CC BY
122
УДК 616.342-002.44-007.271-089
В.М. Дурлештер1, М.Т. Дидигов2, С.В. Авакимян2, Е.С. Бабенко2
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО РУБЦОВО-ЯЗВЕННОГО СТЕНОЗА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Кубанский государственный медицинский университет, 1Кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС, Краевая клиническая больница № 2, Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/2, 2Кафедра госпитальной хирургии, Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Россия, 350000, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы 14.
Цель: сравнительная оценка методов хирургического лечения декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки и обоснование выбора оптимальной тактики в комплексном лечении данной категории больных.
Материалы и методы: обобщен опыт комплексного лечения 112 больных с декомпенсированным рубцово-язвен-ным стенозом двенадцатиперстной кишки. 82 пациентам выполнены радикальная дуоденопластика, направленная на восстановление моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка, селективная проксимальная ваготомия. 30 больным выполнена резекция 2/3 желудка в различных модификациях.
Результаты: наибольшее число осложнений в основной группе приходится на тех больных, у которых была одновременно выполнена дуоденопластика и СПВ. С переходом на двухэтапный метод хирургического лечения послеоперационные осложнения практически не встречались. Практически все патологические состояния в отдаленном периоде после оперативного лечения в большей степени выражены у пациентов, перенесших резекцию желудка.
Заключение: радикальная дуоденопластика позволяет продемонстрировать возможность полного восстановления функции желудка после радикального устранения патологического субстрата и сохранения привратника.
Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки, комплексное лечение.
V. M. Durleshter1, M.T. Didigov2, S.V. Avakimyan2, E.S. Babenko2
COMPREHENSIVE TREATMENT DECOMPENSATED DUODENAL PEPTIC STENOSIS
Kuban State Medical University, Department of surgery № 1 of training and retraining of specialists Regional clinical hospital № 2, 6/2 Krasnykh Partizan st., Krasnodar, 350012, Russia.
2Department of hospital surgery, Krasnodar city clinical hospital of emergency medical aid, 14 40 years of Victory st., Krasnodar, 350000, Russia.
Purpose: comparative evaluation of surgical methods of treatment of decompensated cicatricial-ulcerative stenosis of the duodenum and rationale for the choice of optimal tactics in complex treatment of these patients.
Materials and Methods: summarizes the experience of complex treatment of 112 patients with decompensated cicatricial-ulcerative stenosis of the duodenum. 82 patients underwent radical duodenoplasty, aimed at restoring the motor-evacuation and secretory functions of the stomach, selective proximal vagotomy. 30 patients underwent resection of 2/3 of the stomach in various modifications.
Results: The highest number of complications in the main group account for those patients who were simultaneously performed duodenoplasty and SPV. With the transition to a two-step method of surgical treatment - postoperative complications almost never met. Almost all the pathological conditions in the long-term period after surgery is more pronounced in patients who underwent resection of the stomach.
Summary: adical duodenoplasty allows to demonstrate the possibility of full recovery of gastric function after radical removal of pathological substrate and the preservation of the pylorus.
Keywords: duodenal ulcer, scar-decompensated ulcer duodenal stenosis, complex treatment.
Введение
В настоящее время язвенная болезнь (ЯБ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов. По данным мировой статистики, ее распространенность среди взрослого населения достигает 6-10% [1,2,3]. В общей структуре осложненных форм ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК) частота стеноза варьируется от 10 до 63,5%, составляя, в среднем, 15-30%, а частота декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза (ДРЯС) ДПК составляет от 5 до 15%. Среди других осложнений ЯБДПК стеноз является показанием к хирургическому лечению у 45-84% больных. Летальность при хирургическом лечении декомпенсированного стеноза в 1,5-2 раза выше, чем при неосложненной дуоденальной язве [4,5,6,7].
