CC BY
24
видеоассистированная гастроэнтеростомия при пилородуоденальном стенозе у больных ПОЖИЛОГО и старческого возраста
Н.И. Глушков, Т.Л. Горшенин, С.К. Дулаева Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
г. Санкт-Петербург, Россия
Резюме
Представлены результаты хирургического лечения 80 пациентов с пилородуоденальным стенозом старших возрастных групп, оперированных традиционным способом и с применением эндовидеохирургической техники. Предложен оптимальный вариант предоперационной подготовки с включением ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки, которая позволила снизить степень гиповолемии и дегидротации тканей, корректировать водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние. Анализируются результаты применения предложенной хирургической тактики с использованием новых технологий.
Ключевые слова: пилородуоденальный стеноз, гастроэнтероанастомоз, хирургическое лечение, пожилой и старческий возраст.
Бведение
Пилородуоденальные стенозы являются одним из тяжелых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также онкопатологии у больных пожилого и старческого возраста. Частота встречаемости пилородуо-денального стеноза при язвенной болезни варьирует от 5 до 15% [1, 3, 5, 9]. Рак выходного отдела желудка сопровождается стенозом в среднем в 26%, а в старшей возрастной группе до 70% [2, 4, 7, 10]. Лечение декомпенсированных стенозов у ослабленных пациентов старшей возрастной группы, как правило, сводится к выполнению обходных анастомозов между выше- и нижележащими (относительно стенозированного участка) отделами желудочно-кишечного тракта. Операция с применением традиционного лапаротом-ного доступа, в данной группе пациентов, имеет максимальный процент осложнений, и по данным ряда авторов достигает 26,1% [6, 8, 12, 14].
Наличие большой операционной раны не позволяет активизировать больного в ранние сроки, что увеличивает вероятность осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в послеоперационном периоде. Нарушение всех видов алиментарного обмена на фоне стеноза приводит к замедлению процессов заживления. Положительные эффекты ранней эн-теральной терапии при широком спектре хирургической патологии освещены работами многих авторов [11, 13, 15] однако, вопросы искусственного лечебного питания и ранней энтеральной терапии у больных с пилородуоденальным сте-
нозом у больных пожилого и старческого возраста представлены в литературных источниках недостаточно и требуют дальнейшего изучения.
Вышеизложенное указывает на необходимость полноценной предоперационной подготовки, дальнейшего изучения и совершенствования хирургического лечения пилоро-дуоденальных стенозов у пациентов пожилого и старческого возраста с использованием малотравматичных вмешательств.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения пилородуоде-нального стеноза у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности, путем применения оптимальной предоперационной подготовки и современных высокотехнологичных методов оперативного лечения.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов обследования и лечения 80 пациентов с пилородуоденальным стенозом различной этиологии. Все пациенты были распределены на две группы. Контрольную группу составили 40 больных, оперированных с использованием традиционного ла-паротомного оперативного вмешательства и общепринятой предоперационной подготовки. В исследуемую группу были включены 40 больных, которым проводилась предоперационная подготовка с включением ранней энтеральной терапии, нутриционной поддержки и выполнением в последующем эндовидеохирургической операции. С целью проведения более объектив-
ного статистического анализа методом подбора копий-пар было включено число пациентов сходных по социально-демографическому составу и клиническому состоянию. В целом, в основной и контрольной группах, мужчины составили 57,8%, женщины 42,5%. Указанные различия статистически значимы (р<0,5). Эта же тенденция распределения сохраняется и в рассмотренных возрастных группах. В основной и контрольной группах средний возраст обследованных пациентов был практически одинаков и составлял, соответственно, 78,3 и 78,0 лет. В целом, в возрасте до 70 лет было 13,2% всех обследованных, 70-79 лет - 36,8%, 80 лет и старше - 50,0% от общей численности обследованного контингента.
Влияние коморбидности на течение перио-перационного периода оценивалось с помощью возраст-зависимого индекса СЬагЬоп.
