаются повторным операциям. В ургентной хирургии основным методом лечения прободных язв все еще остается простое ушивание по Островскому и Опелю-Поликарпову с проведением противоязвенной, антихеликобактерной терапии. Проведенная нами исследовательская работа позволяет утверждать, что в случае распространенного перитонита на почве пилородуоденальных язв в реактивной и токсической стадиях наилучших результатов и стойкого снижения секреции желудка можно добиться применением радикальных операций (ваготомия с дренирующими желудок операциями, резекция желудка).

Литература

1. Абдулаев Э.Г., Ходос Г.В., Бабицин В-В-Сравнительная характеристика результатов ушивания перфоративных язв традиционним методом и из минидоступа. Эндоскопическая хирургия 2003, № 5, С.20 - 21

2. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. - Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гостродуоденальных язв -Хирургия, 2003, № 3, С.43 - 50

3. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Чернякевич

С.А. Хирургическое лечение осложнной язвенной болезни. В сб 50 лекции по хирургии (под редакцией В.Савельева). М 2003; 248-258; Афендулов С.А., Журавлёв Г.Ю., Краснополуцкий Н.А.-Лечения прободной язвы М. 2005; 166

4. Рустамов Э.А., Мамедов К.Б., Зейналов Н.Д., Искендерли.С.В - Хирургическое лечение прободных пилородуоденальных язв - Saglamliq (здоровье), 2007 № 5, с. 20 - 26

5. Рустамов Э.А. - Современные аспекты хирургического лечения пилородуоденальных язв - «Азмеджурнал» - 2009, №1, с. 168 - 173

6. Чернооков.А.И. Наумов.Б.А., Катаев.Е.Н., и др., - Хирургическое лечение больных с перфоративными пептическими язвами - хирургия, 2007, № 3, с. 43 - 50

7. Чувилин О.А - Сравнительные результаты и качество жизни болных с перфоративными пептическими язвами после хирургических вмешательств и эрадикации helikobakter pylori: Дис. канд. мед. наук. 2003