CC BY
23
Дурлештер В.М., Дидигов М.Т.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО РУБЦОВО-ЯЗВЕННОГО СТЕНОЗА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО РУБЦОВО-ЯЗВЕННОГО СТЕНОЗА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Дурлештер В.М., Дидигов М.Т. УДК: 616.342-002.64-003.92-002.44-007.271-089
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Резюме
Обобщен опыт хирургического лечения 112 больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки. 82 пациентам выполнена радикальная дуоденопластика как этап хирургического лечения, направленный на восстановление моторно-эвакуаторной и секреторной функции желудка. 30 больным выполнена резекция 2/3 желудка в различных модификациях. Проведена сравнительная оценка способов хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза, проанализированы ранние послеоперационные осложнения и отдаленные патологические синдромы.
Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, де-компенсированный рубцово-язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки, хирургическое лечение.
ANALYSIS OF RESULTS AND COMPARISON OF SURGICAL TREATMENT DECOMPENSATED RUBTSOV AND ULCERATIVE DUODENAL STENOSIS
Durleshter V.M., Didigov M.T.
The experience of surgical treatment of 112 patients with decompensated cicatricial-ulcerative stenosis of duodenal ulcer. 82 patients completed radical duodenoplastika as the first stage of surgical treatment aimed at restoring motor-evacuation and secretory functions of the stomach. 30 patients underwent resection of 2/3 of the stomach in various versions. A comparative evaluation of methods of surgical treatment of decompensated cicatricial-ulcerative stenosis, analyzed early postoperative complications and long-term pathological syndromes.
Keywords: duodenal ulcer, decompensated cicatricial-ulcerative stenosis of duodenal ulcer, surgical treatment.
Введение
В настоящее время язвенная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов. По данным мировой статистики ее распространенность среди взрослого населения достигает 6-10% [1, 2]. В общей структуре осложненных форм язвенной болезни ДПК (ЯБДПК) частота стеноза варьирует от 10 до 63,5%, составляя в среднем 15-30%, частота декомпенсированного стеноза составляет от 5 до 15%. Среди других осложнений ЯБДПК стеноз является показанием к хирургическому лечению у 45-84% больных. Летальность при хирургическом лечении декомпенсированного стеноза в 1,5-2 раза выше, чем при неосложненной дуоденальной язве [1, 3, 5, 6, 7].
В настоящее время единого подхода к хирургическому лечению декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза (ДРЯС) ДПК нет. Все имеющиеся методы подразделяются на 2 группы: резекционные и органосохраняю-щие методики. Резекция желудка, которая сопровождается относительно высокими цифрами летальности (2-5%), значительным числом ранних послеоперационных осложнений (12-35%) и развитием различных постга-строрезекционных синдромов (25-60%) в отдаленном периоде, а также повышенным риском возникновения рака культи желудка (4-6%), по-прежнему занимает лидирующие позиции в хирургическом лечении язвенной болезни в целом и в особенности ДРЯС ДПК[2, 3, 4].
В течение последних 15-20 лет в лечении осложненных форм ЯБДПК, в том числе и ДРЯС, стали применяться органосохраняющие операции, преимуществами которых являются меньшая травматичность, минималь-
ная летальность, низкая частота развития ранних послеоперационных осложнений и патологических синдромов в отдаленном периоде.
Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка методов хирургического лечения ДРЯС ДПК и обоснование выбора оптимальной хирургической тактики в лечении данной категории больных.
Материал и методики исследования
Обобщен опыт обследования и лечения 112 больных с ДРЯС ДПК. 82 пациента оперированы в условиях РЦФХГ в течение последних 10 лет. Всем больным выполнялась радикальная дуоденопластика (РДП) изолированная или с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) в два этапа. Результаты обследования и лечения этих больных составили основную группу наблюдений. 30 пациентов оперированы в условиях трех хирургических отделений БСМП в период 2001-2010 гг. Всем больным произведена резекция желудка в различных модификациях. Данные пациенты составили контрольную группу наблюдений. Преобладали больные мужского пола (3:1), работоспособного возраста. Большинство больных (95%) имели длительный язвенный анамнез с типичными болями, изжогой, сезонными обострениями. 30 пациентов перенесли ранее операции по поводу осложнений ЯБДПК: ушивание перфоративной язвы было произведено 20 больным, 10 пациентов были оперированы ранее по поводу язвенного дуоденального кровотечения. Пятеро больных оперировались дважды: по поводу прободной язвы, а затем по поводу кровотечения.