Во всех случаях для больных была характерна полиморбидность. Наиболее часто отмечались сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и дыхательной систем. В среднем, на одного пациента приходилось до 6-7 нозологических форм одновременно протекающих заболеваний. В основной группе пилоро-дуоденальные стенозы язвенной этиологии были у 5 (12,5%) больных, онкологической природы у 35 (87,5%), в контрольной - соответственно у 4 (10%) и у 36 (90%). В работе использовали общепринятую классификацию стенозов с выделением компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной степени. В основной группе больных с субкомпенсированным стенозом было 15 (37,5%), с декомпенсированным - 25 (62,5%), в контрольной с субкомпенсированным 8 (20%), с декомпенсированным 32 (80%), то есть превалировали больные с декомпенсированным стенозом. При выявлении гиповолемии, кислотно-основного состояния определяли срочность комплексной трансфузионной терапии направленной на восстанавление ОЦК, устранение дегидротации, нормализацию кислотно-основного состояния и электролитного баланса.
Пациентам основной группы при поступлении установливали назогастральный зонд, на основании лабораторных данных и соматометрических показателей, оценивался трофологический статус и степень его выраженности. Производился подсчет необходимого коллаража индивидуально для каждого пациента, затем осуществлялся динамический контроль лабораторных данных.
Питание осуществлялось сбалансированными энтеральными смесями, введение которых начинали со скорости 50 мл в час, при адекват-
ном их усвоении каждые последующие сутки скорость введения увеличивали на 25 мл в час.
При определении трофологического статуса у подавляющего большинства больных была выявлена белково-энергетическая недостаточность (БЭН), эйтрофический статус выявлен у 17,5% больных основной группы и у 22,5% больных контрольной группы (табл. 1)
Таблица 1 Распределение больных по трофологическому статусу
Трофологический Количество больных
статус Основная группа Контрольная
р 1 группа (n = 40)
Эйтрофия 7 (17,5%) 9 (22,5%)
БЭН 1 степени 24 (60%) 22 (55%)
БЭН 2 степени 7 (17,5%) 7 (17,5%)
БЭН 3 степени 2 (5%) 2 (5%)
Итого 40 (100,0%) 40 (100,0%)
У большинства пациентов с пилородуоде-нальным стенозом имела место белково-энерге-тическая недостаточность различной степени. В основной группе - 82,5%, в контрольной - 77,5%.
Оперативное вмешательство выполняли с использованием комбинированной анестезии. В контрольной группе больных (40), после верхне-сре-динной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости, формировали впередиободочный гастро-энтероанастомоз на длинной петле с Брауновским соустьем. Для создания соустья использовали монофиламентный рассасывающийся шовный материал. В исследуемой группе больных (40) оперативное вмешательство начинали с диагностической лапароскопии. После оценки интраабдоми-нальной ситуации, визуализировали первую петлю тощей кишки, расположенную в 50-60 см от связки Трейтца и анастомозировали её через минидоступ с желудком, используя сшивающие аппараты. В брюшную полость устанавливали дренаж.
Статистическая обработка полученных результатов, в процессе выполнения работы, проводилась с использованием системы STATISTICA for Windows (версия 7). Сравнение частотных характеристик (пол, осложнения, сопутствующая патология) качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов Йетса (для малых групп), критерия Фишера.
Анализ количественных параметров (возраст, количество дней в стационаре, длительность операций, биохимические показатели), в исследуемых группах осуществлялся с исполь-
зованием критериев Манна-Уитни, медианного и модуля ANO\/A. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р < 0,05. Устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных различий формулировали тогда, когда имели сходные по сути результаты по всему комплексу применявших критериев.
Результаты и обсуждение
Для оценки влияния ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки определены суммарные показатели результатов лечения больных в зависимости от исходного трофоло-гического статуса (табл. 2).
Таблица 2
Результаты лечения
Исходный Показатели Количество больных
трофологический Основная Контрольная
статус группа (п=40) группа (п=40)
Эйтрофия Осложнения 0 1 (11,1%)
Летальность 0 0
Средний 15,0±2,5 16,8±2,7
койко-день
БЭН легкой Осложнения 2 (8,3%) 5 (22,7%)
степени Летальность 1 (4,1%) 2 (9%)
Средний 21,0±2,5 23,5±2,6
койко-день
БЭН средней Осложнения 3 (33,3%) 8 (88,8%)
и тяжелой Летальность 3 (33,3%) 6 (66,6%)
степени Средний койко-день 25,2±2,1 27,9±2,3
Таким образом, установлено, что применение мероприятий ранней энтеральной терапии и ну-триционной поддержки у больных с пилородуоде-нальным стенозом различной этиологии наиболее эффективно при исходной средней и тяжелой степени недостаточности питания. У больных с исходным эйтрофическим статусом применение разработанной методики не приводит к статистически значимому улучшению результатов лечения.