До настоящего времени нет единого подхода к хирургическому лечению ДРЯС ДПК. Все имеющиеся методы подразделяются на 2 группы: резекционные и органосох-раняющие методики. Резекция желудка, которая сопровождается относительно высокими цифрами летальности (2-5%), значительным числом ранних послеоперационных осложнений(12-35%) и развитием различных постгастро-резекционных синдромов (25-60%) в отдаленном периоде, а также повышенным риском возникновения рака культи желудка (4-6%), по-прежнему занимает лидирующие позиции в хирургическом лечении ЯБ в целом и в особенностиДРЯС ДПК[8,9,10].
В течение последних 15-20 лет в лечении осложненных форм ЯБДПК, в том числе и ДРЯС, стали применяться ор-ганосохраняющие операции, преимуществами которых являются меньшая травматичность, минимальная летальность, низкая частота развития ранних послеоперационных осложнений и патологических синдромов в отдаленном периоде.
Цель исследования - явилась сравнительная оценка методов хирургического лечения ДРЯС ДПК и обоснование выбора оптимальной тактики в комплексном лечении данной категории больных.
Материал и методы
Обобщен опыт обследования и лечения 112 больных с ДРЯС ДПК. 82 пациента оперированы в условиях ГБУЗ ККБ № 2 в течение последних 10 лет. Всем больным выполнялась радикальная дуоденопластика (РДП) изолированная или с селективной проксимальной ваготомией(СПВ) в два этапа. Результаты обследования и лечения этих больных составили основную группу наблюдений. 30 пациентов оперированыв условиях трех хирургических отделений МБУЗ КГК БСМП в период 2002-2012гг. Всем больным произведена резекция желудка в различных модификациях. Данные пациенты составили контрольную группу наблюдений. Преобладали больные мужского пола (3:1) работоспособного возраста. Большинство больных (95%) имели длительный язвенный анамнез с типичными болями, изжогой, сезонными обострениями. 30 пациентов перенесли ранее операции по поводу осложнений ЯБДПК: ушивание перфоративной язвы было произведено 20 больным, 10 пациентов были оперированы ранее по поводу язвенного дуоденального кровотечения. Пятеро больных оперировались дважды: по поводу прободной язвы, а затем по поводу кровотечения.
Всем больным проводилось общеклиническое обследование. Особое внимание уделяли водно-электролитному балансу, кислотно-щелочному равновесию, показателям азотистого обмена. Для подтверждения диагноза ДРЯС, определения степени декомпенсации всем больным выполнялась фиброгастродуоденоско-пия (ФГДС), исследование секреции желудка, моторно-эвакуаторной функции, рентгеноконтрастное исследование желудка. ФГДС выполнялась эндоскопом фирмы «Olympus».
При рентгенографии определялось большое количество содержимого натощак, увеличенный и атоничный желудок (ввиде «мешка»), опущенный в полость малого таза, отсутствие эвакуации от 24 до 72 часов(рис. 1).
1) 2) 3)
Рис 1. Рентгенография желудка. 1 - отсутствует депонирующая функция тела желудка; 2-3 - барий попадает в перерастянутыйантральный отдел, где задерживается на долгое время.
Существуют клинические, анатомические и функциональные критерии для выделения различных степеней язвенного пилородуоденального стеноза. Предложено множество классификаций стеноза, причем некоторые из них
отличаются либо крайним схематизмом, либо излишней громоздкостью. В работе использовалась разработанная авторами классификация ДРЯС, основанная на клинических наблюдениях и данных биохимических и инструменталь-
ных исследований. С учетом этих данных о наличии или отсутствии признаков гастрогенной тетании и степени реф-люкс-эзофагита выделены три степени декомпенсации стеноза: первая, вторая и третья. В табл. 1 отражены критерии, на основании которых производилась группировка больных по степеням декомпенсации стеноза ДПК.