Дурлештер В.М., Дидигов М.Т. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО РУБЦОВО-ЯЗВЕННОГО СТЕНОЗА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Всем больным проводилось общеклиническое обследование. Особое внимание уделяли водно-электролитному балансу, кислотно-щелочному равновесию, показателям азотистого обмена. Для подтверждения диагноза ДРЯС, определения степени декомпенсации всем больным выполнялась ФГДС, исследование секреции желудка, моторно-эвакуаторной функции, рентгено-контрастное исследование желудка. ФГДС выполнялась эндоскопом фирмы «Olympus».
При рентгенографии определялось большое количество содержимого натощак, увеличенный и атоничный желудок (в виде «мешка»), опущенный в полость малого таза, отсутствие эвакуации от 24 до 72 часов (рис. 1).
Секреция желудочного сока исследовалась ти-трационно-аспирационным методом. В качестве стимулятора желудочной секреции использовался гистамин в дозе 0,024 мг на 1 кг масса тела (Kay, 1953). К полученным показателям относились осторожно, поскольку при декомпенсированном стенозе имеются очень большие объемы желудочного сока, только ба-зальный достигает 600-800 мл и более. Желудочный стаз пролонгирует гастриновую стимуляцию (вторую фазу желудочной секреции), которая становится почти непрерывной на фоне усиленной базальной секреции. Истощение защитного механизма, отсутствие эвакуации приводит к декомпенсированному ощелачиванию в антральном отделе желудка. Показатели базальной продукции кислоты (БПК) составили у обследованных больных 10,7± 1,35 ммоль/час, максимальная продукция кислоты (МПК), соответственно - 42,4±2,37 ммоль/час. Использование двухэтапной тактики хирургического
лечения позволяло получить истинные показатели секреции после выполнения первого этапа лечения
- изолированной радикальной дуоденопластики (т.е. восстановление естественной эвакуации из желудка в ДПК) и тем самым решить вопрос о необходимости антацидной операции.
Существуют клинические, анатомические и функциональные критерии для выделения различных степеней язвенного пилородуоденального стеноза. Предложено множество классификаций стеноза, причем некоторые из них отличаются либо крайним схематизмом, либо излишней громоздкостью. В работе пользовались клини-ко-анатомической классификацией ДРЯС, основанной на клинических наблюдениях и данных биохимических и инструментальных исследований, предложенная В.М. Дур-лештером. С учетом этих данных, а также наличия или отсутствия признаков гастрогенной тетании выделены три степени декомпенсации стеноза: первая, вторая и третья. В таблице 1 отражены критерии, на основании которых производится группировка больных по степеням декомпенсации стеноза ДПК.
С первой степенью декомпенсации было 68 больных (60,7%), со второй степенью - 36 (32,2%), и с третьей
- 8 больных (7,1%). Степенью декомпенсации стеноза определялась методика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Как видно, преобладали больные с I степенью декомпенсации. Они, как правило, не имели выраженных биохимических нарушений, находились в удовлетворительном состоянии и не требовали длительной предоперационной подготовки. Им проводилось промывание желудка антисептическими
<
4 ж
У
Рис. 1. Рентгенография желудка. А - отсутствует депонирующая функция тела желудка. Б, В - барий попадает в перерастянутый антральный отдел, где задерживается на долгое время
ь
Табл. 1. Клинико-анатомическая классификация декомпенсированного язвенного дуоденального стеноза
Степень декомпенсации Клинические проявления Биохимические показатели Гастрогенная тетания
I Самопроизвольная рвота, задержка эвакуации от 24 до 38 часов; объем голодного желудка от 0,8 до1 л В пределах нормы Отсутствует
II Искусственная рвота, задержка эвакуации от 36 до 72 часов. Объем голодного желудка от 1,0 до 1,4 л Снижение показателей К, №, С1 Гипопротеинемия, анемия Стертая форма (адинамия, вялость, сонливость, парестезии, гипертонус отдельных мышц)
III Эвакуации нет. Объем голодного желудка от 1,4 до 2,1 л Гипохлоремический алкалоз, азотемия, гипокальциемия Истинно тетаническая форма с нарушением сознания. Выраженный гипертонус мышц
Дурлештер В.М., Дидигов М.Т.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО РУБЦОВО-ЯЗВЕННОГО СТЕНОЗА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
и щелочными растворами. Больные этой группы оперировались через 1-2 суток с момента поступления.
