CC BY
43
В. М. ДУРЛЕШТЕР1, М. Т. ДИДИГОВ2
СПОСОБ РАДИКАЛЬНОЙ ДУОДЕНОПЛАСТИКИ ПРИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОМ ПРОТЯЖЕННОМ РУБЦОВО-ЯЗВЕННОМ СТЕНОЗЕ ЛУКОВИЦЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/2;
2кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; МБУЗ КГК «Больница скорой медицинской помощи», Россия, 350000, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14, тел. 8-918-440-85-90. E-mail: [email protected]
Предложен способ хирургического лечения хронических язв задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненных протяженным декомпенсированным стенозом и сопровождающихся обширным рубцово-язвенным разрушением задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (патент РФ от 20.10.2008 г. № 2336032). По данной методике оперировано 18 больных. У одного больного развился послеоперационный панкреатит. Летальных исходов не было.
Ключевые слова: язвенная болезнь ДПК, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз ДПК, радикальная дуоденопла-
V. M. DURLESHTER1, M. T. DIDIGOV
METHOD OF RADICAL DUODENOPLASTY DECOMPENSATED THE LENGTH OF SCAR AND ULCERATIVE STENOSIS OF THE DUODENUM
1 Department of surgery № 1 Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4;
Krasnodar regional hospital № 2, Russia, 350012, Krasnodar, Krasnych partizan str., 6/2; 2department of hospital surgery Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4; city hospital emergency care, Russia, 350000, Krasnodar, 40 yares Pobedy str.,14, tel. 8-918-440-85-90. E-mail: [email protected]
We propose a method of surgical treatment of chronic ulcers of the back wall of the duodenal bulb, complicated by decompensated stenosis and accompanied by extensive scar-ulcerative destruction Lou kovitsy duodenum (RF patent number 2336032 from 20.10.2008 y.). Following this procedure operated on 18 patients. One patient developed postoperative pancreatitis. Deaths were not.
Key words: duodenal ulcer, ulcerative decompensated scar-duodenal stenosis, radical duodenoplasty.
Введение сохранения, сопровождается относительно высокой
Частота так называемых «сложных» язв в хирур- летальностью и числом послеоперационных осложне-
гии - осложненной язвенной болезни ДПК колеблет- ний. Отдаленные постгастрорезекционные синдромы
ся от 15% до 25% [1, 3, 4, 5, 7, 8]. При обширных нередко ведут к инвалидизации [9, 10, 11, 12]. Оптими-
хронических язвах задней стенки луковицы ДПК за- зация хирургического лечения декомпенсированного
частую имеется пенетрация язвы в близлежащие рубцово-язвенного стеноза ДПК, поиск новых методов
органы (поджелудочная железа, левая доля печени, выполнения органосохраняющих пособий при «слож-
поперечная ободочная кишка, общий желчевынося- ных» язвах являются актуальной проблемой совре-
щий проток), что создает значительные технические менной хирургической гастроэнтерологии, требующей
трудности при выполнении хирургического вмеша- своего решения. тельства, зачастую требует принятия нестандартных
решений в выборе способа пластической реконструк- Материалы и методы
ции луковицы ДПК [2, 6]. Резекция желудка является Оперировано 18 больных с обширными язвами
классическим и самым распространенным методом задней стенки луковицы ДПК, осложненными про-
хирургического лечения декомпенсированного руб- тяженным декомпенсированным рубцово-язвен-
цово-язвенного стеноза ДПК. Однако эта операция в ным стенозом (ДРЯС). 16 пациентов оперированы в
любом ее варианте не отвечает принципам органо- условиях ГБУЗ ККБ № 2, двое - в МБУЗ КГК БСМП
г. Краснодара. Всем больным выполнялась изолированная радикальная дуоденопластика (РДП) по предложенной нами методике (патент РФ от 20.10.2008 г. № 2336032). Все больные мужского пола, 13 пациентов имели длительный язвенный анамнез с типичными болями, изжогой, сезонными обострениями; 3 пациента перенесли ранее операции по поводу осложнений язвенной болезни ДПК: ушивание перфоративной язвы было произведено 2 больным, 1 пациент оперирован ранее по поводу язвенного дуоденального кровотечения.
Для подтверждения диагноза дуоденостеноза, определения степени декомпенсации больным выполнялись ФГДС, рентгеноконтрастное исследование желудка. При рентгенографии определялись большое количество содержимого натощак, увеличенный и атоничный желудок (в виде «мешка»), опущенный в полость малого таза, отсутствие эвакуации от 24 до 72 часов.
Всем больным проводилась предоперационная подготовка в условиях реанимационных отделений или палаты интенсивной терапии, включающая зон-довую декомпрессию и промывание желудка, инфу-зионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию основных параметров гомеостаза. В послеоперационном периоде больным проводились назогастральная декомпрессия, раннее энтеральное зондовое питание, инфузионно-трансфузионная терапия.
Результаты и обсуждение
Всем 18 больным была произведена изолированная РДП по разработанной нами методике. Суть метода заключается в следующем. После выполнения срединной лапаротомии и коррекции доступа расширителями Сигала приступаем к интраоперационному исследованию (диагностике) в дуоденогастральной зоне. Выполняем поэтапное выделение пораженного участка из рубцово-спаечных наслоений, нахождение дилятированного нефункционирующего привратника. Затем производим поперечную дуоденотомию через зону бульбарного стеноза. После дифференцировки привратника, большого дуоденального соска (БДС) приступаем к иссечению пораженных рубцом или язвой стенок луковицы ДПК. Это делаем предельно экономно, максимально сохраняя неповрежденную ткань кишки, особенно в зоне привратника. При наличии обширного и глубокого язвенного кратера в головке поджелудочной железы или гепатодуоденаль-ной связке последний выводим из просвета ДПК и тампонируем сальником на питающей ножке. После иссечения всех рубцово-измененных тканей производим демукозацию участка задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки: при протяженном ДРЯС ДПК отделение задней стенки луковицы от головки двенадцатиперстной кишки зачастую технически невозможно (рис. 1). Затем формируем однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов монолитной нитью в условиях прецизионной техники (рис. 2). Использование данной методики позволяет добиться заживления дуоденальной раны по типу первичного натяжения, без краевого некроза слизистой, с образованием нежного рубца. Зону анастомоза формируем на ложе из демукозированного участка задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, что способствует лучшему заживлению, является мерой
профилактики несостоятельности дуоденального шва. Окончательный вид операции представлен на рисунке 3.