С первой степенью декомпенсации было 68 больных (60,7%), со второй степенью - 36 (32,2%), и с третьей -8 больных (7,1%). Степенью декомпенсации стеноза опре-
В послеоперационном периоде больным проводилась назогастральная декомпрессия. Зонд устанавливался во время операции анестезиологом и контролировался хирургом пальпаторно. У больных с I степенью декомпенсации зонд находился в желудке в течение 3 суток. За это время восстанавливалась удовлетворительная эвакуация из желудка в ДПК. Объем голодного желудка к концу 3-х суток составлял 150-200 мл. К этому же сроку отменялась инфузионная терапия, разрешался прием жидкостей. На 6-8 сутки больные принимали жидкую пищу. С 10-12-х суток их переводили на дробное питание (5-6 раз) по типу I стола Певзнера.
Для больных со II степенью декомпенсации было характерно, как уже указывалось, снижение показателей К+, №+, С1-, гипопротеинемия. Этой группе пациентов в обязательном порядке проводилась интенсивная предоперационная подготовка - инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на восстановление белково-элек-тролитного баланса (переливание поляризующей смеси с содержанием калия до 8-10 г, альбумин, протеин, растворы аминокислот и электролитов). Одновременно проводилось постоянное назогастральное дренирование, назначались гастротонические препараты (церукал, реглан). Предоперационная подготовка занимала, в среднем, 7±2 дня.
В послеоперационном периоде назогастральное дренирование продолжалось в течение 5 дней. К началу 6-х суток, если объем голодного желудка составлял не более 200±50 мл, зонд удалялся. С 6-7-х суток больным отменялась инфузионная терапия и они переходили на питьевой
делялась методика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Как видно, преобладали больные с I степенью декомпенсации. Они, как правило, не имели выраженных биохимических нарушений, находились в удовлетворительном состоянии и не требовали длительной предоперационной подготовки. Им проводилось промывание желудка антисептическими и щелочными растворами. Больные этой группы оперировались через 1-2 суток с момента поступления.
режим. С 9-10-х суток разрешался прием жидкой пищи, а с 12-14-х суток - питание по столу № 1.
Больные с III степенью декомпенсации поступали в крайне тяжелом состоянии: без сознания, с выраженным гипертонусом мышц, проявлявшемся в виде мелких подергиваний, сведения пальцев рук, ног, челюстей, гипертонусом затылочных мышц. Больные данной группы госпитализировались в реанимационное отделение. Проводимые реанимационные мероприятия одновременно являлись и предоперационной подготовкой. Последняя у этих больных в среднем занимала 14±3 дня.
В послеоперационном периоде назогастральный зонд у больных находился 7±2 дня. К концу 7-х суток, после проведения суточной пробы на эвакуацию (объем голодного желудка составлял 300±50 мл), зонд удалялся. С 7-9дня с момента операции разрешался питьевой режим, на 10-12 день - жидкая пища. Начиная с 14 дня, больные переходили на питание по I столу (малыми порциями, до 6-8 раз в сутки).
Результаты и их обсуждение
Всем больным основной группы на первом этапе хирургического вмешательства была выполнена РДП. В зависимости от интраоперационной ситуации использовались различные модификации операции, в том числе предложенные и авторами данной работы (Патенты РФ на изобретение от 20.10.2008г № 2336032 и от 27.02.2013 № 2476164). Главная роль в выборе оптимального способа пластической реконструкции луковицы ДПК отводится
Таблица 1.
Клиническая классификация декомпенсированного рубцово-язвенного
дуоденального стеноза
Степень деком-пенса-ции Клинические проявления Биохимические показатели Гастрогенная тетания Степень эзофагита
I Самопроизвольная рвота, задержка эваку-ацииот 24 до 38 часов; объем голодного желудка от 0,8 до 1 л. В пределах нормы Отсутствует 0Л
II Искусственная рвота, задержка эвакуации-от 36 до 72 часов. Объем голодного желудка от 1,0 до 1,4 л. Снижение показателей К,№,С1. Гипопро-теинемия, анемия Стертая форма (адинамия, вялость, сонливость, парестезии, гипертонус отдельных мышц) П-Ш
III Эвакуации нет. Объем голодного желудка от 1,4 до 2,1 л. Гипохлоремический алкалоз, азотемия, гипокальциемия Истинно тетаническая форма с нарушением сознания. Выраженный гипертонус мышц ШЛУ
морфологическим критериям, полученным при интрао-перационном исследовании.