В послеоперационном периоде больным проводилась назогастральная декомпрессия. Зонд устанавливался во время операции анестезиологом и контролировался хирургом пальпаторно. Постоянная пассивная декомпрессия тонким зондом позволяет: 1) разгрузить зону анастомоза; 2) исключить процессы брожения в результате застоя; 3) устранить расширение желудка и тем самым улучшить вентиляцию легких; 4) ускорить восстановление тонуса желудочной стенки. У больных с I степенью декомпенсации зонд находился в желудке в течение 3 суток. За это время восстанавливалась удовлетворительная эвакуация из желудка в ДПК. Объем голодного желудка к концу 3-х суток составлял 150-200 мл. К этому же сроку отменялась инфузионная терапия, разрешался прием жидкостей. На 6-8 сутки больные принимали жидкую пищу. С 10-12-х суток их переводили на дробное 5-6 разовое питание по типу I стола Певзнера.
Для больных со II степенью декомпенсации было характерно, как уже указывалось, снижение показателей К+, №+, С1-, гипопротеинемия. Этой группе пациентов в обязательном порядке проводилась интенсивная предоперационная подготовка - инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на восстановление белково-электролитного баланса (переливание поляризующей смеси с содержанием калия до 8-10 г, альбумин, протеин, растворы аминокислот и электролитов). Одновременно проводилось постоянное назогастральное дренирование, назначались гастротонические препараты (церукал, реглан). Предоперационная подготовка занимала в среднем 7±2 дня.
В послеоперационном периоде назогастральное дренирование продолжалось в течение 5 дней. К началу 6 суток, если объем голодного желудка составлял не более 200±50 мл, зонд удалялся. С 6-7 суток больным отменялась инфузионная терапия, и они переходили на питьевой режим. С 9-10 суток разрешался прием жидкой пищи, а с 12-14 суток - питание по столу № 1.
Больные с III степенью декомпенсации поступали в крайне тяжелом состоянии: без сознания, с выраженным гипертонусом мышц, проявлявшемся в виде мелких подергиваний, сведения пальцев рук, ног, челюстей, гипертонусом затылочных мышц. Больные данной группы госпитализировались в реанимационное отделение. Проводимые реанимационные мероприятия одновременно являлись и предоперационной подготовкой. Последняя у этих больных в среднем занимала 14±3 дня.
В послеоперационном периоде назогастральный зонд у больных находился 7±2 дня. К концу 7 суток, после проведения суточной пробы на эвакуацию (объем голодного желудка составлял 300±50 мл), зонд удалялся. С 7-9 дня с момента операции разрешался питьевой режим, на 10-12 день - жидкая пища. Начиная с 14 дня, больные переходили на питание по I столу (малыми порциями, до 6-8 раз в сутки).
Результаты и обсуждение
Всем больным основной группы на первом этапе хирургического вмешательства была выполнена РДП по разработанной в условиях РЦФХГ методике [5]. Эндоскопическое и рентгенологическое исследования лиц с деком-пенсированным дуоденальным стенозом не дают полного представления о патоморфологических изменениях в пилородуоденальной зоне. Выраженная деформация луковицы, дилатация пилорического жома и антрализация над-стенотической части ДПК, грубая конвергенция складок слизистой оболочки затрудняют ориентацию и приводят к частым ошибкам в определении уровня стеноза, наличия и локализации язвы, взаимоотношения ее с пилорическим жомом и большим дуоденальным сосочком. Совершенно невозможна дооперационная характеристика постстено-тических отделов ДПК. В этой связи главная роль в выборе оптимального способа пластической реконструкции луковицы ДПК отводится морфологическим критериям, полученным при интраоперационном исследовании.
Только поэтапное интраоперационное исследование может дать точное представление о характере поражения луковицы ДПК рубцово-язвенным процессом, определить резко дилатированный истонченный привратник, а также обнаружить большой дуоденальный сосочек.
Интраоперационное исследование в дуоденога-стральной зоне начинается с поэтапного выделения пораженного участка из рубцово-спаечных наслоений, возникших либо в результате длительного течения язвенного процесса, либо после ранее перенесенных операций на ДПК. После снятия рубцово-спаечных наложений открывается зона поражения, последняя может быть рубцовой, рубцово-язвенной или язвенно-инфильтративной.
В зависимости от характера рубцового поражения различают формы стеноза - циркулярную, когда рубцовым процессом поражаются все стенки луковицы по типу кольца, поражения только передней или передне-боковых стенок по большой или малой кривизне ДПК, а также тубулярную форму, т.е. протяженный стеноз.