Средняя длительность дооперационного периода пребывания в стационаре не имела статистически значимых различий, зависевших от группы наблюдения (вида операции). Среди пациентов основной группы она составила 5,0 дней, в контрольной группе - 9,1.
Средняя продолжительность операции статистически значимо зависела от группы наблюдения (вида операции) (рис. 1). Среди пациентов основной группы она составила 62,4 мин., в контрольной группе 104,1 мин.
Рис. 1. Сравнительное распределение средней продолжительности операции (мин) в разных группах наблюдения
Средняя длительность послеоперационного периода среди пациентов основной группы составила 14,2 дня, в контрольной группе - 18,5 дней. Как свидетельствуют результаты, согласно критериям Фишера и Краскела-Уолиса (КW-H) Р<<0,01, значимость фактора «группа наблюдения» при оценке средней длительности послеоперационного периода была весьма существенна (рис. 2).
Длит, п/опер Периода: F(1;66) = 18,3694; р = 0,00006; Кр-У Н(1 ;68) = 21,888; р = 0,00000
□ Среднее □ Среднее±2*Ст.ош.
X Размах без выбр.
Рис. 2. Сравнительный уровень средней продолжительность послеоперационного периода
При анализе распределения средней длительности пребывания в стационаре обнаруживается некоторая тенденция снижения этого показателя в основной группе по сравнению с контрольной. Так, у пациентов основной группы длительность пребывания в стационаре в среднем, составила 23,6 дня, у пациентов контрольной группы - 27,9 дней (рис. 3).
При анализе числа послеоперационных осложнений в обеих группах установлено, что наибольший процент осложнений встречался
Рис. 3. Сравнительный уровень средней длительности пребывания в стационаре (дней госпитализации) в разных группах наблюдения
Рис. 4. Распределение показателей послеоперационной летальности в основной и контрольной группах
в контрольной группе у 13 (32,5%) больных, из них наиболее частыми осложнениями были острый инфаркт миокарда, ИОХВ (инфекция области хирургического вмешательства) и тромбоэмболия легочной артерии (табл. 3).
Таблица 3 Послеоперационные осложнения
Вид осложнения Контрольная n (%) Основная n (%)
Острый инфаркт 4 (10,0%) -
миокарда
Раневые осложнения 3 (7,5%) 2 (5%)
ТЭЛА 3 (7,5%) -
Анастомозит - 1 (2,5%)
Пневмонии 2 (5,0%) 2 (5,0%)
Желудочно-кишечное 1 (2,5%) -
кровотечение
Итого 13 (32,5%) 5 (12,5%)
При сравнительном анализе распределения показателей итогов лечения пациентов групп «Основная» и «Контрольная» установлены статистически существенные различия послеоперационной летальности (хи-квадрат=16,5 при Р=0,001). Так, в основной группе этот показатель составлял 10%, в контрольной - 20% (Рис. 4).
Заключение
Таким образом, применение энтеральной нутритивной поддержки до операции и в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста с пилородуоденальным
стенозом различной этиологии, а так же эндо-видеохирургической техники формирования гастроэнтероанастомоза позволяет снизить число послеоперационных осложнений с 32,5% до 12,5% и летальность с 20% до 10%.
Литература
1. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью / С.А. Афендулов, Журавлев Г.Ю. -М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 336 с., ил.
2. Язвенные пилородуоденальные стенозы: учебное пособие / Н.И. Глушков, Г.М. Горбунов, М.Б. Кветный. Санкт-Петербург: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2015.
3. Дурлештер В.М. Лечение декомпенсиро-ванного рубцово-язвенного дуоденального стеноза / Дурлештер В.М., Дидигов М.Т., Соколенко С.В. // Тезисы XII съезда хирургов России. -Альманах Инс-та хирургии им. А.В. Вишневского. - 2015. - № 2. - С. 27-28.
4. Маскин С.С. Выбор способа радикальной операции при декомпенсиро-ванном рубцовом пилородуоденальном стенозе / Маскин С.С., Коровин А.Я. // Матер. III съезда хирургов Юга России. - 2013. - С. 94-95.
5. Yin J. Electrogastrography: methodology, validation and applications / J. Yin, J. D. Chen // J Neurogastroenterol Motil. - 2013 Jan. - Vol. 19, № 1. - P. 5-17.