Интраоперационное исследование в дуоденогастраль-ной зоне начинается с поэтапного выделения пораженного участка из рубцово-спаечных наслоений, возникших либо в результате длительного течения язвенного процесса, либо после ранее перенесенных операций на ДПК. После снятия рубцово-спаечных наложений открывается зона поражения, последняя может быть рубцовой, руб-цово-язвенной или язвенно-инфильтративной.
В зависимости от характера рубцового поражения различают следующие формы стеноза: циркулярную, когда рубцовым процессом поражаются все стенки луковицы по типу кольца, поражения только передней или передне-боковых стенок по большой или малой кривизне ДПК, а также тубулярную форму, т.е. протяженный стеноз.
Следующий этап интраоперационной диагностики - нахождение привратника. Последний часто не удается определить обычной пальпацией пилородуоде-нальной зоны. Пилорус резко истончен, дилятирован, практически не сокращается, диаметр его соответствует расширенному антральному отделу желудка. Диляти-рованный привратник и антральный отдел сливаются с расширенной надстенотической частью луковицы ДПК, образуя единый "мешок". Данная перестройка слизистой надстенотической части ДПК, слияние ее с привратником и антральным отделом получила название "антрализация луковицы ДПК". Знание феномена "антрализации" луковицы у больных с декомпенсированным стенозом исключает ошибки с постановкой неправильного инструментального диагноза стеноза привратника.
Таким образом, после освобождения от воспалительной "мантии" и постъязвенных рубцов луковицы ДПК, выведения ее из желудка, выполняется поперечная дуо-денотомия. Выполнение дуоденотомии по линии стеноза позволяет выявить наличие язвенного поражения боковых или задней стенки луковицы ДПК, а пальпаторно через слизистую - привратник.
После нахождения привратника, большого дуоденального сосочка, приступаем к иссечению пораженных
Отдаленные результаты лечения ДРЯС прослежены у всех больных основной группы и 17 больных контроль-
рубцом или язвой стенок луковицы ДПК. Это делается предельно экономно, максимально сохраняя неповрежденную ткань кишки, особенно в зоне привратника. Операция выполняется только в зоне измененных тканей на пораженной кишке, т.к. смещение и расширение зоны иссечения может привести к повреждению элементов гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальной артерии, поджелудочной железы.
РДП является дренирующей операцией, позволяющей восстановить естественную эвакуацию желудочного содержимого в ДПК, не разрушая привратник. Вместе с тем, она не исключает рецидива язвенной болезни, так как не устраняет агрессивный кислотно-пептический фактор. В качестве антацидной операции в основной группе больных была использована СПВ. СПВ выполнялась вторым этапом в основном в первые 2-3 месяца после РДП после дополнительного детального обследования пациентов. Следует отметить, что в условиях появления новых высокоэффективных антацидных препаратов последних поколений, вопрос о выполнении СПВ должен решаться индивидуально. В последние годы мы не выполняем анта-цидную операцию у больных, находящихся на успешной (безрецидивной) медикаментозной ваготомии.
Больным контрольной группы была выполнена резекция 2/3 желудка. Резекция желудка по Бильрот-1 произведена у 9 больных, по Бильрот-2 в модификации Гофмей-стера-Финстерера - 19 больным, 2 пациентам выполнена резекция желудка по Ру. 5 больных оперированы в неотложном порядке, 25 - в отсроченном. Данные о характере и частоте ранних послеоперационных осложнений в обеих группах больных приведены в табл. 2.
Как видно из таблицы, наибольшее число осложнений в основной группе приходится на тех больных, у которых была одновременно выполнена дуоденопластика и СПВ. С изменением хирургической тактики лечения больных с ДРЯС - переходом на двухэтапный метод - указанные выше послеоперационные осложнения практически не встречались. Летальных исходов в основной группе больных не было. В контрольной группе имел место один летальный исход (3,3%).