Следующий этап интраоперационной диагностики
- нахождение привратника. Последний часто не удается определить обычной пальпацией пилородуоденальной зоны. Пилорус резко истончен, дилатирован, практически не сокращается, диаметр его соответствует расширенному антральному отделу желудка. Дилатированный привратник и антральный отдел сливаются с расширенной надстеноти-ческой частью луковицы ДПК, образуя единый «мешок».
Данная перестройка слизистой надстенотической части ДПК, слияние ее с привратником и антральным отделом получила название «антрализация луковицы ДПК». Она характерна только для больных с декомпен-сированным стенозом. «Псевдодивертикулы» - критерии компенсированного и субкомпенсированного стеноза
- при этом отсутствуют. Знание феномена «антрализа-ции» луковицы у больных с декомпенсированным стенозом исключает ошибки с постановкой неправильного инструментального диагноза стеноза привратника.
Дурлештер В.М., Дидигов М.Т. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО РУБЦОВО-ЯЗВЕННОГО СТЕНОЗА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Кроме того, нужно помнить еще об одной особенности, характерной для декомпенсированного стеноза. Это втяжение пораженной луковицы в антральный отдел желудка через дилатированный привратник по типу чернильницы «невылевайки» за счет свисания атоничных стенок желудка и постъязвенных рубцовых втяжений. Поэтому без освобождения и выведения луковицы ДПК из желудка выполнять поперечную дуоденотомию нельзя, т.к. она может разрушить истонченный невидимый привратник или пройти по антральному отделу желудка (который принимается за луковицу ДПК).
Таким образом, после освобождения от воспалительной «мантии» и постъязвенных рубцов луковицы ДПК, выведения ее из желудка, выполняется поперечная дуоденотомия. Выполнение дуоденотомии по линии стеноза позволяет выявить наличие язвенного поражения боковых или задней стенки луковицы ДПК, а пальпаторно через слизистую - привратник. Следует отметить, что даже пальцевая диагностика привратника у больных с де-компенсированным стенозом требует навыка и большого опыта. Последний настолько истончается, дилатируется и сливается с расширенным антральным отделом, что его можно обнаружить, только имея опыт многократных операций у данной группы больных.
После нахождения привратника, БДС приступают к иссечению пораженных рубцом или язвой стенок луковицы ДПК. Это делается предельно экономно, максимально сохраняя неповрежденную ткань кишки, особенно в зоне привратника. Операция выполняется только в зоне измененных тканей на пораженной кишке, т.к. смещение и расширение зоны иссечения может привести к повреждению элементов гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальной артерии, поджелудочной железы. При ДРЯС ДПК использовали разработанную нами методику операции (патент на изобретение РФ № 2336032 от 20.10.2008 г.).
Морфологические исследования показали, что заживление раны конце-концевого дуоденального анастомоза, сформированного однорядным серозно-мышеч-но-подслизистым швом монолитной нитью в условиях прецизионной техники происходит по типу первичного натяжения, без краевого некроза слизистой, с образованием нежного рубца. Этому способствуют точное сопоставление одноименных слоев, биологическая ареактив-ность шовного материала, физический и биологический герметизм прецизионного шва, минимальное нарушение кровообращения в дуоденальной ране, отсутствие выступающего в просвет раневого валика.
РДП является дренирующей операцией, позволяющей восстановить естественную эвакуацию желудочного содержимого в ДПК, не разрушая привратник. Вместе с тем она не исключает рецидива язвенной болезни, так как не устраняет агрессивный кислотно-пептический фактор. В качестве антацидной операции в основной группе больных была использована СПВ. СПВ выполнялась вторым этапом в основном в первые 2 месяца после РДП после
дополнительного детального обследования пациентов. Следует отметить, что в условиях появления новых высокоэффективных антацидных препаратов последних поколений, вопрос о выполнении СПВ должен решаться индивидуально, во многом в зависимости от социального статуса пациента. В последние годы мы практически полностью отказались от выполнения антацидной операции на втором этапе хирургического лечения.
Больным контрольной группы была выполнена резекция 2/3 желудка. Резекция желудка по Бильрот-1 произведена у 9 больных, по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера - 19 больным, 2 пациентам выполнена резекция желудка по Ру. 5 больных оперированы в неотложном порядке, 25 - в отсроченном. Данные о характере и частоте ранних послеоперационных осложнений в обеих группах больных приведены в таблице 2.