Рис. 1. Этап демукозации участка задней стенки луковицы ДПК
Рис. 2.
Формирование однорядного серозно-мышечно-под-слизистого шва.
Рис. 3. Окончательный вид операции
В раннем послеоперационном периоде у одного больного имело место развитие послеоперационного панкреатита, проявлявшегося опоясывающими болями, тошнотой, рвотой, повышением амилазной активности сыворотки крови. Явления панкреатита были купированы комплексом консервативных мероприятий (введение октреотида, контрикала, ульказола, спазмолитиков, проведение инфузионной дезинток-
сикационной терапии). Летальных исходов не было. пенетрацией в стенку общего желчного протока // Вестник хирур-
Трудоспособность восстановлена У всех больных. гической гастроэнтерологии. - 2006. - № 1. - С. 60-61. Метод может быть рекомендован к использованию 7. Крылов Н. Н. Проблемы, которые не могут не волновать:
при обширном рубцово-язвенном разрушении задней утопии и реалии современного учения о язвенной болезни // Вест-
стенки луковицы ДПК при «сложных», осложненных ник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 1. - С. 25-30. дуоденальных язвах. 8. Наумов В. Ф., Шпалинский Г. В., Габдраупова С. Р., Мар-
келов В. И., Минеголов Р. Р. Дуоденопластика резецированным
ЛИТЕРАТУРА желудком при язвенной болезни // Хирургия. - 2000. - № 10. -
1. Бабалич А. К. Хирургическое лечение больных язвенной бо- С. 49-55.
лезнью ДПК // Хирургия. - 1999. - № 7. - С. 19-22. 9. Окоемов М. Н., Кузин Н. М. Хирургическое лечение яз-
2. Батвинков Н. И., Иоскевич Н. Н. Органосохраняющая хи- венных пилородуоденальных стенозов // Хирургия. - 1999. -рургия язвенной болезни. - Гродно: ГГМИ, 1995. - 172 с. № 11. - С. 61-65.
3. Дегтярева И. И., Харченко Н. В. Язвенная болезнь. - Киев, 10. Оноприев В. И. Этюды функциональной хирургии язвенной 1995. - 333 с. болезни. - Краснодар, 1995. - 186 с.
4. Жанталинова Н. А. Выбор хирургической тактики при 11. Панцырев Ю. М., Чернякевич С. А., Михалев А. И. Хирурги-гигантских язвах желудка и ДПК // Хирургия. - 2005. - № 12. - ческое лечение язвенного пилородуоденального стеноза // Хирур-С. 30-32. гия. - 2003. - № 2. - С. 18-21.
5. Козлов И. З., Волков О. В., Алекперов С. Ф., Щетинин М. Г. 12. Xing J., Brody F., Rosen M. et al. The effect of gastric electrical Клапанная пилородуоденопластика в лечении осложненных пило- stimulation on canine gastric slow waves // Am. j. physiol. gastrointest. родуоденальных язв // Хирургия. - 2001. - № 4. - С. 27-30. liver. physiol. - 2003. - V. 284. № 6. - P. 956-962.
6. Коровин А. Я., Базлов С. Б. Способ хирургического лечения
кровоточащей постбульбарной язвы двенадцатиперстной кишки с Поступилз 05.04.2013
В. М. ДУРЛЕШТЕР1, М. Г. ДИДИГОВ1, Г. К. КАРИПИДИ2
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ РУБЦОВО-ЯЗВЕННЫМ СТЕНОЗОМ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/2; 2кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; МБУЗ КГК «Больница скорой медицинской помощи», Россия, 350000, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14, тел. 8-918-440-85-90. E-mail: [email protected]
Обобщен опыт хирургического лечения 112 больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки (ДРЯС ДПК). 82 пациентам выполнено органосохраняющее хирургическое вмешательство - радикальная дуоденопластика (РДП), как первый этап хирургического лечения, направленный на восстановление моторно-эвакуатор-ной и секреторной функции желудка. Вторым этапом после дополнительного обследования производилась селективная проксимальная ваготомия (СПВ) как антацидная операция. 30 больным выполнена резекция 2/3 желудка (РЖ) в различных модификациях. Проведена сравнительная оценка способов хирургического лечения (ДРЯС ДПК), проанализированы ранние послеоперационные осложнения и отдаленные патологические синдромы.
Ключевые слова: язвенная болезнь ДПК, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз ДПК, хирургическое лечение.
V. M. DURLESHTER1, M. T. DIDIGOV2, G. К. KARIPIDI2
TACTICS OF TREATMENT DECOMPENSATED SCAR-ULCERATIVE STENOSIS
OF THE DUODENUM
1 Department of surgery № 1 Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4; Krasnodar regional hospital № 2, Russia, 350012, Krasnodar, Krasnych partizan str., 6/2; 2department of hospital surgery Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4; City hospital emergency care, Russia, 350000, Krasnodar, 40 yares Pobedy str.,14, tel. 8-918-440-85-90. E-mail:[email protected]