ной группы. Эти данные отражены в табл. 3.
Таблица 2.
Характер и частота ранних послеоперационных осложнений
Осложнения Вид операции
СПВ+РДП РДП (1 этап) СПВ (2 этап) Резекция 2/3 желудка
Панкреатит 3 (3,6%) - - 2 (6,7%)
Гастростаз 6 (7,3%) - - 1 (3,3%)
Пневмония 2 (2,4%) 2 (2,4%) - 3 (10%)
Флебит подключичной вены - 1 (1,2%) - 1 (3,3%)
Несостоятельность швов - - - 2 (6,7%)
Внутрибрюшное кровотечение - - - 1 (3,3%)
Абсцессы брюшной полости - - - 1 (3,3%)
ВСЕГО 11 (13,4%) 3 (3,6%) 0 11 (36,6%)
Таблица 3.
Патологические состояния у больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом
в отдаленном периоде после операции
Патологические состояния Основная группа Контрольная группа
Рецидив язвы 1 (1,2%) 1 (5,9%)
Гипоациднаяхлоргидрия 4 (4,8%) 2 (11,8%)
Демпинг-синдром 3 (3,6%) 3 (17,6%)
Дисфагия 2 (2,4%) 2 (11,8%)
Астеновегетативный синдром 3 (3,6%) 2 (11,8%)
Желудочный дискомфорт 16 (20%) 5 (29,4%)
Синдром приводящей петли - 2 (11,8%)
Железодефицитная анемия - 3 (17,6%)
Из таблицы видно, что практически все патологические состояния в отдаленном периоде после оперативного вмешательства в большей степени выражены у пациентов, перенесших резекцию желудка.
Выводы
1. У больных с ДРЯС ДПК возможно выполнение орга-носохраняющего вмешательства. Об этом свидетельствует восстановление моторно-эвакуаторной и секреторной
функции «декомпенсированного» желудка после устранения стеноза ДПК.
2. Радикальная дуоденопластика позволяет продемонстрировать возможность полного восстановления функции желудка после радикального устранения патологического субстрата и сохранения привратника.
3. Резекционные методы лечения ДРЯС ДПК сопровождаются большим количеством ранних и поздних послеоперационных осложнений, отдаленных патологических синдромов, более высоким процентом летальных исходов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Батвинков Н.И., Иоскевич Н.Н. Органосохраняющая хирургия язвенной болезни. - Гродно: ГГМИ, 1995. -172 с.
2. Горбунов В.Н. Осложненные гигантские пилородуоденаль-ные язвы: клиническая картина, диагностика, хирургическое лечение. Горбунов В.Н., Нагиев Э.Ш., Столярчук Е.В. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. -№3 - С.63-69.
3. Дегтярева И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь. - Киев, 1995.-333 с.
4. Жанталинова Н.А. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и ДПК. // Хирургия. - 2005. - № 12. -С. 30-32.
5. Жигаев Г.Ф., Кривигина Е.В. Нарушения гастроинтестиаль-ной моторики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клиническая медицина. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011. № 1 (77) Часть 2. С. 64-67.
6. Козлов И.З., Волков О.В., Алекперов С.Ф., Щетинин М.Г. Клапанная пилородуоденопластика в лечении осложненных пи-лородуоденальных язв. // Хирургия. - 2001. - № 4. - С. 27-30.
7. Крылов Н.Н. Проблемы, которые не могут не волновать: утопии и реалии современного учения о язвенной болезни // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 1. -С. 25-30.
8. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодар, 1995. - 186 с.
9. Чарышкин А.Л. Результаты хирургического лечения перфоративныхгастродуоденальных язв с сочетанными ульцерогенными осложнениями // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение - 2012. - С. 29.
10. Xing J., Brody F., Rosen M. et al. The effect of gastric electrical stimulation on canine gastric slow waves // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver. Physiol. 2003. V. 284. N 6. P. 956-962.
ПОСТУПИЛА: 25.05.2016