6. Application of electrogastrography to public health / Y. Matsuura [et al.] Nihon Eiseigaku Zasshi. - 2011 Jan. - Vol. 66. № 1. - P. 54-63.
7. Белоногое Н.И. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение / Белоногов Н.И., Ва-лыка Е.Н., Янголенко В.В. // Мед. альманах. -2011. - № 2 (15). - С. 68-71.
8. Сравнительная оценка двух способов формирования гастроэнтероанастомоза в неотложной хирургии язвенной болезни М.В. Рогачев. / Вестник новых медицинских технологий - 2008 - Т. XV, № 2 - С. 163.
9. Гришаева А.С. Хирургическое лечение со-четанных осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Гришаева А.С., Полежаев А.А., Макаров В.И. и др. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011. - С. 660-661.
10.Jejurnik S.M., SteyerbergE.W., Van HooftJ.E., et al. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction (SUSTENT study): a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc. -2010. - Vol. 71, № 3, pp. 490-499.
11. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, П.М. Богопольский. - Практическая медицина, 2016. - 352 с.
12. Клиническое питание больных в интенсивной медицине: практическое руководство / под ред. В.М. Луфта, С.Ф. Багненко. - 2-е изд., доп. - СПб.: Арт-Экспресс, 2013. - 460 с.
13. Roy A., Kim M., Christein J, Varadarajulu S. Stenting versus gastrojejunostomy for management of malignant gastric outlet obstruction: comparison of clinical outcomes and costs. Surg Endosc. - 2012. - Vol. 26. - pp. 3114-3119.
14. Хорошилов И.Е. Клиническая нутрицио-логия / И.Е. Хорошилов, П.Б. Панов, А.В. Ша-бров . - СПб.: ЭЛБИ, 2009. - 280 с.
15. Горбунов В.Н. Осложненные гигантские пи-лородуоденальные язвы: клиническая картина, диагностика, хирургическое лечение / В.Н. Горбунов, Э.Ш. Нагиев, Е.В. Столярчук // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - № 3. - С. 63-69.
16. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / под. ред. М.Ш. Ху-бутия, Т.С. Поповой, А.И. Салтанова. - М.: ГЭ-ОТАР-Медиа, 2014. - 800 с.
НИ. Глушков
Тел.: +7 9219441683
E-mail: nikolay.glushkov@szgmu.ru
Т.Л. Горшенин Тел.: +7 9118301265 E-mail: tgorshenin@mail.ru
С.К. Дулаева
Тел.: +7 9818487030
E-mail: sosmann888@mail.ru
Н.И. Глушков, Т.Л. Горшенин, С.К. Дулаева. Видеоассистированная гастроэнтеростомия при пилородуоденаль-ном стенозе у больных пожилого и старческого возраста // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета. — 2017. — Т 9. — № 4. — С. 23—28.
VIDEO-ASSISTED GASTROENTEROSTOMY pILORODuDODENAL STENOSIS in patients with SENIOR AND SENIOR AGE
N.I. Glushkov, T.L. Gorshenin, S.K. Dulaeva North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
Abstract
Introduction. The immediate results of surgical treatment of 80 patients with pyloroduodenal stenosis of older age groups, operated in the traditional way and with the use of endovideosurgical techniques, were analyzed. An optimal variant of preoperative preparation with inclusion of early enteral therapy and nutritional support was offered, which allowed to reduce the degree of hypovolemia and tissue dehydration, to correct the water-electrolyte balance and acid-base state. The incidence of postoperative complications and mortality in both groups were studied. Individualized surgical tactics that allowed to reduce the number of postoperative complications and lethality were proposed.
Keywords: pyloroduodenal stenosis, gastroenteroanastomosis, surgical treatment, elderly and senile age.
Authors
N.I. Glushkov
Tel.: +7 9219441683
E-mail: nikolay.glushkov@szgmu.ru
T.L. Gorshenin Tel.: +7 9118301265
E-mail: tgorshenin@mail.ru
S.K. Dulaeva
Tel.: +7 9818487030
E-mail: sosmann888@mail.ru
N.I. Glushkov, T.L. Gorshenin, S.K. Dulaeva. Video-assisted gastroenterostomy pilorodudodenal stenosis in patients with senior and senior age // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. — 2017. — T. 9. — № 4. - P. 23-28.