Табл. 2. Характер и частота ранних послеоперационных осложнений
Осложнения Вид операции
СПВ+ДП РДП (1 этап) СПВ (2 этап) Резекция 2/3 желудка
Панкреатит 3 (3,6%) - - 2 (6,7%)
Гастростаз 6 (7,3%) - - 1 (3,3%)
Пневмония 2 (2,4%) 2 (2,4%) - 3 (10%)
Флебит подключичной вены - 1 (1,2%) - 1 (3,3%)
Несостоятельность швов - - - 2 (6,7%)
Внутрибрюшное кровотечение - - - 1 (3,3%)
Абсцессы брюшной полости - - - 1 (3,3%)
ВСЕГО 11 (13,4%) 3 (3,6%) 0 11 (36,6%)
Как видно из таблицы наибольшее число осложнений в основной группе приходится на тех больных, у которых была одновременно выполнена дуоденопластика и СПВ. С изменением хирургической тактики лечения больных с ДРЯС - переходом на двухэтапный метод - указанные выше послеоперационные осложнения практически не встречались. Летальных исходов в основной группе больных не было. В контрольной группе имел место один летальный исход (3,3%).
Отдаленные результаты лечения ДРЯС прослежены у всех больных основной группы и 17 больных контрольной группы. Эти данные отражены в таблице 3.
Табл. 3. Патологические состояния у больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом в отдаленном периоде после операции
Патологические состояния Основная группа Контрольная группа
Рецидив язвы 1 (1,2%) 1 (5,9%)
Гипоацидная хлоргидрия 4 (4,8%) 2 (11,8%)
Демпинг-синдром 3 (3,6%) 3 (17,6%)
Дисфагия 2 (2,4%) 2 (11,8%)
Астеновегетативный синдром 3 (3,6%) 2 (11,8%)
Желудочный дискомфорт 16 (20%) 5 (29,4%)
Синдром приводящей петли - 2 (11,8%)
Железодефицитная анемия - 3 (17,6%)
Дурлештер В.М., Дидигов М.Т.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО РУБЦОВО-ЯЗВЕННОГО СТЕНОЗА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Из таблицы видно, что практически все патологические состояния в отдаленном периоде после оперативного вмешательства в большей степени выражены у пациентов, перенесших резекцию желудка.
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать следующие выводы: у больных с ДРЯС ДПК возможно выполнение органосохраняющего вмешательства. Об этом свидетельствует восстановление моторно-эвакуаторной и секреторной функции «декомпенсированного» желудка после устранения стеноза ДПК. Именно РДП является операцией выбора при данной патологии.
У большинства больных с ДРЯС ДПК в настоящее время после выполнения РДП отпадает необходимость в выполнении второго этапа вмешательства (СПВ). Во многом это связано с появлением современных антацид-ных препаратов.
Резекционные методы лечения ДРЯС ДПК сопровождаются большим числом ранних послеоперационных осложнений, отдаленных патологических синдромов, более высоким процентом летальных исходов.
Литература
1. Горбунов В.Н. Осложненные гигантские пилородуоденальные язвы: клиническая картина, диагностика, хирургическое лечение. Горбунов В.Н., Нагиев Э.Ш., Столярчук Е.В. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - № 3
- С. 63-69.
2. Кузин Н.М. Селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой в лечении дуоденальных стенозов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Кузин Н.М., Алимов А.Н. // Хирургия. - 1997. - № 4. - С. 38-43.
3. Кузин Н.М. Эффективность хирургического лечения дуоденальной язвы. Кузин Н.М., Крылов Н.Н. // Хирургия. - 1999. - № 1. - С. 17-20.
4. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века. // Хирургия.
- 2005. - № 1. - С. 58-64.
5. Окоемов М.Н. Сравнительная характеристика эффективности операций при язвенном пилородуоденальном стенозе. Окоемов М.Н., Кузин Н.М., Крылов Н.Н. // Хирургия. - 2002. - № 5. - С. 26-29.
6. Оноприев В.И. Дуоденопластика - новый тип дренирующей операции при селективной проксимальной ваготомии у больных со стенозирующими язвами двенадцатиперстной кишки. Оноприев В.И., Замулин Ю.Г., Сиюхов Ш.Т. // Всероссийская научная практическая конференция хирургов. Тезисы докл. Саратов 1980. - С. 239-240.
7. Ellis H. Piloric stenonsis in surgery of the stomah and duodénum, 4 th édition, L.M. Nyhus, Boston, little Brown 1986, 475-489.
Контактная информация
Дурлештер В.М.
Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение «Городская клиническая больница № 2» 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/2
Дидигов М.Т.
Муниципальное учреждение здравоохранения Краснодарская городская
клиническая больница скорой медицинской помощи
350000, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14
Тел.: +7 (918) 440-85-90
e-mail: [email protected]
